Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Факторы риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией Вдоушкина Елизавета Сергеевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Вдоушкина Елизавета Сергеевна. Факторы риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.25 / Вдоушкина Елизавета Сергеевна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018

Введение к работе

Актуальность темы исследования

В настоящее время Правительством РФ и Министерством здравоохранения РФ

уделено большое внимание сохранению здоровья нации, в течение последних лет

работает программа по снижению смертности населения, где особо важное

внимание уделено социально-значимым заболеваниям [Скворцова В.И., 2016,

2017]. При решении задачи по снижению летальности прежде всего необходимо

выяснение причин смерти, выделение наиболее значимых факторов риска.

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из ведущих причин смерти от

инфекционных болезней [Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев

С.Н. 2014; Чучалин А.Г., 2015; Демко И.В., Чубарова С.В., Гордеева Н.В., 2015;

Загидуллин Ш.З., 2015; Визель А.А., 2017]. Внебольничная пневмония является

одной из самых распространенных оппортунистических инфекций у больных

ВИЧ, имеет особенности проявления и течения, связанные с иммунодефицитом,

что усугубляет прогноз [Сабитова Р.Я., Жестков А.В., 2012; Ермак Т.Н., 2014;

Зимина В.Н., Астафьев А.В. 2016.; Ватутин Н.Т., Колесников В.С., 2016; Мордык

А.В, Пузырева Л.В., 2017]. Повышение качества оказания помощи пациентам с

тяжелым течением ВП является одной из приоритетных задач здравоохранения во

всем мире [Bordon J., Kapoor R., 2011; An P., 2016; Lung C., 2016]. В России

многие авторы отмечают позднее обращение пациентов с внебольничной

пневмонией за медицинской помощью и позднюю госпитализацию, что по

мнению авторов приводит к повышению летальности [Бородулин Б.Е.,

Черногаева Г.Ю., Бородулина Е.А., 2012; Болотова Е.В., Шульженко Л.В.,

Порханов В.А., 2016]. Знание факторов риска смерти при внебольничных

пневмониях (ВП) позволит разрабатывать мероприятия по механизмам снижения

рисков неблагоприятных исходов. Этиология, идентификация и лечение

пневмонии на фоне иммунодефицита (ВП/ВИЧ), её клинико-диагностические

особенности находятся на стадии изучения. Разработка мероприятий по

снижению смертности больных ВП/ВИЧ является актуальной проблемой

здравоохранения.

Степень разработанности темы

Заболевания органов дыхания являются наиболее частыми у больных ВИЧ-инфекцией. Пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается СПИД-индикаторным заболеванием. По мере усугубления иммунодефицита риск развития ВП возрастает, что значительно ухудшает прогноз. Диагностика иммунодефицитных пневмоний весьма затруднительна, с момента обращения и до постановки диагноза часто нередко проходит много времени, что приводит к развитию тяжелого состояния и, нередко, к неблагоприятному исходу. В последние два года уровень смертности от пневмонии у больных ВИЧ неуклонно повышается. Изучение и выделение наиболее значимых факторов риска смерти от пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией для улучшения оказания медицинской помощи на этапе первичного обращения пациента в лечебное учреждение стало темой диссертационного исследования.

Цель исследования

Целью работы является определение факторов риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией для оптимизации лечения и снижения летальности.

Задачи исследования

  1. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику больных с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией, выявить гендерные особенности и особенности микробного спектра.

  2. Выявить клинические особенности течения внебольничных пневмоний у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении.

  3. Провести сравнительный анализ пациентов с внебольничными пневмониями и ВИЧ-инфекцией в зависимости от исхода заболевания и выделить значимые предикторы смерти.

4. Разработать метод определения степени риска смертельного исхода пациентов с внебольничными пневмониями и ВИЧ-инфекцией для определения тактики лечения.

Научная новизна исследования

1. Представлена клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с
внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией в регионе с высокой
распространенностью ВИЧ-инфекции.

2. Определены предикторы смерти пациентов с внебольничными пневмониями в
сочетании с ВИЧ-инфекцией и разработаны подходы к оптимизации лечения и
уменьшения летальности.

3. Впервые разработана программа определения степени высокого риска
летального исхода пациентов с внебольничными пневмониями у больных ВИЧ-
инфекцией на этапе приемного покоя и предложен алгоритм оказания
комплексной медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах фтизиатрии и пульмонологии, семейной медицины ИПО федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница №4» г. Самара.

Полученные результаты определили наиболее значимые факторы риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией. Это позволяет определить степень риска летального исхода при ведении больного с внебольничной пневмонией в условиях стационара, начиная с приемного отделения. Использование разработанной компьютерной программы позволит при наличии факторов высокого риска направлять пациентов сразу в ОРИТ для

более эффективного лечения с использованием НИВЛ на ранних этапах.
Полученные данные смогут использоваться в практической работе

пульмонологических и терапевтических отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии.

Методология и методы исследования

Методология диссертационного исследования построена на изучении и
обобщении литературных данных по изучению особенностей внебольничной
пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией, оценке степени разработанности и
актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и задачами был
разработан план выполнения всех этапов диссертационной работы, выбраны
объекты исследования и подобран комплекс современных методов

исследования. Объектами исследования стали пациенты с ВИЧ-инфекцией и
внебольничной пневмонией, поступающие на лечение в пульмонологическое
отделение общесоматической больницы. В процессе исследования

использованы лабораторные и инструментальные методы исследования,
мониторинг гемодинамических показателей, пульсоксиметрия, анализ кислотно-
щелочного состава и газового состава артериальной крови. Обследование
проводилось в соответствии с протоколом исследования, принятым и
одобренным этическим комитетом федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Самарский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (председатель – профессор, д.м.н. Л.Т.Волова). У всех
пациентов был изучен анамнез и результаты обследования на момент
поступления в пульмонологическое отделение государственного бюджетного
учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская
больница №4» г. Самара. Все данные о пациентах были собраны с
использованием разработанной стандартизированной формы сбора данных,
показатели учитывались на момент поступления в стационар и в динамике при
наблюдении. Методами для респираторной поддержки являлись:

кислородотерапия с помощью ротоносовой маски, неинвазивная вентиляции легких (аппарат «VENTimotion 2» и «BipapVision»), искусственная вентиляция легких (аппарат «Engstrom Carestation»). Математическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Ерi-InfoTM7.

Положения, выносимые на защиту

1. Внебольничная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией не имеет значимых гендерных различий, характеризуется наличием большого числа социально-значимых отягощающих факторов и сопутствующих заболеваний, развивается в среднем через 5 лет от момента инфицирования ВИЧ при низкой приверженности к АРВТ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

2.Для пациентов с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией характерны
невыраженность симптомов в первые дни заболевания, что приводит к позднему
обращению за медицинской помощью с дыхательной недостаточностью II (35%)
и III степени (36,25%). Возбудителями являются преимущественно грам-
отрицательные условно-патогенные микроорганизмы, в 17,5% летальных исходов
отмечается полимикробная инфекция. Предикторами смерти у пациентов с
внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией являются потребление

инъекционных наркотиков, сатурация кислорода крови меньше 90%, потеря веса более 10% от начальной массы тела в течение 6 месяцев, количество CD4+лимфоцитов менее 50кл/мкл, двустороннее поражение легких, наличие плеврального выпота.

3.Применение комплексного подхода при поступлении пациента с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией с ранним назначением неинвазивной вентиляции легких в случае снижения сатурации ниже 90% и двустороннего поражения легочной ткани, независимо от клинических проявлений с использованием созданной программы ЭВМ улучшает прогноз заболевания.

Степень достоверности

Достоверность научных выводов и положений основана на достаточном по количеству клиническом материале, современных методах исследования и

статистической обработке данных. Полученные результаты исследования проанализированы с помощью традиционных методов описательной статистики с использованием вариационного, регрессионного, дисперсионного, системного многофакторного анализа позиции доказательной медицины.

Апробация результатов

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальных
конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2014, Санкт-Петербург,
2017), IX и X Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным
болезням с международным участием (Москва, 2017,2018), Аспирантских

чтениях Поволжья - научно-практической конференции специалистов,
работающих над кандидатскими диссертациями в области медико-

биологических и химико-фармацевтических наук (Самара, 2015, 2016, 2017), в рамках областного Дня врача общей практики «Актуальные вопросы общей врачебной практики в Самарской области» (Самара, 2016), в рамках Конгресса терапевтов Средней Волги (Самара, 2017), на Европейском Респираторном конгрессе (Мюнхен, 2014).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования и рекомендации внедрены в работу ГБУЗ СО «СГБ №4» - акты внедрения результатов научной работы (2016, 2017гг.), получен патент РФ на изобретение (2018) и патент РФ на полезную модель (2018). Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей пульмонологов на кафедре фтизиатрии и пульмонологии, кафедре семейной медицины ИПО федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно на основе собственных наблюдений сформировала тему диссертационной работы. Автором поставлена цель и определены задачи

работы, разработан дизайн исследования, проведен поиск литературных источников и сделан обзор литературы, обследовано 80 пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ СО «СГБ №4». Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета

Работа выполнена в рамках комплексной научной темы кафедры фтизиатрии и
пульмонологии федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

«Совершенствование методов выявления, диагностики и лечения заболеваний легких у больных ВИЧ-инфекцией». Номер государственной регистрации темы – АААА-А-15-115120910034-9.

Соответствие паспорту специальности

Научные положения диссертации соответствуют шифру и формуле специальности: 14.01.25. – Пульмонология.

Публикации по теме диссертации

Диссертант имеет 29 печатных работ, из них по теме диссертации
опубликовано 17 работ - 6 в журналах, включенных ВАК Минобрнауки РФ в
перечень рецензируемых научных изданий, 5 статей в журналах Scopus.

Получен патент РФ на изобретение (2018г.), полезную модель (2018г.), свидетельство ФИПС о регистрации программы ЭВМ (2017г.), 2 акта внедрения в практику результатов научной работы (2016,2017гг.). Индекс Хирша = 5.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на 129 страницах текста, содержит 42 таблицы, 5 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и

методах исследования, группах исследования, 3 глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 151 источник, из которых 109 отечественных и 42 зарубежных авторов.