Психофизиологические корреляты нарушения когнитивных функций больных параноидной шизофренией Петров Максим Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Когнитивные нарушения у больных шизофренией и их психофизиологические проявления (обзор литературы) 14

1.1. Мозговые механизмы познавательных функций 14

1.1.1. Рабочая память .14

1.1.2. Эксплицитное решение задач и регуляторные функции

1.2. Когнитивные нарушения у больных шизофренией 20

1.3. Нарушения физиологических механизмов познавательных процессов у больных шизофренией, выявленых при помощи ЭЭГ .26

1.3.1. Изменение синхронности работы мозга и адаптивного торможения у

больных шизофренией .26

1.3.2. Отклонения спектральной мощности ЭЭГ при шизофрении 28

1.3.3. Сравнение биоэлектрической активности при расстройствах шизофренического и аффективного спектров 35

1.4. Изменения вызванных потенциалов головного мозга у больных шизофренией .37

1.4.1. Волна P50 и её редукция у больных шизофренией .37

1.4.2. Описание волны P200 и её изменения при шизофрении .38

1.4.3. Изменение негативности НР у больных шизофренией .44

1.4.4. Редукция волны P300 47

1.4.5. Психофизиологические корреляты решения вербально -логических задач

(волна N400) 49

1.5. Другие отличительные физиологические параметры боль ных шизофренией 54

1.5.1. Пре-импульсное торможение .54

1.5.2. Нарушения движений глаз 55

1.6. Взаимосвязь психофизиологических параметров с когни тивным функционированием .56

1.6.1. Теоретическая модель взаимосвязи комплекса P200 – P300 с когнитивными функциями 56

ГЛАВА 2. Описание процедуры, методов и выборки .59

2.2. Характеристики выборки .60

2.2.1. Социально-демографические и клинические характеристики выборки...60

2.2.2. Критерии включения 66

2.2.3. Критерии исключения 67

2.3. Описание использованных методик 69

2.3.1. Краткое исследование когнитивных функций при шизофрении (BACS).69

2.3.2. Рестандартизованная методика «Комплексная фигура Рея-Остеррита»... 71

2.3.3. Шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS) 75

2.3.4. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) .76

2.4. Изучение спектральной мощности и вызванных потен циалов 79

2.5. Исследование вп в процессе решения вербально-логической задачи 81

2.6. Методы математико-статистической обработки данных .82

Глава 3. Описание результатов исследования когнитивной сферы и психофизиологических параметров у больных параноидной шизофренией 84

3.1. Результаты исследования когнитивной сферы 84

3.1.1. Вербальное научение 87

3.1.2. Рабочая память 91

3.1.3. Моторные навыки .93

3.1.4. Семантическая и вербальная беглость 95

3.1.5. Навыки проблемного решения 96

3.1.6. Результаты сравнительного анализа теста «Комплексная Фигура Рея Остеррита» 97

3.2. Результы сравнительного и корреляционного исследования спектральной мощности ЭЭГ 101

3.2.1. Сравнительный анализ спектральной мощности ЭЭГ в исследуемых груп-груп-пах 101

3.2.2. Сравнение спектральных характеристик ЭЭГ больных шизофренией с когнитивными показателями 107

3.3. Результаты исследования вызванных потенциалов в исследуемых группах 112

3.3.1. Сравнительный анализ амплитуды волны P200 и негативности рассогласования в исследуемых группах 112

3.3.2. Взаимосвязь когнитивных функций с волной P200 и НР 116

3.3.3. Описание результатов ВП в процессе решения вербально-логической задачи 120

3.3.4. Дифференциально-диагностическая модель порядковой логистической регрессии шизофрении, АР и нормы на основе характеристик когнитивногофункционирования и показателей ВП .127

ГЛАВА 4. Теоретическая модель когнитивных нарушений у больных шизофренией 131

4.1. Эмпирическая база 131

4.2. Теоретическая база 135

4.3. Принцип работы модели 139

Выводы 141

Заключение 143

Список литературы

• Нарушения физиологических механизмов познавательных процессов у больных шизофренией, выявленых при помощи ЭЭГ
• Рестандартизованная методика «Комплексная фигура Рея-Остеррита»...
• Сравнение спектральных характеристик ЭЭГ больных шизофренией с когнитивными показателями
• Принцип работы модели

Введение к работе

Актуальность темы исследования. За последние три десятилетия возрос интерес к исследованию нарушения когнитивных функций больных шизофренией, поскольку они существенно влияют на прогноз заболевания, качество жизни, социальное функционирование лиц с психическими расстройствами (Зайцева Ю.С., Магомедова М.В., 2010; Harvey P.D., Strassnig М., 2012; Софронов А.Г., Спикина А.А., Савельев А.П., 2012; Daniel B.D., Montali A. et al., 2013). Как показывают многочисленные исследования, когнитивные нарушения больных шизофренией предшествуют развитию основной клинической картины, остаются относительно стабильными на протяжении всего периода заболевания и слабо зависят от клинических проявлений и проводимой лекарственной терапии (Crow T., 1990; Аведисова А.С., Вериго Н.Н., 2001; Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008; Мосолов С.Н., 2010; Keefe R.S.E., Eesley C.E., 2006; Bilder R.M., 2009; Harvey P.D., Keefe R.S.E., 2009; Harms M., Wang L., Campanella C. et al., 2010 и др.). Вместе с тем, ряд авторов отмечают корреляцию когнитивных нарушений с прогредиентностью шизофренического процесса и выраженностью позитивных и негативных симптомов (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2012; Зайцева Ю.С., Корсакова Н.К., 2008).

Физиологические механизмы когнитивных нарушений у больных шизофренией до конца не ясны (Стрелец В.Б., Гарах Ж.В. и др., 2006). В настоящее время в литературе активно обсуждаются различные физиологические феномены, которые могут иметь отношение к когнитивному дефициту больных шизофренией: искажение распределения спектральной мощности ЭЭГ (Стрелец В.Б., Магомедов Р.А., 2004; Boutros N.N., Arfken C. et al., 2008), снижение уровня когерентности (O'Donnell B.F., Wilt M.A. et al. 2002), нарушение сенсорной фильтрации (Witten L., Oranje B. et al., 2014), редукции различных компонентов вызванных потенциалов (ВП) (Bramon E., Rabe-Hesketh S., 2004) и, в особенности, негативности рассогласования (НР) (Umbricht D., 2004).

Изучение физиологических основ снижения когнитивного функционирования на примере больных шизофренией актуально для решения множества как практических, так и теоретических проблем. Современные методы нейровизуализации и сложные многомерные дизайны исследования актуальны для понимания системных механизмов познавательной сферы как в норме, так и при психической патологии. Изучение интегратив-ной мозговой деятельности и её отношения к психическому как в норме, так и на моделях психопатологии – важный аспект целостного системного понимания человека в традициях Санкт-Петербургской школы психологии. Психофизиологическое направление комплексных исследований в научной школе Б.Г. Ананьева, а именно взаимосвязи интеллекта и личности с различными характеристиками человека как индивида, являлось важнейшим этапом определения основных компонентов целостной структуры человека и взаимосвязей между ними для выявления гетерогенных связей, определяющих структурные образования индивидуальности (Балин В.Д., 2007).

С практической точки зрения понимание основ снижения когнитивных функций может быть полезно для интеграции специалистов разных областей в рамках бригадного подхода для решения задач дифференциальной диагностики в клинике психических расстройств, оценки прогноза и оценки факторов, препятствующих трудовой реадаптации, а также построения моделей нейрореабилитации.

Сравнение уровня когнитивного функционирования одной группы больных каким-либо психическим расстройством и здоровых испытуемых может быть неинформативным, поскольку часто оказывается, что какой бы мы ни взяли признак, больные будут иметь более низкий результат. Мы считаем актуальным исследовать не только больных шизофренией в сравнении со здоровыми испытуемыми, но и введение группы больных с эндогенной аффективной патологией в качестве клинического контроля. Клинико-психопатологические и патопсихологические проявления больных шизофренического и аффективного спектров могут иметь ряд сходств, что представляет трудности для дифференциальной диагностики. Когнитивные нарушения в более мягкой форме присутствуют и у больных аффективного спектра, однако количество исследований, посвящён-ных изучению снижения познавательных способностей при данной патологии, значительно меньше (Austin M.P., 2001; Clark L. et al., 2002; Godard J., Grondin S., 2011; Marazziti D., Consoli G., 2010 и др.)

Целью диссертационной работы является выявление психофизиологических коррелятов, определяющих физиологические механизмы когнитивных нарушений у больных параноидной шизофренией.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить характер и степень выраженности когнитивных нарушений в группе больных параноидной шизофренией по сравнению со здоровыми испытуемыми и больными аффективными психическими расстройствами.

2. Выявить наиболее информативные показатели когнитивных функций, которые отличали бы больных шизофренией от здоровых испытуемых и от больных аффективными психическими расстройствами.

3. Сравнить распределение спектральной мощности ЭЭГ у больных параноидной шизофренией, аффективными расстройствами и здоровых испытуемых.

4. Описать связь выявленных когнитивных нарушений со спектральными характеристиками фоновой активности ЭЭГ в группе больных шизофренией.

5. Сравнить амплитуду волны P₂₀₀ и величину НР в группе больных шизофренией.

6. Описать связь выявленных когнитивных нарушений с выбранными компонентами слуховых вызванных потенциалов у больных шизофренией.

7. Предложить объяснение выявленным фактам в виде теоретической модели. Построить дифференциально-диагностическую модель, рассчитывающую вероятность

принадлежности к одной из исследуемых групп по когнитивным и психофизиологическим параметрам.

Объект исследования. Когнитивные нарушения больных параноидной шизофренией.

Предмет исследования. Психофизиологические механизмы когнитивных нарушений больных параноидной шизофренией.

Степень разработанности темы исследования. По результатам проведённого в диссертационной работе литературного обзора, нами были сформулированы следующие выводы относительно разработанности темы исследования:

8. Существует большое число работ, изучающих когнитивные и физиологические особенности больных шизофренией изолированно друг от друга, однако обобщающих работ, которые рассматривали бы физиологические механизмы когнитивных нарушений при данной патологии, достаточно мало.

9. В большинстве исследований, изучающих психофизиологические корреляты когнитивных нарушений больных шизофренией, отсутствуют попытки формулирования обобщённой гипотезы и построения экспериментальной модели. Большинство исследований носит эмпирический характер, отсутствие обобщающей теоретической модели снижает ценность полученных результатов, поскольку предлагаемые выводы сводятся к частным случаям.

10. Отсутствует единство в выборе методов исследования, что делает результаты несопоставимыми. Представления о когнитивных нарушениях у больных шизофренией обычно выводятся из методик, использованных в конкретном исследовании.

Методологические принципы и теоретические концепции, на которые опирается работа:

11. Принцип единства физиологического и психического, который предполагает рассмотрение как психических, так и физиологических явлений с общенаучных позиций, например, с точки зрения синергетического подхода (Зароченцев К.Д., Худяков А.И, 2005).

12. Системно-структурный принцип. Понимание структуры целостного явления осуществляется путём системно-структурного анализа. Предполагается выявление функций системы, системообразующих или системоразрушающих факторов, изучение развития системы и её взаимодействия со средой (Балин В.Д., 2012).

13. Принцип реактивности (регистрации градиента). Для получения более достоверных показателей необходима регистрация параметра в разных состояниях (например, фон в сравнении с работой). Данный принцип необходим для определения потенциальной возможности изучаемой функции. В отношении физиологических данных используется термин «потенциальная лабильность», характеризующий градиентное изменение

ритмов органов или системы органов между покоем и максимально возможным для них ритмом при совершении работы (Миклин А.М., 1978).

4. Принцип параллельности (динамичности). Данный принцип заключается в необходимости параллельной регистрации поведенческих и физиологических параметров для повышения информативности показателей, отражающих психическое явление (Балин В.Д., 2012).

5. Учение о доминанте и констелляции нервных центров Ухтомского (Ухтомский А.А., 1945); теория функциональных систем Анохина (Анохин П.К., 1975).

Методы исследования. Психофизиологические методы – электроэнцефалография (ЭЭГ) и вызванные потенциалы (ВП), которые регистрировались на 19 канальном электроэнцефалографическом комплексе «Телепат-104Р». Использовались следующие психологические методики: «Краткое исследование когнитивных функций при шизофрении» (Brief assessment of cognition in schizophrenia BACS) (Keefe R.S., 2004; Саркисян Г.Р., Гурович И.Я., Киф Р.С., 2010); «Комплексная фигура Рея-Остеррита» (Вассерман Л.И., Чередникова Т.В., 2011). Для повышения гомогенности групп относительно психического состояния и соблюдения разработанных критериев включения и исключения были использованы клинические шкалы: «Шкала позитивных и негативных синдромов» (PANSS) (Кэй С., Оплер Л., Фишбейн A., 1986); «Шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберга» («Montgomery-Asberg depression rating scale» – MADRS) (Montgomery S.A., Asberg М., 1979).

Гипотезы исследования:

1. Когнитивное снижение больных шизофренией, по крайней мере отчасти, является следствием нарушения процесса ранней категоризации поступающей информации.

2. В группе больных шизофренией, в отличие от нормы и больных с аффективными расстройствами, в фоновой ЭЭГ присутствует изменение частотного спектра кривых со смещением в сторону медленной дельта- и тета-активности, а также снижение альфа-индекса. Возможно также повышение высокочастотной бета-активности.

3. Медленноволновая активность в фоне ЭЭГ будет иметь отрицательные связи с когнитивными показателями.

4. Характерные для больных шизофренией показатели амплитуды волны P₂₀₀ и негативности рассогласования являются электрофизиологическим маркёром дефицита рабочей памяти.

Научная новизна. Был проведён многоаспектный, многофакторный анализ количественных показателей когнитивного функционирования и его соотнесение с функциональными показателями работы ЦНС. Проведён качественный анализ показателей методики BACS. Была предпринята попытка создания обобщающей теоретической модели дефицита процессов классификации и регуляции в процессе переработки информации

больными параноидной шизофренией. Сформулированы наиболее информативные психофизиологические корреляты когнитивного функционирования для определения мишеней оценки в дифференциальной диагностике. Предложена дифференциальная модель для разграничения больных шизофренией, аффективными психическими расстройствами и нормой на основании когнитивных и психофизиологических признаков.

Практическая значимость работы. Представленные в диссертационном исследовании психофизиологические корреляты когнитивных нарушений больных параноидной шизофренией могут быть использованы для создания многомерных психофизиологических систем диагностики и разработки программы нейрореабилитации в клинике психических расстройств.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в работу психоневрологического диспансера №1 Василеостровского района, в частности, при обследовании больных производится соотнесение батареи BACS и Комплексной фигуры Рея с результатами спектрального анализа ЭЭГ.

Материалы диссертации были доложены на европейской конференции для PhD -студентов по направлению когнитивных наук и нейронаук «Donders discussion - 2015», на конференции «От истоков к современности: 130 лет организации психологического общества при Московском университете» - 2015; на конференции «Ананьевские чтения - 2015»; на «Седьмой международной конференции по когнитивной науке»; на европейском конгрессе по нейропсихофармакологии «29th ECNP congress - Vienna 2016». По теме диссертационного исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 6 публикаций в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата и доктора наук.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

5. Спектральная мощность ЭЭГ в состоянии покоя у больных шизофренией существенно отличается от нормы и аффективных психических расстройств, снижением мощности а-активности. В целом ряде случаев наблюдается снижение также Рг и у-активности. Медленноволновая активность (А, , а) в фоновой записи отрицательно коррелирует с показателями когнитивного функционирования, а высокочастотная фг и у), напротив, положительно.

6. Больные шизофренией отличаются от нормы и больных аффективными психическими расстройствами редукцией негативности рассогласования, что позволяет предполагать наличие дефицита ранних этапов обработки информации (первичного опознания и категоризации стимула, в слуховой модальности).

3. Снижение негативности рассогласования у больных шизофренией положительно коррелирует со снижением рабочей памяти, скорости переработки информации моторными навыков, и вербальной беглостью.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырёх глав, выводов, заключения, списка литературы и приложений общим объёмом 177 страниц. Текст содержит 31 таблицу и 24 рисунка. Список литературы содержит 310 источников, 54 – на русском языке, 256 – на английском. Содержание диссертации отражено в 18 публикациях.

Нарушения физиологических механизмов познавательных процессов у больных шизофренией, выявленых при помощи ЭЭГ

Как показывают многочисленные кспериментальные исследования, больные шизофренией имеют низкую продуктивность целенаправленной когнитивной деятельности, которая может проявляться в динамических нарушениях (снижение темпа и устойчивости психической деятельности), активного внимания и научения, функций планирования и самоконтроля (постановка цели, выбор и смена стратегии выполнения, слежение за ходом выполнения и оценка полученных результатов) и пр. Кроме того, у многих больных отмечаются нарушения более элементарных автоматизированных сенсорно-перцептивных процессов.

Согласно отечественной школе психологии у больных шизофренией происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи (Зейгарник Б.В., 2008)

В диссертационной работе М.В. Зотова (1998) отмечается, что единодушные в выдвижении концепции о роли нарушенной селективности информации в происхождении шизофренического мышления различные исследователи расходятся во взглядах на причины сверхвключенности. Одни приписывают ведущую роль нарушениям предполагаемого механизма фильтрации, не обеспечивающего дифференцирование существенных признаков от несущественных, оторванных от реальности, не значимых в данной проблемной ситуации. Другие исследователи придают большое значение в формировании сверх включенности тому, что при шизофрении страдает создание необходимых тормозящих установок и не вырабатывается установка, без которой невозможно характерное для нормального мышления дифференцирование признаков. Рассматривает сверхвключённость как проявление аутистической личностной позиции больных шизофренией, их неконформность, намеренное игнорирование общепринятых стандартов, шаблонов (Зотов М.В., 1998).

В известных работах Ю.Ф. Полякова (1974) мышление больных шизофренией рассматривается с точки зрения актуализации знаний на основе про шлого опыта. В работах этого автора показано, что для больных шизофренией характерно расширение круга актуализируемых сведений, уравнивание вероятности их привлечения в процессе обобщения, формирования понятия. Отмечено понижение вероятности актуализации тех сведений, которые предпочтительно часто в аналогичной ситуации привлекаются здоровыми и повышение вероятности актуализации «слабых признаков», латентных знаний, мало используемых здоровыми. Вследствие этого мышление больных шизофренией приобретает малопонятный, крайне своеобразный характер (Поляков Ю.Ф., 1974)

В последнее время термин «когнитивные нарушения» все более уступает место близкому по значению понятию «нарушения переработки информации». Так, по мнению G. Huber (1994, цит. по: В.Д. Вид, 2008), базовым расстройством при шизофрении является именно нарушение переработки информации, её избирательной фильтрации и целенаправленного использования опыта. Как следствие таких нарушений, для больных характерно неверное распознавание информации о социальном контексте, затруднение селекции релевантных стимулов, сопровождающееся смешением полезной и несущественной информации. Ошибки в переработке информации могут привести к неадекватному реагированию на эту информацию. При этом когнитивный дефицит связан не с неэффективной фильтрацией внешних стимулов, защищающей мозг от перегрузки несущественной информацией из окружающего мира, а с дефектом активной корригирующей переработки, касающейся как сенсорного ввода информации из вне, так и её внутренней концептуализации (Вид В.Д., 2008).

Некоторые авторы обобщают множество теоретических концепций, которые пытаются объяснить низкую продуктивность мыслительной деятельности до трёх основных (Зотов М.В., Долбеева К.А., 2013). Подход обобщения множества существующих концепций необходим для выделения рабочих экспериментальных гипотез и создания моделей когнитивного дефицита. Согласно одной из концепций, больные шизофренией обладают низкой работоспособ ностью вследствие сглаженности мотивационно-волевого компонента. У больных шизофренией присутствует снижение интернационального компонента деятельности, они с трудом ставят перед собой цели, а исполнение уже поставленных приводит к быстрому пресыщению и истощению волевого усилия (Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., 1991; Мелехов Д.В., 1963).

Вторая концепция постулирует ограниченность ресурсов внимания. При сходной со здоровыми испытуемыми картине распределения аттенционных ресурсов больные шизофренией обладают общим ограничением объёма, выносливости и пр., что отражается на интегральной продуктивности (Granholm E., 1992).

Согласно третьей концепции, на первый план выступает нарушение исполнительских функций, высших функций само регуляции психической деятельности. Снижение продуктивности когнитивной работы объясняется выбором иррациональных стратегий и непоследовательным распределением имеющихся ресурсов познавательной деятельности (Posner M.I., Rothbart M.K., 2007).

Бартон и Пал мер выделяют пять основных кластеров, среди которых наиболее важными являются: (1) нарушения исполнительных функций, (2) нарушения функционирования исполнительных и двигательных способностей, (3) нарушения двигательных функций (Palmer B.W., Dawes S.E., Heaton R.K., 2009).

Посредством нейропсихологических тестов у больных шизофренией был выявлен нейрокогнитивный дефицит, обусловленный вовлечением большого числа как корковых, так и подкорковых функций.

Рестандартизованная методика «Комплексная фигура Рея-Остеррита»...

В первой и второй серии экспериментов приняли участие 54 (18 женщин, 36 мужчин) больных параноидной шизофренией, 48 (31 женщин, 17 мужчин) больных эндогенными аффективными расстройствами и 44 (23 женщин, 21 мужчин) условно здоровых испытуемых. В группу больных эндогенными депрессиями вошли 34 больных рекуррентным депрессивным расстройством (F33) и 14 больных биполярным аффективным расстройством (F31). Поскольку в данной работе не стояло задачи подробного изучения когнитивного дефекта у больных аффективного спектра, больные, имеющие разный диагноз, были объединены в одну группу и исследовались в качестве группы госпитального контроля.

Социально-демографические характеристики участников исследования представлены в таблице 1. Поскольку данные в большинстве своём не были количественными, в качестве меры центральной тенденции была выбрана медиана, в скобках указывается 25 и 75 квартиль. Все участники соответствовали вышеперечисленным критериям включения и исключения. Возраст испытуемых контрольной группы оказался несколько ниже, чем в группе больных шизофренией и аффективными расстройствами, однако в данном исследовании мы нивелировали влияние фактора возраста на полученные различия как в нейропсихологических тестах, так и при исследовании ВП. Нейропсихологи-ческая методика BACS имеет разработанные нормы по российской выборке, «сырые» значения соотносятся со средним и стандартным отклонением нормативной базы и переводятся в стандартные Т-баллы. При сравнении амплитуды ВП использовался метод дисперсионного анализа, возраст вносился в качестве ковариантные для уменьшения его влияния. Средний возраст начала заболевания в группе параноидной шизофрении составлял 33,5 (28; 40,7) лет, возраст начала заболевания 24 (20; 27,75) лет, что существенно не отличается от группы аффективных расстройств (АР). Давность заболевания в группе ши зофрении в среднем составляла 6,5 лет и имела относительно большой разброс. Вместе с тем, количество обострений (3 (2; 6)) и госпитализаций в психиатрическую больницу (2 (1; 4)) было небольшим, т .к. в группу не были включены злокачественные больные, которые вносили бы лишнюю дисперсию в данные. Больные АР в среднем имели большую продолжительность заболевания (8 лет (3; 17)), количество же обострений (3 (2; 5,5)) и госпитализаций (1,5 (1; 3,25)) было сходным. В группе больных шизофренией преобладали мужчины (77%), а в группе АР – женщины (65%), что отражает эпидемиологическое распределение. В группе условно здоровых испытуемых мужчины и женщины были распределены примерно одинаково (23 женщин, 21 мужчин) Трудовой стаж в группе больных АР был выше (5 лет (2; 9)), чем в группе шизофрении (4 года (1,5; 8,75)) и условно здоровых испытуемых (3 года (3; 7)).

В таблице 2 представлены оценки позитивных и негативных симптомов, оценённых по шкале PANSS. В целом, количество позитивных симптомов в данной выборке оказалось относительно небольшим: в большинстве наблюде ний выраженность симптомов отсутствовала или была сомнительной. Наиболее выраженными позитивными симптомами оказались расстройства мышления, которые проявлялись в резонёрстве, обстоятельности, паралогичности или соскальзываниях, однако выраженность данных симптомов в подавляющем большинстве случаев была слабой. В некоторых случаях сохранялись остаточные идеи преследования, активно не влияющие на поведение больных. Негативные симптомы выражены значительно больше, чем позитивные. Наиболее характерным симптомом для обследованных больных оказала сь притупленность аффекта, что проявлялось в уменьшении диапазона экспрессии лица и жестикуляции. Больные чаще всего имели невыразительный, «скучающий» внешний вид. Характерными негативными симптомами обследованных больных были как эмоциональная, так и социальная отгороженность: для них было характерно снижение инициативы, эмоциональной вовлеченности, слабый интерес к окружающим событиям. Умеренную выраженность у большинства больных имели симптомы нарушения абстрактного мышления: больные часто прибегают к конкретному способу мышления, испытывают затруднения при толковании сложных метафор и пословиц.

Сравнение спектральных характеристик ЭЭГ больных шизофренией с когнитивными показателями

При сравнительном анализе больные шизофренией достоверно отличались от АР продуктивностью второй попытки (таблица 11), что может говорить снижении обучаемости, которое выражается в снижении прироста продуктивности при повторных попытках, отмечаемом также в тесте вербального научения. Больные аффективными расстройствами имели достоверно большее число повторных слов в данной пробе как в сравнении с нормой, так и с больными шизофренией.

В целом можно отметить, что так же, как и способности рабочей памяти, показатель вербальной беглости является неспецифичным для больных шизофренического и аффективного спектра - обе группы значительно отличались от нормы и незначительно относительно друг друга.

Навыки проблемного решения (подробнее о процедуре проведения теста «Башня Лондона» см. в разделе 2.4.1), которые являются составной частью ре-гуляторных функций человека, в данном исследовании снижены у больных шизофренией в сравнении с нормой (/ (2) = 7,59; p = 0,033). Больные АР занимали промежуточное положение, однако достоверно от других групп не отличались.

Распределение ошибок в тесте «Башня Лондона». К-во переходов: 2X ШФ-А ШФ-Н А-Н 1-2 перехода 11,153 1,000 0,024 0,010 3 перехода 0,347 1,000 1,000 1,000 4 перехода 3,975 0,234 0,234 1,000 5-6 переходов 4,900 1,000 1,000 1,000 При анализе ошибок, совершаемых при разной сложности заданий (оценивалось в соответствии с минимальным количеством переходов для преобразования исходной последовательности в целевую), было выявлено, что больные ШФ и АР достоверно отличались от нормы (таблица 12), не отличаясь друг от друга, что говорит о повышенной отвлекаемости испытуемых.

На рисунке 11 представлены результаты точности копирования, непосредственного и отсроченного воспроизведения в группах больных шизофренией, эндогенными депрессиями и условно здоровыми испытуемыми.

Интегральные показатели точности копирования и воспроизведения «Комплексной фигуры Рея». Мера центровальной тенденции – медиана, мера разброса – 25 и 75 квартили. Для визуализации графиков использовалась медиана, в качестве меры изменчивости был выбран 25 и 75 квартили. При визуальной оценке обращает на себя внимание схожесть между результатами в группах больных шизофренией и аффективными расстройствами. При сравнительном статистическом анализе показатели точности также достоверно не различались (таблица 13).

Результаты точности копирования не имели достоверных различий во всех группах. Достоверные различия были выявлены только в непосредственном (p = 0,025) и отсроченном (p = 0,003) воспроизведении между здоровыми испытуемыми и больными шизофренией. Больные эндогенными депрессиями занимали промежуточное положение, однако значимых различий от других групп не наблюдалось. Параноидная шизофрения Аффективные расстройства Условно здоровые испытуемые

Интегральные показатели объёма копирования и воспроизведения «Комплексной фигуры Рея». Мера центровальной тенденции – медиана, мера разброса – 25 и 75 квартили.

Схожие результаты наблюдались в распределении интегральных показателей объёма копирования и воспроизведения (рисунок 12). И в группе больных шизофренией, и в группе эндогенных расстройств результаты непосред ственного и отсроченного воспроизведения были ниже, чем в группе нормы. Однако значимые различия были получены только по показателю объёма отсроченного воспроизведения (p = 0,031) между группами шизофрении и нормы (таблица 13). Различия объёма непосредственного воспроизведения между шизофренией и нормой наблюдалось лишь на уровне тенденции (p = 0,085). Таблица 13. Результаты статистического анализа теста «Комплексная фигуры Рея-Остеррита». 2X p ШФ-А ШФ-Н А-Н Точн. копирования 5,522 0,063 0,370 0,111 0,370 Точн. непоср. воспр. 8,522 0,014 0,573 0,025 0,122 Точн. при отср. воспр. 12,809 0,002 0,168 0,003 0,086 Объём непоср. воспр. 6,771 0,034 1,000 0,085 0,113 Объём отср. воспр. 7,899 0,019 0,286 0,031 0,286 – статистически значимые различия Таким образом, оценка точности и объёма непосредственного и отсроченного воспроизведении комплексной фигуры Рея-Остеррита, произведённой по бостонской системе, достаточно чувствительна к выявлению различий между больными шизофренией и условно здоровыми испытуемыми, однако не чувствительна к дифференциации эндогенных аффективных расстройств от нормы и больных шизофренией.

По результатам проведённого сравнительного анализа когнитивного статуса больных параноидной шизофренией, эндогенными аффективными расстройствами и условно здоровыми испытуемыми можно сделать следующие промежуточные выводы:

1. Когнитивные нарушения при ШФ имеют сложный многофакторный характер. Больные шизофренией имеют более низкие значения как высокоорганизованных высших психических функций (например, навыков проблемного решения), так и более элементарных (например, моторных навыков) в сравнении с АР и Н. 2. Вместе с тем, когнитивный профиль больных ШФ имеет ряд сходств с АР. В частности, нами не было получено достоверных различий по показателям рабочей памяти, моторных навыков, речевой беглости, навыков проблемного решения, а также показателей конструктивного праксиса и зрительно-моторной памяти (фигура Рея-Остеррита). По данным литературы больные АР даже в стабильный период заболевания могут иметь когнитивные нарушения, подобная картина наблюдается при ШФ, однако степень выраженности когнитивных нарушений при ШФ выше.

3. При качественной оценке присутствуют феномены, более характерные для больных ШФ: низкая пластичность вербального научения; наличие кон-фабуляторных включений, имеющих отдалённые смысловые связи со стимулами в процессе вербального научения; наличие ошибок синхронности в пробе на моторную ловкость.

4. Аудиальная система обработки информации при ШФ имеет значительно большую функциональную слабость в сравнении со зрительной. Нарушения когнитивных функций в зрительной модальности слабо разделяют ШФ и АР и отражают скорее тяжесть патологического эндогенного процесса, нежели его специфику.

Принцип работы модели

Количество заданий в эксперименте - 150 (по 50 каждого типа). Испытуемый давал ответ в специальном меню, которое появлялось после экспозиции стимулов. После каждого ответа в центре экрана появлялась обратная связь: «верно» - в случае правильного выполнения задания и «ошибка» - при неправильном выполнении.

Нарушения вербально логического мышления подробно изучены в отечественной школе в трудах Б.В. Зейгарник, С .Я. Рубинштейн и пр. Опираясь на концепцию актуализации латентных признаков, мы предполагали, что больные шизофренией будут иметь сравнительно большее количество ошибок, а их распределение будет смещено в сторону третьего типа логической связи. Больные шизофренией, по нашему предположению, имеют склонность находить неочевидные, часто вычурные способы логического объединения между понятиями, связь между парами семантически «далёких» понятий. Работы Зейгарник, а также повседневный клинический опыт действительно указывают на справедливость данного предположения. Процесс понятийного обобщения больных с различными формами шизофрении, действительно, достаточно часто имеет характерные искажения процесса обобщения, однако при этом не следует забывать, что феномен актуализации латентных признаков можно наблюдать и при других видах психопатологии, а также у психически здоровых испытуемых. Лица с различными формами расстройства личности, здоровые испытуемые творческих профессий, а также испытуемые, имеющие установку показать оригинальность собственного мышления, могут демонстрировать тот же феномен. По этой причине наличие актуализаций латентных признаков имеет клиническое значение лишь в контексте полного всестороннего психологического обследования, изучения анамнеза жизни и заболевания, а также анализа текущей проблемной ситуации.

Графически количество ошибок по разному типу стимулов представлено на рисунке 22, в качестве меры центральной тенденции выбрана медиана, вариативности – 25 и 75 квартили. В нашем исследовании мы не получили достоверных различий в числе ошибок в исследуемых группах. Нахождение же связей между семантически «отдалёнными» понятиями во всех группах было крайне незначительным. В группе больных шизофренией у отдельных испытуемых отмечалась большее количество ошибок при оценке понятий, где первое включало в себя второе («целое-часть»), что может говорить о проблемах аналитических компонентов мышления, которые заключаются в разбиении целого на составные части и установлении логических связей между ними.

При этом распределение ошибок по данной пробе среди больных шизофренией имеет достаточно большой разброс. Некоторые больные вовсе не делали ошибок, отдельные же ошибались 6 и более раз. Как показывает наш опыт – не все больные демонстрируют яркие признаки искажений процесса обобщения. Наличие актуализаций латентных призна 122 ков чаще наблюдаются при мало- и среднепрогредиентных формах шизофрении и реже при злокачественных, где на первый план выступает грубое эмоционально-волевое оскудение в сочетании с примитивностью суждений. Также наши наблюдения говорят о большей выраженности актуализации латентных признаков на ранних этапах заболевания, до формирования отчётливого эмоционально-волевого дефекта. Дефект при параноидной шизофрении, который формируется обычно через несколько лет после первых психотических эпизодов, «стирает» позитивные нарушения мышления (в число которых входят и актуализации латентных признаков).

Больные с отчётливым эмоционально-волевым дефектом в большинстве своём отличаются снижением энергетического потенциала, ослаблением воли, стереотипностью мышления. Яркие вычурные суждения, описанные отечественной школой психологии, среди «дефектных» больных встречаются крайне редко. Создаётся впечатление, что им не хватает побудительной силы для актуализации этих отдалённых признаков, которые часто воспринимаются как комичные и даже остроумные - их место занимают стереотипии.

В отличие от «дефектных» больных, испытуемые с малопрогредиентны-ми формами шизофрении (классифицируемые в настоящее время как шизоти-пическое расстройство), напротив, могут продуцировать актуализации латентных признаков долгое время. Клиническая картина таких больных остаётся более устойчивой, в отличие от параноидных форм, где происходит постпсихотический «сдвиг», проявляющийся в нарастании негативной симптоматики и формировании дефекта.

В данном исследовании мы не получили значимых различий предположительно по нескольким факторам. Отсутствие различий может объясняться составом группы: в исследование не вошли больные, которых можно было бы отнести к раннему этапу заболевания (первому психотическому эпизоду), и малопрогредиентные формы, для которых актуализации латентных признаков характерны в первую очередь. Отсутствие различий может также объясняться характером заданий. Решение предлагаемых нами задач предполагало выбор всего из трёх возможных вариантов, в то время как при обычных условиях актуализации латентных признаков выявляются при свободном продуцировании ассоциаций, не сводящимися к простому выбору. Введение вариантов значительно упрощает сложность задачи и ограничивает ассоциативный поток испытуемых, который наиболее ярко проявляется при свободном ассоциировании.

На рисунках 23 и 24 изображены ВП на стимулы-слова при решении вер-бально-логической задачи. Группа больных РД на графиках не отображена, т.к. ВП данной группы на интересующих нас участках никак не отличались от нормы. На временных участках 360-520 мс в группе больных шизофренией отмечается большая негативность. Данная негативная волна идентифицирована нами как волна N400, описанная ранее в разделе 1.4.5.