Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Заболевания легких,
осложняющиеся пиопневмотораксом, формированием
послеоперационных бронхиальных свищей, массивным
кровотечением относятся к наиболее тяжелым видам патологии и являются одной из важнейших проблем пульмонологии и торакальной хирургии.
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в лечении острых абсцессов и гангрены лепсих, заметной тенденции к сішжеіппо их частоты не отмечается (М.И.Перельман, 1986; Ю.Н.Леваиіев и соавт., 1990; Г.С.Чепчерук, 1990; А.Н.Кабанов и соавт., 1992; 1993; Б.В.Медвенский, 1993; Schutz R. et al., 1992).
Возрастает тяжесть заболеваний, участились их осложнения, среди которых наиболее грозными являются пиопневмоторакс (ППТ) и легочные кровотечения (ЛК) (Ю.Н. Левашев и соавт., 1988; Л.С.ЛеснидкшЧ и соавт., 1989; Е.Г. Григорьев, 1990). По-прежнему высокой остается частота перехода острых инфекционных деструкщш легких (ОИДЛ) в хроническую форму, а летальность при распространенной гангрене легкого достигает 80 % (П.П. Коваленко и соавт., 1985; Ф.И.Горелов и соавт., 1989; А.И.Лаптев и соавт., 1992; Ю. А. Мур омский и соавт., 1993). ППТ встречается в 25-90 % случаев, а летальность при нем достигает 55 % (Т.Ф.Петренко и соавт., 1987; Г.С.Чепчерук 1990; 1995). Традиционные методы лечения ППТ с помощью пункций и дренирования не всегда эффективны (Н.В. Путов и соавт., 1987; Schutz R. et al., 1992). Летальность при операциях по поводу осложненных деструкции легких колеблется от 27 до 70 о (К.А.Цыбырнэ и соавт., 1986; 1993; К.Н.Сазонов и соавт., 1991).
Применение в клинической практике нового метода лечешія больных ОИДЛ, осложненными ППТ, - времешюй окклкшш бронхов (ВОБ) -существенно расширило возможности бронхологических методов в лечеіши осложненных форм заболеваний легких. Эндо бронхиальная окклюзия не только предотвращает аспирацию гнойного содержимого в здоровые отделы легких, но и устраняет поступление воздуха в плевральную полость. Это создает условия для расправления коллабиров энного лепсого, заживление бронхиальных свищей, нормализации легочной вентиляции и газового состава крови (В.И.Гераськин и соавт., 1976; 1982; А.Н.Кабанов и соавт., 1979; 1983; 1986; Ю.Н.Левашев и соавт., 1982; 1983; 1988; Н.В.Путов
и соавт., 1983; 1987; Tsai Y.F. et al., 1993; Porklianow et al., 1994). Однако ВОБ в настоящее время применяется лишь в специализированных учреждениях и у небольшого числа больных. Это связано с тяжестью больных, с осложненными формами инфекционных деструкции лєітсих, отсутствием современной аппаратуры, сложностью выполнения эндобронхиальной окклюзии, а также возможностью развития осложнений.
В литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся морфологических изменений в стенке бронха при различных сроках окклюзии, состояния капиллярного кровотока в отключенной от бронхиальной системы легочной тканн, динамики восстановления нормальной структуры бронха после удаления обтуратора. Сообщения о непосредственных результатах лечения немногочисленны, нет единого мнения о техшіке выполнения ВОБ, о ее продолжительности, не освещены вопросы возможных осложнений. По мнению одішх авторов (Ю.Ф.Исаков и соавт., 1978; 1983; Э.А.Степанов и соавт., 1986; В.У.Шейкин, В.Ю.Соколов, 1992; В.В.Каневцов, 1992) необратимых изменений в бронхе за время окклюзии не возшгкает, другие (Т.Б.Иванова, 1987; Н.Д.Позднякова, 1987) указывают, что выздоровлешге чаще всего сопровождается с образованием остаточных плевральных и внутрилегочных полостей, а также формированием в отдаленном периоде бронхоэктазий и Рубцовых сужений бронхов.
Сообщения об отдалишых результатах затрагивают
небольшие группы больных и чаще всего основаны лишь на
клинических и рентгенологических методах исследования.
Специальные бронхо логические методы обследования
(бронхоскопия, бронхография) использовались крайне редко. Это не позволяет провести достоверную сравіштельную характеристику результатов лечешія и, следовательно, определить правильную хирургическую тактику лечения больных с осложнешгьши формами ОИДЛ.
В настоящее время, несмотря на развитие хирургической техшпш и анестезиологического пособия, частота развития несостоятельности культи бронха после оперативных вмешательств на легких остается достаточно высокой. В большинстве случаев несостоятельность, особенно культи главного бронха, приводит к формированию стойкого бронхиального свища и эмпиемы плевры.
Несостоятельность культи бронха и бронхиальные свищи представляют собой серьезную проблему в хирургии легких и встречаются, по литературным данным, с частотой от 2,3 до 15,5 % (М.И.Перельман и соавт, 1983; York E.L., 1990; Grand К.Е. et al., 1994). Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии является наиболее тяжелым послеоперационным осложнением. Так, в литературе приведены следующие данные о частоте возникновения бронхиальных свищей после пневмонэктомии: Б.М.Гиллер (1981) - 40,3 %, М.И.Лыткин и соавт. (1987) - 24,2%, В.И.Егоров (1987) - 8,7 %, Е.А.Вагнер и соавт. (1987), Б.В. Петровский и соавт. (1978) - от 50 до 70 %, Мс Manigl J.E. et al. (1990); В. Szima et al. (1994) - 12,5 %.
В связи с этим становится ясным, что проблема несостоятельности культи бронха сложна и обусловливает необходимость дальнейшей разработки способов профилактики и лечения бронхиальных свищей.
Достижения в области синтеза полимеров медицинского
назначеній (А.Б.Давыдов и А.Я.Акимова 1985; В.М.Буянов и соавт.,
1985; А.А.Вишневский и соавт., 1993) способствовали разработке и
внедрению консервативных эндобронхиальпых методов окклюзии
послеоперационных дефектов крупных и мелких бронхов. В 80-х
годах появились едшшчньге сообщения об успешном закрытии
послеоперационных периферических бронхиолоальвеолярных
свищей путем введения различных тканевых, фибриновых,
цианакрилатных и других клеев через тефлоновый катетер,
проводимый в канал бронхофиброскопа (БФС) (V. Beltrami, 1978;
G.F. Coloni, 1978; Н. Roksvaag, 1983). В связи с
усовершенствовашюм эндобронхиальпых методов лечения (J. Sprung
et al., 1994) и появлением новых клеевых материалов (супер-клей:
but}l metlrvlmethaerylam Wood R.E., ct al., 1992) опубликованы
многочисленные сообщения о перспективности применения этих
методик (Ю.Н.Левашев и соавт., 1983; А.Н.Кабанов и Л.А.Ситко,
1985; Ф.Ф.Агаев и соавт, 1995; Eng J., 1990; Jihard et al, 1993; Frey
D, 1994; Freitag L, 1994; Nielsen K.R. et al, 1994; Inaspettato G. et al,
1994). В то же время в последние годы сообщалось об успешном
закрытии пострезекционных бронхиолоальвеолярных свищей,
осложненных остаточными плевральными полостями,
вспенивающейся полимерной или антимикробной фибринной композицией (Г.С.Чепчеруки соавт, 1984; Т.В.Эпштейн и соавт.
1985; В.И.Егоров, 1987). Несмотря на то, что в последние годы появились сообщения об успешной эндобронхиальной герметизации послеоперационных дефектов крупных бронхов с помощью клеевых и биопластических материалов, тем не менее не уточнены показания к видам эндобронхиальной окклюзии с использованием разных типов блокаторов и улучшенных рецептур композиций.
Кровохарканье и легочное кровотечение (ЛК) относятся к частым осложнениям заболеваиші легких, требующих уточнения вида патологии, локализации источника кровотечеїшя, принятия срочных мер, обеспечивающих его остановку. У 4-14 % больных легочное кровотечение, особенно массивное, становится причиной летального исхода (Шуйский и соавт., 1997; Pedrol Е. et al., 1991; CahillB., 1994).
Решение вопроса о возможности хирургического лечения больных с заболеваниями легких во многом определяется результатами исследования вентиляционной способности аппарата дыхания, а именно - каждого легкого в отдельности (А.С. Тулепов, 1992; Suqimori К. et al., 1993). Сложность проведешгя раздельной бронхоспирометрии с использованием одно- и двухпроветных интубационных трубок и получение при этом ошибочных данных создают необходимость в усовершенствовании методики исследования вентиляционной способности каждого легкого в отдельности.
Учитывая, что большинство пациентов с осложненными формами заболеваний легких являются лицами трудоспособного возраста, проблема совершенствовашш бронхологических методов диагностики и лечения указанной патологии становится социальной. Все это свидетельствует о несомненной ее актуальности и определяет необходимость поиска путей улучшения результатов лечения осложненных форм заболеваний легких.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы является повышение эффективности диагностики и лечения осложненных форм острых и хронических заболеваний легких с использованием одного из современных бронхологических методов - временной окклюзии бронхов.
-
Усовершенствовать методику бронхоскопической окклюзии с использованием поролоновых обтураторов и зондов типа Фогарти, а также бронхофиброскогши.
-
В эксперименте на собаках изучить изменения капиллярного кровотока и морфологической структуры бронхолегочной ткани в зависимости от продолжительности ВОБ и размеров обтуратора, а также уточшгть возможность восстановления нормального строения стенки бронха и воздушности ткани легкого после удаления обтуратора.
-
Доказать возможность применения ВОБ с целью повьппения эффективности лечения ОИДЛ, осложненных ППТ.
-
Разработать показания к применегопо и оценить эффективность бронхоскопических методов в закрытии бронхиальных свищей с использованием клеевых композиций и разшгчных обтураторов.
-
Определить лечебную цешгость и оптимальный способ окклюзии бронхов при массивных легочных кровотечениях.
-
Изучить информативность раздельной бронхоспирометрии с выполнсшюм поэтапной окклюзии главных бронхов модифицированным катетером типа Фогарти под контролем бронхофиброскогши и газового состава крови.
-
Впервые выполнена работа, посвященная диффєрешпірованному подходу к применению временной оккшоэии бронхов как высокоэффективного современного диагностического и лечебного метода у больных с острыми нагноительными заболеваїшями легких, осложненными ППТ; массивными легочными кровотечениями; несостоятельностью культи бронхов и бронхиальными свищами после оперативных вмешательств.
-
На основе клшшко-рентгенолопгческого и бронхологического обследования в динамике проведено изучение отдаленных результатов лечения больных ОИДЛ с ППТ временной окклюзией бронхов в сроки до 15 лет и доказана эффективность этого метода.
-
Изучены особенности восстановлешія морфологической структуры стенки бронха после удаления обтуратора при длительных сроках ВОБ в эксперименте. При этом установлено,
что наряду со стиханием острого воспалительного процесса в сроки более 4 недель возникает фиброзировашіе стенки бронха и формирование пневмофиброза. Реаэрация доли легкого, находившейся в ателектазе от 2 до 6 недель, сопровождается восстановлением капиллярного кровотока.
-
Разработан метод временной окклюзии дренирующего бронха желатиновой губкой с клеем МК-14И для лечешш послеоперационных бронхиолоальвеолярных свищей.
-
Внедрен в практику новый способ лечения послеоперационных дефектов культи долевого бронха, заключающийся в одномоментной его окклюзии коллагеновым обтуратором с клеем МК-14И и пломбировки санированной остаточной плевральной полости биологической композицией.
-
Усовершенствована методика бронхоскопии при массивном легочном кровотечении; установлена эффективность способа остановки кровотечения путем тампонады бронха поролоновой губкой при бронхоскопии под наркозом или окклюзии бронха баллонным катетером Фогарти при бронхофиброскопии под местной анестезией. Внедрен новый прием в бронхоскопической диагностике источника массивного кровотечения - поэтапная тампонада главного и долевых бронхов.
-
Разработан новый способ раздельной бронхоспирометрии, заключающийся в поэтапной окклюзии главных бронхов модифицированным баллонным катетером Фогарти под контролем бронхофиброскопии.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ заключается в возможности использования ее результатов для диагностики и лечения осложненных форм острых и хронических заболевашш легких.
На основании анализа непосредствеїшьіх и отдаленных результатов лечения разработаны показания, оптимальные сроки и варианты применения ВОБ у больных ОИДЛ, осложненными ППТ, с учетом вероятности развивающихся вторичных местных воспалительных изменений.
Доказана опасность применения обтураторов, превышающих диаметр окклюзируемого бронха более, чем в Зраза.
Определены сроки реаэрации легкого и восстановления капиллярного кровотока после применения ВОБ.
На основании применения клеевых составов и биологических
композиций усовершенствованы эндобронхиальные методы лечения
послеоперационных бронхиальных свищей. Лечение
несостоятельности культи главного бронха до 5 мм в диаметре заключается в эндобронхиалыюй инсталляции клеевой композиции МК-14И, а свищевого отверстия более 5 мм - в эндобронхиальной окклюзии поролоновым или биологическим блокатором, обработанным клеем МК-14И. Методом выбора при несостоятельности культи долевого бронха следует считать способ одномоментной его герметизации коллагеновым обтуратором с клеем МК-14И и пломбировкой остаточной плевральной полости вспенивающейся полимерной или антимикробной композицией.
Установлены оптимальные условия и сроки выполнения бронхоскопии в зависимости от объема кровопотсри. Расширение лечебно-диагностических возможностей и повьшісігае безопасности бронхологических методов при массивных легочгпых кровотечениях способствует применение жесткой бронхоскопии с тампонадой бронхов поролоновой губкой и бронхофиброскопии под местной анестезией с окклюзией кровоточащей зоны бронха баллоштым катетером Фогарти.
Разработанный новый способ раздельной бронхоспирометрии дает возможность проведения исследования под местной анестезией у болыплх с дыхательной недостаточностью перед предстоящей пиевмонэктомиеи и і позволяет уточнить резервные возможности условно здорового легкого, которое в послеоперациошюм периоде должно обеспечить функцию дыхания организма.
-
Временная окклюзия бронхов способствует ликвидации ППТ с последующим восстановлением функции окклгозированной части легкого. Этот метод позволяет добиться полного выздоровления у 60 % бо.льных и клинического - у 27,6 %.
-
Воспалительные изменения в стенке бронха, подвергнутого окклюзии в эксперименте, с применением обтураторов, не превышающих диаметр окклюзируемого бронха более чем в 3 раза, носят обратимый характер. Расправление доли легкого после удаления обтуратора сопровождается восстановлением
капиллярного легочного кровотока. Применение обтураторов, превышающих диаметр окклтозируемого бронха более чем в 3 раза, приводит к некрозу стенки бронха и деструктивной пневмонии.
-
Рентгено-бронхологическое обследоваїше в отдаленные сроки после применения временной окклюзии бронхов у больных ОИДЛ, осложненными ППТ, свидетельствует о том, что этот метод не вызывает грубых изменений в бронхолегочной ткани.
-
При послеоперационных дефектах культи главного бронха до 5 мм в диаметре наиболее эффективным методом лечения является эндобронхиадьная окклюзия свища клеевой композицией МК-14И. Одним из оптимальных вариантов консервативного лечения пострезекционных дефектов долевых бронхов является способ их одномоментной окклюзии коллагеновым обтуратором с клеем МК-14И и пломбировка остаточной плевральной полости биологической композицией.
-
При послеоперационных периферических бронхиоло-альвеолярных свищах показана окклюзия сегментарных или субсегментарных бронхов биологической или желатиновой саморассасывающейся губкой. Ригидные остаточные плевральные полости, обусловленные послеоперационными бронхноло альвеолярными свищами, являются показанием для пломбировки их биологическими композициями.
-
Выявлена связь эффективности ВОБ со сроками выполнения иселедовашія и объемом кровопотери. Определены оптимальные сроки выполнения бронхоскопии: при кровопотере менее 300 мл/сутки - на фоне продолжающегося кровотечешш, при массивной кровопотере более 300 мл/сутки - после проведешія интенсивной терапии, направленой на остановку кровотечения. При массивном легочном кровотечении обоснована целесообразность выполнения бронхоскогаш жестким бронхоскопом с тампонадой бронха поролоновой губкой, а при контролируемом легочном кровотечении - окклюзия бронха баллонным кататером Фогарти при БФС под местной анестезией.
-
Разработана новая методика определения показателей внешнего дыхания каждого легкого перед предстоящей пневмонэктомией путем поэтапной окклюзии главных бронхов баллонным катетером Фогарти под контролем бронхофиброскопии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых сессиях Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии МЗ СССР (Ленинград, 1982, 1990), ГНЦ пульмонологии МЗ РФ (Санкт-Петербург, 1997), на заседаниях хирургического общества Пирогова (Ленинград, 1981, 1982, 1992), на научной конференции "Острые гнойные заболевания легких и плевры" (Ленинград, 1983), Пленуме проблемной комиссии союзного значения "Патология органов дыхания" (Красноярск, 1985), симпозиуме "Результаты хирургического лечения острых и хронических заболеваний легких" (Ростов-на-Дону, 1986), па Советско-Японском международном симпозиуме по апробации новой эндоскопической аппаратуры фирмы "Олимпас К" (Москва, 1984), на 1-ом, 3-ем, 4-м, 5-м Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; С.-Петербург, 1992; Москва, 1994; Москва, 1995), на 8-м Всемирном Конгрессе по бронхологии (Мюнхен, Германия, 1994).
Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела хирургии и трансплантации легких НИИ пульмонологии МЗ РФ (С.Петербург), клиники госпитальной хирургии С.-Петербургского медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, отделения торакальной хирургии Ленинградской областной клишгческой больницы, хирургического отделения Городской больницы № 18 (С.Петербург), Бухарской областной болышцы, госпиталя для инвалидов Великой Отечественной войны г. Ленинграда, торакального отделения Архангельской областной клинической болыпщы, центра эндоскопических исследований и торако абдоминального отделения Центрального Клинического воеішого госпиталя (г. Москва).
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ.
В ходе проводимого исследования разработано и оформлено 10 рационализаторских предложений.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации
- И -
иллюстрирован рисунками и таблицами. В указателе
литературы приведены наименования работ, в том числе
отечественных и иностранных.
