Введение к работе
Актуальность
Нозокомиальная пневмония (НП) занимает 2-е место в общей структуре госпитальных инфекционных осложнений, составляя 15 - 18%, а также первое место среди причин смерти от. нозокомиальных гнфекций (Гельфанд Б.Р., 1999; Пеннингтон Д.Е., 1990). Если у больных с нозокомпальными инфекциями мягких тканей и мочевыводящих путей летальность колеблется от 1 до 4%, то в случае НП она составляет 20 - 50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики (Яковлев СВ., 1998; Fagon J.Y., 1996; Lode Н., 1997).
Особенно остро проблема НП стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля. По данным J.Y. Fagon и соавт.(1989), различные инфекционные осложнения развиваются у пациентов ОРИТ в 5 - 10 раз чаще, чем в общехирургических отделениях. В ОРИТ частота развития НП, по разным данным, колеблется от 15 до 40%. Чаще всего она возникнет у крайне тяжелых больных: с сепсисом, шоком, после операций, травм, тяжелой кровопотери, у пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (Гологорскиіі В.А., 1989; Боровик А.В., 1996; Гельфанд Б.Р., 1999; Зубков М.Н., 2000; Craven D.E., 1993). По данным ряда авторов, частота развития НП при проведении длительной ИВЛ достигает 65%, а летальность пациентов с этим осложнением - 40 - 80% (Николаенко Э.М., 1997; Гельфанд Б.Р., 1999; Leu H.S., 1989; Heyland D.K., 1996). У этой группы больных, как правило, регистрируются вторичные иммунодефицитные состояния (Белоусеч Ю.Н., 1996; Карсонова М.И., 1998; Кузнецов В.П., 2000). Доказано, что наряду с этиологическим фактором, иммунные нарушения играют ключевую роль в развитии НП. Показано, в частности, повышение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (Маркелова Е.В.; 2000). Концентрация этих цитокинов и нарушение их баланса в определенной мере зависит от морфо-тинкториальных свойспп и вирулентности штамма. Антибактериальная
терапия приводит к снижению уровня ИЛ-8, что коррелирует с уменьшением нейтрофилов з мокроте больных. В то же время противоречивы данные о взаимосвязи уровней различных цитокипов и исхода заболевания (B.Neumann. 1999). Имеются лишь фрагментарные данные о состоянии цитокинового статуса и его динамике при различных клинических вариантах НП, а также использовании цитокинотерапии в комплексном лечении данного заболевания.
Цель работы:
Выяснить закономерности в изменении иммунного статуса у больных НП, определить их роль в патогенезе НП и оценить клинико-иммунологическую эффективность препарата цитокинового ряда лейкинферона (ЛФ) при его использовании в комплексной терапии данного заболевания.
Задачи:
-
Исследовать уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у)в сывор отке крови при различных клинических вариантах НП.
-
Выявить особенности динамики исследуемых цитокинов в зависимости от фонового заболевания (перитонит, резекция желудка, ТЧМТ).
-
Установить особенности нарушений в гуморальном звене иммунитета при различных вариантах НП.
-
Оценить качественно-количественные показатели ЦИК при различных клинических вариантах НП.
-
Установить возможные взаимосвязи между изменениями в цитокиновом статусе и показателями гуморального иммунитета при НП.
-
Оценить клинико-иммунологическую эффективность ЛФ в комплексной терапии НП.
Научная новизна
В работе впервые дана комплексная оценка динамике изменений провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ -б, ИЛ-8, ИФН-у) и их взаимосвязи с показателями гуморального иммунитета у болькых НП, развившейся на фоне перитонита, тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ), «чистых» операций. Впервые при различных клинических вариантах НП показаны особенности изменспий основных классов иммуноглобулинов, количественный и качественный состав ЦИК. Проведен анализ зависимости этих показателей от возраста больных, тяжести патологии и этиологии заболевания. Доказана эффективность ЛФ в комплексной терапии НП, а также его влияние на уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ -6, ИЛ-8, ИФН-у), некоторые показатели гуморального иммунитета.
Практическая значимость
Исследование уровня провоспалительных цитокинов, показателей гуморального звена иммунитета, качественно-количественного состава ЦИК позволило расширить представление о роли иммунных нарушений в патогенезе различных клинических вариантов НП.
Комплексное иммунологическое исследование у больных НП дало возможность выявить тесную взаимосвязь между степенью тяжести НП и уровнем некоторых цитохинов в сыворотке крови, что позволило предложить иммунологические критерии тяжести состояния больного и прогнозировать исход заболевания. Разработан способ лечения больных в критических состояниях с применением ЛФ (положительное решение на изобретение № 2000 117880 (018762) от 5.07.2000).
Разработаны и внедрены в лечебный процесс методические рекомендации «Иммунотропная терапия в комплексном лечении нозокомиальных пневмоний в отделении реанимации и интенсивной терапии».
Основные положения, выносимые на защиту
-
При различных клинических вариантах НП регистрируется резкое увеличение концентрации в крови провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а,ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-тг), что приводит к развитию иммунодефицитного состояния смешанного типа.
-
У больных с НП отмечается повышение уровня ЦИК за счет увеличения доли мелких и средних иммунных комплексов и снижение уровня основных классов иммуноглобулинов. Их динамика отражает степень тяжести и прогноз заболевания.
-
Иммуномодулирующий эффект лейкинферона у больных НП связан с его заместительно-шшциирующим действием, способностью стимулировать синтез ИФН-у. Его ис пользование улучшает клиническое течение и исходы НП.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации представлены и доложены на 3-м Дальневосточном международным конгрессе анестезиологов и специалистов интенсивной терапии (Хабаровск, 1999); на заседании общества анестезиологов и реаниматологов Приморского края (Владивосток, 1999); на 11 Съезде иммунологов России (Сочи, 1999); на VII Съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (М.,2000). Структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 53 таблицами, 16. рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Литературный указатель состоит из ИЗ отечественных и 73 иностранных источников.
