Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о сопровождении больных хроническим вирусным гепатитом С 15
1.1. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе и исходах хронического вирусного гепатита С 15
1.2. Современные способы лечения хронического вирусного гепатита С и побочные действия препаратов 17
1.3. Психофизиологический статус больных ХГС до начала лечения и на фоне применения противовирусных препаратов 21
Глава 2. Организация и методы исследования 38
2.1. Организация, структура и объем исследований 38
2.2. Методики оценки физиологического уровня функционального состояния организма 41
2.3. Методики оценки психологического уровня функционального состояния организма 43
2.3.1. Симптоматический Опросник «Самочувствие в экстремальных условиях» (А. Волков, Н. Водопьянова) 43
2.3.2. Шкала психологического стресса PSM-25 46
2.3.3. Шкала депрессии А. Бека 49
2.3.4. Шкала самооценки Ч. Спилбергера – Ю. Ханина 52
2.4. Методы математико-статистической обработки 54
Глава 3. Психофизиологическая оценка функционального состояния организма военнослужащих, больных хроническим вирусным гепатитом С, получающих противовирусную терапию 55
3.1. Оценка функционального состояния организма военнослужащих, больных ХГС перед началом лечения 55
3.2. Сравнительная оценка динамики показателей функционального состояния организма больных ХГС на различных этапах противовирусной терапии 61
3.3. Сравнительный анализ динамики показателей функционального состояния организма больных ХГС на различных этапах противовирусной терапии в зависимости от возраста пациента 70
3.4. Сравнительный анализ динамики показателей функционального состояния организма больных ХГС на различных этапах противовирусной терапии в зависимости от длительности заболевания 78
Коррекция функционального состояния организма больных ХГС на фоне курса ПВТ 86
Обсуждение результатов 90
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Современные способы лечения хронического вирусного гепатита С и побочные действия препаратов
- Шкала депрессии А. Бека
- Сравнительная оценка динамики показателей функционального состояния организма больных ХГС на различных этапах противовирусной терапии
- Сравнительный анализ динамики показателей функционального состояния организма больных ХГС на различных этапах противовирусной терапии в зависимости от длительности заболевания
Современные способы лечения хронического вирусного гепатита С и побочные действия препаратов
В последние несколько лет использование пегилированных форм интерферона-альфа-2б (Пег Интрон) и -2а (Пегасис) в сочетании с синтетическим нуклеозидом рибавирином стало стандартом лечения для пациентов с ХГС [12, 19, 22, 26, 29, 34, 64]. Пегилирование предполагает добавление молекулы polyetheleneglycol, который увеличивает период полувыведения препарата и повышает его противовирусную эффективность. Период полувыведения у стандартного интерферона составляет 3-4 часа, а после подкожного введения Пегасис период полувыведения терминальной фазы увеличивается до 50-140 часов. Такая терапия в течение 24–48–52 недель позволяет добиться эффекта, в среднем, у 50–60% больных. Однако побочные эффекты, возникающие на фоне противовирусной терапии, имеют различную степень выраженности и затрагивают многие органы и системы: кровообращения, дыхания, пищеварения, крови, нервную, костно-мышечную, эндокринную, а также репродуктивную. Помимо негативного влияния на качество жизни пациентов, эти побочные эффекты снижают эффективность лечения в связи с необходимостью уменьшения дозы или полной отменой препаратов [102, 152, 153, 158]. Общая частота побочных эффектов, вследствие которых лечение должно быть прекращено, составляет 10-14% [64].
Считается, что легче переносят противовирусную терапию и имеют большие шансы на выздоровление лица в возрасте до 40 лет, с массой тела менее 75 кг, без признаков фиброза и цирроза, имеющие не 1 генотип вируса.
На фоне комбинированной терапии интерфероном и рибавирином у пациентов закономерно наблюдаются некоторые прогнозируемые побочные эффекты. Через 2-3 часа после первых инъекций интерферона у большинства больных поднимается температура до 38-39 С, появляются выраженная слабость и озноб, миалгии и артралгии - гриппоподобный синдром. Такое состояния может продолжаться от нескольких часов до 2-3 дней. Постепенно происходит адаптация организма к введению интерферона, и в течение месяца гриппоподобный синдром исчезает. Однако сохраняются слабость и быстрая утомляемость, но с этим приходится мириться.
Накопление противовирусных препаратов происходит, в основном, в костном мозге, крови, печени и почках. В костном мозге происходит угнетение всех трех ростков кроветворения, и на втором-третьем месяце лечения появляются изменения в общем анализе крови – отмечаются явления гемолитической анемии, снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов. У пациентов появляются симптомы анемии: мышечная слабость, быстрая утомляемость, склонности к гипотонии и тахикардии, головокружения, шум в ушах, постоянная сонливость и заторможенность.
Выраженное снижение количества лейкоцитов способствует присоединению бактериальных инфекций: бронхиты, пневмонии, эндокардиты, отиты, кандидоз и т.д. Снижение количества тромбоцитов может явиться причиной геморрагического синдрома. Кроме того, со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться явления диспепсии в виде тошноты, рвоты, диареи, метеоризма, изъязвления слизистой оболочки полости рта и т.д. Помимо этого, появляются нервно-психические нарушения: парестезии, головные боли, тремор, судороги, снижение когнитивных функций, снижение настроения, вплоть до депрессии, бессонница, раздражительность, галлюцинации, агрессивное поведение, суицидальные мысли и попытки.
Реже на фоне введения интерферона у предрасположенных лиц могут наблюдаться нарушения гормональной сферы – гипертиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет, сопровождающиеся такими симптомами как сухость кожи, выпадение волос, снижение массы тела, гипо- или гипергликемия и т.д. [12]. Поэтому всем пациентам, получающим противовирусную терапию в рамках лечения ХГС необходимо 1 раз в месяц в обязательном порядке сдавать контрольные анализы крови (общий и биохимический). При необходимости дозы интерферона снижают или вовсе отменяют на определенный промежуток времени, пока показатели крови не восстановятся до безопасных величин.
Одним из наиболее часто встречаемых симптомов при инфицировании гепатитом С является чувство усталости, которое может быть постоянным и изнурительным [7, 111, 119, 131]. В литературе приводятся данные о распространенности этого симптома от 20% до 80% в разных группах, однако его тяжесть никак не коррелирует со степенью изменений биохимических показателей при данной патологии [103, 114]. С другой стороны, чувство усталости – многомерный симптом, зависящий от взаимодействия нескольких факторов: социального, психологического и физического [103, 138], поэтому остается неясным относительный вклад биологического механизма, если он есть. Следовательно, чувство усталости вряд ли может быть полезным маркером для диагностики. С другой стороны, выраженная положительная динамика на фоне проводимого лечения в виде уменьшения степени выраженности этого симптома, скорее всего, предполагает наличие вирусного механизма в его формировании [93, 148], поэтому, ориентироваться на него при оценке динамики лечения, скорее всего, можно.
Задача лечащего врача – отслеживать степень этих изменений и вовремя проводить коррекцию имеющихся нарушений.
Шкала депрессии А. Бека
Предложенная А.Т. Беком в 1961 г. методика, разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Опросник включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. В соответствии со степенью выраженности симптома, каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует, или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Некоторые категории включают в себя альтернативные утверждения, обладающие эквивалентным удельным весом.
Бланк опросника представлен в Таблица 2.7.
Обработка и оценка результатов
Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии с улучшением состояния.
Общий балл:
0-9 – отсутствие депрессивных симптомов
10-15 – легкая депрессия (субдепрессия)
16-19 – умеренная депрессия
20-29 – выраженная депрессия (средней тяжести)
30-63 – тяжелая депрессия
Субшкалы:
Пункты 1-13 – когнитивно-аффективная субшкала (C-A)
Пункты 14-21 – субшкала соматических проявлений депрессии (S-P)
Сравнительная оценка динамики показателей функционального состояния организма больных ХГС на различных этапах противовирусной терапии
В ходе противовирусной терапии у больных ХГС выявлены статистически значимые различия (при p 0,05) в динамике ряда показателей физиологического уровня ФС организма, определяемых с помощью процедуры стресс-тестирования (Таблица 3.2.).
На фоне применения противовирусных препаратов было выявлено увеличение индекса низкочастотной составляющей кардиоритма (LF) при одновременном снижении мощности вклада высокочастотной составляющей (HF) по сравнению с фоновыми данными. Это привело к значимому (при р 0,05) повышению КВБ, что указывает на повышение тонуса симпатического отдела ВНС и может свидетельствовать о напряжении компенсаторно-адаптационных механизмов организма в первые 6 месяцев курса ПВТ (Рис. 5.).
Значения КВБ выходили за пределы нормы в фоновом исследовании у 29,3% больных, через 3 месяца лечения - у 42,4%, через 6 месяцев - у 34,8%, через 9 месяцев - у 31,1% пациентов.
На фоне приема противовирусных препаратов зафиксирована наиболее выраженная динамика следующих показателей: длительность интервалов-RR, СКО RR, ВР, ВПР, ИН и ИЦ. Получено статистически значимое снижение средних значений длительности интервалов-RR от 726,2+27,7 мс (фон) до 677,7+15,5 мс в первые три месяца ПВТ и повышение их до исходного уровня в последующие полгода лечения. Аналогичная картина наблюдалась со стороны СКО RR и ВР. Среднее значение СКО RR снизилось за первые три месяца приема препаратов с 29,2±4,5 мс (фон) до 18,6+3,8 мс, к 9-му месяцу терапии произошло повышение показателя до 26,3+4,1 мс.
Средние значения ВР также снизились с 143,6+23,5 мс (фон) до 101,6+17,4 мс - через 3 месяца терапии, затем повысились до 141,1+19,3 мс -к 9-му месяцу лечения. Показатели находились на уровне ниже средне-нормативных значений в фоновом исследовании - у 18,6% больных, через три месяца - у 42,4%, к 9-му месяцу сохранялись ниже нормы - у 27,7% больных.
Наблюдалось увеличение значений ВПР к 3-му месяцу приема препаратов до 14,5+3,7 у.е., с последующим снижением его почти до исходных значений 10,4+2,9 у.е. к 9-му месяцу лечения. Несмотря на то, что значимых различий по сравнению с фоновым исследованием выявлено не было, динамика значений ВПР свидетельствовала о еще большем смещении вегетативного баланса в сторону преобладания активности симпатического отдела ВНС на фоне приема противовирусных препаратов. Значения ВПР находились на уровне выше нормы у 12,7% больных в фоновом исследовании, у 34,5% больных - через 3 месяца лечения, у 17,9% больных - к 9-му месяцу терапии.
На всех этапах противовирусной терапии наблюдалось значительное увеличение ИН, который в первые три месяца лечения значимо повысился с фоновых значений 241,3±72,1 у.е. (уровень компенсированного дистресса) до величины 709,4+94,5 у.е., соответствующей уровню некомпенсированного дисстресса и состоянию кризиса систем адаптации. Через 6 месяцев лечения среднее значение ИН составило 426,1+82,8 у.е., через 9 месяцев - 393,7+69,3 у.е., что также свидетельствует о высокой степени активности симпатического отдела ВНС и централизации управления сердечным ритмом.
Анализ динамики ИЦ показал тенденцию в сторону преобладания центральных влияний в управлении процессом регуляции физиологических функций на фоне приема препаратов, однако значимых различий по сравнению с фоновыми показателями не выявлено. Значения ИЦ составили 1,1+0,17 у.е. - через 3 месяца лечения, 1,2+0,21 у.е. - через 6 месяцев и 1,3+0,19 у.е. -через 9 месяцев терапии.
Анализ динамики АСВ ФПГ выявил снижение амплитуды пульсовых волн на всем протяжении приема противовирусных препаратов, особенно в первые три месяца лечения (от 2,1±0,4 pm до 1,4±0,2 pm), что является показателем развития сосудосуживающего эффекта периферических сосудов в ответ на предъявляемые аудиовизуальные раздражители как результата преобладание симпатических влияний ВНС (Таблица 3.3.)
Реактивность АСВ ФПГ была выражена в фоновом исследовании – у 31,3% пациентов, через 3 месяца лечения – у 57,4%, через 6 месяцев – у 49,5%, через 9 месяцев – у 39,3% больных.
Аналогичные изменения выявлены у показателя ВРПВ ФПГ. Уменьшение скорости распространения пульсовой волны с фоновых значений 200,1±19,6 мс до 164,4±13,2 мс через три месяца терапии свидетельствует о повышении тонуса гладкой мускулатуры магистральных сосудов и уменьшении просвета сосудов в результате симпатической активации. В последующие месяцы приема препаратов значения ВРПВ ФПГ вернулись к исходному уровню. На этапах стресс-тестирования отмечалась выраженная реактивность показателя ВРПВ ФПГ при воздействии аудиальных и визуальных стимулов в фоновом исследовании – только у 33,2% пациентов, через 3 месяца лечения – у 59,2%, через 6 месяцев – у 47,5%, через 9 месяцев – у 44,8 % болных. На фоне приема препаратов (в течение первых трех месяцев) выяв лены значимые отличия в реакции пациентов на аудиальные воздействия во время процедуры стресс-тестирования (Рис. 7.).
Сравнительный анализ динамики показателей функционального состояния организма больных ХГС на различных этапах противовирусной терапии в зависимости от длительности заболевания
Провели сравнительный анализ динамики показателей функционального состояния организма больных ХГС в зависимости от длительности заболевания. В исследовании приняли участие 112 больных ХГС мужского пола со сроком заболевания от 2 месяцев до 5 лет (n=69 чел.) – 1-я группа; со сроком заболевания от 5 до 19 лет (n=43 чел.) – 2-я группа. Получены следующие результаты.
Физиологический уровень ФС.
На фоне приема ПВТ выявлены значимые различия в динамике КВБ по сравнению с фоновыми значениями и между группами: в 1-й группе он возрастал от 2,1±0,11 у.е. (фон) до 2,6±0,14 у.е. к 3-му месяцу и снижался до 1,8±0,4 у.е. к 9-му месяцу; во 2-й группе – от 2,7±0,17 у.е. (фон) до 3,7±0,09 у.е. к 3-му месяцу и снижался до 2,6±0,33 у.е. к 9-му месяцу лечения. В группе со сроком заболевания больше 5 лет зафиксировано значимо более выраженное повышение КВБ, особенно в первые три месяца приема препаратов (Рис. 18.).
Статистически значимое повышение ИН выявлено в обеих группах в первые три месяца терапии: в 1-й группе ИН возрастал с 242,2±62,1 у.е. (фон) до 652,7±94,5 у.е. к 3-му месяцу терапии и снижался до 415,3±72,8 у.е. к 9-му месяцу; во 2-й группе – с 239,9±78,6 у.е. (фон) до 766,1±77,3 у.е. к 3-му месяцу терапии и снижался до 436,7±69,8 у.е. к 9-му месяцу терапии. Значимых различий между группами не выявлено (Рис. 19.).
Динамика ИЦ свидетельствует о преобладании центральных влияний в управлении процессом регуляции физиологических функций на фоне приема противовирусных препаратов в течение первых шести месяцев лечения. Значимых различий между группами не выявлено (Рис. 20.).
Анализ динамики АСВ ФПГ выявил различия между группами в начале курса приема противовирусных препаратов: в 1-й группе он уменьшался с 2,2±0,11 pm (фон) до 1,6±0,08 pm, во 2-й группе – с 1,9±0,09 pm (фон) до 1,1±0,12 pm к 3-му месяцу терапии. В дальнейшем различий между группами не наблюдалось (Рис. 21.).
В обеих группах зафиксирована динамика показателя ВРПВ ФПГ в первые три месяца терапии в отличие от фоновых значений, с возвращением к исходному уровню в следующие полгода приема препаратов. Различий между группами не выявлено (Рис. 22.).
Статистически значимое снижение показателя КГРср по сравнению с фоновыми значениями получено в обеих группах: в 1-й группе он увеличился с 0,61±0,07% (фон) до 0,9±0,05% к 3-му месяцу терапии и уменьшился до 0,88±0,06% к 9-му месяцу; во 2-й группе – с 0,69±0,04% (фон) до 0,96±0,06% к 3-му месяцу терапии и до 0,79±0,11% к 9-му месяцу лечения. Различий между группами не выявлено (Рис. 23.).
Статистически значимых различий между группами со стороны клинических показателей крови не выявлено. В первые три месяца приема препаратов наблюдалось снижение уровня гемоглобина в среднем примерно на 21,1% в 1-й группе и на 24,8% во 2-й группе, эритроцитов – на 21,2% в 1-й группе и на 26,4% во 2-й группе, лейкоцитов – на 46,1% в 1-й группе и на 44,7% во 2-й группе, тромбоцитов – на 27,6% в 1-й группе и на 20,2% во 2-й группе. В течение последующих месяцев терапии отмечалось незначительное повышение всех показателей (Таблица 3.7.).
Однако в обеих группах показатели соответствовали высокому уровню психологической устойчивости к экстремальным условиям, состоянию хорошей адаптированности. Средний уровень психологической устойчивости наблюдался в фоновом исследовании у 4,1% больных 1-й группы и 5,2% больных 2-й группы, через 6 месяцев у 25,2% больных 1-й группы и у 36,4% больных 2-й группы. В последующем количество больных со среднем уровнем устойчивости было одинаковое – по 30%.
На протяжении периода приема препаратов прослеживалась тенденция к увеличению ППН в обеих группах. Однако, его значения не превышали уровня, соответствующего состоянию психологической адаптированности к рабочим нагрузкам. Статистически значимые различия между группами выявлены через 6 месяцев использования препаратов: в 1-й группе ППН увеличился с 53,9±5,2 балла (фон) до 60,1±6,4 балла к 6-му месяцу терапии, далее до 65,3±6,5 балла к 9-му месяцу; во 2-й группе – с 58,6±7,6 балла (фон) до 92,3±7,4 балла к 3-му месяцу терапии и до 85,1±7,1 балла к 9-му месяцу лечения (Рис. 25.).