Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы проблеме своевременной диагностики и комплексного лечения психических расстройств (ПР) среди больных, страдающих хроническими соматическими заболеваниями уделяют все больше внимания. Актуальность данной проблемы объясняется снижением продолжительности и качества жизни больных, повышением показателей нетрудоспособности и инвалидности, а также значительными экономическими потерями в связи с влиянием ПР на клинические проявления и прогноз соматических заболеваний (Аведисова А.С. 2000, Андрющенко А.В. 2009, 2011, Вертоградова О. П. 1980, Довженко Т.В. 2001, Иванов С.В. 2000, 2002, Краснов В.Н. с соавт. 2004, 2010, 2011, Ромасенко Л.В. 2010, Смулевич А.Б. 2003, Незнанов Н.Г. и соавт. 2003, Вельтищев Д.Ю. 2006, 2009, Лисицына Т.А. 2012, 2013, Ustun Т.В., Sartorius N. 1995, Katon W. 2008). Природа коморбидности ПР и хронических соматических заболеваний сегодня объясняется, помимо общих факторов предрасположения, влиянием длительных стрессовых факторов, ведущих к сбою работы многих систем организма, включая иммунную и эндокринную. В этой связи, исследования взаимосвязи ПР и хронических соматических заболеваний, включая иммуновоспалительные ревматические (ИРЗ), и роли стрессовых факторов в их провокации, имеет особую значимость (Васильев В.И. 2008, Вельтищев Д.Ю. 2009, Дрождина Е.Н. 2006, Евменова Н.Н. с соавт. 1989, Зелтынь А.Е. 2009, 2010, Лисицына Т.А. с соавт. 2008, 2009, Яльцева Н.В., Коршунов Н.И. 2000, 2003). Исследования, проводимые в рамках совместной научной программы НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой и Московского НИИ психиатрии Минздрава России показали высокую частоту встречаемости ПР, их негативное влияние на клинику и прогноз некоторых ИРЗ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка). Показана клинико-патогенетическая взаимосвязь расстройств тревожно-депрессивного спектра и ревматических заболеваний, основанная на влиянии предрасполагающих и провоцирующих психотравмирующих факторов (Марченко А. 2009, Зелтынь А.Е. 2010, Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Насонов Е.Л. 2013). Однако междисциплинарных клинико-психопатологических и клинико-психологических исследований взаимосвязи ПР и болезни Шегрена до настоящего времени не проводилось.
Болезнь Шегрена (БШ) – хроническое системное иммуновоспалительное ревматическое заболевание (ИРЗ), характеризующееся поражением многих секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез, главным образом слюнных и слезных. Распространенность БШ в общей популяции составляет от 0.1 до 3.3%, а в возрастной группе после 50-ти лет – 2.7-4.8%. Женщины болеют в 10-25 раз чаще мужчин (Васильев В.И., 2007). По мнению многих авторов в провокации дебюта БШ значительна роль стрессовых событий в виде острой психической травмы либо длительных психотравмирующих ситуаций, предшествующих началу аутоиммунного заболевания (Евменова Н.Н., Гурвич В.Б. 1989, 2009). Некоторые исследования показывают значительную частоту встречаемости ПР у больных БШ, составляющую от 29% до 50% (Mukai M. 1990). Среди них выделен широкий круг психической патологии, включая депрессивные, тревожные, астенические, ипохондрические и личностные расстройства (Евменова Н.Н., Гурвич В.Б. 1989, . 2004, Malinow K.L. 1985).
Наиболее распространенными ПР при БШ являются тревожные (до 50%) (Malinov K. L. 1985, Angelopylos N, Drosos A.A. 1988, Valtysdottir S.T. 2000, Hietaharju A 1990) и депрессивные расстройства (20-44%) (Vitali C. 1989, Malinov K. L. 1985, Angelopylos N, Drosos A.A. 1988), объединяемые в единый спектр расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС).
В связи с частой стрессовой провокацией и влиянием на ревматические заболевания РТДС имеют особую значимость при БШ (Malinov K. L. 1985, Angelopylos N, Drosos A.A. 1988). Как известно, РТДС поддерживают воспаление и способствуют прогрессированию ревматической патологии, приводя к утяжелению течения ИРЗ, снижению качества жизни, повышению преждевременной смертности (Вельтищев Д.Ю. 2006, 2009; Лисицына Т.А. 2012, 2013; Hietaharju A. 1990; Malinov K. L. 1985; Valtysdottir S.T. 2000).
Особенностью ПР у больных БШ является высокая частота и выраженность когнитивных нарушений, которые связывают как с органическим поражением ЦНС, так и с РТДС (Malinow K.L. 1985, Mauch E. 1994, Mikai M. 1990, Евменова Н.Н., Гурвич В.Б. 1989). Кроме того, многие авторы отмечают значительную представленность и выраженность хронической усталости, являющейся общим проявлением БШ и депрессии (Barendregt P, Visser M. 1998, Theander L. 2010). В связи с высокими показателями коморбидности некоторые исследователи рассматривают депрессию при БШ в качестве проявления ревматического заболевания (Utset T.O., Golden M., 1994). Как и при других ревматических заболеваниях, взаимосвязь РТДС и БШ, по-видимому, обусловлена сходными нейроиммунными и нейроэндокринными нарушениями, обусловленными влиянием хронических стрессовых факторов (Johnson E.O., Moutsopoulos H.M. 2000, Cutolo M. et al. 2006, Walker J.G., et al, 1999). В этой связи разработка дифференцированной диагностики ПР с установлением их взаимосвязи с БШ и стрессовыми факторами будет способствовать повышению качества лечения больных с улучшением не только психического, но и соматического состояния пациентов.
Степень разработки темы исследования
В последние годы получены данные о наличии общих патогенетических механизмов ИРЗ и ПР, в основе которых лежит влияние хронических стрессовых факторов. Однако междисциплинарных исследований взаимосвязи ПР и БШ ранее не проводилось. Кроме того, недостаточно внимания уделялось клинико-психопатологическим и клинико-психологическим особенностям ПР при БШ с учетом личностных особенностей больных.
Цель исследования
Целью исследования являлось установление частоты встречаемости, психопатологической структуры психических расстройств, их связи со стрессовыми факторами и клиническими проявлениями болезни Шегрена для улучшения диагностики и качества лечения больных.
Задачи
-
Установление частоты встречаемости ПР у больных БШ в соответствии с результатами скрининга и психопатологической диагностики;
-
Определение вариантов стрессовых (психотравмирующих) факторов, предрасполагающих (психические травмы в детстве) и провоцирующих ПР и БШ;
-
Выявление характерных для больных БШ психологических типов аффективности, их влияния на восприятие стрессовых факторов и формирование ПР;
-
Оценка психопатологической структуры ПР и их вариантов, характерных для больных БШ;
-
Диагностика когнитивных нарушений и их особенностей при ПР у больных БШ;
-
Установление связи ПР с клиническими проявлениями (степень поражения, сухость слизистых) и динамикой БШ.
Научная новизна исследования
Впервые проведено междисциплинарное и комплексное клинико-психопатологическое и клинико-психологическое исследование ПР у больных БШ. Определена высокая частота встречаемости ПР, преимущественно тревожно-депрессивного спектра и шизотипического расстройства. Проведен клинико-психопатологический анализ структуры доминирующих синдромов ПР и когнитивных нарушений.
Определены временные взаимосвязи с преимущественным развитием БШ на фоне ПР. Установлена провоцирующая роль хронических стрессовых факторов, выделены наиболее характерные психотравмирующие ситуации, предшествующие БШ и ПР. Определена высокая частота встречаемости родительской депривации в детском возрасте, как фактора риска развития БШ и ПР. Впервые проведена клинико-психологическая оценка структуры личностных факторов с выделением доминирующей апатической аффективности, влияющей на восприятие стрессовых факторов, психопатологические особенности ПР и некоторые клинические проявления БШ.
Теоретическая и практическая значимость исследования
На основании аффективно-стрессовой модели ПР у больных ИРЗ (Вельтищев Д.Ю. 2009, Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю. и др. 2012, 2013) установлена взаимосвязь БШ с ПР, базирующаяся на действии хронических стрессовых факторов. Эта взаимосвязь проявляется в высокой частоте встречаемости провоцирующих стрессовых факторов и ПР, преимущественным развитием БШ на фоне ПР, наличии общих симптомов ПР и БШ, влиянии аффективности, как алгоритма восприятия на психопатологическую структуру ПР и некоторые клинические проявления БШ. Теоретические результаты позволили обосновать необходимость проведения комплексной диагностики ПР у больных БШ с последующим лечением с применением психофармакологических и психотерапевтических методов. Результаты исследования позволят внести вклад в разработку комплексной программы профилактики, терапии и реабилитации ПР у больных ИРЗ.
Методология и методы исследования
Работа проводилась в рамках совместной научной программы Московского НИИ психиатрии Минздрава России и НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой «Стрессовые факторы и психические расстройства у больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями» на базе лаборатории интенсивной терапии ревматических заболеваний ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН.
Анализ литературы позволил сформулировать рабочую гипотезу исследования о наличии тесной взаимосвязи болезни Шегрена с психическими расстройствами, обусловленной влиянием стрессовых факторов.
Материалом исследования являлись результаты комплексного изучения стрессовых факторов и ПР у больных БШ: клинико-психопатологическое исследование сочеталось с клинико-психологическим, клинико-биологическим и статистическим методами.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. амбулаторные и стационарные больные, обратившиеся за помощью в НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой;
2. диагноз соматического заболевания – достоверный диагноз БШ, согласно критериям НИИ ревматологии РАМН им. В.А. Насоновой (2001);
3. психические расстройства, диагностированные в соответствии с критериями МКБ-10;
4. возраст пациентов от 18 до 65 лет;
5. стандартная терапия системного ревматического заболевания болезнь Шегрена.
Критерии исключения:
-
больные с признаками тяжелого органического поражения головного мозга;
-
наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии (сахарный диабет I и II типов, лейкозы, гепатиты В и С и т.д.).
В исследование вошло 80 больных, из них большинство – женщины (n=76, 95%) и 4 (5%) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст = 46,22+12,3). Соотношение женщины/ мужчины составило 19/1. Длительность заболевания от 1 года до 38 лет, Ме=11,8±8,92 года. Возраст начала БШ – от 6 до 62 лет (средний возраст=34,6±13,3).
Диагностика БШ проводилась научными сотрудниками НИИР им. Н.А. Насоновой РАМН проф., д.м.н., в.н.с. В.И. Васильевым, с.н.с., к.м.н. О.А. Логвиненко, м.н.с., к.м.н. С.Х. Седышевым и м.н.с. С. Г. Пальшиной. Все больные получали лечение БШ (иммуносупрессивная терапия, глюкокортикоиды).
Диагностика ПР осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10 с применением клинико-психопатологической карты и полуструктурированного интервью. Психопатологическая диагностика РТДС проводилась в соответствии с типом ведущего аффекта (Вертоградова О.П. 1981), а также клинико-психологической структуры ядерного аффекта (типа аффективности) (Вельтищев Д.Ю. 2001). Частота встречаемости и особенности психического состояния больных оценивались с применением шкал и опросников – показатель хорошего самочувствия (WHO-WBI-5, Beck P. 2001), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS, Zigmond A.S., Snait R.P. 1983), шкала выраженности депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS, Montgomery S.A., Asberg M.A., 1979), шкала тревоги Гамильтона (HAM-A, Hamilton M., 1959), шкала выраженности усталости (FSS, Krupps L.B. 1989), шкала восприятия стресса (PSS10, Cohen S., 1983), шкала влияния жизненных событий (IES-R, Weiss, Marmar, 1997).
Для установления типа аффективности и диагностики когнитивных нарушений проводилось клинико-психологическое обследование больных с применением блока проективных методик, а также методики «Классификация предметов» (Рубинштейн С.Я., 2010) и теста «Смысложизненные ориентации» (Леонтьев Д.А. 2000). Психологическое обследование проводилось c участием н.с. О.Б. Ковалевской.
Курс психофармакотерапии проведен у 15 (18,7%) больных. Длительность лечения от 2 до 6 недель, в среднем - 4 недели. Применялись психофармакологические препараты: антидепрессанты (миансерин до 15 мг, сертралин до 25 мг, амитриптилин до 12,5 мг) и нейролептики (флюпентиксол до 2 мг, галоперидол до 1 мг). Всем больным проводилась психотерапия, направленная на решение жизненных проблем с учетом восприятия стрессовых факторов.
Обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических статистических методик: межгрупповые статистические различия по t-критерию Стьюдента с использованием U-критерия Манна-Уитни и критерия Фишера, корреляционный анализ по Спирмену. Статистически достоверными различия считались при р0,05.
Основные положения выносимые на защиту:
-
ПР, преимущественно расстройства тревожно-депрессивного спектра, встречаются у большинства больных БШ;
-
ПР часто предшествуют дебюту БШ;
-
Дебюту клинических проявлений как БШ, так и ПР в подавляющем большинстве случаев предшествуют психотравмирующие стрессовые факторы;
-
Индивидуальное восприятие психотравмирующих факторов с формированием психопатологических вариантов РТДС зависит от личностного предрасположения, определяющегося типом аффективности;
-
Высокая распространенность родительской депривации в детском возрасте, обуславливает повышенный риск развития РТДС.
-
На восприятие психического состояния оказывают влияние когнитивные нарушения в виде затруднений в установлении логических взаимосвязей;
-
Варианты и выраженность астенического синдрома зависит от наличия и выраженности ПР;
-
Психопатологическая структура ПР не связана с клиническими проявлениями БШ.
Степень достоверности и апробация диссертационной работы
Степень достоверности обеспечивалась проведенным лично автором тщательным исследованием 80 больных репрезентативной выборки для БШ. Исследование проводилось с применением различных методов, включая клинико-психопатологический, клинико-психологический, психометрический и статистический, что определило обоснованность и надежность результатов исследования и вытекающих из них выводов. При статистической обработке результатов достоверными считались различия при р0,05. Использовались методики параметрической и непараметрической статистики.
Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на Четвертом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы – необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)». (Москва, 2011г.), Всероссийской Школе молодых ученых в области психического здоровья (Суздаль, 2013), 22-м Европейском конгрессе по психиатрии (EPA) (Ницца, 2013) и Европейском конгрессе по ревматологии (EULAR) (Мадрид, 2013), конференции Трансляционная медицина - инновационный путь развития современной психиатрии (19-21 сентября 2013 г., г. Самара).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» (протокол №3) 19.06.2013 г.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в практику работы ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН, образовательную деятельность ФГБУ «МНИИП» Минздрава России способствуют продолжению научных исследований в данной области с целью разработки клинических рекомендаций по комплексному лечению и профилактике обострений БШ.
Публикация результатов исследования
Результаты исследования обобщены и представлены в 9 публикациях, в том числе 3 – в рецензируемых изданиях, и одни методические рекомендации, список которых представлен в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 42 таблицами. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 221 источник, из них 54 отечественных и 167 зарубежных.
