Введение к работе
Актуальность темы. Проблема пограничных нервно-психических расстройств является одной из центральных в детской психиатрии в виду их високої"! распространенности и большой социальной значимости.
Анализ литературы показал, что изучению различных аспектов этой проблемы посвяшено значительное количество работ как отечественных, так if зарубежных исследовании. По мнению большинства из них, среди пограничных состояний нспсихотическис психические расстройства резидуалыю-органического происхождения занимают одно из ведущих мест (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; В. В. Ковалев, 1979, 1985; М. Ш. Вропо, 1971; В. А. Гурьева, 1980, 1987; А. Е. Личко, 1981, 1985; Н. Е. Буторина, I9S3, 1987, 1991; Т. Н. Дмитриева, 19S5; Д. Н. Исаев, 1987, 1991; Н. Stuttc 1960, 1967; G. Nisscn 1977, 1982; G. Gollnitz 1985; Т. A raj a rv і 1988; D. Oudshoorn 1992 и др.). При этом многими исследователями подчеркивается, что преобладают не столько грубые состояния органического изменения психики, сколько более мягкие, нерезко выраженные и относительно обратимые нарушения пограничного характера (С. С. Мігухип, 1968; В. В. Ковалев, 1979; Е. Д. Дедков, 1989; Н. Е. Буторина, 1991; G. Gollnitz 1968, 1980; R. Lempp 1988).
Известно, что резидуально-органическая церебральная недостаточность, сопровождающаяся особенностями исрпно-нсихичсской реактивности органически измененного мозга, под влиянием патогенных факторов как эндогенного, так и экзогенного характера может дском-пенсироваться и относительно легко переходить в клинически выраженное болезненные состояния чаше пограничного характера. В возникновении декомпенсации особая роль принадлежит критическим периодам психофизического развития, к которым относятся переходные периоды от одного возрастного этана развития к другому (Г. Е. Сухарева, 1955;' Г. К. Ушаков, 1973; В. В. Ковалев, 1979; Д. И. Исаев, 1937).
В детско-подростковом возрасте принято различать три основных критических периода: 3—4 года, 6—8 лет и пубертатная фаза. Судя по изученной'литсратурс, большая часть исследований посвящена наиболее сложному периоду онтогенеза — пубертатному, как переходному от детства к взрослости (В. А. Гурілва, В. Я. Гиіщнкин, 1980; О. Д. Со-сюкало с соавт., 1981; Н. Е. Буторина, 1989; Е. Д. Дедков, 1989; Ю. В. Попов, 1990; В. В. Вандыш, 1994). Вместе с тем второму возрас-
тному критическому периоду принадлежит важная роль в клинической динамике резидуалыю-органической патологии (В. В. Ковалев, 1979; G. Gollnitz 1984). Именно в этом возрасте происходит не только резкая перестройка реактивности, но и возникает новый уровень самосознания (Л. С. Выготский, I960); в социальном плане существенно меняются общественное положение ребенка и вид его деятельности, что определяется началом школьного обучения. В этом отношении одним из самых существенных условий этой деятельности является соответствие функциональных возможностей учащихся степени функциональной готовности к шкоде — так называемая «школьная зрелость» (Д. Н. Исаев, 1984; В. А. Красо», 1989; И. А. Коробейников, 1989; С. А. Бсличсва с соаит., 1993 и др.).
Однако, как свидетельствуют данные литературы и клинический опыт, к моменту поступления в школу нс все дети, даже при вполне нормальном интеллекте, обладают этой зрелостью в полной мерс (но данным разных авторов от 4,5 до 25%). Опыт показывает, что такие дети нс способны к систематическим учебным занятиям и нс справляясь со школьной программой, попадают в разряд неуспевающих учеников. Специальные исследования разных авторов показали, что среди множества неблагоприятных факторов, являющихся причинами нарушения школьной зрелости, — резидуальпая церебрально-органическая неполноценность занимает одно из ведущих мест. Все это делает проблему школьной зрелости нс только педагогической и психологической проблемой, но в равной степени медицинской и прежде всего психиатрической.
Такой подход к пониманию проблемы прослеживается и в зарубежной психиатрии. Так, в последней официальной классификации психических заболеваний МКБ-10 (Jcncva, 1992) выделен раздел «Специфические расстройства развития школьных навыков» (F-81). В описании отмечено, что специфические расстройства развития школьных навыков «часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (такими, как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения) или другими расстройствами развития такими, как специфическое расстройство развития моторных функции или специфические расстройства развития речи». При этом подчеркивается существование больших трудностей в диагностике подобных состояний.
Таким образом, из анализа данных литературы очевидно, что своевременная диагностика пограничных состоянии во втором возрастном критическом периоде, связь этих состояний с нарушениями развития школьных навыков остаются клинически недостаточно разработанными.
Все это определило теоретическую и практическую актуальность предпринятого исследования, постановку его целей и задач.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования определялась актуальностью проблемы, неизученностыо и спорностью имс-
юшихся положений и сводилась к установлению типологии нервно-психических расстройств, обусловленных декомпенсацией резидуаль-но-органической неполноценности во втором возрастном периоде, их взаимоотношений со школьной обучаемостью и школьной адаптацией. Мы понимали, что при такой постановке цели, исследование несомненно находится на стыке двух больших проблем — клинической и исихолого-псдагогичсской и требует своего разрешения с точки зрения этих двух аспектов.
Исходя из пели настоящего исследования были поставлены следующие задачи.
-
Изучить клинические варианты нервно-психических расстройств резидуалыга-органического генеза, возникающие во «тором возрастном критическом периоде.
-
Выявить их клинико-онтогенетические особенности на предыдущих этапах развития.
-
Установить взаимосвязь психопатологических расстройств со школьной обучаемостью и характером школьной адаптации.
-
Провести сравнительный анализ общности и различий клинико-психопатологических вариантов и степени школьной зрелости.
-
Разработать адекватные клинические и социально-психологические принципы лечебно-коррекционных мероприятий для этого контингента детей.
Научная новизна исследований. В данной работе впервые проведено углубленное, целенаправленное клинико-психопатологическое и психологическое изучение резидуалыю-органических психических расстройств при их декомпенсации во втором возрастном критическом периоде. На большом клиническом материале разработана типология этих расстройств.
Определены особенности клинических и динамических признаков резидуалыю-органических церебральных расстройств в докризисном периоде. Конкретизированы факторы, способствующие возникновению их декомпенсации во втором возрастном критическом периоде.
Прослежена взаимосвязь между актуальной психопатологической симптоматикой и различными аспектами школьной зрелости, выявлена структура интеллектуальных нарушений и уточнены условия про-всдеїшя их психологической диагностики.
Сформулированы предложения, направленные на повышение эффективности диагностики и лсчсбію-психологачсской коррекции выявленных нарушений.
Практическое значение работы. Полученные данные позволяют правильно и своевременно диагностировать проявления декомпенсации резидуалыю-органической неполноцеішости во втором возрастном критическом периоде, избежать педагогических и психологических ошибок при их психодиагностике, а также при оценке обучаемости этих
детей. Изученные механизмы возникновения декомпенсаций и их типологические особенности позволяют выделить группу риска и могут служить основой для дальнейшей разработки дифференцированной медико-психологической и педагогической коррекции выявленных нарушений.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику учреждений Челябинской области (детские отделения и кабинеты Челябинской областной клинической психоневрологической больницы № I, психиатрических больниц гг. Магнитогорска, Копейска, Златоуста), используются при экспертной работе медико-педагогических комиссий области; новые теоретические и клинические положения внедрены в учебный процесс на кафедры детской и подростковой психиатрии и наркологии Уральского института усовершенствования врачей, на кафедре дефектологии Челябинского института повышения квалификации работников образования, па кафедре психиатрии Челябинского медицинского института.
Публикации и апробация результатов исследования. Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры детской и подростковой психиатрии и наркологии Уральского института усовершенствования врачей и членов медицинского совета Челябинской областной клинической психоневрологической больницы № 1, на заседании профильной комиссии.
Материалы диссертации доложены на заседании Челябинского областного общества психиатров и наркологов (1992, 1994); на научно-практической конференции: «Психолого-псдагогичсская коррекция и психотерапия девиантного поведения и дисгармоний в развитии личности детей и подростков» (Воронеж, 1993); на Всероссийской конференции: «Проблемы научно-методического обеспечения подготовки социальных педагогов» (Челябинск, 1993), на юбилейной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Челябинск, 1993), на региональной научно-практической конференции: «Дети с отклонениями в развитии: диагностика, образование, социальная реабилитация» (Челябинск, 1994), на международной конференции: «Современные методы биологической терапии психических заболеваний» (Москва, 1994).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, список которых приводится в конце .автореферата.
Структура и объем работы. Общий объем изложен на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Первая глава — обзор литературы и состояние вопроса по исследуемой теме; вторая глава — общая характеристика клинического материала, объем и методы исследования; третья и четвертая главы посвящены анализу результатов собственных исследований, описана