Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внебольничная пневмония и ВИЧ-инфекция. Особенности сочетанной патологии (обзор литературы) 12
1.1. Внебольничная пневмония в современных условиях 12
1.2. ВИЧ-инфекция в современных условиях 15
1.3. Причины смерти при внебольничной пневмонии в современных условиях 17
1.4. Пневмония и ВИЧ-инфекция. Особенности сочетанной патологии .21
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 27
2.2. Клинические, инструментальные, лабораторные методы исследования 28
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 30
Глава 3. Характеристика пациентов с сочетанной патологией внебольничная пневмония/ВИЧ-инфекция .35
Глава 4. Социально-демографическая и клиническая характеристика групп изучения и сравнения 62
Глава 5. Прогнозирование вероятности летального исхода у пациентов с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией 87
5.1. Клинический пример №1 91
5.2. Клинический пример №2 94
Обсуждение полученных результатов и заключение 98
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Перспективы дальнейшей разработки темы 109
Сокращения и условные обозначения 110
Библиографический список 112
- Причины смерти при внебольничной пневмонии в современных условиях
- Характеристика пациентов с сочетанной патологией внебольничная пневмония/ВИЧ-инфекция
- Социально-демографическая и клиническая характеристика групп изучения и сравнения
- Клинический пример №2
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время Правительством РФ и Министерством здравоохранения РФ
уделено большое внимание сохранению здоровья нации, в течение последних лет
работает программа по снижению смертности населения, где особо важное
внимание уделено социально-значимым заболеваниям [Скворцова В.И., 2016,
2017]. При решении задачи по снижению летальности прежде всего необходимо
выяснение причин смерти, выделение наиболее значимых факторов риска.
Внебольничная пневмония (ВП) является одной из ведущих причин смерти от
инфекционных болезней [Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев
С.Н. 2014; Чучалин А.Г., 2015; Демко И.В., Чубарова С.В., Гордеева Н.В., 2015;
Загидуллин Ш.З., 2015; Визель А.А., 2017]. Внебольничная пневмония является
одной из самых распространенных оппортунистических инфекций у больных
ВИЧ, имеет особенности проявления и течения, связанные с иммунодефицитом,
что усугубляет прогноз [Сабитова Р.Я., Жестков А.В., 2012; Ермак Т.Н., 2014;
Зимина В.Н., Астафьев А.В. 2016.; Ватутин Н.Т., Колесников В.С., 2016; Мордык
А.В, Пузырева Л.В., 2017]. Повышение качества оказания помощи пациентам с
тяжелым течением ВП является одной из приоритетных задач здравоохранения во
всем мире [Bordon J., Kapoor R., 2011; An P., 2016; Lung C., 2016]. В России
многие авторы отмечают позднее обращение пациентов с внебольничной
пневмонией за медицинской помощью и позднюю госпитализацию, что по
мнению авторов приводит к повышению летальности [Бородулин Б.Е.,
Черногаева Г.Ю., Бородулина Е.А., 2012; Болотова Е.В., Шульженко Л.В.,
Порханов В.А., 2016]. Знание факторов риска смерти при внебольничных
пневмониях (ВП) позволит разрабатывать мероприятия по механизмам снижения
рисков неблагоприятных исходов. Этиология, идентификация и лечение
пневмонии на фоне иммунодефицита (ВП/ВИЧ), её клинико-диагностические
особенности находятся на стадии изучения. Разработка мероприятий по
снижению смертности больных ВП/ВИЧ является актуальной проблемой
здравоохранения.
Степень разработанности темы
Заболевания органов дыхания являются наиболее частыми у больных ВИЧ-инфекцией. Пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается СПИД-индикаторным заболеванием. По мере усугубления иммунодефицита риск развития ВП возрастает, что значительно ухудшает прогноз. Диагностика иммунодефицитных пневмоний весьма затруднительна, с момента обращения и до постановки диагноза часто нередко проходит много времени, что приводит к развитию тяжелого состояния и, нередко, к неблагоприятному исходу. В последние два года уровень смертности от пневмонии у больных ВИЧ неуклонно повышается. Изучение и выделение наиболее значимых факторов риска смерти от пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией для улучшения оказания медицинской помощи на этапе первичного обращения пациента в лечебное учреждение стало темой диссертационного исследования.
Цель исследования
Целью работы является определение факторов риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией для оптимизации лечения и снижения летальности.
Задачи исследования
-
Представить клинико-эпидемиологическую характеристику больных с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией, выявить гендерные особенности и особенности микробного спектра.
-
Выявить клинические особенности течения внебольничных пневмоний у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении.
-
Провести сравнительный анализ пациентов с внебольничными пневмониями и ВИЧ-инфекцией в зависимости от исхода заболевания и выделить значимые предикторы смерти.
4. Разработать метод определения степени риска смертельного исхода пациентов с внебольничными пневмониями и ВИЧ-инфекцией для определения тактики лечения.
Научная новизна исследования
1. Представлена клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с
внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией в регионе с высокой
распространенностью ВИЧ-инфекции.
2. Определены предикторы смерти пациентов с внебольничными пневмониями в
сочетании с ВИЧ-инфекцией и разработаны подходы к оптимизации лечения и
уменьшения летальности.
3. Впервые разработана программа определения степени высокого риска
летального исхода пациентов с внебольничными пневмониями у больных ВИЧ-
инфекцией на этапе приемного покоя и предложен алгоритм оказания
комплексной медицинской помощи.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах фтизиатрии и пульмонологии, семейной медицины ИПО федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница №4» г. Самара.
Полученные результаты определили наиболее значимые факторы риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией. Это позволяет определить степень риска летального исхода при ведении больного с внебольничной пневмонией в условиях стационара, начиная с приемного отделения. Использование разработанной компьютерной программы позволит при наличии факторов высокого риска направлять пациентов сразу в ОРИТ для
более эффективного лечения с использованием НИВЛ на ранних этапах.
Полученные данные смогут использоваться в практической работе
пульмонологических и терапевтических отделений, отделений реанимации и интенсивной терапии.
Методология и методы исследования
Методология диссертационного исследования построена на изучении и
обобщении литературных данных по изучению особенностей внебольничной
пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией, оценке степени разработанности и
актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и задачами был
разработан план выполнения всех этапов диссертационной работы, выбраны
объекты исследования и подобран комплекс современных методов
исследования. Объектами исследования стали пациенты с ВИЧ-инфекцией и
внебольничной пневмонией, поступающие на лечение в пульмонологическое
отделение общесоматической больницы. В процессе исследования
использованы лабораторные и инструментальные методы исследования,
мониторинг гемодинамических показателей, пульсоксиметрия, анализ кислотно-
щелочного состава и газового состава артериальной крови. Обследование
проводилось в соответствии с протоколом исследования, принятым и
одобренным этическим комитетом федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Самарский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (председатель – профессор, д.м.н. Л.Т.Волова). У всех
пациентов был изучен анамнез и результаты обследования на момент
поступления в пульмонологическое отделение государственного бюджетного
учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская
больница №4» г. Самара. Все данные о пациентах были собраны с
использованием разработанной стандартизированной формы сбора данных,
показатели учитывались на момент поступления в стационар и в динамике при
наблюдении. Методами для респираторной поддержки являлись:
кислородотерапия с помощью ротоносовой маски, неинвазивная вентиляции легких (аппарат «VENTimotion 2» и «BipapVision»), искусственная вентиляция легких (аппарат «Engstrom Carestation»). Математическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета Ерi-InfoTM7.
Положения, выносимые на защиту
1. Внебольничная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией не имеет значимых гендерных различий, характеризуется наличием большого числа социально-значимых отягощающих факторов и сопутствующих заболеваний, развивается в среднем через 5 лет от момента инфицирования ВИЧ при низкой приверженности к АРВТ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
2.Для пациентов с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией характерны
невыраженность симптомов в первые дни заболевания, что приводит к позднему
обращению за медицинской помощью с дыхательной недостаточностью II (35%)
и III степени (36,25%). Возбудителями являются преимущественно грам-
отрицательные условно-патогенные микроорганизмы, в 17,5% летальных исходов
отмечается полимикробная инфекция. Предикторами смерти у пациентов с
внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией являются потребление
инъекционных наркотиков, сатурация кислорода крови меньше 90%, потеря веса более 10% от начальной массы тела в течение 6 месяцев, количество CD4+лимфоцитов менее 50кл/мкл, двустороннее поражение легких, наличие плеврального выпота.
3.Применение комплексного подхода при поступлении пациента с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией с ранним назначением неинвазивной вентиляции легких в случае снижения сатурации ниже 90% и двустороннего поражения легочной ткани, независимо от клинических проявлений с использованием созданной программы ЭВМ улучшает прогноз заболевания.
Степень достоверности
Достоверность научных выводов и положений основана на достаточном по количеству клиническом материале, современных методах исследования и
статистической обработке данных. Полученные результаты исследования проанализированы с помощью традиционных методов описательной статистики с использованием вариационного, регрессионного, дисперсионного, системного многофакторного анализа позиции доказательной медицины.
Апробация результатов
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Национальных
конгрессах по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2014, Санкт-Петербург,
2017), IX и X Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным
болезням с международным участием (Москва, 2017,2018), Аспирантских
чтениях Поволжья - научно-практической конференции специалистов,
работающих над кандидатскими диссертациями в области медико-
биологических и химико-фармацевтических наук (Самара, 2015, 2016, 2017), в рамках областного Дня врача общей практики «Актуальные вопросы общей врачебной практики в Самарской области» (Самара, 2016), в рамках Конгресса терапевтов Средней Волги (Самара, 2017), на Европейском Респираторном конгрессе (Мюнхен, 2014).
Внедрение результатов исследования
Материалы исследования и рекомендации внедрены в работу ГБУЗ СО «СГБ №4» - акты внедрения результатов научной работы (2016, 2017гг.), получен патент РФ на изобретение (2018) и патент РФ на полезную модель (2018). Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей пульмонологов на кафедре фтизиатрии и пульмонологии, кафедре семейной медицины ИПО федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно на основе собственных наблюдений сформировала тему диссертационной работы. Автором поставлена цель и определены задачи
работы, разработан дизайн исследования, проведен поиск литературных источников и сделан обзор литературы, обследовано 80 пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ СО «СГБ №4». Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета
Работа выполнена в рамках комплексной научной темы кафедры фтизиатрии и
пульмонологии федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
«Совершенствование методов выявления, диагностики и лечения заболеваний легких у больных ВИЧ-инфекцией». Номер государственной регистрации темы – АААА-А-15-115120910034-9.
Соответствие паспорту специальности
Научные положения диссертации соответствуют шифру и формуле специальности: 14.01.25. – Пульмонология.
Публикации по теме диссертации
Диссертант имеет 29 печатных работ, из них по теме диссертации
опубликовано 17 работ - 6 в журналах, включенных ВАК Минобрнауки РФ в
перечень рецензируемых научных изданий, 5 статей в журналах Scopus.
Получен патент РФ на изобретение (2018г.), полезную модель (2018г.), свидетельство ФИПС о регистрации программы ЭВМ (2017г.), 2 акта внедрения в практику результатов научной работы (2016,2017гг.). Индекс Хирша = 5.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на 129 страницах текста, содержит 42 таблицы, 5 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и
методах исследования, группах исследования, 3 глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 151 источник, из которых 109 отечественных и 42 зарубежных авторов.
Причины смерти при внебольничной пневмонии в современных условиях
В настоящее время Правительством РФ и Министерством здравоохранения РФ уделено большое внимание сохранению здоровья нации, в течение последних лет работает программа по снижению смертности населения, где особо важное внимание уделено социально-значимым заболеваниям. Снижение смертности населения от заболеваний легких является одним из основных направлений, где наибольшее значение уделяется внебольничной пневмонии. В России смертность от пневмонии остается высокой [43, 45, 46]. При внебольничных пневмониях оценка рисков летального исхода возможна на основе клиники, данных анамнеза, показателей лабораторных и инструментальных исследований. Однофакторный анализ факторов риска летальных исходов не всегда имеет решающее значения. Многофакторный анализ при пневмониях (учитывающий одновременно несколько факторов риска) впервые был применен Британским Торакальным Обществом, и несколько значимых факторов прогноза были отмечены в следующих многочисленных исследованиях [115,143].
У лиц среднего и молодого возраста при отсутствии сопутствующей патологии смертность от ВП составляет 1- 3%, при тяжелом течении ВП и возрасте старше 60 лет с наличием сопутствующих заболеваний – 15-30% [36,144]. Существенное влияние на течение и прогноз при внебольничных пневмониях оказывает пожилой и старческий возраст [3, 41, 44].
Как фактор риска неблагоприятного исхода (смерти) при внебольничных пневмониях во многих работах отмечено наличие сопутствующих заболеваний [49, 136, 143, 146]. Из сопутствующих заболеваний риск гибели от пневмонии повышают злокачественные опухоли, иммунодефицит, неврологические расстройства, сердечная недостаточность и сахарный диабет [7, 82,129, 131].Вклад в прогноз смертности при сопутствующих заболеваниях в многофакторном анализе в большем числе работ остается небольшим. Несмотря на это некоторые авторы в однофакторном анализе отмечают эту связь, но хронические заболевания легких, хронический алкоголизм не ассоциировались с увеличением риска летального исхода у пациентов с пневмонией в ряде исследований [14, 49, 104, 113, 117].
На аутопсии микробный пейзаж при ВП имеет свои особенностями: у 84,3% пожилых пациентов из дыхательных путей выделяется несколько микроорганизмов – это ассоциации пневмококка, гемофильной палочки, энтеробактерий, грибков. Также оказывают влияние позднее обращение за медицинской помощью [4,143], сопутствующие заболевания [33],недооценка тяжести состояния [4, 20, 33], лечение в амбулаторном звене и стационарном этапе, не соответствующее стандарту [4, 19, 25, 26]. По причине высокой летальности при пневмониях у пожилых людей отдельная роль отводится фактору возраста. Хронические болезни легких, ишемическая болезнь сердца, гипертония негативно влияют на течение и исход пневмонии у пожилых людей. Степень риска смерти увеличивается также и у пациентов, которые не могут создать качественный уход за собой в повседневной жизни [7,79, 82, 98,101,119,121,137].
В многофакторном анализе в ряде работ мужской пол определен фактором риска неблагоприятного исхода. В отечественных публикациях лица мужского пола преобладают среди всех лиц, умерших от пневмоний [14, 49]. Зарубежные авторы не всегда находили ассоциации между мужским полом и вероятностью смерти [137, 144, 148].
По данным некоторых проведенных исследований были установлены отдельные клинические признаки, сопряженные с неблагоприятным (летальным) исходом. Частота дыхательных движений находилась в линейной корреляции с вероятностью летального исхода. Частота дыхания 30 в минуту, систолическое АД 90 мм рт. ст. и диастолическое АД 60 мм рт. ст., повышали вероятность летального исхода. Летальный исход связан с септическим шоком. Нарушение сознания является важным независимым фактором смерти пациентов внебольничной пневмонией [14, 49,134].
Особенности рентгенологической картины и ассоциация с летальностью рассматриваются во многих работах. Фактором риска названы рентгенографические признаки инфильтрата, захватывающего 1 легочной доли, двустороннее поражение легких, наличие двустороннего плеврального выпота[14, 49,106,113,121].
Большое значение в исследованиях уделяется лабораторным показателям и их изменениям [99, 101,112,117].
Ряд авторов в отечественной литературе отмечают повышение неблагоприятных исходов при ВП при позднем обращении в медицинские учреждения и несвоевременном стационарном лечении [8, 14]. Своевременно начатая и адекватная антибактериальная терапия – одна из важнейших составляющих для прогноза [100]. Летальность в старшей возрастной группе возрастает при начале введения антибактериальных препаратов более чем через 8 часов после госпитализации [113,144,148].
Для оценки риска неблагоприятного исхода ВП используются разнообразные критерии и шкалы. Из них наиболее известны индекс тяжести пневмонии (PSI), шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), шкалы CURB-CRB65. Индекс тяжести пневмонии, шкала PORT учитывают 20 показателей, они недостаточно точные и не учитывают факторы социального характера, сопутствующую патологию (таких как например хроническая обструктивная болезнь легких, состояния иммунодефицита) [47,50,110,126,129,131,133,138,140]. Наиболее популярны шкалы CURB-CRB65. Они удобны в работе, т.к. ориентированы на 5 показателей: нарушение сознания, уровень мочевины крови, частота дыхания, показатели артериального давления и возраст более 65 лет. Пациенты, имеющие 0-1 баллов, могут лечиться амбулаторно, 2 балла – нуждаются в стационарном лечении в условиях терапевтического или пульмонологического отделения, а больные, набравшие 3 балла, должны быть госпитализированы в специализированный стационар или ОРИТ – если набрали 4-5 баллов. Шкалы CURB/CRB65 оценивают не сопутствующую патологию, а тяжесть течения. Это позволяет избежать ошибок при определении тяжести состояния у пациентов молодого возраста [21,39]. Недостатками этих шкал является то, что они не учитывают уровень оксигенации, наличие декомпенсации сопутствующих заболеваний, социальные факторы. Они имеют невысокую информативность для определения прогноза в пожилом возрасте [14, 47,134,148]. Недавно была предложена шкала SMART-COP с целью выявления пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров. Она включает клинические (систолическое давление, частота дыхания и сердцебиения, нарушение сознания), рентгенологические (мультилобарная инфильтрация) и лабораторные (альбумин крови, уровень оксигенации и рН артериальной крови) показатели. Эта шкала обладает большей чувствительностью для выявления пациентов с ТВП по сравнению со шкалами PORT, CURB-65. Её громоздкость стимулирует проводить дальнейший поиск факторов риска неблагоприятного развития заболевания [13,96].
Среди разных форм пневмонии наибольшая летальность отмечена при аспирационной и обтурационной пневмониях, а также при пневмониях, вызванных грамотрицательными бактериями и Staphylococcus aureus [119,115, 136].
В отделении реанимации и интенсивной терапии у иммунно компрометированных лиц смертность при адекватно начатой терапии антибактериальным препаратами составляет при пневмококковой пневмонии 20,7%. При не пневмококковой пневмонии она составляет 28%[43, 45, 46]. Явления дыхательной недостаточности, сепсис тяжелой степени или септический шок, распространенность инфильтратов в легких являются основными проявлениями тяжелой внебольничной пневмонии. Такая пневмония сопряжена с высокой вероятностью неблагоприятного исхода, наблюдение больного необходимо проводить в ОРИТ [13,47]. Риск неблагоприятного течения также увеличивает наличие иммуносупресии различной этиологии [139,143,146].
Для решения задач по снижению смертности прежде всего, необходимо выяснение причин, выделение наиболее значимых факторов риска. Знание факторов риска смерти при внебольничных пневмониях позволит разрабатывать мероприятия по механизмам снижения рисков неблагоприятных исходов. Создание алгоритмов на основе современных особенностей как самой пневмонии, так и организации здравоохранения, позволит разработать маршрутизацию больных с целью принятия оптимального места лечения и тактике ведения больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии).
Характеристика пациентов с сочетанной патологией внебольничная пневмония/ВИЧ-инфекция
В соответствии с целью и поставленными задачами проведен набор пациентов больных внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией госпитализированных в ГБУЗ СО «СГБ№4» за период 01.01.2013-31.12.2016 гг. Методом сплошной выборки было отобрано 80 пациентов, согласно критериям включения и не включения.
Критерии включения:
пациенты старше 18 лет,
диагноз внебольничной пневмонии,
диагноз ВИЧ-инфекции (ВП/ВИЧ), подтвержденной иммуноблотингом,
информированное согласие пациента. Критерии не включения:
пациенты в возрасте до 18 лет
отсутствие документированного подтверждения ВИЧ-инфекции
отсутствие информированного согласия пациента
наличие иммунозависимых заболеваний
наличие инфаркта миокарда, инсульта
диагностика туберкулеза легких на этапе обследования и лечения.
На первом этапе проводилось изучение всех 80 пациентов с ВП/ВИЧ, находившихся на стационарном лечении по поло-возрастным, социальным и клиническим данным. Обработка данных проводилась на момент поступления в стационар по одно факторному анализу.
Характеристика пациентов по полу и возрасту
При распределении пациентов по полу преобладали мужчины - 57,5% (п=46), женщин - 42,5% (п=34). При анализе фактора возраста было отмечено, что среди пациентов в целом преобладали лица молодого трудоспособного возраста (31-40 лет, 60% пациентов). При этом в возрасте 21-30 лет было 16,25% пациентов (n=13, ДИ95%=8,95-26,18), 31-40 лет - 60% пациентов (n=48, ДИ95%=48,44-70,8), в возрасте 41-50 лет – 15% (n=12, ДИ95%=8,0-24,74), в диапазоне 51-62 года было 8,75% пациентов (n=7, ДИ95%=3,59-17,2). Средний возраст пациентов оставил 39,6 лет. При сравнении по возрасту почти во всех возрастных группах преобладали мужчины, но в возрасте от 21-30 лет преобладают женщины в 1,6 раза (23,53%, n=8, ДИ95%=10,75-41,17) (таблица 3.1).
Характеристика пациентов по социальному статусу
При анализе социального статуса выяснялись уровень образования, условия проживания и материально-бытовые условия, а также занятость со слов пациентов или сопровождающих их родственников. Анализ уровня образования в группе показал, что 11,25% (n=9, ДИ 95%=5,28-20,28) лиц имели высшее образование; 61,25% пациентов (n=49, ДИ=49,7-71,94%) имели средний уровень образования, 27,5% (n=22, ДИ=18,1-38,62) имели начальное образование.
Анализ условий проживания показал, что 93,75% пациентов (n=75) проживали в отдельной квартире или отдельном частном доме; в многонаселенной квартире или общежитии проживало 6,25% больных (n=5).
Материально-бытовые условия оценивались как «хорошие» в 6,25% случаев (n=5), как «удовлетворительные» в 85% случаев (n=68), как «плохие» - в 8,75% случаев (n=7).
После опроса пациентов о наличии работы и анализа полученных данных отмечено, что безработные составили 76,25% (n=61, ДИ 95%=65,42-85,05%), работающие соответственно 23,75% (n=19, ДИ 95%=14,95-34,58%).
При изучении данного фактора в зависимости от возраста, получено, что наибольшее число безработных отмечалось в возрастной группе 31-40 лет (70,83%, n=34) (таблица 3.2).
Изучен уровень образования в зависимости от пола (таблица 3.3). Женщины имели высшее образование в 17,65% случаев (n=6), что в 2 раза превышало количество мужчин с высшим образованием (6,52%, n=3). В целом в группе большинство больных (61,25%, n=49) имели среднее образование, причем мужчины имели средний уровень образования в 1,7 раза чаще (67,39%, n=31), чем женщины (52,94%, n=18). Начальное образование отмечалось у мужчин и женщин примерно поровну (26,09% (n=12) и 29,41% (n=10) соответственно).
Была проанализирована занятость пациентов в зависимости от уровня образования (таблица 3.4). Согласно данным анализа работающие пациенты в 2 раза чаще (66,7%, n=6) имели выше образование, чем безработные (33,33%, n=3) среди всех лиц с высшим образованием (n=9). Безработные лица в 2,8 раза чаще (n=36, 73,4%) имели средний уровень образования, чем работающие (n=13, 26,6%) в группе пациентов со средним образованием (n=49). Начальное образование имели только безработные лица (n=22, p=0,002).
Характеристика пациентов по потреблению инъекционных наркотиков, курению, злоупотреблению алкоголем
Была изучена приверженность пациентов к потреблению инъекционных наркотиков (ПИН), курению, злоупотребление алкоголем. Лица ПИН выявлялись по опросу как пациента, так и его родственников, осмотра, в некоторых случаях с применением тест-полосок. Лиц ПИН было 48,75% (n=39, ДИ 95%=37,41-60,19%). Состояли на учете у нарколога 20% пациентов (n=16, ДИ 95%=12,89-31,83).При изучении курения со слов пациентов при сборе анамнеза выявлено, что курили 67,5% (n=54, ДИ 95%=56,11-77,55).Злоупотребление алкоголем при опросе отметили 26,25% (n=21, ДИ95%=17,04-37,29) пациентов.
Изучены факторы потребления инъекционных наркотиков, курения и злоупотребления алкоголем в зависимости от пола (таблица 3.5). Мужчины в целом были чаще привержены к вредным привычкам, чем женщины. Так, к мужчины являлись потребителями инъекционных наркотиков в 1,47 раз чаще (56,52%, n=26, ДИ95%=41,11-71,07), чем женщины (38,24%, n=13, ДИ95%=22,17 56,44). Курили 82,61% мужчин (n=38), что достоверно превышает количество курящих женщин (47,06%, n=16), p=0,0008, OR=5,3. Злоупотребляли алкоголем достоверно чаще лица мужского пола (34,78% мужчин, n=16, ДИ95%=21,35-50,25, p=0,044, OR=3,1), женщины злоупотребляли алкоголем в 14,27% случаев(n=5, ДИ95%=4,95-31,06).
При анализе факторов потребления инъекционных наркотиков, курения и злоупотребления алкоголем по отношению к возрастным группам (таблица 3.6) было определено, что наиболее неблагополучной группой по отношению к ПИН, курению и злоупотреблению алкоголем оказались лица в возрасте 31-40 лет. Среди них число ПИН составило 61,54% (n=24, ДИ95%=45,8-77,27), число курящих – 62,96% (n=34, ДИ95%=43,56-77,83), злоупотребляющих алкоголем – 19,05% (n=4, ДИ95%=9,88-28,36).
При изучении зависимости занятости больного и потребления инъекционных наркотиков, курения, злоупотребления алкоголем (таблица 3.7) было отмечено, что в целом среди безработных лиц чаще отмечались ПИН, курящие и злоупотребляющие алкоголем, чем среди работающих. Так, безработные лица достоверно в 3,52 раза чаще были потребителями инъекционных наркотиков (55,74%, n=34, p=0,026, OR=0,28). Курили 70,49% безработных (n=43, ДИ95%=60,06-82,82), что в 3,9 раза превышает число курящих среди группы занятых лиц (57,89%, n=11, ДИ95%=40,88-73,45). Злоупотребляли алкоголем 31,14% безработных (n=19, ДИ95%=15,18-46,47), тогда как в группе работающих к этому фактору были привержены только 2 человека (10,53%, ДИ95%=1,15-28,16).
При анализе фактора потребления инъекционных наркотиков, курения и злоупотребления алкоголем в зависимости от уровня образования (таблица 3.8) отмечено, что наименее отягощены были лица с высшим образованием по отношению к лицам со средним и начальным образованием. Среди пациентов с высшим образованием не было ни одного пациента ПИН (p=0,002), тогда как лица со средним образованием были наркоманами в 69,23% случаев (n=27, ДИ95%=51,88-82,13), лица с начальным образованием – в 30,77% случаев (n=12, ДИ95%=15,2-48,49). Курили только 5,56% больных с высшим образованием (n=3, ДИ95%=0,62-17,93), 70,37% больных со средним (n=38, ДИ=56,82-79,35) и 24,07% лиц с начальным образованием (n=13, ДИ95%=13,88-37,15). Злоупотребляли алкоголем в 47,62% случаев (n=10, ДИ95%=34,03-57,86) пациенты со средним образованием, в 42,86% случаев – лица с начальным образованием (n=9, ДИ95%=29,43-54,74). Наименьшее число лиц, злоупотребляющих алкоголем, отмечалось в группе пациентов с высшим образованием (9,52%, n=2, ДИ95%=1,18-27,62).
Социально-демографическая и клиническая характеристика групп изучения и сравнения
Для проведения сравнительного анализа сформировано две группы в соответствии с исходом внебольничной пневмонии. 1 группа (группа изучения) -40 умерших пациентов, 2 группа (группа сравнения) - 40 пациентов, выписанных из стационара с выздоровлением.
При сравнении по полу в 1 группе мужчин было 60% (n=24, ДИ95%=43,33 75,14), женщин 40% (n=16, ДИ95%=24,86-56,67). Во второй группе мужчин 55% (n=22, ДИ95%=38,49-70,74), женщин 45% (n=18, ДИ95%=29,26-61,51; достоверных отличий по полу в группах не выявлено.
Средний возраст в 1 группе 39,6±7,8 лет (медиана 35,6, 25%-75%=31,5-41,5), во 2 группе 37,0±8,7 лет (медиана 35,5, 25%-75%=33,0-38,0). Был проведен анализ распределения пациентов по возрастным группам (таблица 4.1). Наибольшую долю в 1 группе составили лица в возрасте 31-41 год – 55% (n=22, ДИ95%=38,49-70,74). Пациенты в возрасте 21-30 лет составили 17,5% (n=7, ДИ95%=7,34-32,78), в возрасте 41-50 лет – 20% (n=8, 9,05-35,65), в возрасте 51-62 года составили 7,5% (n=3, 1,57-20,39).
Во 2 группе также преимущественно были лица в возрастной группе 31-40 года - 65% (n=26, ДИ95%=48,32-79,37). Лица в возрасте 21-30 лет составляли во 2 группе 15% (n=6, ДИ95%=5,71-29,84), от 41 до 50 лет и от 51 до 62 составили по 10% в группе (n=4, ДИ95%=2,79-23,66).
При проведении сравнительного анализа групп по социальному статусу отмечено, что не работали в 1 группе 85% больных (n=34, ДИ95%=70,16-94,29), во 2 группе 67,5% больных (n=27, ДИ95%=50,87-81,43). В 1 группе неработающих было почти на 20% больше, чем в группе сравнения (р=0,067). Учитывая, что практически все пациенты были работоспособного возраста, выяснялись причины безработицы (таблица 4.2). Достоверных различий в причинах безработицы между 1 и 2 группой выявлено не было.
При изучении уровня образования (таблица 4.3) было отмечено, что в 1 группе более половины больных - 67,5% - имели средний уровень образования (n=27, ДИ95%=50,87-81,43), без образования были почти треть пациентов – 27,5% (n=11, ДИ95%=14,6-43,89), высшее образование имели только 5% пациентов 1 группы (n=2, ДИ95%=0,61-16,92). Во 2 группе высшее образование имели 17,5% больных (n=7, ДИ95%=7,34-32,78), среднее образование было у 55% больных (n=22, ДИ95%=38,49-70,74), без образования были также 27,5% (n=11, ДИ95%=14,6-43,89).
Женщины в 1 группе имели высшее образование в 6,25% случаев (n=1), мужчины – в 4,17% (n=1). Среднее образование имели 62,5% женщин (n=10) и 70,83% мужчин (n=17). Не имели образования 31,25% женщин (n=5) и 25% мужчин (n=6). Во 2 группе высшее образование имели преимущественно женщины – 27,78% от всех женщин в 2 группе (n=5) и 9,09% мужчин (n=2). Среднее образование имели 44,44% женщин (n=8) и 63,64% мужчин (n=14).Не имели образования равный процент мужчин и женщин – 27,78% женщин (n=5) и 27,27% мужчин (n=6).
Изучены факторы злоупотребления алкоголем, табакокурения и потребления инъекционных наркотиков (таблица 4.4). Курили большая часть пациентов, в 1-ой группе - 70% больных (n=28, ДИ95%=53,47-83,44), во второй группе - 65% (n=26, ДИ95%=48,32-79,37). Злоупотребление алкоголем при сборе анамнеза при поступлении отметили в 1 группе 22,5% пациентов (n=9, ДИ95%=10,84-38,45), во 2 группе – 30% (n=12, ДИ95%=16,56-46,53). При изучении фактора наркомании выявлено, что в первой группе было достоверно больше лиц ПИН - 60% (n=24, ДИ95%=43,33-75,14).
Во второй группе наркоманы составили 37,5% (n=15, ДИ95%=22,73-54,2), p=0,045. При сравнении приверженности к вредным привычкам в зависимости от пола (таблица 4.5, таблица 4.6.) было отмечено, что достоверно чаще в 1 группе курили мужчины (OR=5,0, p=0,026). Злоупотребляли алкоголем и потребляли инъекционные наркотики также чаще мужчины в 1 группе, но достоверных отличий с женщинами выявлено не было. Во 2 группе также более часто отмечали потребление наркотиков, курение и злоупотребление алкоголем мужчины, при этом достоверно в 2,25 раз чаще курили лица мужского пола (p=0,02).
Потребляли инъекционные наркотики достоверно чаще мужчины во 2 группе (p=0,015).
Сопутствующие заболевания
Проведен сравнительный анализ по сопутствующей патологии в группах. Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний у пациентов отмечались вирусные гепатиты B, C, кандидоз полости рта, цитомегаловирусная и вирус простого герпеса (таблица 4.7). В 1 группе вирусный гепатит С отмечался в 45% случаев (n=18, ДИ95%=29,26-61,51). Вирусный гепатит B отмечался в 20% случаев (n=8, ДИ 95%=9,05-35,65), орофарингеальный кандидоз при осмотре отмечался в 40% случаев (n=16, ДИ95%=24,86-56,67), цитомегаловирусная инфекция – в 42,5% случаев (n=17, ДИ95%=27,04-59,11). Хроническая герпетическая инфекция регистрировалась у 10% больных 1 группы (n=4, ДИ95%=2,79-23,66).
У 2,5% больных 1 группы была саркома Капоши (n=1, ДИ95%=0,06-13,16). Во 2 группе частота вирусного гепатит С составила 40% случаев (n=16, ДИ95%=24,86-56,67), вирусного гепатита B - 10% случаев (n=4, ДИ95%=2,79-23,66). Орофарингеальный кандидоз отмечался реже, чем в 1 группе – 30% случаев (n=12, ДИ95%=16,56-46,53). Цитомегаловирусная инфекция встречалась достоверно реже во 2 группе и составила 10% случаев в группе (n=4, ДИ95%=2,79-23,66, p=0,001). Хроническая герпетическая инфекция в стадии реактивации различной локализации отмечалась в 7,5% случаев (n=3, ДИ95%=1,57-20,39). Саркома Капоши не отмечалась у больных 2 группы.
Была проанализирована распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов 1 и 2 групп в зависимости от пола (таблица 4.8). Достоверных различий по каждой из рассматриваемых сопутствующих патологий по полу не было выявлено среди больных 1 и 2 групп.
Была проанализирована распространенность сопутствующих заболеваний у пациентов 1 и 2 групп в зависимости от трудовой занятости. В 1 группе среди неработающих гепатит С был отмечен в 83,33% (n=15), гепатит B – в 87,5% случаев (n=7), орофарингеальный кандидоз в 75% (n=12), цитомегаловирусная инфекция - в 76,47% (n=13), хроническая герпетическая инфекция – в 75% случаев (n=3).
Среди работающих гепатит С был отмечен в 16,67% случаев (n=3), гепатит B –в 12,5% случаев (n=1), орофарингеальный кандидоз в 25% (n=4), цитомегаловирусная инфекция – в 23,53% случаев (n=4), хроническая герпетическая инфекция – в 25% (n=1). Пациент с саркомой Капоши был работающим (100%, n=1).
Во 2 группе среди неработающих больных гепатит С был отмечен в 56,25% (n=9), гепатит B – в 75% случаев (n=3), орофарингеальный кандидоз – в 75% (n=9), цитомегаловирусная инфекция – в 75% (n=3), хроническая герпетическая инфекция отмечалась только среди неработающих во 2 группе (100%, n=3). Среди работающих во 2 группе вирусный гепатит С был отмечен в 43,75% случаев (n=7), вирусный гепатит B –в 25% (n=1), орофарингеальный кандидоз - 25% (n=3), цитомегаловирусная инфекция - 25% (n=1), хроническая герпетическая инфекция и саркома Капоши не отмечались. Была проанализирована частота сопутствующих заболеваний у больных 1 и 2 групп в зависимости от потребления инъекционных наркотиков. В 1 группе среди лиц ПИН гепатит С был отмечен в 55,56% случаев (n=10), вирусный гепатит B – в 62,5% (n=5), кандидоз в 50% (n=8), цитомегаловирусная инфекция – в 52,94% (n=9), хроническая герпетическая инфекция – в 75% (n=3). Саркома Капоши отмечена у пациента мужского пола, не приверженного к наркомании. Во 2 группе среди пациентов ПИН гепатит С был отмечен в 62,5% случаев (n=10), гепатит B – в 50% (n=2), орофарингеальный кандидоз - в 41,67% (n=5), цитомегаловирусная инфекция 50% (n=2), хроническая герпетическая инфекция 33,33% (n=1).
Клинический пример №2
Пациент С, 35 лет, безработный, поступил в приемное отделение ГБУЗ СО «Самарская городская больница № 4» (СГБ № 4) 22.09.2015 г. в 12.40 по направлению от участкового терапевта поликлиники. Предъявлял жалобы на повышение температуры до 37,9 — 38,2С, одышку физической нагрузке умеренного характера (ходьба по лестнице на 2 этаж), кашель с отделением мокроты гнойного характера, общую слабость, утомляемость.
Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Жилищные условия оценивает как хорошие, проживает с братом. Сопутствующие заболевания: ВИЧ инфекция с 2012 года, со слов больного 4 стадия, на учете в ОЦС состоит, посещает нерегулярно, АРВТ принимает нерегулярно. В СПИД центре состоит в группе риска по туберкулезной инфекции, кратность проведения флюорографического обследования — 1 раз в 6 мес. По данным анамнеза туберкулезную инфекцию отрицает, вирусный гепатит С – с 2008 года, вирусный гепатит B отрицает, со слов хроническая герпетическая инфекция с 2012 г., цитомегаловирусная инфекция с 2013г. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит 20 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает. Действующий потребитель инъекционных наркотиков. По сердечно-сосудистым заболеваниям, по хроническим неспецифическим заболеваниям легких наследственность не отягощена.
Анамнез болезни. Считает себя больным в течение 3 дней, заболевание началось с повышения температуры до 38,5С, появился кашель с мокротой гнойного характера, небольшая одышка. За медицинской помощью не обращался, принимал жаропонижающие средства, отхаркивающие препараты (названий не помнит). Ночью 17.02.2016 почувствовал ухудшение состояния, усиление одышки, выраженную слабость, спутанность сознания. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, пациент был доставлен в приемный покой СГБ№4.
Объективные данные: общее состояние средней тяжести, больной активен, , температура тела 37,8С. Астеничного телосложения, вес 54 кг, рост 183 см, индекс массы тела 16,12 кг/м2. Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки бледные, лимфатические узлы пальпируются подчелюстные, до 1 см, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны. Костно-суставная система без деформаций. Перкуссия: легочный тон по всем полям. Дыхание при аускультации везикулярное, в нижних отделах справа выслушиваются единичные незвучные влажные хрипы. ЧДД 19 в 1 мин. Сатурация кислорода 87%, с кислородной маской 99%.Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 88 в 1 мин. АД 115 и 80 мм рт ст. Язык обложен белым налетом, на слизистых оболочках полости рта кандидоз. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень - на 3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеипускание свободное. Менингеальные знаки не определяются.
Предварительный диагноз – внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней тяжести. ДН II. ВИЧ инфекция 4 стадия, без АРВТ. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. ЦМВ-инфекция, ремиссия.
На рентгенограмме выявлена правосторонняя нижнедолевая инфильтрация легочной ткани, тень сердца без патологии. Был госпитализирован в палату стационара. Назначена кислородная поддержка в виде инсуфляции кислорода через ротоносовую маску через централизованную подачу кислорода в палате отделения. В первый день поступления выполнен диагностический минимум на туребркулез, взяты общий и биохимический анализы крови, сделан запрос в СПИД-центр по иммунному статусу пациента. На вторые сутки пациенту проведена бронхоскопия с забором промывных вод. Результаты дополнительных исследований. Общий анализ крови: лейкоциты — 8,ЗхЮ/л; эритроциты — 3,88хЮ12/л; гемоглобин — 118 г/л; тромбоциты —194x109 /л; лейкоцитарная формула: палочкоядерные — 3%; сегментоядерные — 53%; лимфоциты — 25%; моноциты — 12%; СОЭ — 23мм/час; глюкоза крови 5,4 ммоль/л. Биохимический анализ крови: билирубин — 8,4 мкмоль/л; общий белок — 62,4 г/л; АЛАТ — 23,7 Ед/л; АСАТ — 19 Ед/л; мочевина — 3,9 ммоль/л; креатинин — 110,2 мкмоль/л. Микрореакция на сифилис (RW) отрицательная. Кровь на а/т к ВИЧ определяются.
С04+лимфоциты от 19.06.2015 - 48 кл/мкл. Маркеры к вирусному гепатиту С-положительные, к вирусному гепатиту В - отрицательные. В мокроте при трехкратном бактериоскопическом исследовании микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены, в промывных водах бронхов кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) также не обнаружены.
На третьи сутки 25.09.2015 у пациента было отмечено ухудшение состояния, ночью вызвал дежурного врача по поводу резкого усиления одышки, беспокойства. Был осмотрен дежурным врачом-реаниматологом. Сатурация кислорода 86% без О2, ЧДД 23 в 1 мин, ЧСС 102 в 1 мин, АД 100 и 65 мм рт.ст. Состояние больного оценено как тяжелое (критерии IDSA/ATS) госпитализирован в ОРИТ. В ОРИТ пунктирована лучевая артерия, проведен анализ газового и кислотно-щелочного артериальной крови. Получены следующие результаты рН-7,28, РО2-60 мм. рт.ст. РСО2-55 мм.рт.ст., начата О2-терапия ротоносовой маской. Интенсивная терапия включала мониторинг пульса, артериального давления, ЭКГ, пульсоксиметрию кардиомонитором «GOLDWAY G40».
За время наблюдения состояние было стабильным, больной в сознании одышка не нарастала, гемодинамика стабильная. В целом отмечает улучшение состояния. Сатурация кислорода - 90%.
26.09.2015 отмечается ухудшение состояния, усилилась одышка (ЧДД 24-26), положение вынужденное, сидя, АД 105/75 мм.рт.ст. ЧСС -112. Сатурация кислорода -88 % без О2. Рентгенография грудной клетки: Субтотальная двусторонняя пневмония. По показаниям (газовый состав артериальной крови) назначена НВЛ. В течение часа больной в психомоторном возбуждении, гемодинамика нестабильная, АД-75 и 45 мм. рт. ст. ЧСС-123. Принято решение о неэффективности НВЛ и проведении интубации трахеи с последующим переводом на ИВЛ с регулярным мониторингом гемодинамических показателей, кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови, лабораторных и инструментальных методов исследования.
27.09.15. Общее состояние больного - очень тяжелое, медикаментозно загружен, на ИВЛ. Температура тела 39-40 С. Кислотно-щелочной и газовый состав артериальной крови: рН- 7,3, РО2 - 85 мм. рт.ст. РСО2-40 мм.рт.ст., что говорило о эффективности ИВЛ. Рентгенография грудной клетки: субтотальная двусторонняя пневмония. Параметры для подстановки в модель:
- xl - наркомания (1-наличие)
- х2 - двустороннее поражение (1-наличие),
- хЗ - SatO2 меньше 90% (1 - наличие),
- х4 - потеря веса (1 - наличие),
- х5 - плевральный выпот (0-отсутствие)
- хб - количество CD4 менее 50кл/мкл (1 - наличие)
Ь0 + bl xl + Ь2 х2 + ЬЗ хЗ + Ь4 х4 + Ь5 х5 + Ь6 х6 = 1.7678 + 0.7326 (наркомания) - 1.3779 (двустороннее поражение) - 2.0168 (SatO2 менее 90%) -3,5165 (потеря веса) - 2.5271 (плевральный выпот) + 4.4273 (количество CD4 более 50 кл/мкл) Для данного пациента вероятность летального исхода:
P(смерти) = 4108)
1 + 2,718 = 0,988 или 98,8%
Клинический исход: несмотря на интенсивную терапию в ОРИТ 27.09.15, при нарастании легочно-сердечной недостаточности в 15.15. была констатирована смерть больного.