Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология шизофрении и факторы прогноза заболевания 9
1.2. Социально-трудовая адаптация, ее значение в реабилитации больных шизофренией 13
1.3. Особенности семейного статуса и роль семьи в социальной адаптации больных 17
1.4. Проблема дестигматизации и личностная реакция на болезнь 21
1.5. Качество жизни больных шизофренией как критерий социальной адаптации пациентов 25
1.6. Реабилитационные программы, психосоциальные вмешательства как компонент комплексного лечения больных шизофренией 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика больных 47
3.2. Индивидуально-психологические особенности больных 60
3.3. Социальное функционирование и качество жизни больных 68
ГЛАВА 4. Результаты математико-статистического анализа данных
4.1. Типологические варианты социальной адаптации пациентов, выявленные методом кластерного анализа, і 100
4.2. Оценка корреляционных связей между кластерными группами, уровнями адаптации, а также различными признаками и состояниями изучаемых объектов 110
Заключение 121
Выводы 135
Список литературы
- Особенности семейного статуса и роль семьи в социальной адаптации больных
- Реабилитационные программы, психосоциальные вмешательства как компонент комплексного лечения больных шизофренией
- Индивидуально-психологические особенности больных
- Оценка корреляционных связей между кластерными группами, уровнями адаптации, а также различными признаками и состояниями изучаемых объектов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Социальные последствия психических расстройств - серьезная проблема не только для больных и их близких, но и для общества, государства в целом (Казаковцев Б.А., 2004). Шизофрения, как ни одно другое психическое заболевание сопровождается нарушением социального функционирования - дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения (Головина А.Г., 2000). Социальная дезадаптация в результате болезни, влекущая за собой инвалидизацию молодых и сохранных в физическом плане лиц ведет к огромным экономическим затратам общества (Валинуров Р.Г. с соавт., 2003). Свыше 50% больных шизофренией находятся в социально-активном возрасте в связи с чем возникает особая социальная значимость их реабилитации (Войтенко P.M., 2002).
В последние десятилетия во всем мире отмечается рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов (Гурович И.Я. с соавт., 1994, 1998; Зайцев Д.А., 2001; Мовина Л.Г., 2005; Султанов М.Г.А.О., 2005; Митрофанова О.И., 2008; Katschnig Н., 1998; Karow A. et al, 2002; Bryson G. et al, 2002; Hansson L. et al., 2003).
Исследованиям социально-трудовой, профессиональной, а также семейной адаптации при различных формах и типах течения шизофрении посвящено большое число работ отечественных и зарубежных авторов (Альтман А.Л., 1970; Круглова Л.И., 1981; Богдан А.Н., 1983; Аграновский М.Л., Сарсембаев К.Т., 1984; Кабанов М.М., 1978, 1985; Буркин М.М., 1987; Анашкина Л.М., 1989; Gmur М., 1986 и др.), тем не менее, проблема ресоциализации больных далека от разрешения.
Появление нового поколения средств антипсихотической фармакотерапии явилось важным шагом вперед в лечении больньж шизофренией, обеспечив более высокий уровень их социально-трудовой,
4 семейной адаптации и качества жизни (Мосолов С.Н., 2000), но все же оптимальные результаты достигаются в сочетании с мерами социальной реабилитации. Резкое ухудшение материального положения больных и снижение качества жизни, вследствие распада системы социально-трудовой реабилитации, закрытия лечебно-трудовых мастерских, общежитий и других реабилитационных структур (Дмитриева Т.Е., Положив Б.С., 2002), свидетельствуют о необходимости восстановительных мероприятий. Неиспользование социальных мероприятий оставляет нереализованным существенный реабилитационный потенциал больных шизофренией (Вид В.Д., 2001).
В настоящее время все большее внимание уделяется субъективным переживаниям пациентов, «внутренней картине болезни», возрастает интерес к системе «личность-болезнь» (Кемпинский А., 1998; Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000, 2008; Войтенко P.M., 2002; Незнанов Н.Н., Вид В.Д., 2004), однако психологический аспект реабилитации, в частности коррекция мотивационной сферы, анализ внутренней модели болезни, остается недостаточно освещенным.
Особое значение приобретает проблема стигматизации больных шизофрении, нарушающая социальное функционирование больного и его комплайенс с медицинскими службами (Мосолов С.Н., 2000; Гурович И.Я., 2001; Васильева О.А. с соавт., 2002; Михайлова И.И., 2005; Katschnig Н., 1998).
Нуждаются в дальнейшей разработке программы реабилитации и социальной поддержки, ориентированные на осуществление процесса преодоления социальной изоляции, «возвращения больных в общество» с учетом индивидуальных особенностей уровня притязаний, представлений о личностном и социальном комфорте, возможностях его достижения.
Современное состояние проблемы определило актуальность настоящего исследования, направленного на изучение особенностей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией.
5 Цель исследования: комплексная оценка показателей социального функционирования и качества жизни больных шизофренией и определение подходов к реабилитационным мероприятиям.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели социального функционирования и качества жизни
больных шизофренией.
2. Установить клинические, социальные, личностные факторы,
оказывающие наибольшее влияние на социальную адаптацию и качество
жизни изучаемого контингента.
3. Выделить различные уровни адаптации больных шизофренией.
4. Определить подходы к реабилитационным мероприятиям данному
контингенту больных.
Научпая новизна и практическая значимость
Впервые на основании комплексного клинико-социального исследования больных шизофренией выделены различные уровни и типологические варианты адаптации пациентов, определена их прогностическая значимость для социального функционирования. Изучены индивидуально-психологические характеристики пациентов, проведена сравнительная оценка социального функционирования и качества жизни у мужчин и женщин. Установлены наиболее существенные клинические, социальные и биологические факторы, оказывающие влияние на социальную адаптацию и качество жизни изучаемого контингента. Выявлены корреляционные связи между типологическими (кластерными) группами, уровнями адаптации, а также различными признаками и состояниями изучаемых объектов. С учетом полученных данных определены подходы к реабилитационным мероприятиям данному контингенту больных. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Существенная часть больных шизофренией обнаруживает нарушение социального функционирования во многих сферах жизни.
У значительной доли больных, впервые поступающих в психиатрический стационар, отмечается выраженное ограничение отдельных категорий жизнедеятельности.
Существует несоответствие между значительно сниженным уровнем социального функционирования и достаточно высокой
удовлетворенностью своим жизненным положением.
Внутренняя картина болезни и личностные особенности пациентов являются важными характеристиками адаптивных возможностей индивида.
Особенности СФ и КЖ больных шизофренией обусловливают ключевые подходы к социально-реабилитационным мероприятиям.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2005); 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005); научно-практической конференции психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и сексопатологов «Современные направления развития психиатрической службы РБ» (Уфа, 2005); Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА - 2008», посвященной Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника (Уфа, 2008); заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом Института последипломного образования (ИПО) БГМУ (Уфа, 2008). Апробация работы состоялась 11 февраля 2009 года на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсом ИПО БГМУ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенного исследования применяются в практической работе врачей Республиканской психиатрической больницы №1 МЗ РБ (г. Уфа, главный врач - д.м.н., профессор Р.Г. Валинуров). Материалы
7 диссертационной работы используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре психиатрии и наркологии с курсом Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад соискателя
Соискателем лично проведено обследование 103 пациентов, включенных в исследование. В процессе работы освоены проведение и анализ результатов применявшихся экспериментально-психологических методик и методики оценки качества жизни MOS SF -36. Самостоятельно проанализированы клинические и психометрические данные и их динамика в процессе лечения.
Особенности семейного статуса и роль семьи в социальной адаптации больных
Шизофрения - прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения, снижения энергетического потенциала и нарастающей инвертированности (Тиганов А.С. с соавт., 1999; Сергеев И.И. с соавт., 2009).
Шизофрения занимает особое место среди всех форм психической патологии в связи с достаточно высокой распространенностью и серьезными социальными последствиями для личности, прежде всего в отношении. значительного прогрессирующего снижения уровня социального функционирования. Это заболевание, которое меняет все аспекты жизни больного, ведет к ограничению способности выполнять работу и затрудняет общение (Miller Del D., 1996). Болезнь исключает человека из общества, лишает возможности иметь семью, друзей, у больных могут в той или иной степени затрагиваться различные сферы социальной дезадаптации (Тювина Н.А., 1997; Мосолов С.Н., 2000; Головина А.Г., 2000).
Эпидемиологические прогнозы свидетельствуют, что в будущем масштабы этой проблемы весьма вероятно возрастут в связи с влиянием разного рода факторов, в том числе и таких, как рост продолжительности жизни лиц с психическими расстройствами и инвалидностью (Варнер Р., Джироламо Д., 1996).
По данным Всемирной организации здравоохранения (2004) шизофренией страдает около 1% населения земного шара. В структуре больных-инвалидов по нозологическим формам 35,4% составили больные шизофренией (Чуркин А.А., 2009). Самая высокая заболеваемость шизофренией приходится на возраст 20-30 лет (Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И., 1979), аналогичные показатели приводят D.A. Regier и J.D. Burke (1989): наивысший уровень болезненности шизофренией отмечается в возрастной группе 25-44 года и несколько ниже — в возрастной группе 18-24 года. Пик заболеваемости, по мнению А.А. Чуркина (1999) наблюдается в возрасте 18-19 лет. Средний возраст начала заболевания у мужчин приходится на 15-25 лет, у женщин - на 25-35 лет (Мосолов С.Н., 2000; Энсилл Р.Дж. с соавт., 2001). Более позднее начало заболевания у женщин связывается с нейропротективным эффектом эстрогенов, которые могут быть своего рода «предохранителями» (Seeman M.V., 1981; Schrabji, 1994). Смертность больных в среднем в 2 раза выше, чем в популяции. Страдающие шизофренией имеют более высокую смертность от соматических заболеваний и около 10% больных совершают суицид (Мосолов С.Н., 2000), причем в 64% случаев суицидальные попытки совершаются импульсивно, более свойственны больным шизофренией с хроническим течением (83%), 6% - в дебюте заболевания (Маркие Л.А., 1972).
Согласно показателям здоровья населения и деятельности психиатрической службы Республики Башкортостан (2008) число больных с впервые в жизни установленным диагнозом шизофрении в 2005 году составило 8,0 на 100 тыс. населения, в 2006 г. - 8,2 на 100 тыс. населения и в 2007 г. - 9,6 на 100 тыс. населения. Число больных с диагнозом шизофрении, состоящих под диспансерным и консультативным наблюдением в 2005 году - 320,9 на 100 000 населения, в 2006 г. - 324,3 на 100 000 и в 2007 г. этот показатель составил 322,7 на 100 000 населения.
Долгосрочная перспектива для людей с серьезным психическим заболеванием не обнадеживает. При прогнозе шизофрении есть эмпирическое правило - правило трех частей: примерно одна треть больных, у которых проявляются симптомы шизофрении в течение более двух лет, до некоторой степени функциональны, другая - менее функциональны и третья часть полностью выводится из строя болезнью. Первая треть больных восстанавливается в значительной степени, эта часть больных считается высокофункционирующими (Вулис Р., 1998). Определение самой формы течения болезни является одним из важных критериев прогноза. Несомненно, лучший прогноз отмечается при приступообразном течении и худший - при непрерывном. Одноприступное течение отмечается у !Л всех учтенных больных приступообразной шизофренией (Сейку Ю.В., Морозова В.П., 1989), что касается параноидной (непрерывнотекущей) шизофрении, то здесь прогноз более тяжелый - у 50% больных отмечаются тяжелые конечные состояния (Морозов Г.В., 1988).
К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении относятся: раннее начало, преморбидные шизоидные свойства личности, наследственная отягощенность шизофренией, спонтанная манифестация болезни, постепенное развитие клинических проявлений, неблагоприятная микросоциальная ситуация, патологически измененная почва в виде церебрально-органической недостаточности (Коркина М.В. с соавт., 2002), астенический или диспластический тип телосложения, преобладание негативной симптоматики и отсутствие ремиссий в течение 2 лет (Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., 2000).
Функционирование до болезни кое-что говорит нам о том, чего мы можем ожидать от последующего функционального исхода (Green M.F., 2001). Первичный уровень функционирования, симптомы, длительность заболевания - важные предикторы функционального исхода больных шизофренией (Bailer J. et al., 1996; Siegel S.J. et al., 2006).
У больных параноидной шизофренией с шизоидным преморбидом имеется явная связь с астеническим соматическим типом (Корнетов А.Н. с соавт., 1984), доминирование шизоидных черт при астеническом типе телосложения у больных шизофренией отмечает в своей работе и Н.А. Корнетов (1987).
Реабилитационные программы, психосоциальные вмешательства как компонент комплексного лечения больных шизофренией
Лица с психическими расстройствами - особо уязвимая социальная группа, уважительное отношение к их личному достоинству, защита их гражданских прав требует специальных гарантий (Иванюшкин А.Я., 1994; Евтушенко В.Я. с соавт., 1996). У психически больных есть специфическая проблема стигматизации в случае, если они объявляют о своем заболевании. Такая стигматизация препятствует достижению автономии, поскольку пациенты исключаются из общества, частью которого они хотят быть и многие психические больные оказываются в безвыигрошной ситуации, если посмотреть на нее с точки зрения удовлетворения их потребностей (Hansson L. et al., 1999; Katschnig H., 1998, 2000).
Стигматизация психиатрических пациентов проявляется различными сторонами, каждую из которых следует учитывать: в отношении общества к лицам, страдающим психическим расстройством; в так называемой самостигматизации самих пациентов; в отношении врачей к своим пациентам (Гурович И.Я., 2001).
Самостигматизация представляет собой совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе. Самостигматизация проявляется в изменении идентичности больного на личном и социальном уровнях. Она включает осознание больным своей несостоятельности в определенных сферах жизни, а также компенсаторные механизмы, сохраняющие самооценку больного (Михайлова И.И., 2005).
Стигма, связанная с психическим заболеванием, как бы «заражает» также и родственников пациентов, их семьи (Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., Зайцев В.В., 1999).
20,5% респондентов (родственников психически больных) указали на страх стигматизации больного при ранней постановке диагноза, 12% боятся стигматизации в отношении себя. Незначительное число родственников, которые опасаются стигматизации при ранней диагностике шизофренического психоза, указывает, что стигматизация зависит от других факторов, нежели диагноз, например стационирование в психиатрическую клинику или побочное влияние препаратов (Lauber С. et al., 2001).
Отсутствие внимания к стигматизации в обществе и бремени семьи и важности этих факторов, как для пациентов, так и для членов их семей отмечает Н. Holley (1998).
Социальное отторжение по силе воздействия на жизнь больного сравнялось с симптомами самой болезни. Больные отказываются признать себя больными из-за того, что переживают боль из-за социального ярлыка, связанного с заболеванием (Вулис Р., 1998).
Существующие предубеждения ухудшают качество жизни людей, страдающих шизофренией, и их семей, не позволяя им жить и работать с другими людьми (ВОЗ, 2005).
Всякая болезнь оказывает влияние на человека в целом, его личность. Личностная реакция на болезнь лежит в основе т.н. «внутренней картины болезни» (ВКБ), т.е. совокупности представлений, чувствований и соответственных поведенческих реакций больного в период болезни. ВКБ оказывает существенное влияние на самочувствие больного и течение болезни, его взаимоотношения с врачом и родственниками, на сам лечебно-диагностический процесс. ВКБ тесно связана с осознанием больным своей болезни. Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание (Сидоров П.И., Парняков А.В., 2000, 2008).
В решении вопросов клинической практики важным в настоящее время является проблема изучения личности, ее компенсаторных возможностей, проблема самосознания. ВКБ включает четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего: 1. чувственный - комплекс болезненных ощущений; 2. эмоциональный - переживание заболевания и его последствий; 3. интеллектуальный — выработка представления и знания о болезни пациентом и ее реальная оценка, размышления о возможных последствиях; 4. мотивационный — выработка определенного отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление (Березовский А.Э. ссоавт., 2001).
Представление о том, что психическое заболевание разрушает, подавляет личность, оказалось крайне упрощенным. Между личностью и болезнью возникают гораздо более сложные взаимодействия, прямые и обратные связи, формируются различные компенсаторные механизмы и структуры. Эти представления обусловили интерес к системе «личность-болезнь» (Войтенко P.M., 2002).
Субъективные переживания больного - это такая объективная реальность, как и внешние проявления болезни (Татаренко Н.П., 2001).
Личность формирует своеобразные комплексы представлений о проявлениях своего заболевания, о его прогнозе, «образование» модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от ее проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др.
Все больше внимания начинает придаваться целенаправленной активности самого больного, его субъективному участию в процессе собственного излечения, в медицине давно замечено, что процесс лечения и его эффективность зависят от личности самих больных, их отношения к своему заболеванию (Березовский А.Э. с соавт., 2001; Cunningham К. et al., 2000).
Индивидуально-психологические особенности больных
Седьмая шкала (тревоги/психастении) демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей.
Восьмая шкала (индивидуалистичности/аутизма/шизофрении) отражает такие личностные качества, как: своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении.
По девятой шкале (оптимизма/гипомании) возможна оценка данных качеств, как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии, измеряет активность и возбудимость.
Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась в баллах с использованием шкалы позитивной и негативной симптоматики PANNS (Kay S.R. et al., 1987). Состояние пациентов оценивалось при включении в исследование и на 4-6 неделе лечения.
При оценке клинического, социального статуса больного и эффективности терапии также использовались и шкалы уровней клинического (К) и социально-трудового (Т) состояния (Недува А.А., Нисс А.И., 1979), градуированные по 5-балльной системе.
Шкала уровней клинического состояния: балл 1 - состояние характеризуется актуальной психопатологической симптоматикой разных уровней (неврозоподобной, аффективной, параноидной, кататонической и т.д.), независимо от степени ее выраженности, но при отсутствии признаков формирующейся ремиссии. Нуждается в продолжении активной терапии в ПНД, наблюдение и лечебная тактика аналогичны стационарному, направлены на смягчение и ликвидацию психопатологической симптоматики, предотвращение социальной дезадаптации; балл 2 - состояние характеризуется редуцированной психопатологической симптоматикой, намечаются признаки формирующейся ремиссии. Нуждается в продолжении активной терапии в ПНД, наблюдение и лечебная тактика направлены на углубление и стабилизацию ремиссии, восстановление социальных связей и трудоспособности, реинтеграцию личности; балл 3 - ремиссия, поддерживаемая регулярным лечением, как с остаточной психопатологической симптоматикой, так и без нее. Нуждается в продолжении терапии в ПНД. Наблюдение и лечебная тактика направлены на продление ремиссии, восстановление социальных связей и трудоспособности, реинтеграцию личности, закрепление положения больного в обществе и семье; балл 4 - ремиссия, не зависящая от регулярного поддерживающего лечения, с остаточной психопатологической симптоматикой, изменениями личности или с неполной критикой. Нуждается в систематическом наблюдении, в ряде случаев в профилактическом лечении, восстановлении социальных связей и трудоспособности, реинтеграции личности, закреплении положения больного в обществе и семье; балл 5 - полная ремиссия, не зависящая от дальнейшего лечения, без остаточной психопатологической симптоматики, изменений личности, с наличием критики к болезни. Обычно не нуждается в систематическом наблюдении и лечении, но в ряде случаев возможно профилактическое лечение, в т.ч. психогигиеническая и социально-реабилитационная помощь. Шкала уровней социально-трудового состояния: 1 - полная и стойкая утрата трудоспособности. Нуждается в уходе. Соответствует инвалидности 1 группы. 2 - утрата трудоспособности в обычных и специальных условиях. Сохранена способность к самообслуживанию. Соответствует инвалидности 2 группы. 3 - утрата трудоспособности в обычных условиях с возможностью работы в специальных условиях. Соответствует инвалидности 2-3 группы. 4 - снижение профессиональной трудоспособности, соответствует инвалидности 3 группы. В части случаев возможен подбор работы в индивидуально-созданных условиях (освобождение от дополнительных нагрузок и ночных смен, изменение характера работы с учетом личностных склонностей, работа по индивидуальному графику и т.д.), в т.ч. и без оформления инвалидности. 5 - трудоспособность сохранена в широком диапазоне. В части случаев возможно дальнейшее профессиональное совершенствование, повышение квалификации.
Эффективность терапии (ЭТ) в клиническом (ЭТк) и социально-трудовом аспекте (ЭТт) оценивается раздельно баллами К и Т и соответствуют зарегистрированным при выписке уровням клинического и трудового состояния.
В качестве общей методики для оценки качества жизни использовалась русскоязычная версия опросника MOS SF-36. Опросник содержит 36 вопросов, охватывает 8 категорий качества жизни, оценивает физический и психический компоненты здоровья. После обработки опросника числовые значения ответов преобразовывались в численные показатели шкал, названия которых приведены ниже:
1. Физическое функционирование (ФФ), физическая активность - Physical Functioning (PF) - оценка больным объема повседневной физической нагрузки, не ограниченного состоянием здоровья в настоящее время, отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок, таких, как самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей, наклоны, а также переносимость значительных физических нагрузок;
2. Ролевое физическое функционирование (РФФ) - Role-Physical (RP) -влияние физического состояния на выполнение повседневной деятельности;
3. Физическая боль (ФБ) - Bodily Pain (ВР) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;
Оценка корреляционных связей между кластерными группами, уровнями адаптации, а также различными признаками и состояниями изучаемых объектов
Прочие различия, быть может, не столь впечатляющи как по первой категории, но весьма показательны. Как видно из рисунка, в первой группе совершенно нет высококвалифицированных рабочих (категория 4), лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью (категория 5), служащих (категория 7) и пенсионеров (категория 10), которых во второй группе 7%, 3,6%, 14,3% и 3,6%, соответственно. Зато в первой группе 6,8% инвалидов, которых во второй группе нет.
Итак, на основании анализа «профилей описания» опросника «Социальное функционирование и качество жизни психически больных» по можно сделать вывод о том, что пациенты второй кластерной группы имеют более высокий уровень социального функционирования и качества жизни. В ней существенно больше лиц занятых трудом, причем эти лица в состоянии заниматься самой разнообразной деятельностью, в том числе и домашним хозяйством, обслуживать себя и окружающих, что подтверждает хорошие адаптивные возможности больных. На социальную состоятельность указывает и тот факт, что пациенты чаще общаются с друзьями и знакомыми, бывают на прогулках, в кинотеатрах, музеях и других местах отдыха, посещают магазины и используют общественный транспорт.
Лучшее положение отмечается у пациентов второй группы в сравнении с первой типологической группой и относительно материального положения, обеспеченности одеждой, дохода. Кроме того, пациенты второй группы достоверно более высоко оценивают свое положение в семье, удовлетворены своим психическим здоровьем, здоровьем и жизнью «в целом».
Таким образом, суммируя полученные результаты можно отметить, что вторая кластерная (типологическая) группа статистически значимо отличается от первой группы; пациенты, принадлежащие ко второй кластерной группе опросника «Социальное функционирование и качество жизни психически больных» относятся к числу более адаптированных в социальном плане лиц.
Оценка корреляционных связей между кластерными группами, уровнями адаптации, а также различными признаками и состояниями изучаемых объектов.
Следующий этап анализа данных заключался в проверке степени взаимосвязи (корреляции) между типологическими группами, выделенными кластерным анализом по опроснику «Социальное функционирование и качество жизни психически больных», рангами адаптации по опроснику SF-36 и прочими качественными оценками отдельных признаков и характеристик пациентов. Для этого использовалось построение таблиц кросстабуляции и расчет непараметрических тетра - и полихорических коэффициентов связи качественных признаков Фишера (ср) и Крамера (V).
Прежде всего, были проверены связи кластерных групп полученных по данным опросника «Социальное функционирование и качество жизни» и шкалы PANSS с уровнями социальной адаптации по опроснику SF-36.
Распределение уровней адаптации по опроснику SF-36 в зависимости от принадлежности к кластерам опросника «Социальное функционирование и качество жизни».
Примечание: Римскими цифрами обозначены ранги адаптации по опроснику SF-36: I -«неадаптированные», II - «слабо адаптированные»; III - «удовлетворительно адаптированные». Кл. 1. и Кл. 2. - типологические группы, выделенные кластерным анализом по опроснику «Социальное функционирование и качество жизни» (см. выше). По оси ординат - частота встречаемости ранга адаптации в каждом кластере (в % от общего числа).
Корреляция между принадлежностью пациента к одному из трех рангов адаптации по SF-36 и типологической группой, выделенной по опроснику «Социальное функционирование и качество жизни» оказалась очень тесной и статистически значимой: V=0.62 (х2=31; р«0,001). Из рис. 30 хорошо видно, что первый кластер опросника состоит в основном из «неадаптированных» (89,5%) и «слабо адаптированных» пациентов (70,3%), которых во втором кластере незначительное количество (10,5% и 29,7% соответственно). Напротив, подавляющая масса «удовлетворительно адаптированных» пациентов (93,8%) сосредоточена во втором кластере, в то время как в первом кластере такие случаи носят единичный характер (6,3%). Эти факты в совокупности с рассмотренными ранее материалами, позволяют более уверенно полагать, что именно «профиль» второго кластера по опроснику «Социальное функционирование и качество жизни» можно отнести к проявлению более высокого уровня социальной адаптации пациентов.
Корреляция между принадлежностью пациента к кластерам шкалы PANSS и типологическими группами, выделенными по опроснику «Социальное функционирование и качество жизни» оказалась малозначной и не достигала статистической значимости (ф=0.22; х З.8; р 0,05), а между кластерами по шкале PANSS и рангами по SF-36 - ничтожной и фактически случайной (V=0.02; х2=0.03; р 0,98).
Принадлежность к кластерным группам опросника «Социальное функционирование и качество жизни» статистически значимо (V=0.39; %2=12.3; р 0,02) коррелировала с результатами оценки характерологических черт по категориям теста Мини-мульт. Как видно из рис. 31, более чем в половине (63,6%) случаев отмечается повышение по шкалам «невротической триады», которое приходится на первый кластер, в то время как во втором кластере таких случаев чуть более трети (36,4%). Пик профиля на четвертой и восьмой шкалах отмечается исключительно (в 100% случаев) во втором кластере и свидетельствует о затруднении межличностных связей и проявляется в неприспособленности к тем или иным условиям, отгороженности и отчуждении, эмоциональной холодности и неадекватности эмоций, избирательности или формальности контактов. У большинства пациентов (76,9%), относящихся к первой кластерной группе выявляется подъем профиля по шестой и восьмой шкалам против 23,1% во втором кластере. Ригидность, инертность психических процессов, склонность к подозрительности и настороженному обдумыванию действий других людей в сочетании с замкнутостью, отгороженностью, избирательностью контактов были характерны для лиц с пиком профиля на вышеуказанных шкалах.
