Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Система психопрофилактической работы в военных учебных заведениях: современное состояние проблемы (обзор литературы) 14
1.1. Проблема психической заболеваемости. Современные сведения о состоянии психического и психосоматического здоровья военнослужащих и учащихся военных учебных заведений 14
1.2. Особенности психопрофилактической работы в военных учебных заведениях 22
1.3. Концепция предболезненных состояний. Проблема ранней диагностики и прогноза развития психических расстройств 35
1.4. Резюме 64
Глава 2. Этапы, материал и методы исследования 65
2.1. Этапы исследования 65
2.2. Характеристика обследованного контингента 66
2.3. Методы обследования 74
Глава 3. Многомерный скрининг психического здоровья основных категорий учащихся военных учебных заведений 90
3.1. Уровневая оценка психического здоровья учащихся 90
3.2. Показатели военно-профессиональной и социальной адаптации у воспитанников, курсантов и слушателей военных учебных заведений с различным уровнем психического здоровья 95
3.3. Сопутствующие психическим расстройствам соматические заболевания и физические отклонения у учащихся военных учебных заведений 108
3.4. Резюме 144
Глава 4. Анализ доболезненного периода и прогноз дебюта психических расстройств у учащихся военных учебных заведений 147
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика доболезненного периода психических расстройств учащихся военных учебных заведений 147
4.2. Функциональная оценка доболезненного периода психических расстройств учащихся военных учебных заведений 161
4.3. Соотношение клинико-анамнестических особенностей и функциональных показателей доболезненного периода психических расстройств у обследованных учащихся. Анализ основных вариантов доболезненного периода исследованных психических расстройств 182
4.4. Резюме 202
Глава 5. Система психопрофилактической работы в военных учебных заведениях 206
5.1. Обследование и изучение абитуриентов на этапе предварительного отбора (прохождения медицинского освидетельствования в военном комиссариате) 206
5.2. Обследование и изучение абитуриентов на этапе поступления в военное учебное заведение 213
5.3. Обследование и диспансерно-динамическое наблюдение учащихся на этапе обучения в военном учебном заведении 246
5.4. Сравнение эффективности существующей и разработанной в процессе исследования систем психопрофилактической работы 255
5.5. Резюме 257
Заключение 259
Выводы 277
Практические рекомендации 281
Список сокращений 284
Список литературы 287
Приложения 338
- Особенности психопрофилактической работы в военных учебных заведениях
- Показатели военно-профессиональной и социальной адаптации у воспитанников, курсантов и слушателей военных учебных заведений с различным уровнем психического здоровья
- Соотношение клинико-анамнестических особенностей и функциональных показателей доболезненного периода психических расстройств у обследованных учащихся. Анализ основных вариантов доболезненного периода исследованных психических расстройств
- Обследование и диспансерно-динамическое наблюдение учащихся на этапе обучения в военном учебном заведении
Введение к работе
Актуальность темы. Исследования последних лет свидетельствуют о снижении качества психического здоровья молодежи, в том числе абитуриентов и учащихся военных образовательных учреждений (ВоУЗ) Министерства обороны Российской Федерации (МО РФ) (Курасов Е.С., 2005; Егоров А.Ю. и соавт, 2015; Шамрей В.К. и соавт., 2017). Отмечается, в частности, что отчисления из военных учебных заведений в связи с психическими заболеваниями достигает 14, 8% (Лобачев А.В., 2011). Общая доля отчислений из ВоУЗ МО РФ по причине психических и психосоматических заболеваний, наряду с академической неуспеваемостью и недисциплинированностью, связанными зачастую с нарушениями нервно-психической адаптации, может составлять до 40% от общего числа поступивших (Дерманова И.Б., 1991; Баурова Н.Н., 2010; Юсупов В.В., 2013). В этой связи многие авторы указывают на необходимость дальнейшей оптимизации психопрофилактической работы в системе общего и военно-профессионального образования (Дорофеев И.И., 2005; Ичитовкина А.М., Соловьев А.Г. и соавт., 2017), отмечая, при этом, особое значение ранней диагностики психических расстройств и прогностической оценки психического здоровья на основе более детального анализа преморбидного состояния (Александровский Ю.А., 2014; Patton G.C., 2014). В Вооруженных силах РФ от качества такой диагностики и прогноза, помимо прочего, зависит сохранение военно-профессионального здоровья военных специалистов (Литвинцев С.В., 1999; Днов К.В. и соавт., 2017).
Степень разработанности темы. Проблема психопрофилактических
мероприятий различного уровня в системе военно-профессиональной
подготовки и военно-профессионального образования считается недостаточно
разработанной (Волкова М.Г., 2003; Алборов З.Ц., 2004; Дорофеев И.И., 2005;
Жовнерчук И.Ю., 2017 и соавт.). Отмечается, что наименее изученными
являются психопрофилактические аспекты взаимодействия профильных
специалистов в целях превентивной диагностики,
выявления предвестников психических и психосоматических расстройств, а
также дальнейшего прогноза психического здоровья (Лихтерман Л. Б. и соавт.,
1993, Лебедев М.А., Палатов С.Ю., 2013). Указывается, что расширение
диагностических границ за счет учета более тонких доманифестных изменений
в психическом состоянии учащихся способствует не только своевременному
выделению «групп риска», но и формированию новых методов
профилактической коррекции психического состояния (Larsen T.K. et al., 1998; Cornblatt В., 2000; Гончаренко А.Ю., 2017). Подчеркивается, что решение вышеуказанных проблем предполагает создание комплексной системы психопрофилактических мероприятий (Семенова Н.В., 2015) на основе многомерной оценки психического здоровья учащихся ВоУЗ (Рустанович А.В., Фролов Б.С., 2001; Юсупов В.В, 2016), включающей определение предвестников психических, а также психосоматических расстройств и установление прогностических критериев качества их психического здоровья (Коцюбинский А.П. и соавт., 2014).
Цель исследования. На основе изучения особенностей психического здоровья учащихся, создать и апробировать систему психопрофилактической работы в военных учебных заведениях.
Задачи исследования
-
Осуществить уровневую и психосоциальную оценку психического здоровья различных категорий учащихся военных учебных заведений в рамках модуля многомерного скрининга.
-
Исследовать структуру предболезненных нарушений у учащихся с различным уровнем психического здоровья, а также феноменологическую и функциональную характеристики доболезненного периода психических расстройств у обследованных лиц, сопоставить их с клинико-психопатологическими особенностями манифеста психических расстройств.
-
Оценить структуру и особенности формирования психосоматических нарушений у учащихся с различными формами психических расстройств,
определить диагностическую и прогностическую значимость модуля оценки психосоматической коморбидности.
-
Разработать систему прогноза развития психических расстройств у учащихся военных учебных заведений в форме модуля интегральной прогностической оценки психического здоровья учащихся.
-
Определить особенности психопрофилактической работы в военных учебных заведениях на различных этапах отбора кандидатов и обучения учащихся.
-
Разработать многоосевую модульную систему психопрофилактической работы в военных учебных заведений и определить ее эффективность.
Научная новизна исследования. Впервые выполнено обследование
учащихся основных видов военных учебных заведений с позиций
многомерного экспресс-скрининга и углубленного обследования, с
использованием нескольких многоосевых диагностических модулей. Выявлена
структура психической заболеваемости различных категорий учащихся ВоУЗ
(воспитанников довузовских военных учебных заведений, курсантов высших
военных учебных заведений, слушателей военных академий). Определены
клинико-феноменологические, уровневые и психосоциальные характеристики
психического здоровья для каждой категории учащихся военных учебных
заведений. На основе ретроспективного анализа определены
феноменологические особенности доболезненного периода различных
психических расстройств у учащихся ВоУЗ, впервые дана дименсиональная характеристика доболезненного периода психических расстройств различных рубрик. Разработан способ системного прогноза психических расстройств различного генеза в доболезненный период. Выявлены наиболее устойчивые формы и основные варианты формирования психосоматических соотношений при различных формах психических расстройств, дана их прогностическая характеристика. Проведен анализ содержания психопрофилактической работы в военных учебных заведениях МО РФ, выделены ее основные этапы, обобщены организационные и методологические аспекты, обоснованы
принципы превентивной оценки психического здоровья учащихся. На основе анализа сил и средств медико-психологического обеспечения образовательных учреждений МО РФ, а также полученных данных о доболезненном периоде психических расстройств и полученных моделей доманифестного прогноза, разработана многоосевая модульная система психопрофилактической работы в военных образовательных учреждениях различного вида.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные сведения о феноменологических и психометрических характеристиках доболезненного периода позволят расширить рамки представлений о наиболее ранних предвестниках психических заболеваний, а также уточнить представления о течении различных форм психических расстройств у учащихся ВоУЗ.
Полученные данные о вариантах формирования психосоматических
соотношений при различных психических расстройствах у учащихся ВоУЗ
позволяют дополнить существующие представления о патогенезе
психосоматических нарушений.
Использование разработанной психопрофилактической модели,
включающей оценку риска развития психического расстройства до его манифеста, позволит усовершенствовать систему раннего выявления психических расстройств, снизить риск неэффективности отбора кандидатов, поступающих в военные учебные заведения и, при этом, получить значимый экономический эффект.
Методология и методы исследования. Методология исследования
включала выбор направления исследования, построение научной гипотезы,
формулирование цели и задач, определение методов исследования, разработку
его дизайна, сбор, обработку и обобщение полученного материала, на основе
которого осуществлялась разработка модульной системы
психопрофилактической работы в различных ВоУЗ.
На первом этапе исследования проводился анализ современной научной литературы по выбранной теме, изучалось состояние психического здоровья
слушателей, курсантов и воспитанников различных ВоУЗ, проводилась многоосевая диагностика психического здоровья учащихся, включавшая уровневую, психосоциальную и психосоматическую оценки; изучались особенности доболезненного периода психических расстройств у учащихся с использованием феноменологического, экспериментального психологического и психофизиологического методов.
На втором этапе, на основе полученных сведений об особенностях доболезненного периода психических заболеваний, осуществлялось построение модели прогноза развития психических расстройств с использованием математико-статистического анализа и моделирования (Statistica 12).
На третьем этапе создавалась модульная система психопрофилактической
работы в военных образовательных заведениях, оценивалась ее эффективность,
обосновывалась целесообразность практического использования; определялась
эффективность разработанной системы на различных этапах отбора кандидатов
в военные образовательные учреждения, мониторинга психического здоровья
учащихся; разрабатывались оптимальные алгоритмы взаимодействия
должностных лиц (подразделений), ответственных за сохранение психического здоровья учащихся.
Положения, выносимые на защиту.
1. Психическое здоровье учащихся военных учебных заведений
характеризуется широким уровневым распределением с охватом всех групп
психического здоровья, обнаруживает зависимость от возраста учащихся и
сопряженность с психосоциальной адаптацией. Нарушения доболезненного
уровня в группах психически здоровых учащихся ограничиваются
преимущественно астеновегетативными и аффективными проявлениями.
Нарушения доболезненного уровня, предшествующие психическим
расстройствам, обнаруживают устойчивые проявления в соматовегетативной, аффективной, когнитивной, личностной и психосоциальной сферах, однако встречаются лишь у части учащихся с развившимися психическими заболеваниями.
-
Функциональные показатели когнитивной сферы и структуры личности представляют собой надежные предикторы прогноза развития психических расстройств в доболезненный период.
-
Соматическая мультиморбидность является устойчивой характеристикой, сопутствующей снижению качества психического здоровья, что позволяет использовать ее как дополнительный показатель риска развития психических нарушений. В основе структуры такой соматической мультиморбидности у учащихся с психическими расстройствами лежит сочетание соматических заболеваний пяти основных групп: психосоматозов, сомато-вегетативных дисфункций, хронической инфекционной патологии или частой инфекционной заболеваемости, аллергической патологии, множественных проявлений дисплазии соединительной ткани.
-
Процесс формирования мультиморбидных психосоматических изменений неоднороден. Определяется три варианта формирования психосоматической мультиморбидности у обследованных учащихся (дизонтогенетический, психоорганический и дезадаптационный), которые имеют специфические факторы формирования и особую динамику, однако определяют сходный спектр соматической патологии, сопутствующей психическим расстройствам.
-
Современная система психопрофилактической работы в военных учебных заведениях должна основываться на использовании модулей многомерного скрининга, анализа психосоматической коморбидности, углубленной многоосевой оценки состояния учащихся с определением индивидуального прогноза развития психического расстройства в доболезненный период.
-
Содержание модулей, порядок и объем их использования должны определяться этапом психопрофилактических мероприятий (предварительный отбор кандидатов в военных комиссариатах, поступление в учебное заведение, адаптация к военной службе, дальнейшее обучение), а также спецификой учебного заведения (военные академии, военные учебные заведения высшего
профессионального образования, довузовские военные учебные заведения). При этом многоосевой подход в системе психопрофилактической работы позволяет улучшить взаимодействие различных подразделений и должностных лиц, ответственных за проведение психопрофилактических мероприятий, без изменений в организационно-штатной структуре.
Степень достоверности и апробация результатов. Результаты
диссертационного исследования являются достоверными и обоснованными, поскольку исследование проводилось на репрезентативных выборках с использованием валидных методов исследования, соответствовавших цели и задачам исследования, с корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных. Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ 28.01.2014 г., протокол № 144.
Материалы представляемого исследования доложены и обсуждены на
съездах и научно-практических конференциях: XV Съезде психиатров России
(Москва, 2010), Научно-практической конференции «Социальные аспекты
психического здоровья» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийских научно-
практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и
лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-
Петербург, 2007, 2009, 2016), Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург,
2011), Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты
сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009),
Научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и
наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской
юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011). Всероссийской юбилейной
научно-практической конференции «Трансляционная медицина –
инновационный путь развития современной психиатрии» (Самара, 2013), Международной научно-практической конференции по военной медицине «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2013).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании кафедр психиатрии, общественного здоровья и экономики военного здравоохранения, а также НИО медико-психологического сопровождения научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 07.11.2017 г., протокол № 21.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 40 печатных работ, из них 18 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного
исследования используются в научной, педагогической и лечебной работе
кафедры психиатрии, НИО медико-психологического сопровождения научно-
исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
(ВМедА), практической работе медицинских служб и комиссий по
профессиональному отбору военных образовательных учреждений высшего
профессионального образования, а также в довузовских военных
общеобразовательных учреждениях МО РФ
По материалам исследования были выполнены и реализованы плановые научно-исследовательские работы ВМедА: 03.07.02.0609/0199 (шифр «Прогноз-2»), 03.12.08.0709/0196 (шифр «Индикатор»), 03.11.01.1314/0033 (шифр «Сома»), 03.10.05.1215/0022 (шифр «Глагол»). По результатам научно-исследовательских работ опубликованы: руководство для врачей «Расстройства психосоматического спектра: патогенез, диагностика, лечение»; методические рекомендации: «Совершенствование системы психопрофилактической работы в военно-учебных заведениях различной категории»; «Совершенствование способов прогностической оценки психического здоровья курсантов высших
военно-учебных заведений»; «Психосоматические расстройства у
военнослужащих и лиц призывного возраста»; «Диагностика и лечение расстройств психосоматического спектра у военнослужащих». По результатам исследования выдан патент на изобретение № 2515397.
Личный вклад автора. Тема, план диссертации, дизайн исследования и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетнего (2006 – 20014 гг.) когортного исследования. Автор лично выполнил сбор материала, включая изучение архивных историй болезни. Из общего числа обследованных учащихся и военнослужащих автором лично обследовано 412 человек. Диссертант принимал непосредственное участие в проведении психопрофилактических мероприятий в военных учебных заведениях основных видов (военные академии, военные учебные заведения высшего профессионального образования, довузовские военные учебные заведения), на всех этапах психопрофилактической работы (предварительный отбор кандидатов в военных комиссариатах, работы приемных комиссий, динамического наблюдения учащихся в период обучения).
Результаты многомерного, когортного обследования нашли отражение в структуре работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. В совместных исследованиях по излагаемой теме автору принадлежит формулирование общей цели и задач работы, а также анализ полученных данных. Статистическая обработка результатов исследований также выполнена лично диссертантом.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 343 страницах машинописного текста (из них 292 страницы аналитического текста), содержит 64 таблицы, 34 рисунка и 12 клинических наблюдений; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 480 источников (341 отечественных и 139 иностранных) и 5 приложений.
Особенности психопрофилактической работы в военных учебных заведениях
Подготовка военных специалистов в различных областях предъявляет особые требования к системе психопрофилактической работы в военных учебных заведениях. Это связано с более высоким уровнем требований, предъявляемым к данному контингенту, учитывая, что большинство из них в дальнейшем используется на руководящих должностях, а также более высокой степенью финансовых затрат при их обучении. Такое обучение принято относить к особому виду деятельности, который могут освоить лица, способные выдерживать экстремальные нервно-психические нагрузки, многочисленные неблагоприятные военно-профессиональные факторы. Все это обусловливает необходимость уделять повышенное внимание к эффективности системы психопрофилактических и других медицинских мероприятий, обеспечивающих высокое качество психического и физического здоровья, а также военно-профессиональной адаптации (Ларцев М.А. и соавт., 2005; Белевитин А.Б. и соавт., 2010).
Вместе с тем, широко обсуждаются проблемы недостаточной изученности влияния специфики обучения в военном учебном заведении (ВоУЗ) на адаптационные возможности различных категорий обучаемых, а также недостаточной разработанности моделей психопрофилактических мероприятий различного уровня в данного рода учреждениях (Волкова М.Г., 2003; Алборов З.Ц., 2004; Дорофеев И.И., 2005 и др.). Отмечается, что процесс военно профессиональной подготовки в рамках ВоУЗ сопровождается значительной перестройкой психофизиологических процессов при адаптации учащихся к новой системе обучения, режиму, структуре коллектива (Агаджанян Н.А. и соавт., 2006; Калугина Д.В., 2007; Будко Д.Ю., 2010). С другой стороны, широкий возрастной диапазон воспитанников и слушателей ВоУЗ охватывает два ключевых этапа онтогенеза (подростковый и юношеский возраст), которые характеризуются коренной перестройкой психофизиологических процессов в организме и рассматриваются как периоды повышенной уязвимости адаптационных механизмов (Эриксон Э., 1996; Шанина Т.Г. и соавт., 2011; Сыроквашина К.В., 2017). Как следствие, в ряде работ, посвященных анализу динамических характеристик психологической адаптации учащихся ВоУЗ, выявлены признаки снижения личностно-адаптационного и коммуникативного потенциала, нарушения поведенческой регуляции, нарастания девиантных личностных проявлений у учащихся в процессе учебно-профессиональной деятельности (Баранов Ю.А., 1988; Баразенко К.В., 2007; Баурова Н.Н., 2010). В армиях НАТО существующая психопрофилактическая концепция базируется на основе биопсихосоциальной модели. Интегративность такой модели подразумевает взаимодействие психологов, командиров подразделений, офицеров по работе с личным составом, санитарно-медицинской службы и капелланов (Петров К., 2011; French C. et al, 2004; Florkowski A. et al, 2008). Для ее реализации создана обширная база морально-психологической и культурно-просветительской поддержки, включающая комнаты отдыха и психологической разгрузки, библиотеки, спортивные залы, кинотеатры, интернет-кафе, офицерские клубы, клубы по интересам и др. (Шалякин А., 2011).
В числе приоритетных направлений научно-исследовательских разработок рассматриваются профилактика стресса и оптимизация военно-учебных нагрузок, совершенствование профотбора среди различных категорий военнослужащих и учащихся ВоУЗ (Harms D., 1999; Поддубный М.В., 2009; Ruth A., 2015). Ведущее значение придается формированию устойчивой нервно-психической адаптации в экстремальных условиях, выявление и коррекция психических нарушений доболезненного уровня (Biersner R.J. et al., 1983; Deahl M. et a1., 2000; Dominic M., 2014).
В армии США реализована концепция медицинского обеспечения, предполагающая активное использование специальных подразделений психолого психиатрической помощи различного уровня. Особое внимание уделяется профилактике таких состояний, как «боевое утомление» и «боевая стрессовая реакция» (Chung М.С. et al., 2001; Crabtree M. et al., 2013), а также суицидов и аддиктивной патологии (программы COSC, Army G1 ASPP, ASAP и др.). Одной из важных составляющих такой концепции является персональная ответственность командиров за сохранение психического здоровья подчиненных. В Научно-исследовательском институте армии США им. У. Рида, а также Академическом центре психического здоровья военнослужащих Великобритании (Academic Centre for Defence Mental Health) проводятся исследования, посвященные психопрофилактическим проблемам повышения устойчивости к боевому стрессу, эффективности нервно-психической адаптации военнослужащих, снижению травматизма и повышению боеспособности в боевых, учебно-боевых и мирных условиях (Norman J. et al., 2015). Значимыми признаются масштабные продолжительные исследования психического здоровья военнослужащих и членов их семей, охватывающие допризывный период, период службы и первый год после увольнения (Fear N.T., 2010). На этой основе разрабатываются критерии прогноза и превенции психических расстройств.
Кроме того, разрабатываются экспресс-методы коррекции эмоционального стресса (дебрифинга) (Raemer D. et al., 2011), делается акцент на изучении причин снижения эффективности военно-профессиональной адаптации, выработке мер противодействия, а также разработке стандартов безопасной и эффективной деятельности (Зеленков М., 2010; Charlton P. et al., 1996). В рамках психопрофилактических тренингов («стресс-прививочной терапии») слушателями ВоУЗ осваиваются техники подавления страха, преодоления апатии и других отрицательных эмоций, развитию навыков самоконтроля (Chung M.C. et al., 2001); вырабатываются навыки выполнения своих военно-профессиональных обязанностей в обстановке моделирующей экстремальные ситуации (Oei T.P.S. et al., 1990; Deahl M. et al., 2000). В организации профилактической работы учитываются этнопсихологические особенности военнослужащих, в связи с их специфическим влиянием на психическое состояние и процессы военно профессиональной адаптации (Карлов А., 2003). Так, например, в отношении военнослужащих, проповедующих ислам применяются особые формы психологической коррекции (Лебедовская М., 2005).
Все большую популярность завоевывают методы психопрофилактики, основанные на телемедицине (T2 Telehealth). Для производства таких технологий создан специализированный центр (The National Centerfor Telehealth & Technology). В центре производится оборудование и программное обеспечение для телекоммуникационной интерактивной связи на основе, как мобильных персональных компьютеров, так и смартфонов. С помощью предлагаемого оборудования пользователь (военнослужащий, или член семьи военнослужащего) может: получить в режиме текущего времени значения основных психофизиологических показателей по данным биосенсоров; получить в режиме текущего времени экспресс-оценку психического состояния по результатам психометрического анализа; получить в доступной форме информацию о боевых психических расстройствах и механизмах саморегуляции при их развитии; связаться в режиме горячей линии со специалистами кризисного центра; самостоятельно получить психотерапевтическую помощь.
Развитие психологического обеспечения психопрофилактических мероприятий армии США нашло отражение в программе «Формирование морально-психологических качеств личного состава XXI века», в которой представлены основные критерии, предъявляемые к военнослужащим: высокий уровень интеллекта, физическая выносливость и твердая мотивация для службы в вооруженных силах. В этой программе разработан механизм внедрения в сознание военнослужащих традиционных западных морально-психологических норм (убеждение в «подлинно демократичном» характере своих государств, превосходстве их моральных ценностей над остальным миром, важности вооруженных сил для защиты национальных интересов; наличие военных угроз, формирование образа врага и т.д.). Все эти положения, подкрепленные соответствующим материальным стимулированием, по мнению западных авторов, должны оказывать эффективное воздействие на сознание и психику военнослужащих (Sarren J. et al, 2010; Banks B., 2012). В рамках данного проекта используются: индивидуальное психологическое консультирование; психологическое сопровождение и поддержка; психологический анализ и коррекция; углубленная психологическая реабилитация (Maremmani I. et al, 2010; Van Wijk C.H., 2011). Кроме того, в ведущих военных учебных заведениях США, для усиления адаптивных возможностей, с первого курса создаются специфические стрессогенные ситуации: жестко регламентированный режим, психологический прессинг, высокие физические нагрузки, перемежающиеся «черновыми» хозяйственными работами (Kelly D.R. et al, 2008; Banks B., 2012). В Великобритании, ФРГ и Японии психопрофилактической работой занимаются офицеры специальных органов, имеющих педагогическое или психологическое образование (Oei T.P.S. et al., 1990; Charlton P. et al., 1996; Deahl M. et al., 2000).
Показатели военно-профессиональной и социальной адаптации у воспитанников, курсантов и слушателей военных учебных заведений с различным уровнем психического здоровья
Оценка военно-профессиональной адаптации различных категорий учащихся, оцениваемой с использованием «Анкеты динамического наблюдения» (Таблицы 3.6, 3.7, 3.8), позволила выявить разброс средних бальных показателей у учащихся с различным уровнем психического здоровья. Разброс значений в среднем составлял 3.3 – 4.8 баллов.
При сопоставлении показателей военно-профессиональной адаптации учащихся различных учебных заведений, были выявлены несколько более высокие средние баллы у слушателей ВА, однако статистическую значимость данных различий выявить не удалось.
При сравнении показателей военно-профессиональной адаптации в группах с различным уровнем психического здоровья удалось выявить более низкие баллы в анкетах динамического наблюдения у воспитанников ДВОУ, отнесенных к III группе психического здоровья в сравнении с I группой (р=0.012). У курсантов ВВУЗ отмечалась некоторая тенденция к снижению показателей в группе учащихся с III уровнем психического здоровья, не имевшая, однако, статистической значимости. Тенденции к снижению бальных показателей и статистически значимого различия между группами учащихся с I и III уровнями психического здоровья у слушателей ВА выявить не удалось.
Методика социометрической оценки, использовавшаяся при обследовании воспитанников ДВОУ, позволила выявить существенные различия в показателях психосоциальной адаптации подростков в коллективе. Результаты многомерного скрининга воспитанников ДВОУ представлены в Таблице 3.9.
Из данных, представленных в Таблице 3.9 видно, что у учащихся III группы психического здоровья выявлялись значимые негативные (отрицательные) показатели социального индекса.
У некоторых учащихся, с верифицированными психическими расстройствами, также удалось оценить параметры военно-профессиональной адаптации (Таблица 3.10). При этом было выявлено снижение данных показателей в сравнении с группами здоровых лиц. Наиболее явным данное снижение было у воспитанников ДВОУ, оно отражалось как в более низком общем среднем балле, так и в показателях: «дисциплина», «учеба», «взаимоотношения с командованием» и «психологическая устойчивость».
В группе курсантов ВВУЗ отмечалось достоверное снижение среднего балла в разделах: «учеба» и «психологическая устойчивость». В группе слушателей ВА с выявленными психическими заболеваниями отмечено снижение показателя «взаимоотношение с командованием», однако малый объем выборки не позволяет судить о статистической значимости выявленных различий.
Оценивая полученные данные, можно предположить, что у воспитанников ДВОУ наблюдалась более тесная связь между показателями нервно-психической, военно-профессиональной и психосоциальной адаптации. Вероятно, это связано с тем, что в подростковом возрасте адаптационные процессы не имеют достаточной дифференцировки и изменение параметров функционирования в одной сфере более значимо воздействует на другие компенсаторные механизмы.
У слушателей ВА со снижением уровня психического здоровья при сохранении тенденции к нарастанию астеновегетативных нарушений, не отмечалось значимых изменений в социальном функционировании.
При изучении психосоциальной адаптации учащихся с выявленными психическими расстройствами, помимо оценочных шкал, использовались сведения анамнеза, включавшие данные характеризующих документов, а также информация от родственников. Полученные сведения обобщались в соответствии с наиболее часто встречавшимися адаптационными нарушениями.
В Таблице 3.11 представлены, выявленные по данным анамнеза, нарушения военно-профессиональной и социальной адаптации курсантов ВВУЗ IV и V групп психического здоровья.
При оценке соотношений показателей психосоциальной оси и клинического состояния учащихся с психическими расстройствами, отмечено, что у 168 (67.2%) курсантов ВВУЗ (64.5 % курсантов с ЭПР и 69.2% курсантов с ППР) дебюты психических нарушений сопровождались либо предварялись расстройствами военно-профессиональной адаптации и различного рода социальными дезадаптационными изменениями. Выявлено, что наиболее распространенными нарушениями военно-профессиональной адаптации являлись конфликты с командованием и сослуживцами (20.5 % наблюдений для курсантов с ЭПР и 45.8 % – для курсантов с ППР), а также нарушения дисциплины.
У курсантов с ЭПР конфликты с сослуживцами проявлялись в агрессивном, реже оппозиционном, поведении, в проявлениях излишней, неуместной инициативы, попытками насильственно и ригидно навязать собственные взгляды товарищам, либо, напротив, проявлениями отрешенности, пассивным отстранением от нужд коллектива. В ряде случаев отмечалось стремление к псевдологии: попыткам преувеличить собственный авторитет различного рода вымышленными историями. Часто конфликты провоцировались странностями в поступках и в высказываниях.
У курсантов с ППР конфликты со сверстниками чаще инициировались легковесностью отношения к общим обязанностям, инфантильным подходом к выполнению поставленных задач, вспышками аффективных реакций на личностно значимые обвинения. Кроме того, у данных курсантов отмечались случаи недостойного поведения с явной недооценкой последствий, в том числе и в нетрезвом состоянии.
Конфликты с командованием у части курсантов с ЭПР проявлялись в виде угроз, препираний с высказыванием собственного «альтернативного» мнения по поводу любых приказов, обсуждения «неправильности» уставов, иногда с проявлением сутяжных тенденций, попыток неадекватного вовлечения в конфликт посторонних людей, рассматриваемых в виде «независимых лиц».
У лиц с ППР также отмечались проявления агрессии по отношению к командованию, особенно по отношению к младшим командирам. Наблюдались проявления лживости, двуличия, сензитивность в отношении приказов командиров, болезненное реагирование на замечания, тяжелое переживание необходимости подчиняться. В ряде случаев отмечались конфликты с правоохранительными органами. В одном из наблюдений обследуемый курсант находился под следствием.
У обеих категорий курсантов отмечались нарушения дисциплины учебного процесса и распорядка дня в форме прогулов занятий, принимавших зачастую систематический характер, самовольного оставления расположения курса, отказов заступить в наряд, невыполнения приказов, неопрятности в ношении формы одежды.
Низкая профессиональная пригодность курсантов IV и IV групп психического здоровья проявлялась различной степенью снижения волевой активности, заторможенностью в выполнении приказов, несобранностью в строю, снижением строевой выучки, рассеянностью, систематическими потерями предметов обмундирования и обихода, неверной трактовкой приказов или нерадивым их исполнением. Для курсантов с ЭПР было характерно выделение в качестве приоритета надуманных проблем. Среди курсантов с ППР часто встречались лица, склонные к ипохондрической фиксации на проблемах, связанных с собственным здоровьем, вытеснявших учебные и профессиональные цели.
Обращает на себя внимание значительное снижение успеваемости, отмечавшееся в предманифестный период у 31 % обследованных с ЭПР, и у 26 % лиц с ППР, особенно если учесть высокий уровень способностей к обучению, наблюдавшийся в школьный период у многих из обследованных лиц. При этом причины снижения успеваемости в выделенных группах несколько различались. В группе курсантов с ЭПР часто отмечались снижение толерантности к умственным нагрузкам, спонтанная потеря интереса к учебе, усиление эмоциональной лабильности и утомляемости в период экзаменов, сопровождавшихся вычурными поведенческими реакциями, например настоятельными просьбами к экзаменатору «отпустить домой».
Соотношение клинико-анамнестических особенностей и функциональных показателей доболезненного периода психических расстройств у обследованных учащихся. Анализ основных вариантов доболезненного периода исследованных психических расстройств
Для оценки соотношения феноменологической и функциональной характеристик доболезненного периода обследованные учащиеся были разделены по следующему принципу: 1) лица, у которых не удалось выявить в анамнезе какие-либо проявления предболезненных нарушений или особенностей развития (благополучный анамнез); 2) лица с выявленными в анамнезе проявлениями предболезненных психических нарушений, а также неблагоприятными особенностями онтогенетического развития (неблагополучный анамнез).
В выборке учащихся с ЭПР было выявлено 43 человека (41.2 %) с благополучным анамнезом. Данные учащиеся в доболезненный период отличались высокой степенью психической активности, стеничностью, целеустремленностью, высоким уровнем физического здоровья, высокими достижениями в социальной адаптации. Неблагополучный анамнез отмечался у 64 человек (58.8 %), и включал отчетливые проявления предболезненных нарушений, негативные особенности онтогенеза, воздействие патогенных факторов. В анамнезе у данных учащихся выявлялись признаки наследственной отягощенности, нарушения перинатального и постнатального развития, гипертермические судороги, высокий уровень инфекционной заболеваемости, проявления детских страхов, возбудимости, трудности в адаптации к дошкольным учреждениям, конфликты в школе, проявления обсессий, перепадов настроения, вычурных поступков, малопонятных увлечений, склонность к бесплодному философствованию и др.
В каждой из выделенных групп была осуществлена структурная оценка клинических форм ЭПР соответственно с благополучным (1 группа) и неблагополучным (2 группа) доболезненным периодом. Результаты этой оценки представлены в Таблице 4.14.
При оценке особенностей клинической картины, а также динамики психических расстройств в обеих группах было выявлено, что у лиц 1 группы преобладали ЭПР с преимущественно развернутой продуктивной симптоматикой, острым приступообразным течением и значительной редукцией продуктивной психотической симптоматики при проведении фармакотерапии. Так, общая доля острых и приходящих психотических расстройств в 1 группе была значимо выше, составив 35.0 %, что имело статистически значимое различие со структурой аналогичных расстройств 2 группы (2= 4.38, р = 0.037). Кроме того, в 1 группе отмечена более высокая доля случаев кататонической шизофрении и шизоаффективного расстройства, характеризовавшихся приступообразным течением. Однако данные различия не имели статистической значимости.
У курсантов с неблагополучным анамнезом в структуре ЭПР значительную долю составили непрерывно-прогредиентные и приступообразно-прогредиентные варианты простой и параноидной шизофрении (у 22 человек; 34.4 %), что имело статистически значимое различие при сравнении с 1 группой (3 человека; 6.8% ) (2= 9.31, р = 0.0023).
Статистически значимых различий в частоте встречаемости шизотипического расстройства в рассматриваемых группах не выявлено.
Для оценки соотношения выраженности клинической симптоматики в период манифеста и особенностей доболезненного периода ЭПР была исследована выраженность клинической симптоматики с использованием шкалы GAF. Сравнительный анализ результатов оценки по шкале GAF в период манифеста ЭПР у учащихся в группах с благополучным и неблагополучным доболезненным периодом, представленный на Рисунке 4.12, показал, что у лиц 1 группы (благополучный доболезненный период) в среднем тяжесть психических нарушений в стадии манифеста ЭПР была более выраженной, чем у пациентов с наличием в преморбидный период предболезненных нарушений, о чем свидетельствуют более низкие показатели по шкале GAF . При этом средние значения в баллах по шкале GAF между группами имели статистически значимые различия (t = 2.29; p = 0.03).
Таким образом, можно говорить о том, что в первой группе ЭПР в стадии манифеста протекали преимущественно по типу острого реактивного процесса.
Во второй группе, где уже на ранних стадиях онтогенетического развития прослеживались отдельные признаки дизонтогенеза, патологический процесс в период дебюта ЭПР характеризовался вялым течением, стертостью и преимущественно негативным характером симптоматики, постепенным нарастанием дефекта. Это дает основание сделать предположение о наличии некоторого соответствия между особенностями предболезненного периода и определенными вариантами форм и течения ЭПР, которое, однако, носит вероятностный характер, поскольку отмечались случаи, не укладывающиеся в такое дихотомическое распределение. Их общая доля составила 18.7 % общего числа наблюдений.
Клинический пример № 6.
Курсант О. 24 года.
Диагноз: Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.
Жалоб адекватных состоянию при поступлении не предъявлял, в дальнейшем жаловался на сонливость, отсутствие чувства бодрости после сна.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Рос и развивался нормально. Сформировался активным, деятельным, общительным, любящим быть в центре внимания, с обостренным чувством справедливости. Активно занимался автоспортом и карате. Школу закончил с серебряной медалью. К военной службе успешно адаптировался. Командованием характеризовался положительно, пользовался уважением личного состава факультета, в коллективе поддерживал ровные отношения. Со слов командования, по характеру был спокоен, тактичен, морально устойчив. Во время учебы выполнял обязанности командира учебной группы, командира взвода. Женат детей нет.
На старших курсах вечерами негласно подрабатывал продавцом-консультантом в магазине, «чтобы материально обеспечить семью, не завися от родителей».
В течение месяца до госпитализации несколько изменился в поведении, порой отдельные поступки были не адекватны служебной обстановке.
Обследование и диспансерно-динамическое наблюдение учащихся на этапе обучения в военном учебном заведении
Существующая в настоящее время система медико-психологического сопровождения учащихся ВоУЗ в процессе обучения регламентируется перечнем документов, включающих «Руководство по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время», утвержденное Приказом начальника Тыла Вооруженных Сил РФ - заместителя Министра обороны РФ № 1 от 15 января 2001 г.
К числу основных задач психопрофилактических мероприятий на данном этапе следует отнести:
1. Создание благоприятных условий для наиболее полного развития психических свойств личности, улучшения условий труда и жизни, установления гармоничных межличностных отношений.
2. Систему психопрофилактических обследований личного состава курсов, включающую как многомерную скрининговую оценку психического здоровья, так и внезапные проверки личного состава на содержание наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ) в биологических средах.
3. Выделение групп повышенного риска формирования психической дезадаптации.
4. Динамическое наблюдение за учащимися, отнесенными к группе повышенного риска и проведение соответствующих психокоррекционных мероприятий.
При выполнении исследования были проанализированы основные силы (должностные лица и структурные подразделения), привлекавшиеся для проведения психопрофилактических мероприятий на различных этапах обучения в военном учебном заведении:
1. Командование курса и факультета (начальники курсов, курсовые офицеры, офицеры по воспитательной работе, в ДВОУ кроме того привлекаются психологи и воспитатели курсов (учебных рот)).
2. Сотрудники медицинской службы учебного заведения (начальник медицинской службы, врачи-специалисты).
3. Подразделения (группы) профессионального психологического отбора, предусмотренные в учебных заведениях.
Изученная система психопрофилактической работы на этапе обучения в военных учебных заведениях включала диспансерно-динамическое наблюдение, осуществляемое силами медицинской службы учебного заведения, а также профессионально-психологическое сопровождение, выполняемое подразделениями (группами) профессионального психологического отбора военных учебных заведений.
При проведении психопрофилактических мероприятий учитывались этапы повышенного риска развития психической дезадаптации, к числу которых следует отнести первые 6 месяцев обучения в военном учебном заведении. Ретроспективный анализ (гл. 4) показал, что в данный период, вследствие формирования адаптации к военной службе, происходит рост психической заболеваемости. В связи с этим, представляется целесообразным повторные проведения мероприятий многомерного скрининга в первые шесть месяцев после поступления обучающихся в военное учебное заведение.
Средства, обеспечивающие проведение таких скрининговых обследований включали методики «НПА», «АДН». На основе сочетанного использования результатов многомерного скрининга обследованные контингенты учащихся распределялись в следующие группы:
1. Лица с низкими показателями по методике АДН и удовлетворительными показателями методики НПА - «здоровые с низким уровнем военно-профессиональной адаптации»;
2. Лица с низкими показателями по методике НПА и удовлетворительными показателями методики АДН - «лица, нуждающиеся в диспансерно-динамическом наблюдении медицинской службы»;
3. Лица с низкими показателями по методике НПА и низкими показателями методики АДН - «лица, нуждающиеся в консультации психиатра».
У части обследованных учащихся был проведен повторный многомерный скрининг на этапе обучения в военных учебных заведениях различного вида, оцененены его организационные результаты (Таблица 5.6.).
Первую группу составили учащиеся с высокими показателями теста НПА, отнесенные к I и II уровням психического здоровья, и низкими показателями теста АДН. Такие учащиеся подлежали динамическому наблюдению со стороны офицеров по воспитательной работе или психологов подразделений.
Во вторую группу были включены лица с выявленными при повторном исследовании низкими показателями теста НПА и удовлетворительными показателями АДН. Лица данной группы рассматривались как нуждающиеся в динамическом наблюдении медицинской службы.
В третью группу были включены лица с низкими показателями как по тесту НПА, так и по анкете динамического наблюдения. Такие учащиеся в соответствии с концепцией многомерного скрининга рассматривались как нуждающиеся в консультации психиатром.
Данные, представленные в Таблице 5.6 показывают, что у обследованных категорий учащихся при повторном скрининге примерно в равной доле были выявлены лица с изолированными низкими показателями военно профессиональной или нервно-психической адаптации.
В результате скринингового обследования у 5 % - 7% учащихся в группах воспитанников ДВОУ и курсантов ВВУЗ были выявлены показания для консультации психиатром.
При осмотре данных лиц врачом-специалистом клинически оформленных психических расстройств выявить не удалось, в связи с чем данные лица стали рассматриваться как нуждающиеся в динамическом наблюдении медицинской службой (ДДН). При этом предполагалось в случае необходимости, повторное обследование группы нуждающихся в ДДН с использованием модуля интегральной прогностической оценки психического здоровья учащихся.
Перечень психопрофилактических мероприятий, проводимых на различных этапах обучения в военном учебном заведении, помимо многомерного скрининга и ДДН включал проведение психокоррекционных мероприятий (включая работу с психологом, рациональное распределение психических и физических нагрузок, обучение методам саморегуляции); проведение врачебных осмотров; медицинское и социально-психологическое изучение учащихся; пропаганду здорового образа жизни; морально-психологическую подготовку личного состава подразделений; мероприятия по слаживанию учебного коллектива; поддержание уставных взаимоотношений.
В Таблице 5.7. представлено соотношение проводимых психопрофилактических мероприятий, а также сил, привлекаемых для выполнения данного рода психопрофилактических задач в различные периоды обучения в ВоУЗ. Решение каждой из представленных задач требует разной степени ответственности и усилий различных должностных лиц, а также, при необходимости, может потребовать участия родственников обучающихся.