Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Депрессивные расстройства у больных алкоголизмом: состояние проблемы и пути их решения (обзор литературы) 14
1.1 Депрессивные расстройства у больных алкоголизмом: современное состояние проблемы и основные пути их решения 14
1.2. Клинические и социальные факторы в развитии депрессий 19
1.3 Связь депрессивных расстройств с наличием зависимости от алкоголя 23
1.4 Основные задачи и направления при профилактике и лечении больных с патологическими зависимостями 30
Глава 2. Методические аспекты исследования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом на региональном уровне (программа, материалы и методы) 38
Глава 3. Социальная характеристика пациентов с депрессивными расстройствами при синдроме зависимости от алкоголя 47
3.1 Социально-эпидемиологический анализ психических расстройств и болезней зависимости на территории Воронежской области 47
3.2 Социальные предикторы формирования депрессий при синдроме зависимости от алкоголя 50
3.3 Взаимосвязь социальных предикторов формирования депрессивных расстройств при алкоголизме 71
3.4 Степень влияния социальных характеристик на развитие депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме 76
3.5 Прогнозирование развития депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме по социальным факторам риска 81
Глава 4. Клинико-психопатологические факторы формирования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом и их профилактика 88
4.1 Принципы формирования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом в контексте влияния клинико-психопатологических факторов 88
4.2 Мониторинг больных с депрессивными расстройствами и алкоголизмом как основа индивидуальной профилактики 98
4.3 Профилактика депрессивных расстройств при синдроме зависимости от алкоголя 108
Заключение 121
Список литературы 136
Перечень условных сокращений 152
- Связь депрессивных расстройств с наличием зависимости от алкоголя
- Социальные предикторы формирования депрессий при синдроме зависимости от алкоголя
- Прогнозирование развития депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме по социальным факторам риска
- Профилактика депрессивных расстройств при синдроме зависимости от алкоголя
Введение к работе
Актуальность исследования. Расстройства в аффективной сфере часто являются неотъемлемыми для пациентов с болезнями зависимостей от психоактивных веществ. При алкоголизме тревожно-аффективные расстройства часто могут входить в структуру соответствующего патологического влечения. По многочисленным данным, в структуре синдрома зависимости от алкоголя, в периоде ремиссии, частота депрессивных расстройств может достигать 9 % – 65 % (Це-лищев О.В., 2011; Косырева В.В., 2017). Депрессивные и тревожные расстройства являются самыми частыми причинами парасуицидов и суицидов у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя. При депрессии, в рамках синдрома зависимости от алкоголя, риск суицида повышается до 15 % (Куташов В.А., 2014; Мана-кин И.И., 2015; Зотова С.И., 2016; Смагина Ю.О., 2016). При наличии коморбид-ности синдрома алкогольной зависимости с депрессивными расстройствами риск совершения попыток суицида в течение жизни составляет до 76 % (Немцов А.В., 2012; Григорьев Г.И., 2015; Ржевская Н.К., 2016).
Даже при наличии многочисленных исследований аффективных расстройств при употреблении психоактивных веществ остаются открытыми вопросы, касающиеся социальных и клинико-психопатологических аспектов формирования и профилактики депрессивных расстройств у больных алкоголизмом. Четко не сформулированы взаимосвязи аффективных расстройств и патологического влечения к алкоголю, особенно в периоде ремиссии, как наиболее прогностически благоприятного, обнадеживающего временного периода, когда у пациента имеется максимальный шанс встать на трезвый путь. До настоящего времени исследования в данной области проводились на незначительной выборке пациентов (Веретило Л.В., 2014; Косолапов В.П., 2015; Жиглов С.Н., 2016). В Воронежской области подобные исследования не проводились, несмотря на то, что данный регион является самым неблагополучным по алкогольной зависимости среди других областей Центрально-Черноземного региона. Тактика и стратегия лечебно-профилактических мероприятий при депрессивных расстройствах у пациентов с алкогольной зависимостью требуют дальнейшей детальной разработки.
Профилактика депрессий при алкоголизме в периоде ремиссии до настоящего времени не разработана. Критерии субъективного улучшения состояния здоровья пациентов не являются достоверными при оценке эффективности психопрофилактики и проведенного медикаментозного лечения, которые должны быть направлены на создание длительно функционирующих реальных глубинных внутренних изменений в личности, а не только на простое снятие симптомов депрессии. Анализ результативности по критерию длительности ремиссии не является показателем стабильности ремиссии и эффективности психокоррекции при синдроме алкогольной зависимости.
В связи с этим, возникла необходимость в создании четкого алгоритма объективной оценки эффективности профилактики депрессий при алкоголизме на уровне отдельно взятого региона, на примере Воронежской области. При наличии такого алгоритма эффективность психопрофилактической деятельности врача-психиатра становится максимально результативной.
Несмотря на широкое применение антидепрессантов различных групп для профилактики и лечения аффективных расстройств, коморбидных с синдромом зависимости от психоактивных веществ, эффективность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина раннее не изучалась.
Все вышеперечисленное требует дальнейшего продолжения изучения социального и клинико-психопатологического многообразия проявлений депрессивных расстройств в структуре синдрома зависимости от алкоголя, и дальнейшей разработки научного дифференцированного комплексного подхода к профилактике алкоголизма у данной категории пациентов.
Степень разработанности проблемы. Во многих современных
зарубежных исследованиях депрессивные расстройства при употреблении
психоактивных веществ рассматриваются без учета одновременного влияния
социальных и клинико-психопатологических факторов на формирование и
развитие аффективной патологии (Smyth A. et al., 2015; Wedegaertner F. et al.,
2015). В зарубежной литературе (Marmet S. et al., 2013; Jayasekara H. et al., 2014;)
при изучении аффективных расстройств используются чаще всего
психометрические подходы. Клинико-психопатологический метод практически не применяется. Получены также противоречивые данные о частоте встречаемости клинически значимых депрессивных расстройств при синдроме зависимости от алкоголя (10 - 75%) (Robinson M. et al., 2015).
Вопросы профилактики и лечения депрессивных расстройств при алкого
лизме рассматриваются в работах таких отечественных исследователей как
Гофман А.Г. (2003, 2018), Иванец Н.Н., Тюльпин Н.Г., Чирко В.В., Кинкулькина
М.А. (2012, 2016), Краснов В.Н. (2011), Корнетов Н.А. (2014), Куташова Л.А.
(2015), Тиганов А.С. (2016), Смулевич А.Б. (2001, 2015) и другие.
При изучении литературы было установлено, что клинико-типологические особенности депрессий при синдроме алкогольной зависимости изучены не в полной мере. Также нет информации о профилактике и лечении депрессий при синдроме зависимостей с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
Цель исследования. Разработка клинико-типологической структуры депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме и оптимизация профилактических мероприятий, направленных на предупреждение формирования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом.
Задачи исследования:
1. Дать оценку распространенности аффективных расстройств при
употреблении алкоголя среди пациентов, проживающих на территории Воронеж
ской области.
2. Изучить особенности социальных характеристик больных с депрессив
ными расстройствами при хроническом алкоголизме в периоде ремиссии и пока
зать их влияние на формирование аффективных расстройств с последующим по
строением индивидуальных прогностических моделей.
3. Исследовать личностно-конституциональные факторы, влияющие на
формирование депрессивных расстройств при алкоголизме.
4. Изучить клинико-психопатологические типологические особенности де
прессивных расстройств у больных алкоголизмом в Воронежском регионе.
5. Предложить научно-обоснованные практические рекомендации по
улучшению психопрофилактики депрессий, в том числе с использованием анти
депрессантов у больных алкоголизмом.
Научная новизна работы. Сформирована программа комплексного клини-ко-психопатологического и социального обследования больных с депрессиями на фоне синдрома зависимости от алкоголя. Проведена оценка значимости индивидуальных клинико-психосоциальных факторов риска в возникновении депрессивных расстройств, созданы индивидуальные прогностические модели. На этой основе разработана комплексная программа профилактики алкоголизма в Российской Федерации.
На фоне построенных прогностических моделей развития депрессивных расстройств, связанных с синдромом алкогольной зависимости у пациентов Центрально-Черноземного региона, продемонстрированы тенденции распространенности данных психических заболеваний.
Научно обоснованы рекомендации по улучшению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение формирования депрессивных расстройств у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью.
Выделены типологические клинически значимые признаки депрессивных расстройств у больных алкогольной зависимостью.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведено уточнение основных понятий проблемы, определены социальные и клинико-психопатологические особенности больных депрессивными расстройствами на фоне хронического алкоголизма, разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию психопрофилактики депрессивных расстройств у больных с синдромом зависимости от алкоголя.
Выявлены новые данные и получены закономерности, характеризующие аффективное состояние пациентов с алкогольной зависимостью в периоде ремиссии, являющиеся информационной базой для принятия научно обоснованных решений по комплексной профилактике алкоголизма и коморбидных депрессивных расстройств.
Результаты исследования депрессивных расстройств в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю дают возможность построения научно обоснованных дифференцированных программ терапии.
Социальное и клинико-психопатологическое исследование дало возможность выявить базовые факторы риска развития аффективных расстройств при алкоголизме в периоде ремиссии и построить прогностические модели развития депрессивных расстройств при алкогольной зависимости.
Методология и методы исследования. Методологической основой данной
диссертационной работы явились труды зарубежных и российских ученых в
области изучения проблемы клинических, социальных, психопатологических
аспектов формирования и профилактики аффективных расстройств при
аддикциях, в частности при синдроме зависимости от алкоголя. Основой настоящего исследования явился комплексный подход при изучении состояния
здоровья больных с депрессивными расстройствами при хроническом алкоголизме.
Для исследования клинико-психопатологических особенностей депрессивной симптоматики на фоне алкоголизма проведен анализ клинической картины 490 пациентов больных алкоголизмом (F10.24 - шифр согласно МКБ-10). С использованием клинических и психопатологических методов у 120 лиц мужского и женского пола, страдающих хроническим алкоголизмом, выявлены депрессивные расстройства. В качестве препарата, который может использоваться для длительной поддерживающей терапии и профилактики депрессивных расстройств у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя определен антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина
- венлафаксин. Назначение препарата связано с минимальным количеством по
бочных действий, патогенетически доказанным действием на депрессию. Разъяс
нена необходимость постоянного приема препарата (в том числе, при отсутствии
депрессии) в дозе 75 мг в сутки в 2 приема (утром и вечером по 37,5 мг). Пациен
ты с депрессивными расстройствами и синдромом зависимости от алкоголя в
количестве 120 человек были разделены на 2 подгруппы: больные 1 подгруппы
принимали антидепрессант, 2 подгруппа была контрольной. До начала терапии и
после нее, всем пациентам было проведено комплексное обследование, которое
включало: изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, клинический осмотр,
клинико-психопатологическое исследование. Проводимое всем больным клини-
ко-психометрическое исследование содержало результаты объективных шкал, а
именно: MADRS - шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга, HDRS - шкала
Гамильтона для оценки депрессии и тревоги, шкала оценки патологической тяги
к алкоголю в постабстинентный период и период развития ремиссии (поведенче
ский, аффективный, идеаторный компоненты), UKU - шкала для оценки негатив
ных побочных действий, CGI - шкала оценки общего клинического впечатления.
Также при изучении клинико-психологических характеристик пациентов были
применены: опросник А.Е. Личко и шкала самооценки Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л.
Ханина.
Для изучения социальных предикторов использовались методы: социологический
- анкетирование, направленное на исследование социальных паттернов больных
алкоголизмом и депрессивными расстройствами; статистический метод связан со
сбором, анализом, обработкой информации и выявлением основных закономерно
стей; метод экспертных оценок направлен на выявление индивидуальных медико-
социальных характеристик исследуемых групп; моделирование, связанное с по
строением математических моделей, описывающих взаимосвязь возникновения и
развития депрессивных расстройств у лиц, страдающих алкоголизмом, от инди
видуальных медико-социальных и клинико-психопатологических факторов риска.
С целью статистической обработки и анализа данных использовались такие паке
ты как MS Excel 2007, MS Access 2007, Statistica 8.0 Statgraphics Centurion XVI
(Version 16.2.04). Для исследования значимости социальных факторов риска,
влияющих на развитие депрессивных расстройств у больных хроническим алко
голизмом, выполнялось сравнение показателей по $ критерию Пирсона.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При осуществлении планирования профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами при синдроме зависимости от алкоголя, в период ремиссии, должны учитываться основные тенденции заболеваемости населения региона по алкоголизму и коморбидным аффективным расстройствам, а также полученные краткосрочные прогнозы.
-
С целью определения прогноза развития депрессивных расстройств при синдроме зависимости, в период ремиссии, а также усовершенствования системы формирования диспансерных групп пациентов, следует опираться на выявленные социальные индивидуальные факторы риска.
-
Комплексный компьютерный мониторинг состояния здоровья пациентов с депрессивными расстройствами при хроническом алкоголизме в периоде ремиссии в сочетании с применением индивидуальных прогностических моделей позволяет существенно повысить эффективность профилактической лечебной помощи данной группе больных.
-
Для реализации обеспечения высококвалифицированного уровня медицинской помощи пациентам с депрессивными расстройствами при хроническом алкоголизме в периоде ремиссии необходимо автоматизированное рабочее место врача-психиатра или врача-психиатра-нарколога дополнить специальной программой «Информационная система прогнозирования развития депрессивных расстройств у больных с синдромом зависимости от алкоголя по социальным и клинико-психопатологическим факторам риска».
-
Сравнительное изучение депрессивных расстройств при синдроме зависимости от алкоголя показало, что они часто, но не всегда, являются облигат-ными в структуре патологического влечения к алкоголю и проявляются довольно сложным спектром психопатологических феноменов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Работа выполнена в соответствии с п. 4 «Клиника, диагностика, терапия психических расстройств и реабилитация психически больных», п. 7 «Организация психиатрической помощи. Профилактика психических расстройств» паспорта специальности ВАК РФ 14.01.06 – Психиатрия.
Работа выполнена на научной платформе медицинской науки "Психиатрия
и зависимости", приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от
30 апреля 2013 года N 281 в редакции, введенной в действие приказом Минздрава
России от 23 сентября 2015 года №674.в рамках комплексной темы ФГБОУ ВО
ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России «Медико-социальные проблемы в
организации профилактической и медицинской помощи населению ЦЧР (Белго
родская, Воронежская, Липецкая, Курская и Тамбовская области) в современных
условиях» (государственный регистрационный номер исследования
01.99.007719).
Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Клиники «Сиена-Мед» (г. Воронеж), в деятельность ГУЗ ВО «Воронежский областной клинический наркологический диспансер», КУЗ ВО «Воронежский област-
ной клинический психоневрологический диспансер». Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило оптимизировать и существенно повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, диспансеризации пациентов с депрессивными расстройствами при синдроме зависимости от алкоголя, что в свою очередь, способствовало и будет способствовать снижению уровня заболеваемости населения аффективными расстройствами, болезнями зависимости и улучшению качества их жизни.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Досто
верность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточ
ным объемом и корректным формированием изучаемых групп (490 больных), не
обходимым для получения статистически значимых результатов. Проведение дис
сертационного исследования одобрено на заседании Этического комитета ГБОУ
ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Фе
дерации (протокол №4 от 25.09.2014 г.). Диссертация прошла апробацию на со
вместном заседании кафедры психиатрии и неврологии института дополнитель
ного профессионального образования и кафедры психиатрии и наркологии
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.
Бурденко» Министерства здравоохранения Российской федерации (протокол №
10 от 11.05.2018 г.).
Статистический анализ данных, выбранные для этого методики и параметры адекватны поставленным задачам и достаточны для получения аргументированных положений, закономерностей. Результаты получены с применением сертифицированного оборудования. Основные результаты диссертации опубликованы в рецензируемых научных изданиях, критические замечания отсутствуют.
Основные положения диссертации обсуждались и докладывались на Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2015); XVII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2015); XXI Международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2016); конференции «Инновационные разработки молодых ученых Воронежской области на службу региона» (Воронеж, 2016); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Воронеж, 2017), заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко (Воронеж,2015); заседании кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2016-2018).
Опубликовано 15 научных работ по теме диссертации, в том числе 9 работ в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно изучена тематическая литература, нормативные и статистические данные; разработана программа исследования; собран статистический материал; проведено обследование пациентов с использованием разработанных анкет; собрана база данных для компьютерной статистической обработки исходных данных; проведен анализ заболеваемости на региональном уровне; проведено изучение клинико-психосоциальных факторов риска; созданы прогностические индивидуальные модели; разработан и реализо-
ван алгоритм профилактических мероприятий синдрома алкогольной зависимости у пациентов с учетом выявленных клинико-психосоциальных факторов риска; сформированы выводы и рекомендации по профилактике депрессивных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью.
Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 178 страницах компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 10 таблицами. Перечень литературы состоит из 150 источников (121 отечественного и 29 иностранных).
Связь депрессивных расстройств с наличием зависимости от алкоголя
Возникновение депрессии в результате после употребления алкоголя – очень распространенное явление. Алкогольная зависимость «убивает» в человеке все лучшее, оставляет за собой досадное сочетание немощного тела, угасающего рассудка, сгустка отрицательных эмоций. Алкогольная депрессия, как ни печально, только усугубляется в процессе увеличения выпитого, порождает ощущение безысходности [100,134,144].
По данным Куташовой Л.А. (2013), больные, страдающие алкоголизмом и депрессивными расстройствами (ДР) имели следующий уровень образования: неполное среднее – 9 %; среднее или среднее специальное – 80 %; высшее –11 %. Из всех обследованных пациентов 20 % имели постоянное место работы, а 70 % являлись безработными. У 27 % мужчин и 10 % женщин выявился синдром зависимости от алкоголя, коморбидный с депрессией (p 0,01). Когда изучалась сопутствующая неврологическая и соматическая патологии были обнаружены такие закономерности как: 95 % лиц мужского пола и 99 % лиц женского пола имели сопутствующую энцефалопатию (p 0,05); атеросклероз сосудов головного мозга обнаружился у 50 % мужчин и 65 % женщин (p 0,05) [52, 53]. 25 % пациентов имели наследственную патологию (отягощенность) связанная с депрессией и зависимостью от алкоголя. Такие факторы как курение, употребление алкоголя у мужчин встречаются чаще, в то время как у женщин преобладает стресс и нерациональное питание (p 0,01) [7, 44, 45, 53].
Проведенные исследования, изучающие влияние факторов риска на возникновение ДР, в частности, при алкоголизме, демонстрируется в виде ранговой корреляции Спирмена, между разными факторами: социальными, биологическими, клиническими и АР (p 0,05). Анализ исследования показал, что наибольшее влияние на развитие АР имеют такие показатели и индивидуальные характеристики пациентов, как возраст (r = +0,77 и r = +0,81); семейное положение, при котором пациент разведен, холост или вдовствует (r = +0,62 и r = +0,67). Артериальная гипертония (r = +0,60 и r = +0,66), атеросклероз церебральных сосудов (r = +0,60 и r = +0,64) и положение безработного (r = +0,79 – мужчины, r = +0,54 женщины) [7, 8, 29, 53, 82, 106].
Вследствие того, что в РФ имеется высокий уровень заболеваемости депрессиями, были разработаны специализированные профилактические программы. Одной из них является обучение в Школах Здоровья для людей, имеющих высокие факторы риска возникновения АР, в частности, при аддикциях, а так же страдающих собственно самим заболеванием. Данное социальное и педагогическое воздействие усиливает эффект от медикаментозного лечения, повышает шанс на выздоровление, имеет экономическую оправданность. Подобные механизмы взаимодействия снижают затраты на амбулаторное обслуживание, госпитализацию, вызовы скорой медицинской помощи [7, 8, 52, 53, 69, 82, 99, 102, 106, 113, 120].
Депрессия является частой причиной нарушения состояния здоровья и качества жизни населения. Она приводит к утрате трудоспособности, из-за нее происходят суициды, что требует максимально быстрого выявления, лечения и профилактики [1, 3, 7, 8, 14, 30, 52, 53, 69, 82, 102, 106, 112, 113, 117].
Отдельное значение также придается изучению депрессий при наиболее распространенном, социально значимом психическом экзогенном заболевании – синдроме зависимости от алкоголя – академиками Тигановым А.С. (2007), Смулевичем А.Б. (2006), Иванцом Н.Н. (2000), Боханом Н.А (2012, 2015), профессорами Крыловым Е.Н. (2004), Кинкулькиной М.А.(2007).
Связь между депрессией и алкоголизмом на протяжении многих лет привлекает пристальное внимание многих психиатров. Патологическое влечение и депрессии имеют общие нейрохимические механизмы, а также установлена связь между усилением или уменьшением патологического влечения при углублении или ослаблении болезни. Изучено, что происходит нарушение нейромедиаторного обмена серотонина и катехоламинов, когда формируется патологического влечения при употреблении алкоголя. Это непосредственно открывает новые пути к этиопатогенетически обоснованным возможностям терапии патологической зависимости от алкоголя [5, 6, 13, 19, 20, 25, 31, 34, 47, 68, 93, 96].
Зарубежные ученые высказывают теорию о недохватки серотонина, так как он является основным механизмом развития депрессивных расстройств при алкоголизме. Выделение церебральных моноамины, при употреблении спиртного, снижается, а также происходит блокирование ферментативного превращения серотонина. Не только действие алкоголя влияет на депрессивное расстройство, но реакция личности на болезнь, психогенные причины, семейные и социальные последствия алкоголизма могут способствовать усилению депрессии. На данный момент выделяют два пути исследований:
1. Больные с синдромами зависимости имеют депрессию еще до алкоголизма, а после возникновения алкогольной зависимости происходит ее усиление.
2. При этом депрессивное нарушение расценивается как развивающееся уже после формирования алкоголизма как болезни [18, 23, 26, 35, 47, 78,134,136,140,143].
Депрессия первичного спектра, как правило, предшествует развитию зависимости от алкоголя. Она встречается у 10 % больных алкоголизмом. Алкоголизм, в данных случаях, формируется вторично на фоне аффективной патологии [18, 24, 35, 47, 72, 86 ,87, 91]. Но алкоголизм может сформировываться и до появления АР или возникать после появления эндогенного заболевания [19, 35, 58, 92, 104, 116,133,137].
Примечателен тот факт, что от 45 % до 65 % всех пациентов с биполярным АР употребляют большое количество алкоголя. У больных с депрессивными расстройствами встречается в основном вторичный симптоматический алкоголизм [13, 23, 24, 47, 57, 68, 72, 91, 92, 115,138,142].
Прием алкоголя для такого рода пациентов является «лекарственным средством». Таким образом, их цель – избавиться от дискомфорта, а не получить наслаждение от его употребления. Во время ремиссии больные стараются воздерживаться или эпизодически употребляют алкоголь. Они контролируют количество выпитого спиртного и у них отсутствует патологическое влечение. Периодические запои возникают как в период депрессии, так и в периоды ремиссии [6, 13, 20, 31, 34, 35, 59, 77, 80, 86 ,87, 103, 104, 105, 118,139]
Следствием хронических алкогольных интоксикаций является вторичная депрессия, встречающаяся у 60 % больных с зависимостью от алкоголя. Если у человека раньше были эпизоды злоупотребления алкоголем, это в несколько раз увеличивает шанс развития депрессии. В данных случаях депрессия является частью синдрома алкоголизма, иногда – синдромально независимой. Такие депрессивные расстройства отличаются полиморфизмом и типовой неоднородностью первичного аффекта. Причём по степени выраженности их чаще классифицируют как субдепрессии [26, 47, 57, 68, 80, 86 ,87, 93, 105 115, 116, 117,141]
Ведущий аффект определяет выделение среди этих АР в виде тревожных, тревожно-тоскливых, астено-адинамических, апатических, тоскливых, и дисфорических вариантов вторичных субдепрессий, возникающих при алкоголизме [25, 47, 60, 67, 68, 72, 77, 78, 80, 87, 95, 103, 117]. Выявление тревоги приходится на 95 % случаев при алкогольном абстинентном синдроме[17, 31, 58, 84, 85, 93, 95, 116, 117, 118].
Первые нарушения, возникающие после прекращения приема алкоголя, это тревога и сниженное настроение. После купирования неврологических и соматовегетативных симптомов алкогольного абстинентного синдрома эти нарушения еще долго не исчезают и проходят примерно через 2–4 недели после того, как человек перестал употреблять алкоголь.
Как правило, в периоды ремиссии депрессивные нарушения являются проявлением различных первичных патологических влечений к алкоголю (эмоциональный компонент по В.Б. Альтшулеру, 1994 г.). Более чем у 50 % пациентов тяга к алкоголю почти полностью проходит после терапии, а у других – уменьшается в течение длительного времени. Так же тяга к алкоголю может варьировать под влиянием различных ситуаций, например при отсроченном алкогольном абстинентном синдроме [17, 47, 84, 85, 86, 87, 88].
При этом пациенты подавлены, тоскливы и безразличны к окружающим. Иногда преимущественно отмечается тревога или дисфорические проявления с угрюмостью, внутренним дискомфортом, недовольством, агрессивностью и взрывчатостью.
Социальные предикторы формирования депрессий при синдроме зависимости от алкоголя
С целью получения информации о социальных характеристиках больных с депрессивными расстройствами при алкоголизме была разработана программа социальной направленности, которая включала 64 вопроса для пациента и 7 пунктов для лечащего врача (Приложение 2). Настоящее исследование было выполнено на базе Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера и Воронежского областного клинического наркологического диспансера. Было обследовано 490 больных, страдающих хроническим алкоголизмом, среди которых у 120 пациентов, были отмечены депрессивные расстройства (основная группа, группа №1), оставшиеся 370 лиц не имеющих депрессивных расстройств (контрольная группа, группа №2).
В результате проведенного статистического анализа было выявлено, что из общего числа обследованных больных алкоголизмом с депрессивными расстройствами (группа №1) 76,7 % (92 человека) составляли мужчины, остальные 23,3 % - женщины (28 человек), в то время как в группе страдающих алкоголизмом без депрессивных расстройств (группа №2) мужчин было 86,5 %, а женщин - 13,5 %. В подгруппах с депрессией и алкоголизмом мужчины составляли 22,3%, женщины - 35,9 %, то есть женщины, страдающие алкоголизмом, больше подвержены депрессии, чем мужчины.
Средний возраст обследованных больных алкоголизмом с депрессивными расстройствами составил 40,75±12,07 лет, лиц второй группы - 42,83±11,23 лет. Сравнение групп обследованных показало, что по возрасту обе группы сопоставимы, отличаясь друг от друга на несколько процентов, но имеющиеся различия (при р 0,05) статистически недостоверны (согласно -критерию Пирсона).
Средний рост лиц первой группы составил 175,13±1,20 см, а средний вес -74,05±2,85 кг, у лиц второй группы, соответственно, 175,23±0,86 см и 75,24±1,37 кг, то есть, достоверных различий нет. Однако, при анализе распределения данных показателей в группах обследованных, можно отметить, что среди больных алкоголизмом с депрессивными расстройствами существенно меньше лиц с ростом выше 185 см и выше.
Исследование индекса массы тела (ИМТ) показало: у 68,9 % пациентов из основной группы индекс массы тела нормальный , в контрольной - у 62,8 % лиц; 1,7 % лиц основной группы были с дефицитом массы тела, во второй - 2,4 %, с ожирением различной степени, соответственно 6,1 % и 6,3 %. Согласно критерию Пирсона х2, достоверных различий (при р 0,05) по данному показателю нет (Х2расч = 3,8602 Х2табл = 11,0705.).
Анализ места проживания показал, что в двух исследуемых группах пациентов значительное число приходится на пациентов, которые проживают в населенных пунктах с численностью от 100 000 человек (в основной группе таких пациентов 40,0 %, в контрольной 50,5 %); при этом среди лиц, имеющих депрессивные расстройства существенно выше доля проживающих в небольших городах, имеющих население от 30 до 100 тыс. чел. (16,7 % против 9,5 % в группе №2) и в небольших деревнях(23,3 % против 9,8 % в группе №2). В целом, по месту проживания между лицами первой и второй групп выявлены достоверные различия (х2расч = 22,1283 х2табл = 7,8147 при р 0,05). Следует отметить, что вблизи заводов проживает 23,5 % лиц группы №1 и 24,9 % - группы №2.
Распределение обследованных лиц в зависимости от их уровня образования, представленное на рис. 3.3, демонстрирует преобладание в исследуемых двух группах пациентов лиц, имеющих среднее специальное образование. В первой группе таких больных 49,1 %, во второй группе 52,3 %. Отметим также, что лиц с незаконченным среднем образованием в группе №1 объективно больше, чем в контрольной группе (в группе №1 - 9,3 % и в группе №2 - 3,1 % соответственно)
Нами проанализировано распределение обследуемых пациентов по фактору «социальное положение». В основной группе зарегистрировано значительное количество безработных лиц (46,2 %). В контрольной группе незанятых пациентов было почти в три раза меньше (17,7 %). На втором месте по фактору «социальное положение» регистрировались лица рабочих специальностей (21,4 % в основной и 43,0 % в контрольной группах).
Исследование трудового стажа показало, что сред лиц, страдающих алкоголизмом и имеющих депрессивные расстройства, на первом месте находятся неработающие лица (19,5 %), а в контрольной группе - лица, которые проработали от 10 до 14 лет (22,1 %). Общий трудовой стаж лиц первой группы в среднем составил 13,71±1,96 лет, во второй - 16,38±1,12 лет. Средний стаж работы на последнем месте в первой группе составил 8,37±1,34 лет, во второй -8,55±0,94 лет.
По режиму труда в двух группах превалируют люди, которые работают в одну смену - 38,3 % лиц в первой группе и 34,4 % лиц - во второй. К тому же вторая группа представлена гораздо большим числом лиц, которые имеют ненормированный рабочий день (соответственно, 19,7 % и 9,0 %) и скользящий график работы (соответственно, 16,9 % и 5,6 %). Между сравниваемыми группами обследованных по данному показателю при p 0,05 выявлены достоверные различия (х2расч = 24,0913 х2табл = 14,0671). По уровню физической нагрузки на рабочем месте обследованные распределились следующим образом: 66,3 % лиц первой группы и 41,6 % лиц второй оценили ее как очень тяжелую и тяжелую; как средней тяжести – 28,9 % в группе №1 и 49,5 % в группе №2; как легкая и очень легкая – 4,8 % лиц в первой группе и 8,9 % лиц во второй. У большинства обследованных преобладает физический вид нагрузки на работе – 54,9 % лиц в первой группе, 48,4 % во второй. 48,9 % исследуемых лиц из первой группы оценили условия труда «неудовлетворительными», при этом 69,9 % пациентов из контрольной группы высказались, что условия их труда можно считать «удовлетворительными» (рис. 3.4).
Больные первой группы отмечали, что на их рабочем месте фиксировался высокий уровень запыленности и составлял 15,8 случаев (на 100 обследованных), в 11,7 случаев была повышенная загазованность, в 19,2 случаев – повышенный уровень шума, в 15,9 случаев – повышенный уровень вибрации, в 4,2 случаев – контакт с токсико-химическими веществами, в 9,2 случаев – отметили неблагоприятный температурный фактор (повышенная и пониженная температура), в 24,2 случаев – отметили сквозняки, в 15,0 случаев – наличие нервно-эмоционального напряжения, в 14,2 случаев – физического напряжения, в 10,8 случаев – зрительно напряженный труд, в 3,3 случаях – вынужденное положение. Для 37,5 % обследованных неблагоприятные факторы действовали постоянно, для 58,3 % - периодически.
Длительность труда у большинства исследуемых пациентов составляла 8 часов по пятидневной рабочей неделе (54,6 % лиц в группе №1; 52,5 % лиц в группе №2).
Среди больных с хроническим алкоголизмом и депрессивными расстройствами, женатые (замужние) составляли всего 29,8 %, тогда как в группе №2 – 46,9 % (рис. 3.5). У большинства обследованных имелся один брак (у 52,8 % лиц группы №1 и у 50,4% – группы №2), однако среди больных, страдающих депрессивными состояниями достоверно больше лиц, у которых не было брака – 22,6 % против 10,9 % в группе №2. В среднем, длительность брака в группе №1 составила 13,33±3,43 лет, в группе №2 – 13,00±1,54 лет. В первой группе было много пациентов (36,3 %), у которых не было на воспитании детей. В контрольной группе 41,5 % пациентов имели 1 ребенка.
Распределение обследованных пациентов по фактору «характер отношений в семье» проиллюстрировано рис. 3.6, на котором показано преобладание в первой группе «неудовлетворительных» семейных отношений – в 69,5 % случаях), а во второй – «удовлетворительных» – в 52,7 % случаев.
Прогнозирование развития депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме по социальным факторам риска
При рассмотрении и решении задач, которые направлены на повышение эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, значительная роль принадлежит достоверному прогнозированию возникновения и развитья заболевания, прогнозированию объективных изменений в состоянии здоровья пациентов с учетом клинико-социальных индивидуальных характеристик. На основе прогностических моделей возможно проведение имитационного эксперимента с целью проигрывания различных ситуаций и выбора на основе этого оптимальных лечебно-профилактических мероприятий.
Для построения объективных прогностических моделей был использован метод регрессионного анализа, для корректного применения которого требуется отсутствие парных взаимосвязей между показателями, которые включены в уравнение регрессии. Для обеспечения данного условия, на основе метода «дискретных корреляционных плеяд», был проведен отбор наиболее значимых, статистически не связанных между собой индивидуальных медико-социальных характеристик больных. В результате, для включения в прогностические модели были отобраны следующие медико-социальных характеристик больных.
1. Для индивидуального прогнозирования вероятности появления депрессивных расстройств:
XI – характер отношений в семье;
Х2 – оценка жилищно-бытовых условий;
Х3 – качество питания;
Х4 – уровень аппетита;
Х5 – характер сна;
Х6 – пребывание на свежем воздухе (длительность);
Х7 – частые головокружения;
Х8 – частая нехватка воздуха;
Х9 – быстрая утомляемость;
Х10 – работоспособность;
XII – потребность в трудоустройстве.
2. Для прогнозирования состояния здоровья больных хроническим алкоголизмом, страдающих депрессивными расстройствами:
Х1_1 – возраст больного;
Х1_2 – образование;
Х1_3 – социальное положение;
Х1_4 – характер отношений в семье;
Х1_5 – оценка жилищно-бытовых условий;
Х1_6 – качество питания;
Х1_7 – уровень аппетита;
Х1_8 – частота употребления алкоголя;
Х1_9 – частые головокружения;
Х1_10 – работоспособность.
С учетом того, что зависимая переменная, характеризующая наличие или отсутствие депрессивного расстройства при синдроме зависимости от алкоголя, принимает только два различных значения (1 - «при наличии заболевания» и 0 - «при отсутствии заболевания»), для построения модели прогнозирования развития депрессивных расстройств у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, использовалось логистическое регрессионное уравнение. Для прогнозирования же состояния здоровья больного – уравнение простой линейной регрессии.
На основе выполненных расчетов с использованием программы Statgraphics Centurion XVI были построены следующие модели:
1. Прогностическая модель развития депрессивных расстройств (Y): reg
reg = 0,263568 + 0,63693 X1 - 2,00886 X2 - 1,75485 X3 - 1,39561 X4 + 1,19314 X5 -0,411764 X6 + 1,95304 X7 + 1,50891 X8 + 0,201944 X9 - 3,02177 X10 + 0,456351 X11
Для интерпретации полученного прогноза предложена следующая шкала: 0 - 0,29 – вероятность развития депрессии низкая; 0,30 - 0,69 – вероятность развития депрессии средняя; 0,70 - 1,00 – вероятность развития депрессии высокая.
2. Прогностическая модель состояния здоровья пациентов, страдающих депрессиями на фоне хронического алкоголизма (Y1):
Y1 = 0,263994 - 0,00469739 X1_1 + 0,0799561 X1_2 + 0,085415 X1_3 - 0,183106 X1_4 + 0,223647 X1_5 + 0,00227186 X1_6 + 0,112783 X1_7 + 0,055172 X1_8 0,0752816 X1_9 + 0,181155 X1_10
Предложена следующая шкала для оценки:
0,51 - 1,00 – уровень здоровья соответствует хорошей оценке;
0,21 - 0,50 – уровень здоровья соответствует удовлетворительной оценке;
0 - 0,20 – уровень здоровья соответствует неудовлетворительной оценке.
На основе построенных моделей по отобранным индивидуальным медико-социальным характеристикам больных хроническим алкоголизмом выполняется прогнозирование возникновения депрессивных расстройств и состояния их здоровья. С целью апробации разработанных моделей была сформирована отдельная тестовая выборка, включающая медико-социальные характеристики 100 больных хроническим алкоголизмом, у 50 из которых имелись депрессивные расстройства. Анализ построенной модели развития депрессий при синдроме зависимости от алкоголя представлен в табл. 3.5. Верный прогноз верифицируется 90% случаях, что вполне достаточно для обоснованного применения разработанных моделей в практике здравоохранения.
Пример модели прогнозирования депрессии при синдроме зависимости от алкоголя.
Больной Н., 61 год (Х1_1 = 61), имеет среднее специальное образование (Х1_2 = 0,5909), в момент курации находится на пенсии (Х1_3 = 0,1183), вдовец, отношения в семье оценивает как «удовлетворительные» (Х1 = Х1_4 = 0,3587), качество питания и жилищно-бытовые условия – как «неудовлетворительные» (Х2 = Х1_5 = 0; Х3 = Х1_6 = 0), жалуется на плохой аппетит (Х4 = Х1_7 = 0) и беспокойный сон (Х5 = 0,3994), на свежем воздухе бывает не чаще 1-2 раз в неделю (Х6 = 0,2155), алкоголь в настоящее время употребляет несколько раз в месяц (Х1_8 = 0,3423), жалуется на частые головокружения (Х7 = Х1_9 = 1), частую нехватку воздуха и быструю утомляемость не отмечает (Х8 = 0; Х9 = 0), свою работоспособность оценивает как «плохая» (Х10 = Х1_10 = 0), потребности в трудоустройстве не испытывает (Х11 =0).
Прогнозирование вероятности развития депрессии при синдроме зависимости от алкоголя: reg = 0,263568 + 0,63693 0,3587 - 2,00886 0 - 1,75485 0 - 1,39561 0 + 1,19314 0,3994 - 0,411764 0,2155+ 1,95304 1 + 1,50891 0 + 0,201944 0 3,02177 0 + 0,456351 0 = 0,9444 2,8329
Прогноз: вероятность развития депрессии при синдроме зависимости от алкоголя у Больного Н., 61 года, высокая (Y=0,9444).
Прогнозирование состояния здоровья:
Y1 = 0,263994 - 0,00469739 61 + 0,0799561 0,5909 + 0,085415 0,1183 0,183106 0,3587 + 0,223647 0,3994 + 0,00227186 0,2155 + 0,112783 1 +
0,055172 0 - 0,0752816 0 + 0,181155 0 = 0,172
Состояние здоровья «неудовлетворительное».
В результате проведенного прогностического анализа нами было установлено, что ведущими клинико-социальными факторами риска развития депрессий у больных хроническим алкоголизмом являются: неудовлетворительное питание (20,8960), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (19,1777), беспокойный характер сна (19,0427), плохие отношения в семье (16,1523), несоблюдение диеты (13,8930), высокая потребность в трудоустройстве (8,8347), отсутствие прогулок на свежем воздухе (7,9138), низкое качество оказываемой медицинской помощи (7,7948), игнорирование утренней гимнастики (7,4311), плохое материальное обеспечение (7,1391), неудовлетворительные условия труда (7,0058), игнорирование дневного сна (5,8224), низкое социальное положение (5,6645), редкий просмотр телепередач (4,7434), курение (3,6915), потребность в средствах самоконтроля (3,5278), место работы (3,1438), отсутствие детей (3,1290), проживание в сельской местности (2,8316), потребность в улучшении жилья (2,3991), тяжелая физическая нагрузка на работе (2,3890), длительная домашняя работа (2,1979), периодичность влияния профессиональных вредностей (1,7406), тяжелый режим труда (1,7126) и женский пол (1,6994).
Профилактика депрессивных расстройств при синдроме зависимости от алкоголя
Установлено, что в профилактике клинической картины развития депрессивных расстройств и, собственно, синдрома зависимости от алкоголя важное значение играет возможность достижения длительной стойкой ремиссии, которая формируется за счет продолжительной поддерживающей терапии с контролем ее эффективности, а также предопределяется динамикой проградиентности течения заболевания и трудовой занятостью пациента.
Установлена зависимость между длительностью и частотой ремиссии алкоголизма с фиксацией депрессий, степенью выраженности аффекта (при оценке по шкале Гамильтона и Монтгомере-Асберг) и возникающих изменений в самочувствии (шкала психопатологической симптоматики) в структуре патологического влечения к алкоголю. Подобный анализ проведен у тех больных, кто соблюдал рекомендации и длительно принимал поддерживающую терапию (табл. 4.5).
Проведено изучение длительности и стойкости достигнутой ремиссии после курса лечения. Ряду больных рекомендовали длительный (более года) прием поддерживающей терапии антидепрессантами независимо от отсутствия или наличия депрессивной симптоматики на амбулаторном приеме. У большинства больных при выписке из стационара по поводу ААС самочувствие было хорошим. С первого месяца терапии, отмечалась разница между количеством больных в ремиссию среди лиц, которые не принимали и принимали антидепрессанты.
Мы исследовали временной промежуток со дня прекращения приема алкоголя до рецидива заболевания у пациентов после предыдущего и последующего курсов терапии лечения. Данный показатель составил, 6,5 ± 4,9; 11,8 ± 3,7 месяца соответственно (различия статистически достоверны, р 0,02).
Следовательно, при включении в терапию антидепрессантов ремиссия достоверно становилась более продолжительной.
Нами изучено, для каких категорий больных наличие поддерживающей терапии антидепрессантами особенно значимо. Наибольшие различия между эффективностью предшествовавшего и последующего курсов лечения определялись у больных с нестойкой ремиссией, в случае раннего рецидива.
Особое значение применение длительного противоалкогольного профилактического лечения имело при неудовлетворительных результатах предыдущей терапии.
В группе № 1 отказались принимать психотропные средства из класса антидепрессантов раньше времени, в амбулаторных условиях, только 25 пациентов. Они объясняли прерывание поддерживающей терапии: ощущением отличного самочувствия, побочными эффектами терапии, высокой ценой медикаментов (причины зарегистрированы в порядке убывания частоты встречаемости). В течение 10-15 дней у части больных появлялись колебания настроения, высокая чувствительность к неудачам, обидчивость, поверхностный ночной сон, раздражительность. У некоторых пациентов появлялись утомляемость, апатия, нежелание что-то делать, дневная сонливость. О появлении влечения к приему алкоголя сообщили 12 человек. У 17 человек из 25-ти, которые преждевременно прервали рекомендованную терапию, развились рецидивы алкоголизма. Только трое пациентов сообщали об осознанном влечение к алкоголю. В других 14-ти наблюдениях пациенты уверяли, что выпили случайно. При расспросе удавалось узнать о том, что в предшествующие рецидиву дни появлялись раздражительность, снижалось настроение, внутреннее напряжение, ухудшался сон. В этих случаях неосознанное влечение к спиртному проявлялось в виде неспецифической симптоматикой депрессивного круга.
Частота развития ранних рецидивов между пациентами, прервавшими поддерживающую терапию и продолжающими принимать, являются весьма отчетливыми.
Выявлено, что частота формирования ранних (до 2-х месяцев) рецидивов синдрома зависимости от алкоголя, почти в 2 раза ниже, чем у пациентов, которым был рекомендован прием антидепрессантов. Было проведено сравнение частоты развития ранних рецидивов в группах больных, которые продолжили и прервали поддерживающую терапию.
Среди пациентов, которые в течение 3-х месяцев продолжали принимать поддерживающую терапию, за исключением 25 пациентов, отказавшихся выполнять по причине побочных действий и отличного самочувствия нами зарегистрированы алкогольные срывы у шести пациентов. Все остальные больные в течение 3-х и более месяцев воздерживались от приема алкоголя.
Полученные данные продемонстрировали, что поддерживающее лечение антидепрессантами (в течение 2-х месяцев и более после выписки из стационара) являлось одной из самых эффективных систем профилактики ранних рецидивов алкоголизма и лечения собственно депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме. Это пролонгирует ремиссию заболевания и нивелирует аффективную симптоматику.
Сравнительный анализ результатов лечения пациентов, которым после стационарного курса лечения ААС применялась поддерживающая терапия антидепрессантами, показал, что при рекомендации длительного приема поддерживающей терапии (минимум в течение года) после выписки из стационара достигалась стойкая и адекватная ремиссия. При увеличен и продолжительности приема антидепрессантов возрастала эффективность профилактики рецидивов алкоголизма (как ранних, так и отсроченных), увеличивалась продолжительность самих ремиссий. Кроме этого, пациенты, у которых после предыдущей терапии удавалось достичь ремиссию в течение одного года, информировали, что после данного терапевтического курса, при приеме антидепрессанта состояние сохранялось удовлетворительным, отмечалось «чувство душевного равновесия».
Мы изучили длительный прием антидепрессанта из группы СИОЗСиН венлафаксина для лечения и профилактики депрессивных расстройств у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя. Назначение препарата связано с минимальным количеством побочных действий, приемлемой ценой препарата, патогенетически доказанным действием на депрессию. Пациентам неоднократно разъяснялось о возможности обострения синдрома зависимости от алкоголя.
Объяснено, что возможно патологическое влечение в виде изменения поведения, настроения, появлением субдепрессивных, депрессивных, дисфорических, тревожных реакций. Разъяснена необходимость постоянного приема препарата (в том числе, при отсутствии депрессии).
Отметим, что почти все больные соглашались принимать венлафаксин. Большинство сообщало, что «практически не чувствуют препарат». Близкие также наблюдали за режимом приема медикаментов. 75 % больных продолжили систематический прием венлафаксина в течение одного года после выписки (рис. 4.5).
Динамику основных психопатологических синдромов в стадию ремиссии при лечении венлафаксином можно проиллюстрировать гистограммой (рис. 4.6). При преждевременной отмене поддерживающей терапии пациенты отвергали категорически возможность рецидива синдрома зависимости от алкоголя. В случаях, когда пациенты соглашались вновь регулярно принимать венлафаксин, вышеописанная симптоматика алкоголизмом, в стадию ремиссии, при терапии венлафаксином регрессировала в течение 2-х недель. У 3-х пациентов монотерапия венлафаксином оказалась недостаточной. Для купирования нарушений сна и раздражительности дополнительно к венлафаксину нами назначен вальдоксан в дозе 25 мг/сут, на две недели. После отмены вальдоксана, на фоне продолжающегося приема венлафаксина состояние стабилизировалось.