Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Медицинские, социальные и психологические последствия спинальной травмы 12
1.1.Медико-социальные последствия спинальной травмы .19
1.2. Психологические последствия спинальной травмы .19
1.2.1. Психологические представления о психической травме 19
1.2.2. Спинальная травма как острая психотравмирующая ситуации 27
1.3. Специфика последствий инвалидизирующего заболевания в подростковом и юношеском возрасте .29
1.3.1. Социальная ситуация развития подростка и молодого человека 29
1.3.2. Социальная ситуация развития подростка и молодого человека с инвалидизирующим заболеванием .36
Глава 2. Факторы эмоциональной дезадаптации пациентов со спинальной травмой .42
2.1. Динамика эмоционального состояния после спинальной травмы 42
2.2. Многофакторная модель расстройств аффективного спектра как методологическая основа исследования эмоциональной дезадаптации 45
2.2.1. Макросоциальные факторы эмоциональной дезадаптации после спинальной травмы 47
2.2.2. Семейные факторы эмоциональной дезадаптации после спинальной травмы .51
2.2.3. Личностные факторы эмоциональной дезадаптации после спинальной травмы .54
2.2.4 Интерперсональные факторы эмоциональной дезадаптации после спинальной травмы .56
2.3. Задачи и мишени реабилитации пациентов со спинальной травмой 59
Глава 3. Влияние инвалидизирующего заболевания ребенка на психоэмоциональное состояние родителей 62
3.1. Личностные особенности и эмоциональная дезадаптация родителей подростков и молодых людей с инвалидизирующим заболеванием .62
3.2. Специфика эмоциональной коммуникации в семьях, воспитывающих ребенка с инвалидностью 65
3.3. Специфика семейных отношений у подростков и молодежи, перенесших спинальную травму .71
Глава 4. Эмпирическое исследование эмоциональной дезадаптации подростков и молодежи на разных этапах реабилитации после спинальной травмы .72
4.1. Организация исследования 72
4.2. Характеристика выборок и методов исследования 76
4.3. Выраженность симптомов депрессии и тревоги у подростков и молодых людей на разных этапах реабилитации после спинальной травмы 83
4.4. Динамика интерперсональных отношений, семейных коммуникаций и стратегий совладания и их связь с эмоциональной дезадаптацией у подростков и молодых людей, перенесших спинальную травму .87
4.5. Влияние семейных, интерперсональных и личностных факторов на эмоциональную дезадаптацию подростков и молодых людей, перенесших спинальную травму (данные корреляционного и регрессионного анализов) 92
4.6. Результаты сравнительного анализа психоэмоционального состояния и качества интерперсональных отношений подростков и молодых людей после спинальной травмы и их сверстников, имеющих инвалидизирующее заболевание с детства (на примере детского церебрального паралича) 98
4.7. Мишени психологической помощи подросткам и молодежи, перенесшим спинальную травму 102
Глава 5. Эмпирическое исследование реакции родителей на инвалидизирующее заболевание ребенка .105
5.1. Организация исследования 105
5.2. Характеристика выборок и методов исследования .106
5.3. Динамика эмоционального состояния родителей в процессе реабилитации ребенка, перенесшего спинальную травму .107
5.4. Оценка стиля семейных коммуникаций родителями и детьми: сравнительный анализ .109
5.5. Динамика семейных коммуникаций, стратегий совладания и отношения к болезни ребенка у родителей и их связь с эмоциональной дезадаптацией родителей .112
5.6. Результаты сравнительного анализа психоэмоционального состояния и отношения к болезни ребенка у родителей детей, перенесших спинальную травму, и родителей детей, страдающих врожденным инвалидизирующим заболеванием 119
5.7. Мишени психологической помощи родителям подростков и молодежи со спинальной травмой .125
Обсуждение результатов 127
Заключение 139
Выводы 140
Список литературы
- Психологические представления о психической травме
- Макросоциальные факторы эмоциональной дезадаптации после спинальной травмы
- Специфика эмоциональной коммуникации в семьях, воспитывающих ребенка с инвалидностью
- Динамика интерперсональных отношений, семейных коммуникаций и стратегий совладания и их связь с эмоциональной дезадаптацией у подростков и молодых людей, перенесших спинальную травму
Введение к работе
Актуальность исследования. По данным Федеральной службы
государственной статистики в последнее десятилетие наблюдается рост числа
подростков и молодых людей, получающих медицинскую помощь по причине
физических травм. Юношеский возраст признается фактором риска для подобного
рода травматизации, что связано с повышенным интересом молодых людей к
экстремальным видам спорта и отдыха, высокой физической активностью в этом
возрасте. Подростковый и юношеский возраста являются также наиболее сложным
периодом в становлении личности и ее идентичности (Божович, 1997; Обухова, 2005;
Прихожан, 2007; Сапогова, 2001; Толстых, 2014; Харламенкова, 2007; Эриксон, 1996,
2000). Получение тяжелой физической травмы влечет за собой ряд последствий,
затрагивающих различные сферы жизни пострадавшего. Среди соматических
последствий можно отметить ограничение физических возможностей и
дискомфортные физические ощущения, вызванные травмой, а также дефекты внешности. Нарушения эмоциональной сферы, депрессивные и тревожные расстройства, снижение самооценки, трудности межличностных отношений со сверстниками, а также дисгармонизация семейных отношений и усугубление семейных проблем представляют собой психологические последствия как для пережившего физическую травму, так и для его семьи (Ковалевский, Грузднева, 2010; Ковалевский, Урываев, 2006; Залобина, 2009; Попков и соавт., 2005, 2006).
Педагогические и социальные последствия могут проявляться в симптомах школьной дезадаптации, снижении успеваемости вследствие нарушения когнитивных процессов, повышенной утомляемости, смене образовательного статуса вплоть до инвалидизации (Мосина, 2007; Шабалина, Морозова, Герсамия, 2010). Ситуации, сопряженные с травматизмом, характеризуются значительной нагрузкой на психику пострадавшего и могут приводить к стойким психическим нарушениям. По мнению исследователей (Брязгунов, 2008; Захаров, 1982; Тарабрина, 2001; Черепанова, 1997) получение тяжелой физической травмы может привести к формированию симптомов посттравматического стрессового расстройства, расстройств аффективной и поведенческой сферы у молодых людей и подростков. Значительную роль в развитии психических нарушений играет тяжесть травмы и наличие внешних, заметных
окружающим последствий, длительное пребывание в стационаре, представление о своей болезни, как уродующей и лишающей жизненных перспектив, а также дисфункциональные семейные отношения. Инвалидизирующее заболевание, как правило, ведет к нарушению психического развития (Кузнецова, Харламенкова, 2008; Лебединский, 1985; Иовчук, 2002; Обухова, 2002; Харламенкова, 2007).
К особо тяжелым физическим травмам относятся спинальные травмы, так как
они часто приводят к инвалидизации и снижению социальной активности вследствие
ограничения возможностей передвижения, самообслуживания, общения и
трудоспособности. Они связаны также с повышенным риском суицида (Hartkopf, 1988). Подростки и молодежь составляют от 10 до 20% от общего количества пострадавших в результате спинальных травм в популяции. По данным исследований за последние 70 лет число спинальных травм увеличилось в 200 раз и продолжает расти (Леонтьев, 2003). Психологические последствия спинальной травмы для подростков и молодых людей остаются недостаточно изученными на сегодняшний день, имеются лишь отдельные работы, затрагивающие эту тематику (Akhtar, Kennedy, 2012; Knight, Petrie, Potts, 2008), а проблема совершенствования методов реабилитации стоит достаточно остро.
Физическая травма ребенка, и тем более установление группы инвалидности, является травматичным событием для всей семьи и важным фактором психических нарушений у ее членов и разнообразных семейных дисфункций (Селигман, 2007; Эйдемиллер и соавт., 2008; Eiser,1990; Garrison, McQuiston,1989; Pless, Nolan, 1991). Подросток, получивший травму, оказывается в ситуации, когда его контакты резко ограничиваются близкими родственниками, поэтому отношение родителей и других членов семьи к болезни и вызванному ею дефекту (если он имеется) оказывает решающее влияние на процесс психологической реабилитации. В настоящее время происходит постепенный отказ от монопрофильной, сугубо медицинской модели реабилитации подростков и молодежи с тяжелыми физическими травмами и переход к полипрофессиональной модели, объединяющей специалистов разных областей, в том числе психологов (Подхватилин и соавт., 2009).
По данным исследователей пациенты подросткового и юношеского возрастов являются особой группой, так как у них обнаруживается низкая мотивация к реабилитации, низкая реабилитационная активность, необоснованная уверенность в
быстром восстановлении, склонность к созависимым отношениям и патологическим симбиозам с родственниками (Булюбаш и соавт., 2011). Исследования показывают, что выраженная неудовлетворенность жизнью у пациентов, получивших травму в подростковом и юношеском возрастах, коррелирует с симптомами эмоциональной дезадаптации и низким качеством жизни во взрослом возрасте, т. е. является предиктором хронификации эмоциональных нарушений (Yuing, 2008).
Бремя заботы о травмированных подростках и молодых людях, если они не состоят в браке, ложится на плечи родителей. От их реакций на инвалидизирующее состояние ребенка зависит как психоэмоциональное состояние детей, так и их социальная адаптация. Уже упоминалась распространенность спинальных травм в подростковом и юношеском возрастах, однако, на сегодняшний день имеются лишь единичные исследования психоэмоционального состояния и обуславливающих его факторов как у самих пострадавших, так и у их родителей, что определяет особую актуальность их комплексного изучения.
Объект исследования: эмоциональная дезадаптация при тяжелой физической травме.
Предмет исследования: эмоциональная дезадаптация и ее факторы у подростков и молодежи, перенесших спинальную травму.
Целью данного исследования является оценка выраженности эмоциональной
дезадаптации подростков и молодежи на разных этапах реабилитации после
спинальной травмы, а также комплексное изучение связанных с ней личностных, семейных и интерперсональных факторов.
Основные гипотезы исследования:
-
У подростков и молодых людей, перенесших спинальную травму, выражена эмоциональная дезадаптация в виде симптомов депрессии и тревоги. Существуют различия в степени эмоциональной дезадаптации у подростков и молодых людей, находящихся на разных этапах реабилитации после спинальной травмы.
-
Выраженность эмоциональной дезадаптации у подростков и молодых людей, перенесших спинальную травму, связана с негативными интерперсональными установками, дезадаптивными совладающими стратегиями и семейными дисфункциями.
3. Выраженность эмоциональной дезадаптации у родителей подростков и молодежи,
перенесших спинальную травму, зависит от их восприятия болезни ребенка и свойственных им совладающих стратегий.
4. Внезапный характер спинальный травмы обусловливает более высокий уровень эмоционального неблагополучия как у самих пострадаваших, так и у их родителей в сравнении аналогичными показателями у подростков и молодежи, страдающих инвалидизирущим заболеванием с детства, и их родителей.
Задачи исследования:
1. Провести аналитический обзор эмпирических исследований эмоциональной
дезадаптации подростков и молодых людей, перенесших тяжелую физическую
травму.
2. Оценить выраженность эмоциональной дезадаптации в виде симптомов
депрессии и тревоги на разных этапах реабилитации у подростков и молодежи,
перенесших тяжелую физическую травму.
3. Провести эмпирическое исследование факторов эмоциональной
дезадаптации у подростков и молодых людей, находящихся на разных этапах
реабилитации после спинальной травмы (включая семейные дисфункции,
негативные интерперсональные установки, неадаптивные копинг-стратегии).
4. Провеcти эмпирическое исследование реакции родителей подростков и
молодых людей, находящихся на разных этапах реабилитации после спинальной
травмы (включая эмоциональное состояние, стиль семейных коммуникаций,
отношение к болезни ребенка и стратегий совладания).
5. Провести сравнительное эмпирическое исследование выраженности
эмоциональной дезадаптации и ее факторов у подростков и молодежи, находящихся
на разных этапах реабилитации после спинальной травмы и их сверстников,
страдающих инвалидизирующим заболеванием с детства.
6. Провести сравнительное эмпирическое исследование реакции на болезнь
ребенка у родителей подростков и молодежи, находящихся на разных этапах
реабилитации после спинальной травмы, и родителей их сверстников, страдающих
инвалидизирующим заболеванием с детства (включая эмоциональное состояние,
стиль семейных эмоциональных коммуникаций, отношение к болезни ребенка и
совладающие стратегии).
7. Выделить мишени психологической помощи подросткам и молодежи,
находящимся на разных этапах реабилитации после спинальной травмы, а также их родителям.
Теоретико-методологическая основа исследования. Культурно-историческая
концепция развития психики (Л.С. Выготский, Л.И. Божович, Д.Б. Эльконин),
биопсихосоциальная модель психических расстройств, многофакторная
психосоциальная модель расстройств аффективного спектра (А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян).
Характеристика обследованных групп
1. Группы подростков и молодых людей
В качестве основной группы было обследовано 39 человек с травмой спинного
мозга (шейный и грудной уровни) в возрасте от 16 до 23 лет. Основная группа была разбиты на две подгруппы по давности травмы: 1) восстановительный этап (до 3 лет) – 18 человек (46%); 2) поздний этап (более 3 лет)– 21 человек (54%). Распределение по возрасту: 16-17лет -17 человек(43%), 18-23 – 22 человека (57%). Распределение по полу: юноши- 20 человек (51%), девушки – 19 человек (49%). Распределение по уровню травмы: шейные отделы позвоночника (С5 –С8)-19 человек (49%), грудной отдел позвоночника (Th1-Th12) – 20 человек (51%).
В качестве группы сравнения (контрольной) была обследована группа из 20
человек с диагнозом детский церебральный паралич (ДЦП), статистически не
отличающаяся по полу и возрасту от основной группы. Распределение по возрасту
среди подростков и молодых людей с ДЦП: 16-17 лет -10 человек (50%), 18-23 -10человек (50%); по полу: юношей – 10 человек (50%), девушек - 10 человек (50%).
2. Группы родителей подростков и молодых людей
В качестве основной группы было обследовано 36 родителей подростков и
молодых людей с травмой спинного мозга, которые были разделены на две подгруппы по критерию давности травмы у ребенка: 1) восстановительный этап (до 3 лет) — 18 чел (50%); 2) поздний этап (более 3 лет) - 18 чел (50%). Из них матерей – 30 человек (83%), отцов – 6 человек (17%).
В качестве группы сравнения было обследовано 24 родителя подростков и молодежи с диагнозом ДЦП. Из них матерей 22 человека (91%),отцов – 2 человека (9%). Основная и контрольная родительские группы не различались по соотношению матерей и отцов на статистическом уровне.
Всего был обследован 101человек.
Разработанный методический комплекс содержит следующие методики: Для исследования эмоциональной дезадаптации:
Опросник депрессии Бека (BDI) в адаптации Н.В. Тарабриной (2009); Опросник тревоги Бека (BAI) в адаптации Н.В. Тарабриной (2009). Для исследования личностных факторов:
Шкала COPE (COPE Inventory, Carver C.S., Scheier M.F., Weintraub J.K. 1989) в адаптации П.А. Иванова, Н.Г. Гаранян (2010). Для исследования семейных факторов:
Опросник Семейных эмоциональных коммуникаций (СЭК) (Воликова, 2006; Холмогорова, 2011);
Методика диагностики отношения родителей к болезни ребенка (Каган., Журавлева, 1991). Для исследования интерперсональных факторов:
Опросник мотивов аффиляции А.Меграбяна в модификации М.Ш.Магомед-Эминова (Карелин, 2005).
Все указанные опросники заполняли и дети и родители за исключением
Методики диагностики отношения родителей к болезни ребенка (выполнялась только
родителями) и Опросника мотивов аффиляции (заполнялся только пострадавшим
членом семьи). Таким образом, и дети и родители проводили самооценку
собственных симптомов эмоциональной дезадапатции и свойственных им
совладающих стратегий. Оценку стиля семейных коммуникаций родители
проводили, оценивая свои коммуникации с ребенком, а дети, оценивая
коммуникацию по отношению к ним родителей. Последнее создавало возможность
анализа расхождений в оценке уровня семейных дисфункций родителями и детьми.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эмоциональная дезадаптация характерна для значительной части подростков и
молодых людей, перенесших спинальную травму. Динамика психоэмоционального
состояния пациентов в ходе реабилитации характеризуется негативными
тенденциями: усилением симптомов депрессии и тревоги, нарастанием страха
отвержения и падением стремления к принятию со стороны других людей, что
выливается в выраженный конфликт мотивов аффиляции на более поздних этапах
реабилитации.
-
Эмоциональная дезадаптация подростков и молодежи, перенесших спинальную травму, не имеет прямой зависимости от степени тяжести травмы и от возраста пострадавшего, а тесно связана с комплексом личностных, семейных и интерперсональных факторов, а именно: с деструктивными совладающими стратегиями (отрицание и психическое избегание), семейными коммуникативными дисфункциями (родительская критика и сверхвключенность), а также со страхом отвержения со стороны окружающих.
-
Эмоциональное состояние родителей подростков и молодых людей, перенесших тяжелую физическую травму, тесно связано с их восприятием болезни ребенка и характером совладающих стратегий. Динамика эмоционального состояния родителей характеризуется противоположными тенденциями по сравнению с динамикой пострадавших: с течением времени у них снижается переживание беспомощности (в виде симптомов депрессии) и повышается чувство контроля над ситуацией.
4. Выраженность эмоциональной дезадаптации у подростков и молодых людей
со спинальной травмой, носящей внезапный характер, выше, чем у их сверстников,
страдающих хроническим инвалидизирующим заболеванием с детства (ДЦП).
Последние отличаются также более выраженным стремлением к принятию со
стороны других людей и менее выраженным конфликтом мотивов аффиляции.
Родители пациентов со спинальной травмой демонстрируют повышенные
показатели симптомов депрессии и тревоги в отличие от родителей пациентов с
ДЦП, их также отличает меньшее чувство контроля над ситуацией. Если родители
детей, переживших спинальную травму, склонны более негативно оценивать свои
коммуникации с ребенком, чем сами пострадавшие, то в семьях с детьми с ДЦП
наблюдается противоположная тенденция. Это задает дифференцированные
мишени психологической работы с пациентами, страдающими разными формами
инвалидизирующих заболеваний, и их семьями.
Теоретическая значимость и научная новизна. Получены важные для
реабилитологии эмпирические данные, подтверждающие необходимость
комплексного, включающего психологические аспекты, подхода к реабилитации пациентов с физической травмой, а также важность учета этапа реабилитации для
выделения мишеней и разработки стратегий психологической помощи. Впервые проведено комплексное исследование эмоциональной дезадаптации у подростков и молодых людей со спинальной травмой с учетом степени и характера повреждения, периода восстановительного лечения, личностных, семейных, интерперсональных факторов. Впервые комплексно изучено психоэмоциональное состояние родителей пострадавших. Впервые проведено сравнительное исследование эмоциональной дезадаптации подростков и молодых людей, страдающих разными по форме и продолжительности инвалидизирующими заболеваниями, а также их родителей, и продемонстрированы различия в их психоэмоциональном состоянии.
Практическая значимость исследования. Разработан методический
комплекс для оценки эмоциональной дезадаптации и связанных с ней факторов у подростков и молодых людей, а также их родителей, позволяющий отслеживать динамику на различных этапах реабилитации. Определены дифференцированные мишени помощи детям и их родителям в зависимости от формы и давности инвалидизирующего заболевания ребенка. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе с пациентами с тяжелой физической травмой, в консультировании и психотерапии самих пострадавших и их семей.
Апробация и внедрение результатов исследования: основные результаты
исследования были обсуждены, апробированы и получили поддержку на
Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья» (декабрь, 2013) и V городской научно-практическая конференции «Молодые ученые – столичному образованию» (апрель, 2014). Результаты и выводы исследования были представлены и обсуждены на заседаниях кафедры клинической психологии и психотерапии МГППУ (2011-2015 гг.).
Структура и объем работы: Диссертация включает введение, пять глав, заключение, список литературы, приложения. Содержит 36 таблиц и 4 диаграммы. Объем основного текста диссертации составляет 161 страницу.
Психологические представления о психической травме
Получение тяжелой физической травмы сопровождается риском физической потери, угрозы жизни, а потому является источником серьезной психологической травматизации как для самого пострадавшего, так и для его родных. Установлено (Зубарева, 2006), что у пациентов с последствиями тяжелой физической травмы, формируются аффективные и невротические расстройства. Распространенными эмоциональными реакциями являются снижение настроения, тревога, страхи, гнев, которые сопровождаются потерей смысла жизни, суицидальными мыслями. Имеющие место в ситуации получения физической травмы интенсивное эмоциональное напряжение, чувство утраты значимых объектов, резкая смена стиля и образа жизни, разрушение планов, личных отношений, прямая угроза жизни, сопровождающая момент получения травмы, нарушение чувства безопасности являются основными факторами развития таких психических расстройств, как острая реакция на стресс и нарушение адаптации. Отличительной особенностью этой группы расстройств является их экзогенное происхождение, причинно-следственная связь с тяжелым стрессовым событием (Каплан, Сэдок, 2002). Пациенты, перенесшие физическую травму, являются группой риска по развитию посттравматического стресса. В этом случае уместна аналогия с физическим повреждением: результатом воздействия такого стресса становится психическое нарушения в виде дезадаптации в аффективной, когнитивной и мотивационной сферах.
Теоретические представления о психологических механизмах посттравматических расстройств представлены рядом концепций, объясняющих этиологию и развитие посттравматического стресса. Психодинамическая модель признает психогенную природу травмы. Согласно теории, источником травматических переживаний является внутрипсихическое событие, как например, расщепление Эго в ответ на сильную тревогу, основанную на бессознательных фантазиях (Мазур, 2003). Представление о расщеплении как ведущем защитным механизмом психики, возникающем в ответ на действие травмирующего события, разрабатывается в ряде концепций. Так, Д. Калшед, разрабатывая концепцию системы самосохранения, основывался на представлении о расщеплении психики на прогрессивную и регрессиную часть под воздействием травмирующего события. Первая выполняет функцию опекуна или охранника, защищая от ретравматизации другую, регрессировавшую часть, главными характеристиками которой являются уход в фантазии, изоляция (Калшед, 2001). Г. Кристал (2002) подчеркивал роль аффекта в образовании травматических симптомов. Он признавал существование четырех составляющих аффекта: когнитивной, экспрессивной, гедонистической и активирующей. В ситуации, которая субъективно оценивается, как неизбежная и опасная, состояние тревоги сменяется на кататоноидную реакцию, прогрессирует процесс блокировки эмоций, что в крайней своей форме приводит к утрате возможности заботы о себе, психогенной смерти. По мнению В.Волкана, утрата является психотравмирующим событием, наносящим удар по «иллюзорной уверенности в том, что мы контролируем жизнь и можем предвидеть ход событий» (Волкан, Зинтл, 2014, с.27). Реакция на утрату включает в себя отрицание, расщепление, уговоры, тревогу и гнев. Д.Боулби и К. Паркес выделяют четыре фазы процесса горевания у переживших утрату: оцепенение, стремление вернуть потерю, дезорганизация и реорганизация (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). Дж. Поллок проводит различие между острой и хронической стадиями горевания. Разработку этой модели продолжил В. Волкан (Волкан, Зинтл, 2014), описав стадии кризиса и работы горя, включающие процессы отрицания случившегося (как полного, так и частичного в виде процесса расщепления, когда часть разума знает об утрате, другая – отрицает ее), уговоров (воспоминания о травмирующем событии с желанием изменить его ход, сопровождающееся иррациональным чувством вины), чувства тревоги, отвержения и беспомощности и гнева. Окончание работы горя, согласно В.Волкану, является момент, когда перенесший утрату перестает снова и снова возвращаться мысленно к утрате, переоценивать произошедшее и эмоционально реагировать на горестные мысли.
Когнитивные модели рассматривают роль когнитивных структур и поведенческих реакций в процессе переработки и адаптации к травмирующиему событию. Центральным звеном «оценочной» теории стресса Р. Лазаруса являются два процесса: первичный – когнитивная оценка индивидом стрессовой ситуации, насколько она может привести к нарушению благополучия, вторичный – оценка собственных способностей справиться с ситуацией, собственных ресурсов в совладании (Lazarus, 1966). Исходя из этих процессов формируется тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный копинг (действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации) и эмоционально-фокусированный копинг (действия, направленные на улучшение эмоционального состояния). Развивая представление о когнитивной оценке стрессовой ситуации, А. Бек и Г. Эмери предложили когнитивную модель реакции страха (Beck, Emery, 1985), которая легла в основу когнитивных концепций ПТСР. С точки зрения этой модели, в стрессовой ситуации реакция индивида сопровождается процессом оценки опасности ситуации и собственных ресурсов, чтобы совладать или избежать ее. В этот процесс включатся когнитивная схема, позволяющая воспринимать соответствующие ей признаки и игнорировать остальные. Таким образом, обусловленная накопленным опытом схема, актуализирующая переживания страха, проявляется в других ситуациях и приводит избирательному поиску информации. Результатом запуска такой схемы являются симптомы психических расстройств.
Макросоциальные факторы эмоциональной дезадаптации после спинальной травмы
Важную роль играют также культуральные факторы – отношение к инвалидам в обществе. Известно, что люди с физическими недостатками в современном обществе нередко подвергаются стигматизации и воспринимаются как менее полноценные физически и психологически, чем их здоровые сверстники. Согласно исследованию A. Tyrell (2010) социально и физически активные пациенты со спинальной травмой воспринимались здоровыми людьми как более психологически благополучные, доброжелательные и компетентные, чем пассивные пациенты. Существуют культуральные различия в восприятии травмы. Так изучение удовлетворенности жизнью пациентов со спинальной травмой у шведов и японцев M. Ide (2001) показало, что независимо от тяжести повреждения, шведы более удовлетворены жизнью, чем японцы. M. McColl (2002) сравнил американцев, британцев и канадцев со спинальной травмой двадцатилетней давности, оценивая их психологическое и соматическое благополучие. Автор обнаружил, что американцы демонстрировали большее эмоциональное благополучие, меньшее количество проблем со здоровьем, британцы меньше всех групп страдали от болей в суставах, а канадцы чаще жаловались на соматические последствия инвалидности
Важным фактором, влияющим на психоэмоциональное состояние пациента со спинально травмой, является независимость. На восприятие себя как более независимого влияют такие переменные, как наличие образования, умение водить автомобиль, возраст (Noreau, 1999). Недостаточная оборудованность окружающей среды играет важную роль в потере ощущения независимости у пациента со спинальной травмой. Особенно актуальной эта проблема становится по выписке из стационара и возвращении домой. Отсутствие необходимого оборудования и адекватных средств передвижения увеличивает зависимость пациента от окружающих, увеличивает чувство фрустрации и обуславливает появление депрессивного состояния (Seki, 2002).
Реабилитационный персонал, включающий в себя лечащего врача, специалистов по лечебной физкультуре, физиотерапевта, психолога (психотерапевта), социального работника, специалиста по трудотерапии, а также представителей среднего медперсонала (инструкторы по лечебной физкультуре, медсестры по уходу, медсестры по физиотерапии и др.), также оказывает влияние на психологическое состояние пациента в период реабилитации. В настоящее время популярна идея междисциплинарного взаимодействия как основной формы реализации задач реабилитации пациентов. Коммуникативные навыки и психологическая грамотность персонала способствует решению задач психологической поддержки пациентов со спинальной травмой. Особенности восприятия пациента персоналом может приводить к возникновению затруднений для продуктивного взаимодействия
Трудности в реабилитации пациентов со спинальной травмой могут быть связаны не только с особенностями пациентов, но и с тем, как они воспринимаются персоналом. Стереотипы и неадекватные ожидания искажают восприятие и влияют на поведение участников реабилитационного процесса, делая взаимодействие персонала и пациента малопродуктивным (Meade et al., 2011). Хотя задачей реабилитационного персонала является демонстрация пациенту новых возможностей в будущем и описание поведения, которое поможет их реализовать, результатом действия стереотипных установок являются негативные пессимистичные послания, обесценивающие возможности и потенциал (Corring, 1999; Duggan, 2002). Исследователи отмечают склонность участников реабилитационной команды воспринимать пациента, как типичного представителя своей группы и снижать значимость или игнорировать индивидуальные характеристики и особенности (Sneeuw, 2002)/
Исследователи отмечают наличие значительной рассогласованности в самоотчетах пациентов о своем состоянии и его оценкой медицинским персоналом (Cushman, 1999). Так, персоналу свойственно переоценивать выраженность эмоциональных и семейных проблем пациентов, делать ошибки в оценке настроения, при этом хорошо и точно описывать физические симптомы. Оценка пациентами социальных и психологических последствий травмы показала меньшую субъективную выраженность существующих проблем, чем по оценке персонала (Ernst, 1987; Sisteen, 2005). Также отмечалось расхождение в оценке ресурсов пациентов: следуя традиционной медицинской модели, персонал акцентируется на дефицитах и болезни, а не на способностях и потенциале. Стереотипные установки об инвалидности оказывают влияние на восприятие персоналом пациента и его состояния. Исследование K. Gerhart (1994) показало, что только 17% специалистов-реабилитологов верили, что качество жизни пациентов со спинальной травмой может быть средним или выше среднего. Другим типичным представлением специалистов является уверенность в наличии психологических проблем у пациентов со спинальной травмой. Это убеждение может привести как к гипердиагностике и преувеличению в трактовке эмоциональных реакций, так и к игнорированию выраженных эмоциональных нарушений у пациента (North, 1999).
Низкая толерантность к тяжелым эмоциональным состояниям пациентов, свидетелями которых становится медперсонал, особенно в период первичных психологических ответов на травму, могут также усилить дискомфорт участников реабилитационного процесса, привыкших диагностировать и лечить физические симптомы (Papadimitriou, 2008). Специалисты испытывают сложности в балансировании между ролью ухаживающего и лечащего и ролью организатора и реализатора реабилитационной программы. В то же время специалистам, работающим в реабилитационном стационаре, рекомендуется занимать в большей степени позицию информатора, нежели позицию авторитета, принимающего решение (для побуждения пациента к независимости).
Специфика эмоциональной коммуникации в семьях, воспитывающих ребенка с инвалидностью
Исследование подростков и молодых людей проводилось на базе ФГБУ Федерального бюро медико-социальной экспертизы и реабилитационного центра для инвалидов «Преодоление» в 2012-2014 годах.
Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление» представляет собой круглосуточный стационар для пациентов со спинальной травмой, ДЦП и последствиями инсульта, пребывание в котором длится не менее 30 дней. Бесплатное продление зависит от ряда факторов, связанных с организацией социального обеспечения. Так, пациент с недавней травмой, первично попавший на реабилитацию и достигший за месяц положительной динамики имеет больше шансов продолжить реабилитацию, чем пациент с большей давностью травмы. В любом случае, составленный запрос рассматривается департаментом социальной защиты в течение нескольких недель. В большинстве случаев первично в центр попадают пациенты с давностью травмы около года, после пребывания в специализированных отделениях нейрохирургического или травматологического профиля. Но также встречаются пациенты с большой давностью травмы и ранее не получившие профессиональной реабилитации, а занимающиеся ей самостоятельно. Последнее чаще касается жителей других городов, но встречаются и пациенты из мегаполиса, не получившие ранее необходимую информацию.
В стационаре пациенты подросткового и юношеского возраста находятся преимущественно без сопровождения, посещение родственников ограничивается двумя днями в неделю. В отдельных случаях разрешается кратковременное пребывание родных вне разрешенного времени на протяжении первых недель пребывания. Уход обеспечивается медперсоналом, количество и уровень подготовки которых позволяет своевременно производить необходимые операции по уходу и передвижению. Помещения центра оборудованы для удобства нахождения и передвижения в нем с точки зрения доступности и безопасности для пациентов с ограничениями двигательных способностей (широкие проемы в дверях, оборудование ванных комнат, лифтов, палат и т.д.).
Медицинская реабилитация в центре включает в себя ежедневные занятия лечебной физкультурой с прикрепленным на текущий курс реабилитации инструктором, занятия в бассейне, курс массажа, физиотерапевтических процедур и иглорефлексотерапии, эрготерапия (занятия по восстановлению функции руки для пациентов с шейным уровнем травмы) и социальная адаптации. Содержание реабилитационной программы и количество процедур определяется с учетом существующих противопоказаний и объема выделенных средств государством. В ходе реабилитационного курса пациент проходит все необходимые обследования. Помимо медицинской составляющей реабилитационный процесс включает в себя психологическую и социальную реабилитацию. В штате психологического отдела находятся клинический психолог, врач-психотерапевт, врач-психиатр и логопед. Помимо индивидуальных, семейных и групповых методов реабилитации, специалисты психологического отдела включают в работу дополнительные методы реабилитации, а именно: комната сенсорной разгрузки, технологии биологической обратной связи. Социальная служба занимается подбором технических средств реабилитации, трудоустройством, а также обеспечением досуга пациентов, находящихся в Центре (выезды на культурные мероприятия, организация концертов, занятий по увлечениям и групповых игр во время пребывания в Центре).
Большая часть пациентов была опрошена после первичного осмотра врачей–специалистов (невролога, врача лечебной физкультуры, уролога, физиотерапевта, эрготерапевта, психиатра и терапевта), которые происходят в первые три дня после поступления в стационар для формирования плана реабилитации (режима посещения занятий физкультуры, физиотерапии, эрготерапии и т.д., основанных на выявленных показаниях и противопоказаниях) и до начала работы с психологом. Таким образом, на момент психологического тестирования пациент уже включен в реабилитационные мероприятия, проведены необходимые медицинские исследования, врачи располагают достаточной информацией для построения первичного прогноза. Время опроса позволяло снизить влияние таких явлений, как период адаптации к пребыванию в стационаре и период перед выпиской, которые неизбежно сопровождаются повышением тревожности.
Пациенты подросткового и юношеского возраста, первично попавшие в стационар и находящиеся на восставновительном этапе, в большинстве случаев неохотно и настороженно реагируют на приглашение к психологу, консультация и занятия с которым включены в программу реабилитации и являются обязательными для всех пациентов центра. Во время беседы эти пациенты демонстрируют различное поведение, общим смыслом которого является демонстрация актуального психологического благополучия и высокой мотивации на физическую реабилитацию в короткие сроки. Краткая первичная беседа в момент назначения времени встречи, направленная на снижение тревожности пациента, объясняющая задачи первичного осмотра, помогает привлечь пациента к сотрудничеству. Подростки и молодые люди, находящиеся на разных этапах реабилитации, проявляли различные реакции на участие в исследовании: так, пациенты на позднем этапе более спокойно реагировали на приглашение на консультацию психолога, хотя первоначально испытывали смущение, после установления контакта были более откровенны, охотнее заполняли опросники и проявляли большую заинтересованность в результатах. Заполнение опросников производилось самостоятельно или при участии психолога во время консультации.
Динамика интерперсональных отношений, семейных коммуникаций и стратегий совладания и их связь с эмоциональной дезадаптацией у подростков и молодых людей, перенесших спинальную травму
Как следует из обзора и данных исследования травма ребенка является психотравмирующей ситуацией для родителей. Повторной травматизацей становится сообщение предположений о прогнозе, неоправданные надежды. Все это приводит к появлению симптомов посттравматического стресса таких, как беспомощность, вина, депрессивные и тревожные состояния на восстановительном этапе реабилитации ребенка. На восстановительном этапе, таким образом, необходимы кризисные интервенции. Важной мишенью психологической работы являются, также выявленные во время исследования, семейные коммуникативные дисфункции, которые оказывают негативное влияние на пострадавшего. Так, повышает состояния беспомощности и тревоги у ребенка сверхактивность родителей в отношении ребенка (максимальная включенность в дела пациента, стремление предупредить и предвосхитить его возможные неудачи, чрезмерное ограничение самостоятельности пациента, гиперопека, критика, предъявление завышенных требований, при этом запрет на выражение негативных чувств и др.). Еще одной мишенью является тенденция скрывать от окружающих существующие трудности и проблемы, которые стимулируют у пострадавшего состояние беспомощности и зависимости, способствуют накоплению напряжения в связи с необходимостью сдерживать негативные переживания. Кроме того, потребность в благополучном фасаде у родителей препятствует расширению и поддержанию социальных контактов пострадавшего, которые крайне необходимы подростку и молодому человеку.
На позднем этапе реабилитации центральной мишенью становится снижение родительской тревоги по поводу эффективности ребенка в настоящем и будущем, а также поддержание и расширение социальных контактов с другими людьми, в том числе с семьями пациентов со спинальной травмой. Последнее способствует получению социальной поддержки, дефицит которой может формироваться за счет недоверия к окружающим, потребности производить благополучное впечатление. Работа с деструктивными чувствами и обучение адекватным совладающим стратегиям со стрессом, облегчает состояние родителей и, как следствие, самого пациента независимо от периода восстановления.
Для работы с родителями пациентов с ДЦП центральной мишенью является формирование адекватной картины болезни ребенка с учетом реальных трудностей и возможностей, снижение родительского чувства ответственности и вины за счет демонстрации существующих достижений ребенка в реабилитации. Просвещение родителей по поводу особенностей развития и потребностей в подростковом и юношеском возрасте и преодоление смешения у родителей пациентов с ДЦП представлений о ребенке и болезни также становится важной мишенью психологической помощи семье пациента с ДЦП. По нашим данным родители недооценивают уровень своей критичности в адрес детей с ДЦП и других коммуникативных дисфункции, которые их дети воспринимают гораздо острее. Сверхвключенность с самого детства становится для них привычным способом контактов с ребенком, который достигнув подросткового или юношеского возраста начинает более остро нуждаться в автономии и самостоятельности.
Обсуждение результатов В литературе пациенты подросткового и юношеского возраста расцениваются, как наименее замотивированные на оказание психологической помощи (Булюбаш,2011). Это выражается в часто оппозиционной позиции по отношению к социально-психологическим мероприятиям, склонности к патологическому слиянию с заботящейся фигурой, что ограничивает возможности обучения самообслуживанию и возвращение к социальной, профессиональной и др. активности. Эти пациенты фиксированы на физических аспектах реабилитации (настолько, что могут, превозмогая усталость, усиление физического дискомфорта, тренироваться целыми днями, требуя дополнительных процедур и отрицая необходимость отдыха). Такое поведение поддерживается близким окружением.
Как уже упоминалось, медицинская классификация включает 5 стадий восстановления после травмы позвоночника. Наиболее часто в реабилитационный центр пациенты попадают на восстановительной и поздней стадиях. Спинальная травма приводит к разрушительным последствиям в жизни пострадавшего. Она сопровождается утратами физических способностей (самообслуживанию и передвижению) и значительными психосоциальными изменениями, которые заключаются в утрате социальных ролей, контактов, жизненных перспектив, идентичности и т.д. (Булюбаш, 2011; Hampton, 2004; Rintala, 1987). Психологическая реакция на утрату предполагает динамику аффективных состояний, в том числе отрицания, расщепления, торгов, депрессии, гнева, итогом которых становится постепенное принятие последствий травмы (Волкан, 2014). Исследователи расходятся во мнениях относительно динамики эмоциональной дезадаптации на различных этапах реабилитации, роли степени тяжести двигательных нарушений и возраста получения травмы (Кокоткиной Л.В. и соавт., 2013; Bombardier, 2001; Dezarnauulds, 2002; Hess, 2000; Krause, 1997,1999).
В нашем исследовании не было выявлено различий в уровне эмоциональной дезадаптации между подростками и молодыми людьми, у пациентов с различной степенью нарушения двигательной функции, но выявлено различие выраженности симптомов депрессии и тревоги в группах пациентов на различных этапах реабилитации. Данные о динамике эмоциональной дезадаптации также противоречивы. Часть исследований взрослых пациентов со спинальной травмой показывает наличие положительной динамики эмоционального состояния: с течением времени наблюдается снижение выраженности депрессивных и тревожных состояний (Craig, 1994; Kennedy, Rodjers, 2000). Тогда как в других исследованиях отмечается ухудшение эмоционального состояния с течением времени (Котова, 2013; Hartkopp, 1998; Judd, 1986; Kewman, 1998). Проведенное эмпирическое исследование подростков и молодежи на разных этапах восстановления после тяжелой физической травмы проясняет тот спорный вопрос, подтверждая процесс утяжеления эмоционального неблагополучия: нарастание тревоги и депрессии, а также суицидальной направленности на поздних стадиях болезни.