Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературных источников 7
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 55
2.1. Критерии включения и не включения больных в исследование 55
2.2. Основные методы исследования 56
2.3. Клинико-анамнестические данные больных, включенных в исследование 64
Глава 3. Клинико-психопатологическая характеристика тревожных состояний в пожилом возрасте 68
3.1. Изучение психопатологии тревожных состояний пожилого возраста и разработка клинической классификации синдромов 69
3.2. Клинико-психопатологическая характеристика больных пожилого возраста с простым тревожным синдромом 73
3.3. Клинико-психопатологическая характеристика больных пожилого возраста с тревожно-депрессивным синдромом 79
3.4. Клинико-психопатологическая характеристика больных пожилого возраста с тревожно-ипохондрическим синдромом 87
3.5. Сравнительный анализ клинико-психопатологических данных больных пожилого возраста с различными тревожными синдромами 95
Глава 4. Психофармакотерапия тревожных состояний в пожилом возрасте 106
4.1. Распределение назначений и дозировок лекарственных препаратов при психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста 106
4.2. Комплексная психофармакотерапия тревожных состояний пожилого возраста: частота применения комбинаций различных препаратов 111
4.3. Эффективность психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста 114
4.4. Эффективность психофармакотерапии больных пожилого возраста с различными тревожными синдромами 117
4.5. Динамика психопатологической симптоматики при психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста 120
4.6. Корреляция тревожных и депрессивных симптомов у больных пожилого возраста с тревожными состояниями 123
4.7. Переносимость психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста 126
4.8. Предикторы эффективности психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста 136
Заключение 144
Выводы 168
Практические рекомендации 168
Список литературы
- Основные методы исследования
- Клинико-анамнестические данные больных, включенных в исследование
- Клинико-психопатологическая характеристика больных пожилого возраста с тревожно-депрессивным синдромом
- Комплексная психофармакотерапия тревожных состояний пожилого возраста: частота применения комбинаций различных препаратов
Основные методы исследования
EJ Bierman и соавт. (2008) наблюдали в общей популяции лиц пожилого возраста (69,5±8,5 лет) без психических расстройств. При первичном обследовании тяжесть тревоги по Госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии (HADS) в среднем составила 2,5±3,3 балла, что значительно ниже «порогового» значения (11 баллов). Сохранность когнитивных функций отразились в средних показателях MMSE (27,3±2,4 балла). В результате 9-летнего продольного исследования авторы построили статистическую модель, позволяющую прогнозировать «мгновенное» значение тяжести тревоги HADS по значению MMSE. Зависимость представлена нелинейной функцией, где максимальное значение MMSE соответствует пороговому значению 10 баллов субшкалы HADS; отсутствие тревоги и клинический уровень тревоги соответствуют более низким показателям когнитивных функций (Рисунок 1; В). Несмотря на ограниченное клиническое значение (интервал вариабельности прогнозирующей переменной MMSE менее 1 балла), с помощью разработанной модели авторы внесли аргументированный вклад в дискуссию о значении симптомов тревоги для прогнозирования развития деменции в пожилом возрасте. При исключении из модели влияния фактора депрессии, авторы доказали, что тяжесть тревоги не влияет на 3-летний прогноз функций когнитивной сферы в пожилом возрасте [ПО].
Большинство исследователей уверенно полагают, что наличие симптомов тревоги в пожилом возрасте достоверно предсказывает развитие или утяжеление когнитивной патологии и деменции. Авторы отмечают, что патогенетический механизм участия тревоги в развитии деменции остается недостаточно изученным. Наиболее достоверно установлена патогенетическая роль гиперпродукции кортикостероидов и патологического генотипа аполипопротеина Е [20, 119, 166, 170, 217, 232, 275, 293, 297, 319].
Возможно, многие случаи деменции у пожилых больных с тревогой связаны с токсической лекарственной энцефалопатией. Для пожилой популяции типично массовое распространение и диссимуляция самолечения тревоги бензодиазепиновыми анксиолитиками и алкоголем, которые вызывают когнитивные расстройства [40, 59, 63, 96, 109, 111, 131, 140, 153, 166, 167, 170, 186, 191, 217, 223, 235, 248, 274, 297, 333, 344, 348, 350, 355, 363, 364].
Меньшее число авторов не находит прямой связи между наличием тревоги и тяжестью когнитивных расстройств, между тревогой и прогнозом развития органической деменции. Многие исследователи отмечают высокую распространенность и тяжесть тревожных расстройств у больных, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Но взаимосвязь наличия и тяжести тревоги с прогнозом течения органического заболевания мозга не является строго доказанной и требует дальнейших исследований [20, 34, 49, 58, 154, 214, 311]. Тревога и депрессия являются типичными симптомами болезни Паркинсона, их тяжесть прямо связана с глубиной неврологического поражения. В отличие от депрессии, тревожная симптоматика болезни Паркинсона не связана с рисками развития деменции при данном заболевании [149, 293].
Симптомы тревоги у пожилых больных часто сочетаются с соматическими симптомами различного генеза. Психопатологическую тревогу обычно сопровождает комплекс сомато-вегетативных симптомов, принадлежащих к компонентам тревожного расстройства или сопутствующей депрессии. Типична симпатикотония; снижение (реже повышение) аппетита; бессонница различной структуры. Тяжесть (особенно субъективная) сомато-вегетативных симптомов часто превышает, а иногда и скрывает проявления тревоги и депрессии, формируя маскированные (соматоформные) варианты клиники тревожных и депрессивных расстройств [17, 31, 43, 45, 48, 57, 64, 84, 126, 189, 209, 210, 232, 250, 302, 329, 340, 346, 362, 366].
Яркая тревожная симптоматика часто встречается при соматических заболеваниях пожилого возраста. Тревога в основном сопровождает заболевания, патогенез которых включает патологию вегетативной регуляции функций органов и систем: гипертоническую болезнь (ГБ), ишемическую болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения (инфаркт миокарда), бронхиальную астму (БА), артриты и артралгии, язвенную болезнь (ЯБ), сахарный диабет (СД), синдром раздраженной кишки (СРК), ревматоидный артрит, мигрень, хронические боли в позвоночнике. Предположив, что обратимый компонент вегетативной дисрегуляции при данных заболеваний идентичен вегетативным симптомам тревоги, исследователи доказали, что терапия тревоги дает независимый эффект в лечении соматической патологии
Тревожные симптомы встречаются при болезни зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) в пожилом возрасте. В отличие от типичного присутствия тревоги при абстинентном синдроме и обострении патологического влечения, у пожилых больных нередко развивается парадоксальная тревожность при острой интоксикации анксиолитиками, снотворными препаратами и алкоголем [26, 59, 72, 113, 140, 162, 181, 196, 232, 251,320,344,360].
Самый частый вариант сочетания тревожной симптоматики одновременное наличие симптомов тревоги и депрессии. В психопатологии пожилого возраста симптомокомплекс тревоги и депрессии является одним из наиболее типичных, изолированная тревога и депрессия без тревожных симптомов встречаются значительно реже.
Клинико-анамнестические данные больных, включенных в исследование
При выборе методов клинико-психопатологического описания пожилых больных с тревожными состояниями мы столкнулись с ожидаемыми затруднениями. Критерии психопатологической, синдромальной и нозологической квалификации тревожными состояниями пожилого возраста в современной литературе отсутствуют или демонстрируют непреодолимые взаимные противоречия.
Современные международные статистические классификации психических расстройств не оперируют понятиями психопатологических синдромов. В актуальных клинических руководствах авторы также не пользуются понятием «тревожного синдрома» вследствие очевидных сомнений в востребованности данных конструкции в науке и практике. Для симптомов тревоги, входящих в психопатологию собственно тревожных расстройств, с ролью синдромальной классификации успешно справляется классификация нозологическая. В результате обстоятельного посимптомного дробления многие нозологические единицы в разделе невротических, тревожных и соматоформных расстройств МКБ-10 представлены единственным симптомом, сочетание двух симптомов дает возможность выбора из нескольких далеких друг от друга диагнозов. При сочетании тревоги с другой психопатологической симптоматикой ситуация меняется, но также не в сторону формирования тревожных синдромов. Низкая специфичность симптомов тревоги приводит к ее «поглощению» при сочетании с практически любыми симптомами. В различных классификациях в названиях синдромов, включающих тревогу и другие симптомы, тревога занимает последнее место или отбрасывается. Например, сочетание симптомов тревоги и депрессии дает в результате синдром тревожной депрессии; сочетание тревоги и ипохондрии ипохондрический синдром; тревоги и амнезии - амнестический синдром; тревоги и обсессий - обсессивный синдром, и т.д. С другой стороны, и при отсутствии в названии во многих психопатологических синдромах, симптомы тревоги могут иметь ключевое значение в клинической картине заболевания и в процессе выбора и проведения терапии.
Анализ литературы показал, что в актуальных отечественных и зарубежных источниках отсутствуют общепризнанные варианты классификации тревожных синдромов. Для выполнения задач исследования было принято решение о самостоятельной разработке синдромальной классификации тревожных состояний у пожилых больных на основе собственных клинических данных и рекомендаций литературы.
Изучение психопатологии тревожных состояний пожилого возраста и разработка клинической классификации синдромов. Разработка синдромальной классификации тревожных состояний пожилого возраста включала следующие основные этапы. 1. Клинико-психопатологическое описание тревожных состояний у больных пожилого возраста и выделение типичных симптомокомплексов по данным литературы. 2. Исключение симптомокомплексов, не соответствующих критериям включения больных в исследование 3. Удаление артефактов дублирования психопатологической структуры симптомокомплексов. 4. Для оставшихся симптомокомплексов - выбор названий в соответствии с правилами синдромальной номенклатуры в психиатрии. 5. Обоснование равенства между феноменологическим определением симптомокомплекса и понятием клинического синдрома на основе анализа данных собственных клинических наблюдений больных пожилого возраста с тревожными состояниями.
На первом этапе было установлено, что симптоматика тревожных состояний у пожилых больных отличается значительным полиморфизмом вследствие низкой нозологической и синдромальной специфичности симптома тревоги. В пожилом возрасте тревога может вариабельно сочетаться с астенической, депрессивной, обсессивно-фобической и сенесто-ипохондрической симптоматикой в рамках невротических и аффективных расстройств, образует симптомокомплексы с психоорганической эмоциональной лабильностью и когнитивным дефектом, сопровождается сложной сомато-вегетативной дисфункцией. Тяжелая тревога встречается у пожилых больных с эндогенными и органическими психозами, зависимостью от ПАВ, соматическими заболеваниями [6, 17, 19, 24, 26, 31, 39, 43, 57, 64, 71, 73, 88, ПО, 112, 119, 122, 137, 162, 166, 143, 178, 183, 189, 199206, 217, 239, 243, 246, 289, 297, 306, 329, 360].
На втором этапе, согласно критериям включения больных в исследование (доминирование в психическом статусе непсихотической тревоги, определяющей тяжесть состояния), были исключены сочетания тревоги с симптомами шизофрении, органических психозов, алкоголизма и наркоманий, деменций и тяжелых соматических заболеваний. Больные с органическими деменциями и зависимостью от ПАВ не вошли в клинический материал, следовательно, варианты сочетания тревоги с симптомами данных заболеваний не рассматривались в качестве самостоятельных симптомокомплексов. Больные с тяжелыми соматическими заболеваниями также не включались в исследование, что позволило исключить из анализа сочетания тревоги с симптомами соматических заболеваний (в качестве компонентов психопатологического синдрома, равноправных по тяжести).
На третьем этапе нецелесообразным было признано выделение отдельного синдрома, объединяющего тревогу с симптомами сомато-вегетативной дисфункции. Симптоматика сомато-вегетативных расстройств присутствовала у всех обследованных больных и отличалась значительным полиморфизмом, включала разнообразные индивидуальные комбинации сомато-вегетативных нарушений в рамках тревоги, депрессии, ипохондрии, невротической и психоорганической астении. Сомато-вегетативные нарушения являются облигатной частью тревожной симптоматики и не могут служить классификационным признаком, разделяющим тревожные синдромы. При тревожных состояниях пожилого возраста сомато-вегетативная патология имеет сложный генез: непосредственные симптомы тревоги в сочетании с компонентами невротических и депрессивных синдромов, психоорганического синдрома, скрытых соматических заболеваний и сенесто-ипохондрии. Сложное комбинированное происхождение лишает смысла применение сомато-вегетативных симптомов в качестве диагностических признаков тревожных синдромов пожилого возраста.
Лучшие перспективы критерия классификации синдромов получил другой стабильный компонент психопатологии тревожных состояний пожилого возраста - депрессия. Однородность симптоматики позволяет использовать при синдромообразовании признак тяжести депрессии.
На четвертом этапе состав симптомокомплексов послужил основой для построения названий синдромов тревожных состояний у пожилых больных. Названия синдромов сформулированы автором самостоятельно на основе анализа литературы и используют общие принципы обязательно начиналось с компонента «тревожно-...», что является оптимальным для задач проводимого исследования, но нарушает традиционное правило поглощения тревоги сопутствующей симптоматикой в общепринятых названиях синдромов. Необходимо дополнительно подчеркнуть, что в рамках данной работы применяются собственные «авторские» названия синдромов, не всегда совпадающие с общепринятой психопатологической терминологией.
Синдромальное деление тревожных состояний у больных пожилого возраста в дальнейшем исследовании соответствовало перечисленным синдромам. Квалификация состояния больных в соответствии с выбранными дефинициями выявила следующую относительную частоту встречаемости синдромов (представлена на рисунке).
Клинико-психопатологическая характеристика больных пожилого возраста с тревожно-депрессивным синдромом
В результате проведенного анализа выявлено, что корреляция тяжести тревоги и депрессии у больных пожилого возраста с тревожными состояниями сохраняется на протяжении всех 12 недель психофармакотерапии с высоким уровнем статистической значимости. Данный результат указывает на параллельный характер динамики редукции тревожной и депрессивной симптоматики при проведении терапии.
Сила корреляции симптомов тревоги и депрессии быстро нарастает после начала терапии (от легкой до умеренной после второй недели лечения). В течение всего 12-не дельного периода наблюдения значение коэффициента корреляции продолжает плавно расти. Учитывая, что у больных, не реагирующих на терапию, показатель корреляция не изменится, наблюдаемая закономерность отражает динамику симптомов респондеров. Из данного наблюдения следует, что эффективное купирование тревожных состояний у больных пожилого возраста обеспечивает только психо фармакотерапия, действующая одновременно на тревожные и депрессивные симптомы. Параллельное снижение абсолютных значений HARS и MADRS постепенно сокращает и абсолютное значение интервала между показателями шкал у каждого больного, отвечающего на терапию, что ведет к росту суммарного показателя корреляции шкал тревоги и депрессии всей группы наблюдения.
Другим следствием наблюдаемой динамики корреляции является предположение, что у пожилых больных с тревожными состояниями корреляция между тревогой и депрессией в группе будущих респондеров может отличаться от группы потенциальных нон-респондеров. Формулируя иначе, корреляция между тяжестью симптомов тревоги и депрессии у больных пожилого возраста с тревожными состояниями может являться предиктором эффективности психофармакотерапии.
Для проверки данной гипотезы были вычислены и сравнены показатели корреляции симптомов тревоги и депрессии (суммарные значения HARS и MADRS) до начала лечения между группами пожилых больных с тревожными состояниями, ответивших и не ответивших на психофармакотерапию. В группе будущих респондеров корреляция между тревогой и депрессией до начала лечения была несколько выше (N=77; г=0,43; р 0,000), чем в группе будущих нон-респондеров (N=23; г=0,31; р=0,046). Статистический анализ показал, что наблюдаемые отличия коэффициентов корреляции не являются достоверными (межгрупповые отличия р=0,29). Следовательно, сила корреляции между тяжестью симптомов тревоги и депрессии у больных пожилого возраста с тревожными состояниями не является предиктором эффективности психофармакотерапии.
Был проведен отдельный корреляционный анализ для поиска связи между тяжестью депрессии и симптоматикой психической и соматической тревоги по отдельности. Тяжесть психической и соматической тревоги у больных пожилого возраста с тревожными состояниями оценивалась по значениям соответствующих субшкал HARS. Расчет корреляции тяжести симптомов проводился до начала лечения и в динамике в течение 12 недель психофармакотерапии. Результаты представлены в таблице.
MADRS) у больных пожилого возраста с тревожными состояниями Неделя терапии Корреляция междутяжестьюпсихической тревогиHARS и депрессииMADRS; г= Достоверность корреляции Корреляция междутяжестьюсоматической тревогиHARS и депрессииMADRS; г= Достоверность корреляции
В результате было выявлено, что тяжесть депрессии у больных пожилого возраста с тревожными состояниями обнаруживает высокую и достоверную корреляцию с тяжестью симптомов как психической тревоги, так и соматической тревоги. Прослеживание в динамике показывает, что симптоматика соматической тревоги ближе повторяет динамику симптомов депрессии. Отличия максимально выражены со второй по шестую неделю терапии. После 8 недели лечения корреляция психической и соматической тревоги с симптомами депрессии становится приблизительно равной.
Подводя итоги корреляционного анализа можно заключить, что у пожилых больных с тревожными состояниями симптомы тревоги тесно связаны с депрессивными симптомами. Обнаруженная сильная и достоверная взаимосвязь между тревожной и депрессивной симптоматикой подтверждает предположения многих авторов о клинико-патогенетическом сродстве феноменов тревоги и депрессии пожилого возраста
При оценке переносимости психофармакотерапии в лечении тревожных состояний у больных пожилого возраста учитывались активные жалобы больных, данные объективного наблюдения и методов лабораторного и инструментального контроля. Обязательным компонентом оценки нежелательных явлений терапии являлось доказательство причинно-следственной связи между появлением патологических симптомов и приемом определенного лекарственного препарата. Учитывался временной критерий (связь побочного эффекта с началом и прекращением приема препарата, резким повышением или снижением дозы). Принимая во внимание, что 94,0% больных в исследовании получали комплексную психофармакотерапию, во многих случаях выявление связи побочных действий с определенным препаратом осложнялось суммированием или нивелированием побочных эффектов отдельных лекарственных средств. Дезактуализация жалоб в течение первых 2-3 недель лечения требовала разграничения побочных эффектов терапии от симптомов самого тревожного расстройства, тяжесть проявлений которого уменьшалась по мере купирования тревоги и депрессии.
Были получены следующие результаты. Все выявленные в исследовании побочные эффекты психофармакотерапии относились к легкой или (реже) умеренной степени тяжести и не требовали отмены лечения. В некоторых случаях возникала необходимость в коррекции терапевтических доз лекарственных препаратов. Наибольшее число побочных эффектов развивалось в начале терапии, по мере адаптации к лечению у большинства больных нежелательные явления нивелировались до субъективно незначимого уровня без вмешательства в схему терапии.
Анксиолитики даже в небольших дозах у пожилых больных обладали сильным и, нередко, избыточным, седативным действием. Наибольший седативный эффект вызывало применение клоназепама, феназепама, диазепама и альпразолама. Прием данных препаратов у большинства обследованных пожилых больных сопровождался дозозависимыми симптомами «поведенческой токсичности» (дневная сонливость, ухудшение концентрации внимания, забывчивость) в течение всего срока терапии. Часто отмечалось чрезмерное увеличение общей продолжительности сна в течение суток с одновременным снижением его качества (поверхностный сон с частыми пробуждениями ночью, дремота днем, отсутствие чувства отдыха после пробуждения).
Комплексная психофармакотерапия тревожных состояний пожилого возраста: частота применения комбинаций различных препаратов
Результаты сравнения эффективности психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста в нашем исследовании выявили практически равные доли респондеров при использовании СИОЗС и антидепрессантов других групп (статистическая значимость межгрупповых отличий р=0,964).
Исследование показало отсутствие преимуществ СИОЗС при лечении тревожных состояний пожилого возраста, как в эффективности, так и в переносимости психофармакотерапии. Отсутствие собственного седативного действия большинства СИОЗС требовало назначения дополнительных се дативных препаратов. Низкая скорость развития действия антидепрессантов в пожилом возрасте замедляет становление собственного противотревожного эффекта СИОЗС, поэтому дополнительную терапию больные получали в течение всех 12 недель. Необходимость длительного приема анксиолитиков и антипсихотиков перечеркивала преимущества безопасности СИОЗС по отношению к другим антидепрессантам у больных пожилого возраста.
Включение в схему терапии препаратов других групп (анксиолитиков, антипсихотиков и нормотимиков) достоверно не влияло на эффективность психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста. Число респондеров HARS и MADRS после 12 недель терапии для всех сравниваемых вариантов лечения практически не отличалось. Уровень статистической значимости межгрупповых отличий был близок к единице при сравнении результатов терапии у больных, принимавших и не принимавших анксиолитики (р=0,973) и нормотимики (р=0,929). Следовательно, применение анксиолитиков и нормотимиков не влияет на общую эффективность психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста.
Только результат комплексной терапии антидепрессантом в сочетании с антипсихотиком незначительно превосходил эффективность других схем комплексной психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста (статистическая тенденция, р=0,083).
При изучении психофармакотерапии тревожных расстройств многими авторами получены результаты, близкие к выводам проведенного исследования. Авторы отмечают, что оптимальные результаты терапии обеспечивает комбинированное использование антидепрессантов с се дативными препаратами различных групп: анксиолитиками, антипсихотиками, нормотимиками. Комплексная психо фармакотерапия одновременно решает непосредственные и долгосрочные задачи: контроля симптомов и лечения заболевания. Действие антидепрессантов направлено на отдаленную цель разрушения патогенеза тревожного состояния. Сочетанное применение седативных препаратов ускоряет начало действия терапии: быстро купирует симптомы тревоги и облегчает самочувствие больных. В большинстве исследований эффективность комплексной психофармакотерапии тревожных расстройств не отличалась от монотерапии антидепрессантами, но применение дополнительных средств позволяло оптимально подобрать дозу антидепрессанта и повышало комплаенс, что влияло на общие результаты лечения. Отдельные источники отмечают повышение эффективности психофармакотерапии тревожных расстройств при комплексном применении антидепрессантов с атипичными антипсихотиками. При назначении контролирующих симптомы препаратов пожилым больным авторы подчеркивают важность использования минимально достаточных доз и своевременной отмены дополнительной терапии [1, 17, 32, 42, 43, 48, 58, 95, 136, 186, 190, 208, 263, 281, 315, 316].
Таким образом, психофармакотерапия тревожных состояний у больных пожилого возраста требует обязательного применения антидепрессантов. Отсутствие специфического тимоаналептического действия у препаратов других групп (анксиолитиков, антипсихотиков, антиконвульсантов-нормотимиков) не позволяет при использовании любых комбинаций данных средств достичь результатов, сравнимых с эффектом терапии антидепрессантами.
Эффективность психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста при использовании различных антидепрессантов и классов антидепрессантов (СИОЗС, ТЦА и других) достоверно не отличается. Клинические предикторы эффективности психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста сходны с предикторами эффективности психофармакотерапии депрессий: женский пол, меньшая тяжесть тревоги и депрессии, отсутствие симптомов ипохондрии. Положительное прогностическое значение более старшего возраста, вероятно, объясняется связью с фактором пола: средний возраст больных женщин в исследовании был достоверно выше возраста мужчин.
Психофармакотерапия тревожных состояний пожилого возраста направлена на устранение тревоги, как симптома, определяющего тяжесть состояния больных. Задача быстрого купирования тревоги у пожилых больных выходит за рамки возможностей большинства антидепрессантов и требует применения комплексной психофармакотерапии. Выбор препарата для комплексной психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста базируется на индивидуальной оценке отношения показаний и противопоказаний, потенциальной пользы и риска у каждого больного.
Преимущества сочетания анксиолитиков с антидепрессантами: максимально быстрый эффект, практически не требуется подбор доз, высокая субъективная переносимость, чувство «естественности» снотворного действия, безопасность сочетания с большинством лекарственных препаратов, высокий комплаенс. Недостатки: быстрый рост толерантности, частые парадоксальные реакции у пожилых больных, использование дольше 4 недель резко повышает риск развития лекарственной зависимости и патологии когнитивной сферы.
Преимущества комбинации антипсихотиков с антидепрессантами: минимальные дозы антипсихотиков оказывают выраженное седативное и снотворное действие; нет привыкания и зависимости при длительном применении; антипсихотики активны в отношении обсессивно-фобических и сенесто-ипохондрических симптомов. Недостатки: плохая переносимость в пожилом возрасте, тяжелые побочные действия низких доз, опасность фармакодинамического потенцирования побочных эффектов антидепрессантов (антагонизм к рецепторам ацетилхолина, норадреналина, гистамина, гиперкинезы при сочетании с СИОЗС), риск развития необратимых экстрапирамидных нарушений, низкий комплаенс.
Преимущества сочетания антидепрессантов с антиконвульсантом-нормотимиком: субъективная переносимость выше антипсихотиков, уменьшают спонтанную и реактивную лабильность настроения (нормотимическое действие); предотвращают пароксизмальную тревогу (антипанический эффект); не вызывают привыкания и зависимости. Недостатки: высокие дозировки дают умеренный противотревожный эффект и требуют длительного периода подбора; повышают аппетит и массу тела (критично при сочетании с ТЦА); риск фармакокинетических взаимодействий через общие пути печеночного метаболизма лекарств.
Неоднородность динамики редукции психопатологических симптомов тревожных состояний у больных пожилого возраста совпадает с прогнозируемой динамикой при использовании комплексной психофармакотерапии. Быстрое купирование симптомов тревоги связано с непосредственным седативным действием анксиолитиков, антипсихотиков и антиконвульсантов. Отстающая динамика редукции депрессивной симптоматики отражает постепенное развитие тимоаналептического эффекта антидепрессантов. Выравнивание скорости редукции симптомов тревоги и депрессии на 8 неделе лечения объясняется включением собственного противотревожного действия антидепрессантов.