Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (современный взгляд на этиопатогенетические концепции освновных гастроэнтерологических заболеваний, а также влияние психических расстройств, социально-психологических факторов выявляющихся при данных нозологических единицах на комплаентность) 10
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методы исследования 37
2.1. Структура исследования 37
2.2. Общая характеристика материала 38
2.3. Методы и инструменты исследования больных 43
2.4. Методы статистической обработки результатов 47
Глава 3. Психопатологические характеристики больных с патологией ЖКТ и комплаентность 49
3.1. Характеристика психических расстройств 50
3.2.1. Психические нарушения у комплаентных больных 57
3.2.2. Психические нарушения у больных со средним уровнем комплаентности 63
3.2.3. Психические нарушения у некомплаентных больных .70
Глава 4. Влияние социально - психологических факторов и факторов, связанных с терапевтическим процессом и комплаентность у пациентов с патологией ЖКТ .78
4.1.1. Социальные характеристики комплаентных пациентов 78
4.1.2. Социальные характеристики пациентов из группы риска .80
4.1.3. Социальные характеристики некомплаентных больных 82
4.2. Психологические характеристики и комплаенность 86
4.2.1 Психологические характеристики комплаентных у больных 92
4.2.2. Психологические характеристики больных со средним уровнем ком плаентности 96
4.2.3. Психологические характеристики некомплаентных больных 100
4.3. Факторы, связанные с терапевтическим процессом и комплаентность .105
4.3.1. Факторы, связанные с терапевтическим процессом у комплаентных больных 106
4.3.2. Факторы, связанные с терапевтическим процессом у больных со средним уровнем комплаентности 107
4.3.3. Факторы, связанные с терапевтическим процессом у некомплаент-ных больных 108
Глава 5. Рекомендации по коррекции некомплаентности у пациентов с гастроэнтерологической патологией 110
5.1. Информационно-образовательная программа с элементами психотерапии 110
5.2. Организация психиатрической службы на базе гастроэнтерологического стационара 115
Заключение .120
Выводы .133
Практические рекомендации .135
Список сокращений .136
Список литературы 138
Приложение .175
- Обзор литературы (современный взгляд на этиопатогенетические концепции освновных гастроэнтерологических заболеваний, а также влияние психических расстройств, социально-психологических факторов выявляющихся при данных нозологических единицах на комплаентность)
- Характеристика психических расстройств
- Психологические характеристики комплаентных у больных
- Организация психиатрической службы на базе гастроэнтерологического стационара
Введение к работе
Актуальность исследования
Повышенный интерес к терапии больных с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Ивашкин В.Т. и соавт. 2013, Осадчук А.М., Осадчук М.А., Балашов А.В. и соавт., 2008) объясняется её широкой распространённостью в популяции, отсутствием единой этиопатогенетической концепции и, как следствие, отсутствием эффективных схем лечения (Осадчук А.М., Осадчук М.А., Балашов А.В. и соавт., 2008).
Синдром раздражённого кишечника (СРК), гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и
ДПК) занимают ведущие позиции в структуре гастроэнтерологической патологии
(Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин, 2013; Васильев Ю.В. и соавт., 2011;
Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А., 2006). Данные расстройства
характеризуются хроническим течением с высокой частотой обострений, зачастую
сопровождающихся стойкой, длительно сохраняющейся симптоматикой,
существенно снижая качество жизни и приводя к социальной и трудовой дезадаптации (Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А., 2010; Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., 2010; Циммерман Я.С., 2012). Это создаёт условия, при которых от пациента требуется длительное выполнение врачебных рекомендаций как в отношении образа жизни и привычек, так и в отношении соблюдения режима медикаментозной терапии (Тихонов С.В. 2013; Ивашкина В.Т., Старостин Б.Д., Старостина Г.А., 2015).
Известно, что среди пациентов с хронической патологией (как с соматической, так и с психической) преобладают лица с низким уровнем приверженности к врачебным предписаниям, а больные с высокой степенью приверженности к лечению составляют менее 20% (Казюлин А.Н., 2014; Цыганков Б.Д, Солоненко А.В., Клсенко В.Г., 2009; Ford A.C. et al., 2009). В настоящее время выделяют множество факторов, оказывающих влияние на комплаентность, однако недостаточно изучена роль социально – психологических особенностей больных (Киреева Т.И., Быстров С.А., 2011; Dawood O.T., et al., 2010; Ващенко И.С.,
Рыкалина Е.Б., Фахрудинова Э.Р., 2016), а также психических нарушений (Kardas P., 2011), которые, в свою очередь, могут быть связаны и с самой патологией ЖКТ. Так, о связи психических нарушений с этиопатогенезом гастроэнтерологических заболеваний свидетельствуют множество исследований (Барденштейн Л.М., Антоненко О.М., Каплан Р.Г., и др. 2002; Антропов Ю.Ф., 2008; Цыганков Б.Д., Макарова И.А., 2010, 2011; Overmier J.B., Murison R., 2013). По данным И.Г. Палия, И.Г. Резниченко, Н.М. Севака (2007), среди пациентов, страдающих гастроэнтерологическими заболеваниями, развёрнутые психические нарушения выявлялись в 67,3% случаев и лишь у 10,3% больных отсутствовали вовсе. В настоящее время уже доказана тесная связь депрессии, тревоги и нарушений сна с возникновением и рецидивированием гастроэнтерологической патологии (Chou P.H. et al., 2014; Kim J.Y. et al., 2013).
Актуальность обозначенной темы определяется также экономическим аспектом, так как около 60-70% населения страдает различными заболеваниями ЖКТ, а в 13-17% случаев из общего числа нуждаются в госпитализации. Среди причин госпитализации патология ЖКТ занимает второе место после заболеваний дыхательной системы и второе место по смертности после сердечно-сосудистой патологии (Medik V.A., 2003).
Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи работы.
Цель исследования — определить влияние психопатологических и социально-психологических факторов на комплаентность у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, протекающей на фоне пограничных психических расстройств, и разработать рекомендации по повышению комплаенса.
Задачи исследования
-
Определить степень комплаентности больных с гастроэнтерологической и коморбидной пограничной психической патологией.
-
Установить взаимосвязь между психопатологическими характеристиками и комплаентностью больных с заболеваниями ЖКТ.
-
Выявить степень и характер влияния социально-психологических характеристик, а также факторов, связанных с терапевтическим процессом, на приверженность терапии.
-
Разработать рекомендации по повышению комплаентности больных с гастроэнтерологическими расстройствами на фоне пограничной психической патологии и рекомендации по организации психиатрической службы на базе гастроэнтерологического стационара.
Научная новизна
-
Впервые, на основании комплексного обследования больных с патологией ЖКТ и пограничными психическими расстройствами, выявлена взаимосвязь психопатологических характеристик со степенью комплаентности.
-
Впервые установлено, что выраженность депрессивных расстройств сопутствует низкой комплаентности, а умеренные тревожные расстройства характерны для высокого уровня комплаентности у пациентов с гастроэнтерологической патологией и коморбидными пограничными психическими расстройствами.
-
На основе полученных данных предложен ряд новых рекомендаций по коррекции психопатологических и социально-психологических факторов, снижающих комплаентность у больных с патологией ЖКТ.
Практическая значимость исследования
Разработка информационно-образовательной программы с элементами
психотерапии с целью повышения комплаентности для пациентов с
гастроэнтерологической и коморбидной пограничной психической патологией с
учётом выявленных психопатологических, социально-психологических
особенностей и факторов, связанных с терапевтическим процессом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Среди больных с гастроэнтерологической патологией и пограничными психическими расстройствами преобладают некомплаентные пациенты.
-
Пограничные психические нарушения, в первую очередь аффективные расстройства и изменения личности, оказывают определяющее влияние на уровень комплаентности.
-
Психологические факторы, такие как тип отношения к болезни, копинг стратегии совладания со стрессом, а также акцентуации характера, являются дополнительными, но существенными факторами, влияющими на комплаентность у пациентов с гастроэнтерологиченской патологией и коморбидными пограничными психическими расстройствами.
-
Социальные факторы, такие как образование, внутрисемейные взаимоотношения, условия воспитания, а также уровень качества жизни, также влияют на комплаентность.
-
Для повышения уровня комплаентности в тактику терапии больных с патологией ЖКТ и коморбидными пограничными психическими нарушениями необходимо включать комплекс мероприятий, направленных на коррекцию психопатологических проявлений и компенсацию социально-психологических факторов.
-
Для повышения комплаентности необходимо улучшать информированность пациентов о заболевании и о его прогнозе, о механизме действия назначенных препаратов, удовлетворённость режимом предписанного лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу учреждений психиатрического профиля – ГБУЗ НО «Клиническая психиатрическая больница №1 г. Н. Новгорода», ГБУЗ НО «НОПБ №1», а также гастроэнтерологических отделений учреждений соматического профиля – ГБУЗ НО «Городская
клиническая больница №13 Автозаводского района», ГБУЗ НО «Нижегородская
областная клиническая больница им. Н.А. Семашко». Результаты исследования
внедрены в учебный процесс Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Нижегородская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на V
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
клинической неврологии и психиатрии» (Н. Новгород, 2014), на VI
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
клинической неврологии и психиатрии» (Н. Новгород, 2015), на VII
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
клинической неврологии и психиатрии» (Н. Новгород, 2016).
Публикация результатов исследования
По теме диссертационного исследования было опубликовано 9 печатных работ в специализированных журналах и сборниках тезисов, из них 8 – в изданиях, включённых ВАК в число изданий, рекомендованных для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 331 источников, в их числе 120 отечественных и 211 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 18 таблицами, 3 клиническими примерами.
Личное участие автора в разработке проблемы
Автором лично осуществлялось: постановка цели и задач диссертационной работы, разработка дизайна исследования, отбор пациентов, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни, проведении клинической оценки психического статуса, проведения тестирования пациентов по специальным шкалам и опросникам, проведение психообразовательных мероприятий с элементами психотерапии, формировании базы данных, статистической обработке полученных результатов, их анализе и обобщении, формулировке выводов, написании публикаций диссертации.
Обзор литературы (современный взгляд на этиопатогенетические концепции освновных гастроэнтерологических заболеваний, а также влияние психических расстройств, социально-психологических факторов выявляющихся при данных нозологических единицах на комплаентность)
Отсутствие желаемого результата терапии зачастую связано с низкой приверженностью больных к врачебным предписаниям (Ивашкина В.Т. и соавт. 2015). «Комплаенс», или «комплаентность», (от английского «compliance», означает «согласие, приспособление») и «приверженность к лечению» (adherence) являются весьма схожими понятиями и в ряде случаев взаимозаменяемы (Cramer J., Roy A., Burrell A. et al., 2008). Приверженность к терапии означает степень соответствия между поведением пациента в отношении приема лекарств, соблюдения диеты, а также других действий, направленных на изменение образа жизни, с рекомендациями, полученными от врача (Коц Я.И., Митрофанова И.С, 2007). В руководстве ВОЗ (2003) подробно анализируются причины недостаточного выполнения врачебных рекомендаций больными. Согласно данному источнику выделялись 5 групп факторов, оказывающих влияние на приверженность к терапии: 1) социально-экономические; 2) связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; 3) с самим пациентом; 4) с терапией; 5) с состоянием пациента на данный момент (World Health Organisation, 2003). Также в руководстве изложены методы повышения приверженности к терапии. Одновременно с этим некоторые авторы подчёркивают принципиальное изменение самого стиля участия больного в терапевтическом процессе и необходимость формирования активной позиции пациента в принятии медицинских решений (Department of Health, 2001).
Проблема низкого уровня приверженности к лечению является общемедицинской (Alhalaiqa F. et al., 2012). Около 50% больных страдающих хроническими заболеваниями, не соблюдают врачебные предписания (Stewart K. et al., 2014), а треть больных не соблюдают предписанный режим приема лекарств даже в условиях относительно короткого периода терапии (Winnick S., Hartman A., Toll D., 2005). По данным Palaian S. et al. (2010), 30–60% больных с такой хронической патологией, как энурез, бронхиальная астма, эпилепсия, сахарный диабет, атопический дерматит и другие, характеризует низкий уровень приверженности врачебным рекомендациям из-за долгосрочности терапии, одновременного приёма множества лекарств, а также вероятности симптоматических ремиссий (Dawood O.T., Ibrahim M.I.M., Palaian S., 2010)
Являясь динамическим показателем, приверженность к лечению, может значительно снижаться со временем, например, среди пациентов с артериальной гипертензией (АГ) ухудшение приверженности к терапии наблюдается особенно с 6-8 месяцев от начала терапии, что в первую очередь связанно с побочными эффектами (Burnier M. et al., 2003; Benson J., Britten N., 2003).
Некоторые авторы считают, что разработка мер, направленных на повышение комплаентности, является более эффективным решением данной проблемы, чем разработка новых лекарственных препаратов (Haynes R.B. et al., 2008).
Ракитин Б.В. (2015), исследуя комплаентность у больных с хроническими психическими и соматическими заболеваниями, с помощью опросника Мориски – Грина, обнаружил, что некомплаентными являлись 83,8% всех исследованных, причём, больший процент некомплаентных лиц выявлялся при течении соматического заболевания с выраженной симптоматикой, на которую больные активно жаловались. Напротив, по данным Hungin A.P. et al., (2012), наличие тягостных симптомов и осложнений заболевания в ряде случаев увеличивает приверженность пациентов к лечению.
Низкие показатели комплаентности были обнаружены также среди лиц, страдающих психическими расстройствами (Kardas P., 2011; Kammerer J. et al., 2007; Catherine Bane, Carmel M. Hughes, James C. McElnay, 2006; M. Robin Di Matteo, Heidi S. Lepper, 2000). При изучении влияния психологических особенностей на приверженность к терапии была доказана роль: 1) личностных характеристик пациента, определяющих настроенность на терапию (Ващенко И.С., Рыкалина Е.Б., Фахрутдинова Э.Р., 2015; Киреева Т.И., Быстров С.А., 2011); 2) роль копинг-стратегий (Киреева Т.И., Быстров С.А., 2011); 3) уровня качества жизни (Новикова, И.А. 2015; Ми-киртичан, Г.Л., Каурова Т.В., Очкур О.К., 2012; Чернявская Т.В, 2010; Nuesch R. et al., 2001; Dawood O.T. et al., 2010).
Фирсова И.В. (2009) подчёркивает роль таких личностных характеристик в формировании приверженности к лечению, как превалирование конформных установок, конгруэнтность в контактах, склонность к компромиссам. Лица с высоким уровнем приверженности к терапии характеризуются экстравертными чертами (открытые к общению, настроены на сотрудничество), а пациенты с низкой -интравертными.
Бондарчук И.И., Малыгин В.Л., Хананова А.Н. (2008), исследуя влияние личностно-типологических черт больных с ЛОР-заболеваниями на комлайнс, обнаружили, что гармоничный тип отношения к болезни, обуславливающий высокий комплайнс, чаще формируется у гармоничных личностей. Гипертимность и экзальтированность обуславливает формирование эйфорического типа отношения к болезни, который ассоциирован с низкой комплаентностью. Эргопатический (характерный для застревающих личностей) и сенситивный (формируется у педантичных и эмотивных личностей) типы отношения к болезни могут приводить как к высокому, так и к низкому комплайнсу. Анозогнозический тип может формироваться у лиц с любым типом личности и приводит к низкой комплаентности.
Исследование пациентов с муковисцидозом, продемонстрировало высокую приверженность к терапии, особенно к пероральному приёму антибактериальных препаратов. Было обнаружено, что больные, которые воспринимали свою болезнь как умеренную угрозу здоровью и жизни, оказывались привержены к более обширному спектру терапевтических методов, не ограничиваясь лишь прапаратами, купирующими симптоматику. Больные, воспринимающие своё заболевание, как выраженную угрозу для жизни, являлись приверженными в основном лишь к ан-тибиотикотерапии (Ялтонский В.М., Абросимов И.Н., 2014).
В настоящее время остаётся недостаточно изученной проблема качества жизни и комплаентности у лиц с психосоматической патологией. Ряд проведённых исследований указывает на прямую взаимосвязь между качеством жизни и уровнем комплаентности (Новикова, И.А. 2015; Микиртичан, Г.Л., Каурова Т.В., Очкур О.К., 2012; Чернявская Т.В., 2010; Nuesch R. et al., 2001). У 30-60% пациентов с низким качеством жизни, связанным с хроническими психосоматическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит, сахарный диабет и др.), обнаруживалась низкая комплаентность, обусловленная периодами отсутствия симптоматики (симптоматическая ремиссия), длительностью лечения и многочисленностью лекарственных препаратов (Dawood O.T. et al., 2010).
При исследовании пациентов с различной соматической патологией были выявлены социальные факторы риска низкой комплаентности, среди которых: пожилой возраст, женский пол (Bezie Y. et al., 2006; Vrijens B. et al., 2008), неблагоприятная обстановка в семье, отсутствие социальной поддержки (Bucks R.S. et al., 2009), низкий уровень образования и низкий социально-экономический статус (Wamala S. et al., 2007).
Среди других факторов, оказывающих негативное влияние на комплаент-ность - сложные схемы приёма лекарств (Vik S.A., Maxwell C.J., Hogan D.B., 2004). Ващенко И.С., Рыкалина Е.Б., Фахрудинова Э.Р. (2016) подчёркивают существующую в социуме проблему престижности российского здравоохранения, из-за которой пациент изначально оппозиционно воспринимает назначенную ему терапию.
В исследовании, посвящённом приверженности терапии пациентов с хронической хирургической патологией (холецистит, желчекаменная болезнь, панкреа 14 тит и др.), Киреева Т.И., Быстров С.А. (2011) обнаружили, что пациенты с низкой комплаентностью чаще использовали копинг - стратегию «обращение», а больные с высоким уровнем приверженности к медикаментозной терапии чаще в трудных ситуациях использовали стратегию «сотрудничество» (Киреева Т. И. Быстров С. А., 2011).
По мнению В.Т. Ивашкина и соавт. (2013) на приверженность к врачебным предписаниям у больных с кислотозависимыми заболеваниями (ГЭРБ, ЯБЖ и ДПК) и с СРК влияют: 1) наличие или отсутствие знаний о причинах и механизмах развития заболевания, а также о показаниях и механизме действия назначенных препаратов; 2) приём лекарств при сопутствующей патологии; 3) консистенция и вкус лекарственного средства; 4) наличие или отсутствие побочных действий; 5) мотивация пациента; 6) наличие или отсутствие активных жалоб на самочувствие (Ивашкин В.Т., и соавт. 2013).
Последние исследования в первичной медицинской сети показывают, что примерно четверть пациентов не удовлетворены назначенной им схемой лечения при ГЭРБ (Bretagne J.F. et al., 2005). Больные с ГЭРБ продолжают испытывать остаточные симптомы рефлюкса даже на фоне приёма кислотоснижающей терапии, что способствует в ряде случаев вовсе отказу от лечения и значительному снижению качества жизни пациентов (Jones R. et al., 2006). Треть лиц, страдающих от симптомов ГЭРБ, вовсе не использовали ни антациды, ни антисекреторные препараты или занимались самолечением, снимая симптомы «популярными» средствами (Menachem Moshkowitz et al., 2011). В соответствии с данными другого исследования лишь 8 из 100 больных с ГЭРБ правильно принимают антисекреторные препараты (за 30-60 минут до приёма пищи) (Gunaratnam N.T. et al., 2006). Известно, что 55% пациентов с ГЭРБ в первый месяц соблюдают врачебные предписания, однако в последующие месяцы лишь 30% больных продолжают следовать назначениям доктора (Cicala M. et al., 2013). Важным фактором, влияющим на комплаентность, являются рекомендации, данные доктором. Исследование, проведённое в США, показало, что лишь 36% врачей при назначении боль 15 ным с ГЭРБ ингибиторов протонной помпы дают правильные и подробные указания по их приёму (Chey W.D. et al., 2005).
Характеристика психических расстройств
Диагностика психических нарушений проводилась психопатологическим и клинико-анамнестическим методом, с использованием «Базисной карты для кли-нико-эпидемиологических этнокультуральных исследований» (Чуркин А.А., 2001), модифицированной под данное исследование (Касимова Л.Н., 2000), у 151 пациента гастроэнтерологического стационара, в соответствии с критериями МКБ-10 по 34 синдромам, включающим 230 симптомов.
В совокупности среди обследованных пациентов выявленные психические нарушения превышают 100%, что объясняется частым сочетанием разных расстройств у одного и того же пациента.
Аффективные нарушения, представленные депрессиями, выявлялись у 63 (41,7%) пациентов. Большой депрессивный эпизод диагностировался на основании критериев DSM-IV и МКБ-10, при наличии сниженного настроения, снижения интереса или потери удовольствия от выполняемой деятельности, а также потери массы тела без диеты, сонливости или бессонницы, двигательной заторможенности или возбуждения, усталости или повышенной утомляемости, идей самообвинения, самоуничижения, трудностей при сосредоточении, снижения мыслительных способностей, эпизодически появляющихся мыслей о смерти, о самоубийстве, суицидальных попыток. В зависимости от нозологии депрессивные рас 51 стройства обнаруживались: у 54,5% пациентов с СРК, что статически значимо чаще, чем у больных с ГЭРБ (31,6%; p=0,0141), у больных с ЯБЖ и ДПК – в 38,5% случаев.
В 60,3% случаев у больных с депрессией гастроэнтерологические жалобы (боли в животе, неустойчивость стула, тошнота и т.д.) впервые возникали в дошкольном и школьном возрасте. Психопатологическая симптоматика (гиперактивность, ночные страхи (боязнь спать и находиться одному в комнате ночью, страх темноты), а также трудности с адаптацией в новом коллективе, сверхценные образования в подростковом возрасте и т.д.) манифестировали в детском и подростковом возрасте в 47,6% случаев. В связи с этим, определить взаимоотношения гастроэнтерологической патологии и психических нарушений достаточно трудно. Однако в дальнейшем (после 18-20 лет) была выявлена зависимость обострений патологии ЖКТ от развития депрессии, появление которой провоцировало возникновение или рецидивирование симптоматики гастроэнтерологического заболевания, что в свою очередь вынуждало пациента обращаться за медицинской помощью (Горячева Е.Е., 2015).
У 60 (39,7%) обследованных обнаруживались черты характера, которые по степени выраженности были схожи с расстройствами личности. У большей части из них (55% больных) гастроэнтерологические жалобы и патологические черты характера шизоидного, параноидного, ананкастного спектра обнаруживались с детского или подросткового возраста. У других 45% пациентов патологические черты характера проявлялись после 20 лет и по времени возникновения совпадали или формировались уже на фоне существующей гастроэнтерологической симто-матики. В ходе сбора анамнеза у этих пациентов обнаруживались эпизоды социальной дезадаптации, однако в связи с отсутствием подробных катамнестических данных и длительного наблюдения этих пациентов, что не являлось задачей данного исследования, постановка диагноза расстройство личности в соответствии критериям МКБ-10 являлось неправомерным. В дальнейшем для изучения выявленных особенностей личности у пациентов с патологией ЖКТ, с целью избежать неточностей диагностики нами использовались термины «изменение личности (ИЛ)» или «черты характера».
Ананкастное ИЛ выявлялось у 24 (15,9%) больных, параноидные черты характера – у 18 (11,9%) пациентов, истерическое ИЛ – у 10 (6,6%) обследованных, зависимые черты характера – у 10 (6,6%) исследованных, шизоидное ИЛ – у 8 (5,3%) человек, эмоционально неустойчивые черты характера (импульсивный тип) – у 4 (2,6%) лиц, диссоциальные черты характера (1,3%), тревожное (уклоняющееся, избегающее) ИЛ – у 2 (1,3%) больных, пассивно-агрессивные черты характера – у 1 пациента (0,7%) (Касимова Л.Н., Горячева Е.Е., 2015). В зависимости от гастроэнтерологической нозологии изменения личности выявлялись: у 52,7% пациентов с СРК, что статически значимо чаще, чем у больных с ГЭРБ (28,1%; p=0,007), у больных с ЯБЖ и ДПК – в 46,2% случаев.
Невротические нарушения были обнаружены у 90 (59,6%) обследованных, среди них: генерализованное тревожное расстройство (F41.1) – у 52 (34,4%) больных; ипохондрическое (F45.2) – у 29 (19,2%) пациентов; специфические фобии (F40.2) – у 26 (17,2%) лиц; паническое расстройство (F41.0) – у 25 (16,6%) обследованных; обсессивно-компульсивное расстройство (F42.0) – у 15 (9,9%) исследованных; социальная фобия (F40.1) – у 15 (9,9%) человек; посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) – у 9 (6,0%) пациентов; деперсонализационные нарушения (F48.1) – у 3 (2,0%) больных; дисморфофобические расстройства (F45.2) – у 2 (1,3%) лиц и агорафобия (F40.0) – у 1 (0,7%) человека. Невротические расстройства обнаруживались примерно с равной частотой у больных с СРК (58,2%), с ГЭРБ (57,9%) и с ЯБЖ и ДПК (64,1%).
У 51,1% обследованных с невротическими, связанными со стрессом и сома-тоформными расстройствами, с детства выявлялись неспецифические гастроэнтерологические жалобы (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения аппетита, стула и др.). В 48,9% случаев больные с невротическими расстройствами сообщали, что в детстве были плаксивыми, боязливыми, имели трудности с адаптацией в новом коллективе, к учёбе относились с повышенной ответственностью, стремились, во что бы то ни стало, все дела доводить до конца. С детства эпизодически отмечали поносы, боли различной локализации и вздутие в животе на фоне стрессовой ситуации. Однако при беседе больные сообщали, что жалобы значительного влияния на жизнь не оказывали и быстро самостоятельно купировались. Как правило, выраженные симптомы возникали после 20-25 лет, в связи с действием чрезвычайной по силе стрессовой ситуации (потеря близких, автокатастрофы и т.д.), пациенты не могли справиться самостоятельно с психотравмирующей ситуацией, не обращались за помощью к психиатрам, в результате формировались невротические расстройства, проявления которых встраивались в структуру гастроэнтерологической патологии, которая возникала на высоте тревожных переживаний. Например, проявления генерализованного тревожного расстройства (мышечное напряжение, дрожь в теле) локализовались в проекции органов ЖКТ и расценивались пациентами как «спазмы», и принимались за симптомы гастроэнтерологической патологии (24,5% наблюдений) (И.И. Китаева, Горячева Е.Е., 2015).
В таблице 3.1.1. представлены полученные результаты о распространенности психических расстройств, а также достоверные различия (р) частоты выявляемости этих нарушений среди больных с разной степенью комплаентности. Знаком «-» обозначались малочисленные выборки (менее трёх пациентов), в связи, с чем группы между собой не сравнивались.
Психологические характеристики комплаентных у больных
При анализе распространённости различных типов отношения к болезни среди комплаентных больных (рисунок 4.2.1.1) было выявлено, что наиболее часто (в 20% случаев и чаще) встречались эргопатический (41,9%), тревожный (32,3%), ипохондрический (32,3%) и сенситивный (22,6%) типы. Реже выявлялись анозогнозический (19,4%), неврастенический (16,1%), гармонический (12,9%) и эгоцентрический (9,7%) типы.
Методом корреляционного анализа установлены положительные корреляционные связи были с гармоничным (r=+0,41; р=0,0453), тревожным (r=+0,41; р=0,004) и ипохондрическим (r=+0,54; р=0,0001) типами. Отрицательная взаимосвязь была установлена между группой комплаентных пациентов и эргопатиче-ским типом (r=-0,29; р=0,0297).
Комплаентные больные одинаково часто применяли адаптивные копинги (41,9%) (среди которых сохранение самообладания (16,1%), проблемный анализ (12,9%), установка собственной ценности (12,9%)) и неадаптивные стратегии со-владания со стрессом (41,9%) (диссимуляция (16,1%), смирение (12,9%), растерянность (12,9%)), что статистически значимо чаще, чем относительно адаптивные копинги (16,1%; р 0,05), такие, как относительность (9,7%) и религиозность (6,5%) (рисунок 4.2.1.2).
В сфере эмоций больные с высоким уровнем комплаентности чаще прибегали к адаптивным стратегиям (51,5%) (оптимизм (45,1%), протест (6,5%)), чем к неадаптивным (19,3%) (подавление эмоций (12,9%) и агрессивность (6,5%)). Относительно адаптивные эмоциональные копинги выявлялись в 29,1% случаев (пассивная кооперация (16,1%), эмоциональная разрядка (12,9%)) (рисунок 4.2.1.3).
Эмоциональные копинг стратегии у комплаентных пациентов, в % Среди поведенческих стратегий совладания со стрессом статистически значимо чаще (p 0,01) комплаентные лица использовали адаптивные копинги (58,1%) (альтруизм (25,8%), обращение (25,8%) и сотрудничество (6,5%)), чем относительно адаптивные (22,5%) (отвлечение (22,5%)), и неадаптивные (19,3; p 0,01) (активное избегание (12,9%) и отступление (6,5%)) (рисунок 4.2.1.4).
При проведении корреляционного анализа положительных корреляций между высоким уровнем комплаентности и копинг стратегиями не было установлено, однако были выявлены отрицательные корреляции с такими стратегиями, как придача смысла (r=-1,0; p=0,0069), покорность (r=-1,0; p=0,0385) и компенсация (r=-1,0; p=0,0385). Таким образом, для комплаентных пациентов не свойственно наделять особым значением сложившуюся стрессовую ситуацию, покорность, а также отвлечение и желание расслабиться различными способами.
Среди лиц с высоким уровнем комплаентности акцентуации диагностировались у 12 (38,7%) больных, что статистически значимо реже (p=0,03), при сравнении с больными из группы риска (65,1%) и с некомплаентными пациентами (77,9%; p=0,0002). Среди акцентуированных черт обнаруживались педантичность (35,5%) эмотивность (25,8%), тревожность (12,9%), циклотимность (9,7%), демонстративность (6,5%), возбудимость (3,2%) (рисунок 4.2.1.5).
С помощью корреляционного анализа были выявлены сильные положительные корреляционные связи с педантичным типом акцентуации (r=+0,77; p=0,0001). Сильные отрицательные корреляционные связи были выявлены с застревающим (r=-1,0; p=0,0029), гипертимным (r=-1,0; p=0,0005) экзальтированным (r=-1,0; p=0,0069) типами акцентуаций. Cредней силы отрицательные корреляционные связи были установлены с циклотимностью (r=-0,57; р=0,0203) и демонстративностью (r=-0,60; р=0,0329).
Организация психиатрической службы на базе гастроэнтерологического стационара
Высокая распространённость психической патологии, трудность дифференциальной диагностики, терапии, а также её влияние на уровень комплаентности у больных с гастроэнтерологической патологией подчёркивает необходимость организации психиатрической службы на базе гастроэнтерологического стационара, включающей в себя врача – психиатра и врача – психотерапевта. Основными задачами работы данной службы в гастроэнтерологическом стационаре должны являться:
1. выявление и дифференциальная диагностика психических нарушений;
2. совместно с врачами – гастроэнтерологами создание оптимальных схем лечения для конкретного пациента с учётом его психического статуса;
3. выявление лиц со сниженной степенью комплаентности;
4. реализация мероприятий, направленных на повышение комплаентно-сти.
В соответствии с результатами нашего исследования, а также данными литературы, больные с патологией ЖКТ, при широкой распространённости среди них психических нарушений, редко обращаются за консультативной помощью к врачам – психиатрам. В свою очередь, те пациенты, кто всё же оказываются на приёме у психотерапевта или психиатра, ограничиваются единичным визитом и / или не соблюдают врачебных предписаний. Однако, не смотря на то, что больные редко самостоятельно обращались за помощью к специалистам в области психического здоровья, в ходе настоящего исследования, проводимого в условиях гастроэнтерологического стационара, отказы от участия в обследовании являлись единичными.
Для реализации поставленных задач необходимо разработать поэтапную схему ведения пациентов гастроэнтерологического профиля. Первый этап (момент поступления в гастроэнтерологический стационар): сразу после поступления пациента в стационар и получения письменного информированного согласия, всем пациентам необходимо предложить пройти скрининговые тестовые методики, направленные на выявление лиц со сниженным уровнем комплаентности, а также на обнаружение тех или иных психологических проблем, способных оказывать отрицательное влияние на комплаентность. Данные мероприятия могут осуществляться силами среднего медицинского персонала, а именно палатными ме 117 дицинскими сёстрами при помощи скрининговых самоопросников. При этом важно, чтобы выбранные методики были простыми для выполнения.
Наиболее простой и точной для оценки степени комплаентности пациентов является шкала Мориски-Грин. Данная методика подходит для исследования уровня комплаентности у больных с хронической патологией, её выполнение требует минимальных затрат времени.
Уникальной методикой в рутинной клинической практике может являться опросник ТОБОЛ (тип отношения к болезни). Данная методика позволяет получить широкий спектр информации о наиболее важных сферах жизни больного: отношение к лечению и к основному заболеванию, к медицинскому персоналу и врачам, к близким и окружающим, учёбе или работе, одиночеству и будущему. Наряду с этим опросник включает в себя вопросы, отражающие самооценку настроения, аппетита, сна и общего самочувствия. Таким образом, полученные результаты, помогут выявить не только тип отношения к заболеванию, но и заподозрить у больного нарушения в психической сфере, а также выявить неблагоприятные типы отношения к болезни, характерные для лиц со сниженным уровнем комплаентности (неврастенический и эргопатический типы).
С целью выявления копинг стратегий, характеризующих лиц со средним и низким уровнем комплаентности (обращение, отступление, компенсация, самообвинение, растерянность альтруизм, сотрудничество, оптимизм) (согласно результатам нашего исследования), может быть предложен самоопросник Э. Хэйма. Для выявления акцентуированных черт характера, которые свойственны для пациентов со сниженным уровнем комплаентности (эмотивность, демонстративность, экзальтированность, застреваемость, гипертимность, циклотимность) удобным в применении является самопросник Шмишека.
Проведение скрининговых тестовых методик будет способствовать дестиг-матизации психических расстройств, а также привлечет интерес к собственным психологическим особенностям.
Вторым этапом работы является первичный осмотр пациента врачом-гастроэнтерологом. В ходе сбора анамнеза врачу необходимо обратить особое внимание на уровень образования, сферу трудовой деятельности, модель воспитания в родительской семье, отношения в собственной семье, поскольку эти факторы по данным нашего исследования способны оказывать влияние на уровень комплаентности. Наряду с этим, необходимо выяснить уровень осведомлённости об основном гастроэнтерологическом заболевании, его прогнозе, а также механизме действия лекарственных препаратов, которые будут назначены. Необходимо указать на существенную роль психических нарушений в развитии гастроэнтерологической патологии, объяснить необходимость лечения и направить пациента на консультацию врача-психиатра для исключения или выявления психических расстройств.
На третьем этапе (консультация психиатра) с помощь клинико-психопатологического и клинико-анамнестического методов проводится диагностика психических расстройств, а также совместно с врачом – гастроэнтерологом в план лечения вносятся психофармакологические препараты, необходимые для коррекции психического статуса. После пациенты, не нуждающиеся в психофармакотерапии, но требующие психотерапевтической коррекции, а также больные с выявленным сниженным уровнем комплаентности направлялись к психотерапевту.
На четвёртом этапе (консультация психотерапевта) с больными обсуждаются результаты самоопросников, определяются мишени психотерапии для дальнейшего проведения индивидуальной и/или групповой психотерапии, а также пациенты направляются на прохождение курса образовательных лекций.
Наряду с данными мероприятиями необходимо создание буклетов, брошюр, а также информационных настенных плакатов, отражающих психосоматические соотношения при гастроэнтерологической патологии, информацию о наиболее распространённой психической патологии и методах лечения. Проведение психообразовательных лекций для врачей на внутрибольничных конференциях, посвя-щённых механизмам развития психосоматической патологии, выявлению основной наиболее распространённой психической патологии и методах коррекции психического статуса, будет способствовать повышению эффективности работы гастроэнтерологического отделения совместно с психиатрической службой.
Таким образом, совместная работа гастроэнтерологического отделения и психиатрической службы будет способствовать повышению степени комплаент-ности в отношении гастроэнтерологического лечения и коррекции психических нарушений, преодолению стигмы психических расстройств, а также будет способствовать повышению эффективности терапии и формированию стойких ремиссий у больных с патологией ЖКТ, что повлечёт за собой сокращение сроков пребывания в стационаре и снижение частоты госпитализаций пациентов с гастроэнтерологической патологией.