Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 6
Глава 2. Материал и методы исследования 32
Глава 3. Самостигматизация как психологический феномен 46
Глава 4. Связь самостигматизации с клинико - психологическими и иными значимыми факторами 72
Глава 5. Типы самостигматизации 117
Глава 6. Основные направления борьбы с самостигматизацией 146
Заключение 158
Выводы 172
Приложение к главе 5.
Истории болезни 175
Список литературы 223
- Самостигматизация как психологический феномен
- Связь самостигматизации с клинико - психологическими и иными значимыми факторами
- Типы самостигматизации
- Основные направления борьбы с самостигматизацией
Введение к работе
Актуальность исследования. Благодаря современным методам лечения многие пациенты психиатрических служб имеют возможность полноценной социальной жизни. В создавшихся условиях для них возрастает роль стигмы, или статуса психически больного в обществе.
Известно, что население склонно стигматизировать лиц с психиатрическим диагнозом, то есть относиться к ним предвзято (Л.Я.Серебрийская, 2005). В то же время больные нередко без достаточных оснований ожидают от окружающих негативного отношения к себе из-за наличия у них психического расстройства. Это влечет за собой нарушение их социализации, снижение самооценки. В литературе указанное явление получило название самостигматизации (P.Byrne, 1997; А.Финзен, 2001; B.Link, 2001). Многие авторы считали стигматизацию результатом влияния негативных представлений о психически больных на отношение к ним окружающих, а самостигматизацию - снижением самооценки психически больного под влиянием этих же представлений (J.Antoniou, 2004; S. M. Lawrie, 1999; P. Hayward, J.A.Bright 1997; A.F. Jorm, 2000). Недостаточная эффективность дестигматизационных программ, направленных на изменение негативного образа психически больного в общественном сознании, обусловила необходимость дальнейших исследований (A.H.Jones 1998; А. Farina et al., 2001; А.Финзен, 2001; Л.Я.Серебрийская, 2005). Их результаты показали, что стигматизация психически больных является для стигматизаторов способом восстановления их собственной внутренней стабильности и позитивной самооценки (М.М.Кабанов, Г.В.Бурковский, 2000; Л.Я.Серебрийская, 2005; D. Perlick, R. Rsenbeck, J.Clarkin et all., 1994). Вместе с тем, самостигматизация психически больных по-прежнему считается их реакцией на стигматизацию обществом, а также результатом применения к себе соответствующих стереотипов общественного сознания (А.Финзен, 2001; J.Gauthier, 1999; P.Gilbert, 2001; B.Link, 2001). Личности больного в патогенезе этого явления отводится достаточно пассивная роль.
Лишь немногие исследования посвящены поиску причин, по которым больной становится восприимчивым к стигме, например, в связи с особенностями его психического статуса или жизненной ситуации (А. Ertugrul, В. Ulug, 2003; B.Link, 2001). Однако и их авторы придерживаются мнения о пассивности пациентов, рассматривая последних лишь как воспринимающих стигму извне. Такой подход не объясняет недостаточной эффективности существующих дестигматизационных программ, стойкости самостигматизации у лиц, которые в прошлом перенесли психическое расстройство и давно окончили курс лечения, а также того факта, что люди, сами перенесшие психическое расстройство, более склонны к стигматизации психически больных, чем здоровые (M.Smith, 2002).
В свете приведенных данных представляется целесообразным проанализировать феномен самостигматизации, как реакции больного на заболевание. Результаты исследований А.Б.Смулевича с соавт. (1992, 1997) и М.Ю.Дробижева (2000) свидетельствуют о том, что нозогения при соматическом заболевании тесно связана с представлением больного о своем заболевании. Подобно самостигматизации психически больных по B.Link (2002), она включает в себя реакцию на статус больного соответствующим заболеванием в обществе. Аналогичные реакции описаны и у больных эпилепсией (А.Г.Панкратова, 2003).
Как и самостигматизация, нозогения нередко нарушает социальное функционирование больного и его комплайенс с медицинскими службами. Приведенные данные свидетельствуют в пользу того, что самостигматизация и нозогения представляют собой один и тот же адаптационный процесс, который осуществляется ресурсами личности под влиянием заболевания.
Таким образом, комплексное изучение самостигматизации представляется актуальной задачей современной психиатрии, решение которой может способствовать снижению актуальности многих социальных и личностных проблем психически больных, создать условия для повышения эффективности лечебного процесса.
Цель и задачи исследования:
Целью настоящей работы является изучение самостигматизации психически больных и выявление наиболее значимых клинико- психологических факторов, влияющих на формирование данного феномена.
Для достижения этой цели в работе решались следующие задачи:
Создание инструмента для изучения феномена самостигматизации.
Определение психологических компонентов самостигматизации, их роли в адаптационном процессе, а также выделение типов самостигматизации, как наиболее распространенных комбинаций ее компонентов.
Изучение влияния клинико-психологических и иных факторов на самостигматизацию больных разных нозологических групп, выявление наиболее значимых из этих факторов.
Анализ зависимости самостигматизации больных каждой нозологической группы от организации лечебного процесса.
На основании полученных данных - определение основных подходов к дестигматизации психически больных.
Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико- психологическое исследование выборки пациентов (129 наблюдений) из числа проходивших лечение в ПНД №№ 9 и 18, а также ГКПБ №№ 12 и 13.
Научная новизна исследования:
Впервые проведено исследование самостигматизации с точки зрения комплексного взаимодействия клинических, личностных и ситуационных факторов. Выявлены аутопсихическая, компенсаторная и социореверсивная формы самостигматизации, различающиеся представлениями больных о своем заболевании и механизмами стабилизации самооценки. Описана зависимость этих форм от клинических и личностных показателей у больных шизофренией, аффективными и невротическими расстройствами. Разработана типология самостигматизации с описанием 9 ее типов, объединенных в 3 группы в соответствии с сочетанием преобладающих форм. Определены клинические предикторы различных типов самостигматизации. Описано влияние организации лечебного процесса на самостигматизацию больных разных нозологических групп.
Практическая значимость исследования.
Представленная в работе типология самостигматизации позволяет осуществить дифференцированный подход к проблеме дестигматизации. На основании результатов исследования определены основные направления дестигматизации психически больных, выявлены целевые группы для различных дестигматизационных подходов. Полученные данные могут быть использованы для своевременного выявления наиболее уязвимых для самостигматизации категорий больных. Учет влияния самостигматизации на социальную адаптацию больного позволяет повысить точность социального прогноза, а также способствует оптимизации лечебного процесса. Использованный в данной работе опросник может служить основой диагностического инструмента для определения типа и выраженности самостигматизации.
Самостигматизация как психологический феномен
Выше отмечалось, что в данном исследовании самостигматизация рассматривается, как нозоцентрическое изменение Я-концепции больного (глава 2). Я - концепция формируется в течение жизни в виде представления о себе, как об уникальном, отличном от остальных индивидууме, и, вместе с тем, как о представителе того или иного сообщества. Ее основой является идентичность - восприятие индивидом своего поведения и жизни как единого целого. И. Гоффман (1963) выделяет три вида идентичности. Это Я- идентичность (восприятие индивидом непрерывности и тождественности своей личности), личная идентичность {индивидуальные признаки) и социальная идентичность (восприятие личностью типизации ее другими людьми на основании атрибутов социальной группы, к которой эта личность принадлежит). Их соотношение можно изобразить в виде следующей схемы: Виры идеыпичъости чс И.Гоффману; идентичность лвчяая идентичность социальная идентичность
Соотношению кругов, обозначающих виды идентичности на схеме I, соответствует порядок их онтогенетического развития. Так, первой формируется социальная идентичность: ребенок осознает себя единым сначала с матерью, затем с другими членами семьи и иными значимыми лицами. Вместе с тем он учится отличать «свое» сообщество от иных.
Социальная идентичность служит основой для развития личной идентичности - представления человека о своих уникальных качествах, отличающих его от представителей его же сообщества. Какой - либо признак человека, который используется им в ситуации взаимодействия для подчеркивания своего отличия от других И. Гоффман назвал знаком (стигмой). По мере дифференцировки самосознания у человека появляется способность различать Я-сознающее и совокупность знаний о себе. Я - сознающее занимает место центральной инстанции личности, которая осуществляет контроль и управление психической деятельностью. Оно представляет собой Я - идентичность. Зрелая личность имеет устойчивую, интегрированную систему образов, как внутренних, так и отражающих взаимодействие с социумом. Ее описывает гуманистическое учение о Я - концепции, как системе самовосприятий, которая в значительной мере определяет поведение личности направления психологии, которое основано на впечатлениях субъекта, а не стороннего наблюдателя. Эта система самовосприятий описана в гуманистической психологии в учении о Я- концепции (Р. Берне, 1986). Она (Я-концепция) учитывает образ и оценку человеком разных аспектов своего «Я», которые складываются в установки этого человека по отношению к самому себе. Совокупность этих установок можно разделить на 3 основные модальности (схема 2). «Я - реальное» отражает представление человека о том, каков он на самом деле. «Я - социальное» содержит представление человека о том, каким его видят окружающие. К нему близко понятие Ч.Кули «зеркальное Я». «Я - идеальное» включает представления о том, каким хотел бы стать человек. Содержание «Я - реального» в идеале должно соответствовать «социальному Я». Между содержанием реального и «идеального Я» могут быть значительные расхождения. Я-концеппня, как совокупность установок: «на себя» / Я - реальное Я - социальное Я - идеальное
Множественность образов Я-концепции помогает личности адаптироваться к меняющимся обстоятельствам. Анализ ответов на утверждения опросника по самостигматизации выявляет основные направления адаптации к болезненным переживаниям и роли психически больного в обществе. С помощью кластерного анализа утверждения опросника были сгруппированы в 3 основных блока (кластеры третьего уровня, каппа - 0,87 при р 0,05). Каждый блок, в свою очередь, включал несколько компонентов самостигматизации (кластеры второго уровня, каппа - 0,89 при р 0,05). Их описания представлены ниже.
Блок А (Аутопсихическая форма самостигматизации) отражает изменение личной идентичности больного. Он считает, что под влиянием психического заболевания снижается его внутренняя активность и способность к самореализации.
Больной убежден, что под влиянием болезни он стал менее продуктивен в обучении и работе, более зависим от окружающих, что факт психической болезни мешает человеку противоположного пола полюбить его. Он опасается, что указанное влияние болезни в дальнейшем усилится, особенно на способность к познанию и отношения с противоположным полом. Больной предполагает, что, будучи здоровым, он был бы более независимым человеком и лучшим супругом и родителем.
Данный компонент отражает снижение самооценки больного в сфере самореализации. Поскольку этот компонент отражает мнение больного о его личностных изменениях, то он свидетельствует об искажении личной идентичности больного. Связь представления больного о своей зависимости от окружающих и предполагаемой несостоятельности в таких требующих независимости сферах, как образование и профессиональная самореализация, выявляет вовлеченность в самостигматизацию больного образа «Я - реальное». Неудовлетворенность семейной жизнью, которую больной объясняет предвзятым отношением к нему из - за его болезни представителей противоположного пола свидетельствует об изменении «Я - социального». Вместе с тем, «Я - идеальное» больного включает независимость, супружескую и родительскую компетентность, то есть как раз те качества, изменение которых, по мнению больного, связано с болезнью. Иными словами, эти качества больной хотел бы приобрести, но не надеется. Таким образом, анализируемый компонент отражает расхождение «Я - реального» и «Я - идеального» в сфере самореализации, которое он оправдывает болезнью. Изменение Я - концепции, описываемое данным компонентом, представлено на схеме 3.
Больной связывает с влиянием болезни изменение самоощущения, снижение активности и творческих способностей, ухудшение самочувствия в семье и способности зарабатывать деньги. Он опасается дальнейшего снижения активности и способности заработать деньги. Он предполагает, что, будучи здоровым, был бы активным и уверенным в себе. Он считает, что психически больным людям в нашем обществе трудно устраивать семейную жизнь.
Компонент отражает мнение больного об изменении его внутренней активности в связи с болезнью. Это изменение затрагивает преимущественно Я- реальное в личной идентичности. Суждение о психически больных в целом касается Я - социального в социальной идентичности больного, поскольку служит ему выгодным стандартом для сравнения. Идеальное Я больного, в отличие от реального Я, предполагает преувеличенно высокий уровень внутренней активности, уверенность в себе и комфортное самоощущение в целом. Больной оправдывает недостаточность этих важных для него качеств влиянием болезни.
Как и в 1 компоненте, здесь основные изменения происходят в Я- реальном. Однако компенсация осуществляется не только путем оправдания несостоятельности болезнью, но и за счет намечающейся тенденции к активизации социального Я и смене социальной идентичности на ту, по сравнению с представителями которой больной оказывается более состоятельным. Речь идет о категории психически больных.
Причиной для формирования компонентов блока «А» представляется неудовлетворенность больного своим уровнем внутренней активности и самореализации. Больной сохраняет самооценку, оправдывая свою несостоятельность влиянием болезни. Результатом этого является превращение у больного образа «Я - реальный» в образ «Я - больной» с соответствующей коррекцией «Я-идеального». В сфере личных отношений, которая предполагает участие «другого», отмечается дискредитация в одном случае предполагаемого партнера, в другом - категории психически больных в целом. Блок способствует сохранению самооценки в рамках существующей ситуации путем снисходительного отношения к своей несостоятельности. Больной прерывает ту самореализацию, которую предполагала его изначальная Я - концепция и начинает новый путь развития согласно сформированному образу «Я-больной». Дальнейшая самореализация больного может идти тремя путями. Одним из таких новых путей может стать уход в болезнь, что соответствует гипернозогнозической реакции. Кроме того, имеется вероятность перехода самостигматизации в деидентификацию с окружающими с формированием гипонозогнозии. И наконец, возможна нозоцентрическая идентификация, соотносимая с нормонозогнозией.
Связь самостигматизации с клинико - психологическими и иными значимыми факторами
Сравнивая самостигматизацию больных шизофренией и неврозами, можно заметить, что ее выраженность различается лишь по показателям аутопсихической формы, которые минимальны у больных шизофренией в связи со снижением критики к состоянию у этих больных. Отсутствие иных различий можно связать с тем, что при неврозах, как показало данное исследование, самостигматизация является одним из способов психологической защиты и используется для снижения напряженности внутреннего конфликта без его разрешения. В связи с этим самостигматизация используется больными достаточно интенсивно. Таким образом, при шизофрении выраженность самостигматизации возрастает за счет тяжести состояния, при неврозах же - за счет ее условной выгоды для больного.
На диаграмме 2 видно преобладание блока А у больных неврозами. Кроме того, при шизофрении выше, чем при неврозах, вероятность принятия социальной роли психически больного и всего блока В. В то же время при неврозах выше вероятность готовности к дистанцированию от психически больных в социальной сфере, которая выступает в качестве защитного механизма, препятствующего изменению социальной идентичности.
Значения ББ и V больных невротическими расстройствами и эндогенной депрессией значимо не различаются в связи со сходным уровнем личностной зрелости больных. «Количественные» межгрупповые различия самостигматизации представляются обусловленными разницей онтогенетических уровней, с которыми связаны характерные для каждой группы проблемы адаптации, а также ролью самостигматизации в решении этих проблем.
Так, при шизофрении самостигматизация максимальна и характеризует слияние Я-концепции больного с представлением о болезни. Она участвует в разрешении проблемы онтогенетически наиболее раннего периода - достижения безопасности через симбиоз, с активизацией наиболее инфантильных МПЗ. Проблемы автономии и принятия относятся к более позднему возрастному периоду, формирование самостигматизации в связи с ними у больных депрессией и неврозами задействует широкий диапазон как ранних, так и зрелых МПЗ.
При шизофрении самостигматизация способствует достижению чувства безопасности больного в симбиотических отношениях путем пассивности или создания у него иллюзии принадлежности к определенному сообществу. При невротических расстройствах она снижает потребность в признании окружающими, обеспечивая чувство собственной правоты и превосходства. При эндогенной депрессии самосгигматизация обеспечивает путь отреагирования подавленной агрессии. Таким образом, у больных шизофренией способ адаптации наименее продуктивен и полностью исчерпывается личностным регрессом, при неврозах - обеспечивает внутреннюю стабильность без решения проблемы, а при депрессии - обеспечивает суррогат решения проблемы.
Таким образом, наиболее деструктивной, чувствительной к клинико - психологическим и ситуативным факторам, и в то же время резистентной к терапевтическим воздействиям представляется самостигматизация больных шизофренией в силу инфантилизма и нестабильности личностной структуры. Самостигматизация больных неврозами менее выражена, однако может представлять значительные сложности для психотерапии вследствие ее включенности в патогенез невроза и условной выгоды для пациента (поддержание позитивной самооценки). Самостигматизация больных депрессией представляется наиболее поверхностной, затрагивающей преимущественно личностную идентичность. Однако, на этом уровне ее стабильность зависит от депрессивного аффекта: она представляется практически некурабельной на его фоне, представляя специфическую для депрессии условную выгоду (Н.С. Курек, 1998) и нестойкой при его нормализации.
Обращает на себя внимание преобладание компенсаторной формы самостигматизации у больных аффективными расстройствами по сравнению с остальными группами, что свидетельствует о склонности указанных больных стигматизировать себе подобных.
При сравнении природы компонентов самостигматизации больных разных нозологических групп оказывается, что у больных шизофренией в силу их личностной дефицитарности отмечается не самостигматизация в полном смысле слова, а лишь переходные формы от клинических проявлений к указанным личностным реакциям. В связи с этим их самостигматизация носит диффузный характер и ее выраженность достигает наиболее высоких значений. При невротических расстройствах и депрессии самостигматизация в связи с большей состоятельностью границ «Я» по сравнению с больными шизофренией значения выраженности их самостигматизации значимо не различаются между собой.
Клиническим признаком, значимым для самостигматизации больных всех трех нозологических групп, оказалась депрессия, позитивный или негативный тип аффекгивности и преобладающий регистр расстройств.
Представленные в 4 главе данные свидетельствуют о том, что все описанные формы самостигматизации представляют собой проявления заболевания или личностную реакцию больного на эти проявления. Из этого следует, что по механизму формирования все указанные формы являются нозогенией, а стигматизация и самостигматизация по В.Ьтк (2001) - лишь ее частные случаи. Это определяет необходимость клинического и психотерапевтического подхода к проблеме. В то же время результаты исследования выявляют целесообразность изменения организации лечебного процесса психически больных в сторону его большей профилизации, более широкого внедрения партнерского стиля отношений.
В данной главе описывались лишь тенденции, которые обозначены отдельными компонентами самостигматизации. Однако переживания больных не исчерпываются отдельными компонентами, а представляют собой их комплексы, которые могут образовывать качественно новые типы. Анализу этих типов посвящена следующая глава.
Типы самостигматизации
Кластерный анализ больных с учетом общей вероятности ответов каждого типа на вопросы каждого компонента самостигматизации выявил 9 кластеров больных с различными соотношениями вероятностей этих компонентов. Каждый полученный кластер больных отражал отдельный тип самостигматизации. Анализ зависимости суммарного значения баллов самостигматизации (ББ) каждого компонента самостигматизации от клинико - психологических и социальных факторов показал, что полученные типы самостигматизации имеют различные механизмы формирования. Соответственно этим механизмам типы самостигматизации были условно объединены в 3 группы: A. Диссоциированная группа, характеризующаяся чередованием аутопсихической и социореверсивной форм самостигматизации. В эту группу вошли два типа самостигматизации: 1 .Оправдание ролью больного. 2.Оправдание болезнью. Б. Нозоцентрическая деидентификация от окружающих. Эта группа определяется преобладанием социореверсивной формы самостигматизации и состоит из 4-х ее типов: 1. Проективное дистанцирование от окружающих. 2. Принятие образа «Я - больной». 3. Готовность к деидентификации от окружающих. 4. Нозоцентрическое дистанцирование от окружающих. B. Нозоцентрическая самоидентификация характеризуется сочетанием аутопсихической и компенсаторной форм самостигматизации и состоит из 3-х типов: 1. Самоидентификация с психически больными. 2. Самоидентификация с психически здоровыми. 3. Принятие роли психически больного.
Ниже представлены описания этих типов. В таблицах данной главы названия компонентов самостигматизации перечислены в порядке убывания их вероятности. Методика обследования дает возможность методом непараметрической корреляции Спирмена выявить факторы, влияющие на ББ, т.е. на суммарное значение баллов, каждого компонента самостигматизации в группе. В таблицах представлены значения коэффициента корреляции Спирмена Я и р для каждого значимого фактора.
А. Диссоциированная группа. Как описывалось выше, у больных с самостигматизацией данной группы одновременно выявляются образы «Я- здоровый» и «Я-больной», что связано с наличием отчетливых экзацербаций и послаблений болезни.
Здесь и далее представлена выраженность самостигматизаиии в процентах от гипотетической максимально выраженной самостигматизации (см. главу 2 данной работы).
Анализируя данные таблицы, можно заключить, что во время обострения больной идентифицируется с «образом Я - больной». Выраженность у больных с 1 типом самостигматизации «реактивного образования» отражает их потребность соответствовать социальным нормам. В связи с этим больные чувствуют вину за свою болезнь, о чем свидетельствует комплекс коррелирующих между собой I и 7 компонентов самостигматизация. Образ «Я-больной» представляется особенно актуальным в депрессивном состоянии. Образу «Я - здоровый» соответствует комплекс значимо коррелирующих друг с другом 3, 2, 4, 8, 5, 6 компонентов самостигматизации. Этот образ соответствует представлению больного о периодах ремиссии. Он сформирован путем переноса представлений о проявлениях собственного заболевания на психически больных в целом. Отношение окружающих к себе больной склонен трактовать, как предвзятое, как к представителю категории психически больных.
Как показано на схеме 16, характерное для периода обострения болезни самовосприятие больного характеризуется сохранностью его Я-идентичности, в силу чего больной воспринимает свою предполагаемую измененность болезнью, как чуждую его личности. Это связано с тем, что больной продолжает соотносить свои качества с общепринятыми нормами, что свидетельствует о его самоотождествлении с категорией психически здоровых. В ремиссии, напротив, больной не фиксирован на проявлениях болезни. Однако он воспринимает себя изменившимся, что, по его мнению, влечет за собой отношение к нему окружающих, как к психически больному. Этот образ отражает скрытый страх больного перед возможными последствиями его заболевания. Этот страх находит свое воплощение как в предполагаемом образе психически больного, так и в трактовке отношения окружающих к больному, как предвзятого из-за болезни. Его Я-иде] личность изменена.
Таким образом, чувство вины в связи с проявлениями болезни, характерное для образа «Я - больной», заменяется на позицию жертвы стигматизации в образе «Я - здоровый», что позволяет больному сохранять позитивную самооценку. В пользу этого предположения говорит и отрицательная корреляция 3, 5 и 6 компонентов самостигматизации с Я-УСЦЦ. Таким образом, самостигматизация 1-А типа представляет собой чередование аутореверсивной (в обострении) и социореверсивной (в ремиссии) форм самостигматизации.
Основные направления борьбы с самостигматизацией
Как следует из 1-й главы, анализ литературы показывает, что в настоящее время исследователи понимают под стигматизацией преимущественно проблему «ярлыка» психиатрического диагноза и два ее следствия: дискриминацию больного и оказание ему профессиональной помощи. С этими же следствиями связывают и понятие самостигматизации в виде реакции на дискриминацию и принятия роли психически больного. Если первое однозначно считают негативным, то второе якобы может способствовать сотрудничеству с врачами (B.G. Link, J.C. Phelan, 2001). Возможно, в связи с этим дестигматизационные программы для больных были преимущественно направлены на преодоление социального барьера между ними и окружающими с помощью различных групп поддержки и общественных мероприятий в рамках роли психически больного. В то же время предполагалось, что граница между больным и обществом в значительной степени иллюзорна и является продуктом распространенных в обществе ложных представлений о психически больных (М. Smith 2002). Таким образом, стигматизация, как и самостигматизация, оказались связанными с двумя явлениями. Восприятие больных окружающими «через миф» предполагает категоризацию как больных, так и здоровых, то есть искусственное объединение и тех, и других в сообщества с якобы сходными характеристиками (искажение социальной идентификации). Развенчание мифов о психически больных предполагает стирание границы между категориями больных и здоровых. Итогом подобных программ оказывается положение, при котором больные и здоровые схожи между собой. Однако, очевидно, что многие из психически больных реально отличаются от здоровых, и сознают это так же, как и окружающие. Игнорирование этих отличий является отказом больному в праве на личностное своеобразие (искажение личностной идентификации), что усиливает стигму (М. Smith,2002). Признание отличительных особенностей психически больных, например, в группах поддержки, может усилить эффект категоризации. Понятно, что эффективность и устойчивость результатов указанных дестигматизационных программ оказались невысоки (ЛЯ.Серебрийская, С.Н. Ениколопов, B.C. Ястребов, 2001).
Учитывая данные литературы, основным условием достижения этой цели могло бы стать лишение понятия «психическое заболевание» функции знака, выделяющего больных в отдельную категорию. Этому может способствовать тривиализация психических болезней в общественном сознании. С этих позиций современная тенденция привлекать внимание к проблеме представляется неоднозначной. В настоящее время, акцентируя внимание общества на стигме психически больных, молено добиться в лучшем случае повышения ее значимости для населения. Это, согласно В.Ф. Петренко (1988), может усилить как позитивные, так и негативные стороны отношения общества к больным. К тому же, подобная «реклама» укрепляет знаковый смысл психиатрического диагноза, как выделяющего его обладателей в отдельную категорию. Указанные эффекты могут усилить стигматизацию. В связи с этим в настоящее время представляется более уместным целенаправленно не привлекать внимание к стигме как таковой, а также к психическим болезням, особенно в связи с проблемой стигмы. Вместе с тем, представляется более оправданным повышение психиатрической грамотности населения. Однако, это чревато невольной «пропагандой» психических болезней, а также усилению негативного отношения к больным под воздействием полученной информации (И.ПМихайлова, B.C. Ястребов, С.Н. Ениколопов, 2001). Чтобы избежать подобных осложнений, можно сообщать населению необходимую информацию в посвященных здравоохранению программах СМИ с учетом специально разработанных этических рекомендаций (В. С. Ястребов и соавт., 2004), используя для этого уже существующие программы. «Размывания границ» представлений о психических заболеваниях можно добиться, объединяя в сознании людей общими ассоциативными связями пограничные и эндогенные расстройства с соматическими заболеваниями и иными привычными для населения понятиями, помещая информацию о них в обыденный контекст. В частности, психотравмирующая ситуация может спровоцировать соматическое заболевание, невротическую или психопатическую реакцию, а также эндогенную депрессивную фазу или обострение шизофренического процесса. При освещении клинических проявлений того или иного заболевания представляется уместным акцентировать внимание на логике измененного миро- или самовосприятия больного, что может смягчить представление о его «инакости». В то же время представляется необходимым информирование населения о способах распознавания некоторых опасных психопатологических состояний и мерах безопасности и первой помощи при них, аналогично подобным сообщениям о соматических или наркологических заболеваниях. Чувство защищенности снизит страх населения перед психически больными.
Сохранение положительных свойств ярлыка «психически больного» (В. Link, 2001), заключающихся в условиях для получения больным медицинской помощи при снижении его стигматизирующего влияния возможно при повышении имиджа категории психически больных в обществе. Однако, учитывая описанные в работе защитные механизмы стигматизации психически больных, сделать это напрямую представляется крайне сложным. Более эффективным представляется такая косвенная мера, как поднятие авторитета психиатрии, смена ее имиджа с патерналистского, с функциями контроля и подавления, на партнерский, направленный на совместное с пациентом изучение психических возможностей человека, на его личностный рост. Этому могла бы помочь реклама научных достижений в психиатрии и психотерапии, грамотно построенные сообщения о случаях совладания больных с симптомами болезни, их успешной адаптации и достижениях (аналогично передачам о соматических инвалидах). Учитывая существующие в настоящее время противоположные оценки психиатрии и психологии, к которой часто относят и психотерапию (B.C. Ястребов и соавт., 2004), представляется уместным объединить представления о них в обществе, показать их, как взаимосвязанные дисциплины, с акцентом на психологию. Таким образом, возможно, наряду с существующим образом психически больного, как опасного и непредсказуемого девианта, выработать конкурирующий образ человека, работающего над собой, овладевающего возможностями своей психики, осуществляющего личностный рост при содействии профессионалов психического здоровья.