Содержание к диссертации
Введение
Глава1. Теоретические и методические основы психофизиологической коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб 11
1.1 Психосоматические нарушения (феноменология, психофизиологические механизмы формирования), их влияние на качество жизни и работоспособность 11
1.2 Проблема коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургического профиля экстренных служб с позиций современных концепций медицины и физиологии .18
1.3 Методы и средства психофизиологической коррекции психосоматических нарушений врачей экстренных служб 21
Глава 2. Организация, объем и методы исследования 28
2.1. Объем исследования и условия его проведения 28
2.2. Психофизиологические методики 32
2.3. Психофизиологические методики коррекции психосоматических нарушений 35
2.4. Статистическая обработка данных 37
Глава 3. Результаты оценки психофизиологического статуса и экстренной коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургического профиля экстренных служб 38
3.1. Структура и особенности психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб до и после суточных дежурств 38
3.2. Обоснование комплекса информативных клинико-физиологических показателей для оценки выраженности психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб и контроля эффективности их психофизиологической коррекции 45
3.3. Оценка эффективности парциального применения аудиовизуального воздействия для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб 50
3.4. Оценка эффективности сочетанного применения аудиовизуального воздействия, релаксирующего массажа и психологической саморегуляции для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб 54
3.4.1. Результаты психофизиологической оценки психоэмоционального состояния у хирургов экстренных служб 60
3.4.2. Оценка уровня физической работоспособности и функциональных резервов организма 63
3.4.3. Изменения функций внимания и мышления у хирургов экстренных служб в динамике реабилитационных мероприятий 65
3.4.4. Изменение нейрофизиологических показателей ЦНС у хирургов экстренных служб до и после реабилитации 67
3.5. Многомерный факторный анализ данных до и после комплексной психофизиологической коррекции 71
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 98
- Методы и средства психофизиологической коррекции психосоматических нарушений врачей экстренных служб
- Структура и особенности психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб до и после суточных дежурств
- Оценка эффективности сочетанного применения аудиовизуального воздействия, релаксирующего массажа и психологической саморегуляции для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб
- Многомерный факторный анализ данных до и после комплексной психофизиологической коррекции
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одной из важнейших задач
психофизиологии является профилактика и коррекция психосоматических нарушений (Апчел В.Я., Цыган В.Н., 1999; Благинин А.А., 2010; Сысоев В.Н., 2008).
Высокая ответственность и значимость труда врачей хирургического профиля экстренных служб многопрофильных медицинских учреждений вызывают длительное нервно-эмоциональное напряжение, которое приводит к нарушениям регуляции физиологических систем, что негативно влияет на профессиональное долголетие, снижает продолжительность и качество их жизни (Галимов А.Р., 2011). Пусковым механизмом психосоматических нарушений у врачей хирургов являются негативные воздействия стресс-факторов сложных условий труда (Дейнего В.Н., Капцов В.А., 2014).
Психосоматические нарушения приводят к ухудшению общего состояния здоровья, снижению работоспособности, качества жизни, что в конечном итоге может обусловливать повышение уровня заболеваемости, возникновение соматической патологии и снижение профессионального долголетия (Евдокимов В.И., 2008).
Это определяет высокую социальную значимость и необходимость постоянного
совершенствования системы, средств и способов оценки и психофизиологической
коррекции психосоматических нарушений хирургов экстренных служб, в том числе
в период суточных дежурств по скорой помощи в стационаре. Средства
психофизиологической коррекции, эффективность которых отмечается в
литературных данных, не всегда могут быть использованы в период дежурств хирургов экстренных служб, выполняющих экстренные оперативные вмешательства или находящихся в период дежурства в состоянии готовности к их выполнению (Кулемзина Т.В., 2015; Лепаев Ю.В., 2012).
Учитывая сложные экономические условия, приоритет должен быть направлен
на применение наиболее эффективных и краткосрочных методов
психофизиологической коррекции. Активно внедряющаяся в настоящее время
психофизиологическая (аудиовизуальная) аппаратура в практику профилактической
медицины обладает рядом преимуществ (практичность, портативность,
стандартизация и многокомпонентность воздействия и др.) (Таймазов В.А., Голуб Я.В., 2004). Имеются данные об эффективности релаксирующего массажа и программируемой саморегуляции для коррекции психосоматических нарушений у военнослужащих, спортсменов, сотрудников МВД России (Ашанина Е.Н., Кулаков Д.А., 2010).
Однако, эффективность аудиовизуального психофизиологического воздействия на психосоматический статус хирургов экстренных служб не исследована, не
раскрыты и психофизиологические механизмы этого воздействия на
функциональное состояние организма, умственную и физическую
работоспособность и функциональные резервы ЦНС. Все вышеизложенное обусловило выбор цели настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования. Методологические и методические аспекты психофизиологии как междисциплинарной области научных исследований в связи с задачами психопрофилактики, психофизиологической коррекции и медико-психологической реабилитации специалистов экстремальных профессий проанализированы в работах А.А. Боченкова, А.Г. Маклакова, С.Г. Цикунова, В.Н. Сысоева, В.Ю. Рыбникова и других авторов.
Медико-психологические проблемы стрессогенности профессиональной
деятельности врачей хирургов изучены в работах А.Ю. Ловчева, Н.П. Ванчаковой, В.А. Корячкина (2009); санитарно-гигиенические условия деятельности хирургов и факторы риска развития психосоматической патологии рассмотрены Ю.В. Лепаевым (2012), М.Л. Сиротко, М.Н. Бочкаревой, А.В. Вавиловым (2014), А.Ж. Степанян (2014).
В.И. Евдокимов (2008, 2012), Ю.А. Парфенов (2012) и другие, рассматривая психосоматические нарушения у врачей, делают акцент на возрастные особенности их проявлений, формирование и профилактику синдрома эмоционального выгорания. Психофизиологические аспекты комплексной коррекции дезадаптивных нервно-психических состояний и психосоматических нарушений у специалистов экстремальных видов профессиональной деятельности проанализировали В.Н. Сысоев (2006), В.А. Олешко (2008), В.Ю. Рыбников (2010).
В.Я. Апчел, В.Н. Цыган (1999), Я.В. Голуб (2010) изучают проблемы
психопрофилактики и психофизиологической коррекции психосоматических
нарушений у военнослужащих, сотрудников МВД, МЧС России, спортсменов
высшей квалификации, ветеранов подразделений особого риска, ликвидаторов
последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в том числе с использованием
аудиовизуального воздействия. В работах Т.А. Марченко (2007), В.А. Олешко
(2008), рассматриваются позитивные реабилитационные эффекты применения
адаптогенов, рефлексотерапии, релаксирующего массажа, методов психотерапии и
программируемой саморегуляции для поддержания и восстановления
работоспособности спортсменов, военнослужащих и специалистов экстремальных профессий.
Однако, вопросы оценки психофизиологического статуса и эффективности парциального и сочетанного применения аудиовизуального воздействия для коррекции психосоматических нарушений у хирургов экстренных служб в период
профессиональной деятельности как основы первичной психопрофилактики практически не рассматривались.
Цель работы: оценка психофизиологического статуса и эффективности парциального и сочетанного применения аудиовизуального воздействия для коррекции психосоматических нарушений у хирургов экстренных служб в период профессиональной деятельности.
Задачи исследования.
-
Выявить структуру и уровни выраженности нарушений нервно-психического состояния и психофизиологических функций у врачей хирургического и терапевтического профиля после суточного дежурства в многопрофильном стационаре.
-
Обосновать комплекс информативных клинико-физиологических показателей для оценки выраженности психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб и контроля эффективности их психофизиологической коррекции.
-
Оценить по данным динамического психофизиологического обследования эффективность парциального аудиовизуального воздействия для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб.
-
Оценить эффективность сочетанного применения аудиовизуального воздействия, релаксирующего массажа и психологической саморегуляции для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб.
-
С помощью факторного анализа выявить психофизиологические механизмы и закономерности изменения психосоматических нарушений до и после комплексной психофизиологической коррекции у врачей хирургов и обосновать рекомендации по коррекции психосоматических нарушений и сохранению профессионального здоровья хирургов экстренных служб.
Научная новизна работы.
Впервые выявлены структура и уровни выраженности психосоматических
нарушений у врачей хирургов и терапевтов экстренных служб до и после суточного
дежурства по скорой помощи в многопрофильном стационаре. Определены
клинико-физиологические детерминанты и ведущие симптомокомплексы
психосоматических нарушений у хирургов экстренных служб.
Впервые изучены механизмы и определены психофизиологические
закономерности парциального и сочетанного аудиовизуального воздействия на
нервно-психическое состояние, когнитивные функции, физическую
работоспособность и психофизиологическое состояние хирургов экстренных служб с психосоматическими нарушениями в период дежурств по скорой помощи в
многопрофильном стационаре. Предложен и экспериментально обоснован новый
практичный способ комплексной психофизиологической коррекции
психосоматических нарушений у хирургов экстренных служб.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Выявлены особенности донозологических психосоматических нарушений у
хирургов экстренных служб в период выполнения профессиональной деятельности.
Обоснован комплекс информативных клинико-физиологических показателей,
позволяющий оценивать тяжесть нарушений психофизиологического состояния и
эффективности реабилитационных мероприятий хирургов экстренных служб в
период выполнения профессиональной деятельности. Разработаны и внедрены в
практическую деятельность рекомендации по динамическому контролю
психофизиологической коррекции и количественной клинико-физиологической оценки ее эффективности для хирургов экстренных служб с психосоматическими нарушениями.
Предложен и апробирован новый эффективный и практичный способ пси
хофизиологической коррекции психосоматических нарушений у хирургов
экстренных служб в период дежурств в стационаре по скорой помощи. Показано,
что сочетанное применение аудиовизуального воздействия, релаксирующего
массажа и программируемой саморегуляции эффективно для восстановления
психоэмоционального состояния, нейрофизиологических функций ЦНС,
умственной и физической работоспособности хирургов экстренных служб с психосоматическими нарушениями.
Методология и методы исследования.
Методологические подходы исследования основывались на принципах комплексности, объективности и динамичности изучения психофизиологических основ психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб в период суточных дежурств по скорой помощи в многопрофильном стационаре.
В основу работы положен принцип комплексного многоуровневого системного
подхода к изучению психофизиологических механизмов парциального и
сочетанного применения аудиовизуального воздействия для коррекции
психосоматических нарушений у врачей хирургического профиля в период
суточных дежурств по скорой помощи в многопрофильном стационаре,
базирующийся на анализе клинико-физиологических данных, результатах
компьютерного психофизиологического обследования, применения комплекса
одномерных и многомерных статистических процедур.
Для решения поставленных задач использовали следующие методы:
анамнестический, клинико-физиологические (наблюдение, методика оценка тяжести состояния и эффективности реабилитации (Лобзин Ю.В., 1987, 1994), комплекс
информативных клинико-физиологических показателей для оценки выраженности психосоматических нарушений у врачей хирургов (Рыбников В.Ю., Салсанов Р.Т., 2014), психофизиологические (компьютерная программа "Оперативный контроль состояния" (Рыбников В.Ю., Завалишин Д.А., 1991, 2006: тесты экспресс САН, РДО, шкала реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, цветовой тест попарных сравнений, сенсомоторная методика "Диагностика функционального состояния ЦНС"), а также функциональные пробы Генча и Штанге, проводилась регистрация ЧСС, АД.
Психофизиологическую коррекцию психосоматических нарушений у хирургов экстренных служб проводили с использованием аудиовизуального комплекса «Мираж-М» (Лингвостим) (Таймазов В.А., Голуб Я.В., 2004; Голуб Я.В., 2006), релаксирующего массажа (при помощи специальной накладки на кресло «Medisana»), а также программируемой саморегуляции (Рыбников В.Ю., Олешко В.А., 2006).
Выполненная работа - результат многолетнего изучения (2013-2017гг.) автором
актуальной научной задачи психофизиологической оценки и коррекции
психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб
многопрофильного стационара.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Психосоматические нарушения достаточно часто отмечаются у врачей
хирургического профиля экстренных служб после выполнения профессиональной
деятельности (суточное дежурство по скорой помощи в стационаре). У большинства
из них после суточного дежурства наблюдаются разнообразные сочетания
нескольких психосоматических нарушений, среди которых доминируют нарушения
психоэмоциональной сферы (повышенная раздражительность, неустойчивость
настроения), снижение функциональных резервов организма, функциональные
нарушения нервной системы, утомляемость, лабильность артериального давления,
что определяет необходимость их целенаправленной психофизиологической
коррекции.
2. Сочетанное курсовое применение аудиовизуальной коррекции,
релаксирующего массажа и программируемой саморегуляции в период выполнения
профессиональной деятельности (суточное дежурство по скорой помощи в
стационаре) хирургами экстренных служб является эффективным способом
комплексной психофизиологической коррекции их психосоматических нарушений,
восстановления психоэмоционального статуса, функционального состояния ЦНС и
функциональных резервов организма.
3. Психофизиологический механизм сочетанного применения аудиовизуальной
коррекции, релаксирующего массажа и программируемой саморегуляции у врачей
хирургов экстренных служб состоит в активизации психофизиологических ресурсов, восстановлении функционального состояния ЦНС и нормализации психосоматического статуса.
Достоверность результатов исследования.
Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в
диссертации, обеспечена применением комплекса взаимодополняющих
психофизиологических методик, адекватных цели и задачам исследования,
репрезентативностью выборки обследованных, корректным применением
современных методов статической обработки полученных данных.
Эмпирический материал диссертации базируется на репрезентативной выборке, включающей результаты сравнительной оценки психосоматических нарушений у 36 врачей хирургического (хирурги, травматологи, урологи, гинекологи, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги) и 35 терапевтического (терапевты, кардиологи, врачи функциональной диагностики, врачи клинической лабораторной диагностики) профиля, а также парциальной и сочетанной психофизиологической коррекции психосоматических нарушений у 81 врача хирургического профиля в период дежурств по скорой помощи в условиях стационара.
Эмпирический материал диссертации сформирован на основе многолетних исследований автора, выполненных в 2011-2017 годах, широко апробирован на научных конференциях, внедрен в практику.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Планирование
эксперимента, анализ и обобщение полученных данных выполнены лично
диссертантом. Проведение психофизиологических обследований врачей выполнено
соискателем лично. Большая помощь в организации и проведении
психофизиологической коррекции и систематизации данных оказана к.м.н. Ю.В. Гудзь.
Связь с НИР и внедрение.
Материалы диссертации получены в ходе выполнения плановой НИР «Оценка функциональных резервов и работоспособности личного состава спасательных воинских формирований и военизированных горноспасательных частей МЧС России», шифр «Резерв», п. 2-1-5.2-2/Б2 Плана научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ МЧС России на 2015 год и направлений перспективных научных исследований до 2020 года, утвержденного приказом МЧС России от
19.12.2014 № 712, с изменениями утвержденными приказом МЧС России от
28.09.2015 № 519. Указанная НИР выполнена в рамках государственного задания
ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России на 2015 год, утвержденного
директором Департамента гражданской обороны и защиты населения МЧС России.
Результаты исследования использованы для разработки методических
рекомендаций «Методы оценки и повышения функциональных резервов организма
у специалистов МЧС России», утвержденных 09.06.2016г. главным врачом МЧС
России. Результаты работы используются в практической работе лечебно-
диагностических подразделений ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России и ГУ Санкт-Петербурга «Больница № 15», а также в учебном процессе института ДПО «Экстремальная медицина» ФГБУ ВЦЭРМ им.А.М. Никифорова МЧС России при повышении квалификации медицинского персонала МЧС России.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации отражены в 21 опубликованных работах, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Основные результаты работы докладывались на II Международных научно-
практических конференциях «Актуальные психолого-педагогические и медико-
социальные проблемы социума и безопасности жизнедеятельности» (Санкт-
Петербург, 2011), «Многопрофильная клиника ХХI века. Современные технологии
в эндовидеохирургии» (Санкт-Петербург, 2013), «Многопрофильная клиника ХХI
века. Высокотехнологичная медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2014),
«Многопрофильная клиника ХХI века. Экстремальная медицина» (2015), научно-
практической конференции молодых ученых и специалистов «Никифоровские
чтения-2015: Передовые отечественные и зарубежные медицинские технологии»
(Санкт-Петербург, 2015), «Никифоровские чтения-2016: Передовые отечественные
и зарубежные медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2016), международных
научных конгрессах «Многопрофильная клиника ХХI века. Передовые
медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2016); «Многопрофильная клиника
XXI века. Инновации в медицине-2017» (Санкт-Петербург, 2017), «Никифоровские
чтения-2017: Передовые отечественные и зарубежные медицинские технологии»
(Санкт-Петербург, 2017).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 108 листах машинописного текста, иллюстрирована 12 рисунками, 26 таблицами, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Методы и средства психофизиологической коррекции психосоматических нарушений врачей экстренных служб
Как отмечалось ранее, неблагоприятные стресс факторы профессиональной деятельности врачей-хирургов экстренных служб приводят к неадекватным изменениям их психического состояния, возникновению психосоматических нарушений и снижению профессиональной работоспособности [132].
Так, в работе Степаняна А.Ж. [101], посвященной гигиенической оценке условий труда врачей-хирургов в операционных, отмечается, что, во 1-х, на врача-хирурга возложены сложные обязанности по подготовке больного к операции, организация комплекса мероприятий, направленных на поддержание функций различных систем организма во время операции, и ведение больного в послеоперационном периоде. Во 2-х, отмечено, что высокое напряжение требуется от хирурга непосредственно во время проведения операции, так как в это время он подвергается огромному потоку информации практически со всех анализаторов о состоянии больного, в это же время хирургу необходимо принимать экстренные решения по поддержанию жизнедеятельности, определяя степень и характер нарушений, решать, при помощи каких манипуляций можно улучшить состояние больного. Этот момент трудовой деятельности, по мнению Степаняна А.Ж. [101], предъявляет огромные требования к интеллектуальным возможностям врача хирурга.
Ю.А. Парфенов [80] с соавторами, изучая у врачей среднего и пожилого возраста при синдроме профессионального выгорания психофизиологические предикторы дезадаптационных психосоматических состояний, показали, что специфика деятельности врача провоцирует формирование у него синдрома профессионального выгорания и дезадаптивных нервно-психических состояний.
В работах Лепаева Ю.В., Галимова А.Р. [47] рассматриваются стресогенные факторы профессиональной деятельности у врачей-хирургов и делается вывод об их негативном влиянии на психосоматическую сферу.
В работе Ловчева А.Ю., Ванчакова Н.П., Корячкина В.А. [54] проанализированы психологические и психофизиологические характеристики профессиональной дезадаптации и их динамика у анестезиологов-реаниматологов и хирургов. Исследование особенностей психофизиологического статуса: «…при синдроме профессиональной дезадаптации у 122 врачей анестезиологов-реаниматологов и 114 хирургов показало, что синдром профессиональной дезадаптации выявлен у 80,3 % из них…». Однако, при острой необходимости профилактических мероприятий синдрома профессиональной дезадаптации, анестезиологи-реаниматологи и хирурги не готовы к психотерапевтической помощи.
В связи с этим к мероприятиям, направленным на сохранение здоровья и увеличение профессионального долголетия врачей-хирургов экстренных служб относится система их психофизиологического обеспечения, составной частью которой должны быть психофизиологические мероприятия по сохранению работоспособности [124].
По мнению В.Н.Сысоева [102] и С.В.Савченко [93], психофизиологическим обеспечением считается «…комплекс диагностических, психокоррекционных и медико-психологических (восстановительных) мероприятий, ориентированных на восстановление оптимального нервно-психического состояния…», к которым относятся и психосоматические нарушения.
В.И.Евдокимов [46-47] считает, что главным принципом психофизиологической коррекции является эффективность психопрофилактики, которая заключается в активном предупреждении формирования психических нарушений и расстройств в виде диспансерных наблюдений и профилактических мероприятий, включающих физиологические и психофизиологические средства и методы. При этом одним из важных вопросов является выбор средств и способов коррекции психосоматических нарушений.
Рассматриваемая проблема диктует необходимость краткого рассмотрения организационных и методических аспектов коррекции психосоматических расстройств у врачей хирургов экстренных служб.
Эти мероприятия направлены на сохранение физического и психического здоровья и работоспособности врачей хирургов экстренных служб на уровне, обеспечивающем их работоспособность [18].
Задачи поддержания необходимого уровня состояния здоровья и функционального состояния должны решаться в рамках медицинского сопровождения профессиональной деятельности проведением лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.
Для решения подобных задач в Вооруженных Силах РФ создана система психофизиологического сопровождения военнослужащих, разработаны научно-методические основы и организационные принципы системы психофизиологического сопровождения личного состава в повседневных условиях и при выполнении профессиональных задач в экстремальных условиях учебно-боевой деятельности.
Особенностью системы психофизиологического обеспечения военнослужащих является ее профилактическая направленность, включающая формирование необходимой резистентности организма, которая позволяет «…оптимально адаптироваться к изменяющимся условиям внешней среды и поддерживать высокую работоспособность…» [84].
С.В. Савченко [94] показал, что эффективным способом коррекции нервно-психического статуса и работоспособности является импульсное инфракрасное лазерное воздействие, применение пептидных биорегуляторов (кортексина) и психотерапии в виде личностно-ориентированной (реконструктивной) и рациональной психотерапии и др. Представленные мероприятия главным образом направлены на реабилитацию, повышение эффективности использования физиологических резервов организма. Недостатком этих методов является то, что для многих из них требуется специальное оборудование, и они не ориентированы целенаправленно на коррекцию психосоматических нарушений.
Это определяет актуальность поиска высокоэффективных средств и методов коррекции психосоматических нарушений.
В работе Кулемзиной Т.В. [45], рассматриваются вопросы реабилитации врачей с позиций психосоматической медицины. При этом для реабилитации гражданских врачей, работающих в условиях боевой обстановки, автор предлагает использовать нелекарственные методы коррекции психосоматических расстройств, включая методы рефлексотерапии, гомеотерапии и практической психологии (холодинамики).
В диссертационной работе Араби Лофти Сами [9] рассматриваются вопросы психофизиологического сопровождения лечебно-реабилитационного процесса больных с психосоматической патологией и делается вывод о необходимости сочетанного применения нескольких методов их медико-психологической и психофизиологической коррекции.
Рядом авторов продемонстрированы эффективные способы коррекции психосоматических нарушений, такие как аутогенная тренировка, применение КВЧ, магнитотерапия и рефлексотерапия [28].
В последнее время происходит активное внедрение в медицинскую практику новой психофизиологической аппаратуры, оказывающей неспецифическое воздействие на ЦНС и подкорковые центры, обладающей рядом преимуществ (портативностью, стандартизацией и многоплановостью воздействия и др.). Речь идет об аудиовизуальном воздействии с помощью программно-аппаратного комплекса «Мираж-М» («Лингвостим»), его отечественных и зарубежных аналогов [43]. В связи с этим представляется актуальным оценить эффективность парциального и сочетанного применения аудиовизуального воздействия для психофизиологической коррекции психосоматических нарушений и восстановления работоспособности врачей хирургов экстренных служб.
В качестве дополнительного метода может быть выбран релаксирующий массаж, который, по мнению специалистов восстановительной медицины и психофизиологов, позитивно влияет на восстановление физического состояния и функциональных резервов организма у лиц, работающих в напряженных условиях профессиональной деятельности. Кроме того, современные технические варианты его практической реализации в виде специальных накидок на рабочие (офисные) кресла облегчают задачу практического использования и внедрения релаксирующего массажа для психофизиологической коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб в период их дежурства в стационаре.
Структура и особенности психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб до и после суточных дежурств
Важнейшая задача профилактической медицины, в частности, психофизиологии заключается в профилактике и коррекции дезадаптационного нервно-психического состояния и психосоматических нарушений на донозологическом этапе [1, 2].
Высокое напряжение, ответственность и значимость профессиональной деятельности врачей хирургов экстренных службв многопрофильных медицинских учреждениях и стационарах, к которым относятся: отделения экстренной хирургической помощи, приемный покой, травматология, хирургические отделения и другие подразделения, приводят к снижению профессионального здоровья и качества их жизни, что обусловливает высокий уровень психосоматической патологии, в структуре которой доминируют заболевания сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата и нервной системы [3]. Первый этап негативного воздействия этих условий и стресс-факторов выражается в разнообразных психосоматических нарушениях функционального характера [4].
Проявление психосоматических нарушений определяется ухудшением общего состояния здоровья, снижением работоспособности и самооценки качества жизни, в конечном итоге приводящим к возникновению психосоматических расстройств, повышению уровня соматических заболеваний и снижению профессионального здоровья и долголетия [3, 4].
Это определяет высокую социальную значимость и актуальность оценки особенностей психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб многопрофильных стационаров. Эти данные крайне важны для выбора средств и методов профилактики и коррекции психосоматических нарушений у врачей экстренных служб, в том числе в период и после дежурств.
Целью первого этапа работы явилось выявление особенностей (структуры и уровней выраженности) нарушений нервно-психического статуса и психофизиологических функций у врачей хирургического и терапевтического профиля после суточного дежурства в многопрофильном стационаре.
Обследовали 36 хирургов, работающих в отделениях экстренной хирургической помощи, приемном покое, хирургических отделениях и подразделениях и 35 врачей терапевтического профиля (терапевты, кардиологи, лаборанты, специалисты лучевой диагностики, УЗИ и т.п.) в период суточных дежурств в многопрофильном стационаре. Для оценки нервно-психического состояния у хирургов и терапевтов использовались методы, включавшие клинико-физиологическую оценку психосоматических нарушений по формализованным признакам. Кроме того, проведено психофизиологическое обследование хирургов и терапевтов до и после дежурства с помощью методик «Диагностика функционального состояния ЦНС» и «шкала реактивной тревожности Спилбергера-Ханина (сокращенный вариант)» [6].
Также использовались функциональные пробы с задержкой дыхания на вдохе (Штанге) и выдохе (Генча), регистрировались традиционные гемодинамические показатели (ЧСС, АД), отражающие уровень функциональных резервов организма [4,6].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 17.0 и Excel for Windows (Microsoft, 2007).
Результаты клинико-физиологической оценки психосоматических нарушений по формализованным признакам представлены в таблице 2 и на рисунке 2, которые свидетельствуют, что уровень выраженности клинико-физиологических показателей, характеризующих различные нарушения нервно-психического статуса у врачей хирургов экстренных служб и врачей терапевтического профиля после суточного дежурства в многопрофильном стационаре имеет выраженные черты различия.
При этом выраженность различных проявлений психосоматических нарушений значительно выше в группе врачей хирургов экстренных служб, что, по-нашему мнению, связано не только с большим уровнем их ответственности за качество экстренной медицинской помощи, но и жизнь пациента.
Также проводилась оценка физиологических показателей по данным общепринятых стандартизированных методик. Полученные данные свидетельствуют о перенапряжении адаптационных механизмов в обеих группах обследованных врачей.
Данные обследования, полученные при помощи методики «Диагностика функционального состояния ЦНС», свидетельствуют, что после дежурства у врачей хирургов значительно преобладает снижение функциональных резервов в сравнении с терапевтами (таблица 3).
Представленные в таблице данные свидетельствуют о 10% случаев высоких функциональных резервов, сохранившихся после суточного дежурства, в то время как у значительно большей части врачей-хирургов (90%) отмечается средний (61%) или низкий (29%) уровни функциональных резервов ЦНС. Это демонстрирует развившиеся после суточного дежурства проявления нервно-психических нарушений у врачей-хирургов экстренных служб, указывающие на необходимость целенаправленной коррекции функционального состояния для поддержания их работоспособности. Сравнительный анализ показателей нервно-психического состояния и резервных возможностей ЦНС, представленных в таблице 4 и на рисунке 3, подтверждает выраженные проявления нервно-психических нарушений у обследованных хирургов.
Представленные данные свидетельствуют, что у хирургов после дежурства отмечается достоверное возрастание уровня реактивной тревожности и снижение уровня функциональных резервов организма по интерпретации данных функциональных нагрузочных проб Генча и Штанге. Также существенно изменился тип реакции на физическую нагрузку артериального давления. Определено, что если до дежурства среди врачей доминировал нормотонический тип реакции (67%), то после дежурства – он снизился до 41%, при увеличении астенического (гипотонического) (22%) и гипертонического (19%).
Следовательно, признаки психосоматических нарушений достаточно часто встречаются у врачей хирургов во время обследования после суточного дежурства. У значительной части обследованных установлены сочетания различных психосоматических нарушений, которые характеризовались в основном функциональными нарушениями психоэмоциональной сферы, повышенной раздражительностью, неустойчивостью настроения, общей слабостью. Этими нарушениями обусловлено снижение функциональных резервов организма, что требует своевременной и целенаправленной их коррекции.
Таким образом, данные психофизиологического обследования свидетельствуют, что после суточного дежурства в многопрофильном стационаре выраженность клинико физиологических показателей, характеризующих различные нарушения психофизиологического состояния у врачей хирургов экстренных служб достоверно выше, чем у врачей терапевтов.
Кроме того, значительная часть врачей хирургов после суточного дежурства в многопрофильном стационаре характеризуется снижением функциональных резервов ЦНС, повышением реактивной тревожности, снижением резервных возможностей систем дыхания и кровообращения, изменениями типа реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.
Полученные данные свидетельствуют о выраженной стрессогенности профессиональной деятельности врачей хирургов и указывают на целесообразность проведения коррекции их функционального состояния с целью сохранения здоровья и поддержания профессиональной работоспособности.
Представленные данные по интерпретации функциональных нагрузочных проб Генча и Штанге свидетельствуют, что у хирургов после дежурства достоверно повышается реактивная тревожность и снижается уровень физиологических резервов организма. Кроме того, наблюдаются изменения типа реакции на физическую нагрузку сердечно-сосудистой системой. Выявлено, что до дежурства у врачей преобладает нормотонический тип реакции, а после дежурства происходит его снижение на фоне увеличения астенического (гипотонического) и гипертонического типов.
Следовательно, у врачей хирургов экстренных службпри обследовании после суточного дежурства в стационаре с высокой частотой выявляются психосоматические нарушения, характеризующиеся различными сочетаниями психосоматических нарушений, среди которых преобладают изменения в психоэмоциональной сфере, повышение раздражительности, инсомнии и расстройства вегетативной регуляции
Оценка эффективности сочетанного применения аудиовизуального воздействия, релаксирующего массажа и психологической саморегуляции для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб
Результаты анализа материалов предыдущего этапа исследования свидетельствуют, что применение только аудиовизуального воздействия недостаточно эффективно для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб, в процессе их повседневной профессиональной деятельности.
Так, после курсового применения аудиовизуального воздействия отмечено статистически достоверное улучшение 55% показателей психоэмоционального состояния по сравнению с фоновыми данными. При оценке функциональных резервов организма, умственной и физической работоспособности, отмечено достоверное (до 60%) улучшение показателей.
Следовательно, восстановление психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб не достигало выраженных значений и требовало либо увеличения сроков реабилитации, либо включения дополнительных средств коррекции психосоматических нарушений.
В связи с необходимостью коррекции соматического состояния (снижение физической работоспособности), в качестве адьювантного (дополнительного) средства был выбран релаксирующий массаж, который, согласно данным реабилитологов и психофизиологов, оказывает позитивное влияние на восстановление физического состояния, функциональных резервов организма у лиц, работающих в напряженных условиях профессиональной деятельности.
Наличие у врачей хирургов экстренных служб выраженных признаков снижения функционального состояния, физической работоспособности определили выбор релаксирующего массажа в качестве адьювантного средства для решения задач диссертационного исследования.
Необходимость коррекции психоэмоционального состояния, а также наличие большого числа психосоматических нарушений психофизиологического состояния у врачей хирургов экстренных служб определяет выбор методов психологической (программируемой) саморегуляции как одного из практичных, доступных и эффективных средств психофизиологической коррекции нервно-психического статуса.
Необходимость применения различных сочетанных психофизиологических и медико психологических методов для коррекции неблагоприятных изменений у специалистов различных профессий и видов деятельности указывали многие авторы. Эти данные в кратком виде приведены в первой главе диссертации, где также приведено краткое обоснование целесообразности применения программируемой саморегуляции и релаксирующего массажа качестве адьювантных к аудиовизуальному воздействию средств для психофизиологической коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб.
Результаты исследования эффективности сочетанного применения аудиовизуального воздействия, релаксирующего массажа и программируемой саморегуляции для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб в кратком виде приведены ниже.
Оценка эффективности сочетанного применения аудиовизуального воздействия, релаксирующего массажа и программируемой саморегуляции для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб проведена с помощью представленного ранее во второй главе диссертации методического комплекса, включавшего клинико-физиологическую методику оценки тяжести психосоматических нарушений и эффективности реабилитации, а также психодиагностические и физиологические методики, представленные тестами САН, шкалой реактивной тревожности Спилбергера-Ханина (сокращенный вариант), цветовым тестом Люшера (модифицированный вариант попарных сравнений), функциональными пробами Штанге, Генча, статической динамометрией, методиками РДО и ДФС ЦНС.
Было сформировано и обследовано 3 группы врачей хирургов экстренных служб с психосоматическими нарушениями. Первую (основную) группу (ОГ-1) составили 18 врачей с психосоматическими нарушениями, получавшие в течение 5 дней сочетано аудиовизуальное воздействие (по 3-4 сеанса в период дежурства длительностью каждый по 10 минут) и релаксирующий массаж (по 3-4 сеанса в период дежурства длительностью по 10-15 минут).
Во вторую группу (ОГ-2) вошло 20 врачей с психосоматическими нарушениями, которые сочетано получали в течение 5 дней аудиовизуальное воздействие и программируемую саморегуляцию (после кратковременного обучения применяли более 10 сеансов в период дежурства).
Третью группу (ОГ-3) составили 22 врача с психосоматическими нарушениями, которые сочетано получали в течение 5 дней аудиовизуальное воздействие (по 3-4 сеанса в период дежурства длительностью каждый по 10 минут), релаксирующий массаж (по 3-4 сеанса в период дежурства длительностью по 10 минут) и программируемую саморегуляцию (не менее 30-50 сеансов ежедневно).
В качестве контрольной группы (КГ) использовали данные 21 врача хирурга экстренных служб с психосоматическими нарушениями, описанные в подразделе 3.3., для коррекции психосоматических нарушений которых использовали общепринятые во врачебной среде средства восстановления работоспособности (кратковременный отдых, прием чая, кофе, музыку, просмотр телепередач), которые также использовали врачи первых трех групп.
Выборки были рандомизированы по полу, возрасту, врачебной нагрузке, врачебным специальностям, количеству суточных дежурств, психосоматическому статусу, состоянию здоровья (группа состояния здоровья).
Исходные показатели психосоматических нарушений, интегральные показатели тяжести психосоматического состояния у обследуемых этих 4-х групп не различались между собой.
Однако, как видно из приведенных далее обобщенных данных, после сочетанного применения различных способов психофизиологической коррекции сравниваемые показатели значительно различались в различных группах врачей хирургов экстренных служб многопрофильного стационара с психосоматическими нарушениями.
Полученные данные сравнивались в различных группах между собой по t-критерию Стьюдента для относительных величин (процентов) по специальной формуле.
Результаты, представленные в таблицах 10 и 11 ниже, свидетельствуют, что сочетанное применение АВ с релаксирующим массажем и программируемой саморегуляцией более эффективно, чем парциальное применение только аудиовизуального воздействия. При этом наиболее (в сравнении с контрольной группой) по количеству достоверных различий и уровню достоверности (Р 0,05; Р 0,01; Р 0,001) эффективным оказалось сочетанное применение всех трех средств (АВ, РМ, ПС).
Это подтвердили и результаты статистического сравнения различных средств психофизиологической коррекции в трех основных группах при сравнении их показателей между собой. Как видно из данных таблицы 10, по количеству достоверных различий и уровню достоверности наибольшую эффективность показало сочетанное применение всех трех средств (АВ, РМ, ПС) в 3 основной группе в сравнении с 1 и 2 основной группами.
Представленные данные свидетельствуют, что сочетанное применение аудиовизуального воздействия, релаксирующего массажа и программируемой саморегуляции (ОГ-1, ОГ-2, ОГ-3) для коррекции психосоматических нарушений у врачей хирургов экстренных служб в сравнении с контрольной группой способствовало статистически достоверным изменениям всех сравниваемых клинико-физиологических показателей, характеризующихсостояние, среднюю скорость восстановления психосоматических нарушений, индекс восстановления и индекс тяжести.
Многомерный факторный анализ данных до и после комплексной психофизиологической коррекции
Для того, чтобы более подробно разобраться в психофизиологических механизмах и выявить закономерности изменения психосоматических нарушений до и после комплексной психофизиологической коррекции у врачей хирургов, использовались возможности многомерного факторного анализа.
В основе факторного анализа находятся преобразования с матрицей интеркорреляций исходных (первичных) переменных. Результатом «вращения» этой матрицы является обрастание «весом» своих корреляционных связей каждой измеренной переменной, позволяющих проводить ранжирование всех переменных по их «весу», определяющемуся в структуре всех переменных. Суммарная дисперсия или так называемый «общий вес» всех переменных при представлении каждого «фактора» измеряется в виде общей дисперсии в относительных величинах - процентах. Интерпретация (название) фактора определяется на основе авторского подхода и доминирующих «весов» переменных. Анализ проводился с использованием метода главных компонент.
Факторный анализ клинико-физиологических и психофизиологических показателей в группе врачей хирургов до проведения психофизиологической коррекции позволил выделить 3 фактора с суммарной дисперсией выше 78% от всей выборки. Результаты факторного анализа представлены в таблицах 20, 21 и 22.
Высокая степень интегрированности структуры подтверждается тем, что из полученных факторов наибольше мощностью определяется – «Фактор I», объединяющий в себе 6 переменных. В таблице 22 представлен состав «Фактора I».
Исходя из состава переменных, вошедших в «Фактор I», определено название как фактор «нарушения психоэмоциональной сферы», что обобщает смысловые характеристики всех вошедших в него переменных.
Анализ значений фактора позволяет отметить, что психофизиологический статус врачей хирургов до проведения комплексной реабилитации характеризуется психосоматическими нарушениями, которые проявляются в неустойчивости настроения, повышенной раздражительности, повышенной умственной утомляемости, психическим напряжением, снижением самочувствия и уравновешенности нервных процессов.
Вторым по мощности из всех полученных факторов определяется «Фактор II», объединяющий в себе 6 переменных. В таблице 23 представлен состав «Фактора II».
Исходя из состава переменных, вошедших во второй фактор «Фактор II», определено название как «психофизиологические ресурсы», обобщающие по смыслу входящие в него переменные, характеризующие активность, работоспособность, когнитивные функции (концентрация внимания), скорость психомоторных реакций, функциональные резервы кардио-респираторной системы и восстановительный (реабилитационный) потенциал.
Третьим по мощности из всех полученных факторов определяется «Фактор III», объединяющий в себе 6 переменных (табл.24).
Исходя из состава переменных, включенных в третий фактор, название определено как «психическая утомляемость», обобщающее по смыслу все входящие в него переменные – «снижение скорости и точности психомоторных реакций», «повышенная физическая утомляемость», «повышенная умственная утомляемость», «кардиалгии» (КФМ), «психическое напряжение» по методике М. Люшера и «устойчивость реакций» по методике ДФС ЦНС.
Факторы, выявленные в группе врачей хирургов до проведения комплексной психофизиологической коррекции (F1 - «нарушения психоэмоциональной сферы», F2 -«сниженные психофизиологические ресурсы», F3 - «психическая утомляемость»), отражают наиболее общие закономерности их нервно-психического состояния и психосоматические нарушения (рис. 11).
После проведения комплексной психофизиологической коррекции у врачей хирургов по данным факторного анализа также были выделены 3 основных фактора. Суммарная дисперсия, которая характеризует полноту и достоверность общности этих факторов составила 84%, что свидетельствует об их более высокой интегрированности в сравнении с факторной структурой психофизиологических показателей до проведения комплексной психофизиологической коррекции. Результаты факторного анализа психофизиологических показателей после проведения комплексной коррекции представлены в таблицах 25, 26 и 27.
Наибольшей мощностью из полученных факторов обладает «Фактор I», включающий 7 основных переменных, указывающих на достаточно высокую степень интегрированности структуры.
Название первого фактора, исходя из состава вошедших в него переменных, определено как «психофизиологические ресурсы», так как в него вошли 5 из 7 ранее включенных в аналогичный фактор психофизиологических показателей, характеризующих психосоматические нарушения у врачей хирургов до проведения комплексной психофизиологической коррекции.
В таблице 25 представлен состав первого фактора.
Этот фактор является ведущим в структуре психофизиологических факторов у врачей хирургов и позволяет описать их психосоматическое состояние после комплексной психофизиологической коррекции такими характеристиками как работоспособность, интеллектуальная эффективность (скорость мыслительных операций), психомоторная устойчивость (модальное время реакции), резервы кардио-респираторной системы, активность, восстановление психосоматических нарушений («индекс восстановления»), снижение реактивной тревожности.
Вторым по мощности из всех полученных факторов определялся «Фактор II», объединяющий в себе 6 переменных. В таблице 26 представлен состав «Фактора II». Название, исходя из состава переменных, вошедших в «Фактор II» (по аналогии с третьим фактором до коррекции), определено как «нормализация психосоматического статуса», обобщающие по смыслу все вошедшие в него переменные, и позволяет оценить психосоматический статус врачей хирургов после психофизиологической коррекции через такие показатели какхорошее настроение, работоспособность, восстановление психосоматических нарушений, снижение психического напряжения и раздражительности, увеличение силы возбудительного процесса и скорости психомоторных реакций.
Третьим по мощности из всех полученных факторов определялся «Фактор III», объединяющий 5 переменных. В таблице 27 представлен состав третьего фактора.
Название, исходя из состава переменных, включенных в «Фактор III», определено «Восстановление функционального состояния ЦНС», обобщающее по смыслу все вошедшие в него переменные и позволяющее отметить позитивную динамику психофизиологических резервов ЦНС, нормализацию функционального состояния ЦНС врачей хирургов после проведения комплексной психофизиологической коррекции.
Факторы, выявленные в группе врачей хирургов после проведения комплексной психофизиологической коррекции (F1 - «психофизиологические ресурсы», F2 «психосоматический статус», F3 - «функциональное состояние ЦНС», отражают наиболее общие закономерности влияния сочетанного применения курса аудиовизуального воздействия, релаксирующего масссажа и программируемой саморегуляции на восстановление психосоматических нарушений и нервно-психического статуса врачей хирургов (рис. 12).