Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лечения острых инфекционных деструкций легких (ОИДЛ) в России остается актуальной. (Н.В. Путов, 1998; Я.Н. Шойхет, 2002; Е.Г. Григорьев, 2003). Частота их в структуре неспецифических воспалительных процессов в легких и плевре не имеет тенденции к снижению, а по данным ряда авторов увеличивается с высоким процентом случаев осложненного течения заболевания пиотораксом, пиопневмотораксом, кровотечением, сепсисом (Л.Н. Бисенков, 2003; Н.В. Путов, 2000; С.А. Блашенцева, 2002). В 1999г. в лечебных учреждениях России было зарегистрировано свыше 40 000 случаев легочных нагноений. Это один из самых высоких показателей, о котором сообщалось в мировой литературе (А.Г. Чучалин, 2002). Причина заключается в снижении общей резистентности организма вследствие социальных и экологических проблем в обществе. Появление высоковирулентных штаммов микроорганизмов, антибиотикорезистентность возбудителей ОИДЛ, полимикробный этиологический пейзаж, аэробно-анаэробные ассоциации создают сложности в формировании адекватной лечебной программы. Несовершенство традиционных методов диагностики и лечения, недостаточные знания врачей негативно влияют на ситуацию в области ОИДЛ (В.К. Гостищев, 2001; А.А. Муконин и соавт., 2005; J. L.Wang, 2005). Остается высокой летальность при деструктивных пневмонитах. Так при остром абсцессе легкого летальность варьирует от 7 до 28%, а при гангрене легкого от 30 до 90% (И.С. Колесников, 1983; Н.В. Путов, 1998; Я.Н. Шойхет и соавт., 2000). Трудности выбора и проведения адекватного лечения при разнообразных формах ОИДЛ все еще обусловливают переход процесса в хроническую форму у 11-40% пациентов, что становится причиной их длительной временной (30-40% случаев) и стойкой утраты трудоспособности (от 5,3% до 22%) (Л.Н. Бисенков и соавт., 2003; Ф.И. Горелов и соавт., 1986).
Разработанные и внедренные в практическую деятельность отдельных лечебных учреждений методики лечения деструктивных пневмонитов позволяют улучшить результаты лечения больных с ОИДЛ. Однако большинство из них не имеют доказательной базы, сложны, инвазивны, небезопасны и приводят к значительному повышению стоимости лечения. Практическому врачу сложно разобраться во множестве рекомендаций по лечению ОИДЛ. Лишь понимание этиопатогенетических моментов, знание современных, основанных на доказательствах положений лечения синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на инфекцию, позволяет наиболее рационально формировать лечебную программу больным с ОИДЛ.
Гомеостатический фон критических состояний различной природы однотипен и выражается в формировании ССВО (Б.Р. Гельфанд, 2004; В.В. Мороз, 2004; М. Мейснер, 2005; В.А. Руднов, 2001; А.Г. Чучалин и соавт., 2006. Из-за общих проблем, связанных с патогенезом, диагностикой, антибиотикорезистентностью возбудителей, мы применили у больных с ОИДЛ методы диагностики и лечения сепсиса, эффективность которых доказана.
Целью исследования являлось повышение эффективности лечения ОИДЛ путем применения антибактериальной терапии с учетом антибиотикорезистентности возбудителей и дренирования очага деструкции и нагноения легочной ткани.
Задачи исследования.
-
На основании жалоб, анамнеза, клиники, рентгенологической картины, бактериологического пейзажа установить этиологию и выделить пусковые патогенетические механизмы ОИДЛ. Изучить особенности развития антибиотикорезистентности возбудителей ОИДЛ.
-
Применить метод этиопатогенетической терапии в зависимости от степени тяжести состояния пациентов, дыхательной недостаточности, наличия симптомов системного воспалительного ответа на инфекцию, знаний об антибиотикорезистентности основных возбудителей ОИДЛ и положений доказательной медицины по проблемам сепсиса.
-
Определить эффективность примененного метода лечения ОИДЛ путем сравнения показателей: воспалительных изменений крови, потребности в фибробронхоскопиях, исходов заболевания, средней длительности лечения, летальности.
Научная новизна исследования.
Усовершенствован метод лечения пациентов с ОИДЛ. Разработаны алгоритм выбора лечебной тактики при ОИДЛ, протокол антибактериальной терапии ОИДЛ, способ забора аспирата при фибробронхоскопии «методом водной нагрузки», усовершенствован метод временной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии. Полученные результаты позволили научно обосновать достаточность и безопасность метода лечения основу которого составляет:
-
создание лечебно-охранительного режима больным с ОИДЛ,
-
максимально раннее дренирование гнойных полостных структур легких и плевральной полости в сочетании с местной санационной терапией,
-
этиотропная терапия с учетом полимикробного пейзажа и данных об антибиотикорезистентности основных возбудителей,
-
коррекция отклонений гомеостаза, функции отдельных органов, лечение полиорганной недостаточности,
-
физиотерапия,
-
оперативное лечение.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Детальный анализ анамнеза, клинико-рентгенологических данных у пациентов с ОИДЛ позволяет предположить аспирационный механизм возникновения деструктивных пневмонитов как один из основных.
-
Ведущая роль в этиологии ОИДЛ принадлежит облигатным анаэробам как моновозбудителям, так и в комбинации с представителями семейства энтеробактерий – синегнойной палочкой и клебсиеллой. Для возбудителей ОИДЛ характерна высокая антибиотикорезистентность.
-
Стартовая антибактериальная терапия должна проводиться в зависимости от степени тяжести пациентов при поступлении в стационар в режимах от деэскалационной до этиотропной.
-
Дренирование очага нагноения и адекватная антибактериальная терапия являются основой лечения пациентов с ОИДЛ.
-
ОИДЛ характеризуются высоким уровнем осложнений, в том числе сепсисом. Введение в лечебную программу принципов лечения сепсиса, эффективность которых доказана, позволяет улучшить исходы заболевания, уменьшить летальность, снизить степень воспалительных изменений в анализах крови, уменьшить потребность в санационных фибробронхоскопиях и сократить длительность пребывания пациентов в стационаре.
Практическая значимость диссертации и внедрение результатов работы в практику. На основе комплексной оценки анамнеза, клинических, рентгенологических, лабораторных, бактериологических данных выделены основные этиологические и пусковые патогенетические факторы ОИДЛ. Изучена проблема антибиотикорезистентности основных аэробных возбудителей деструктивных пневмонитов. Использованные методы диагностики и лечения, в том числе: алгоритм выбора лечебной тактики при ОИДЛ (рационализаторское предложение №1670 от 01.06.07), способ забора аспирата при фибробронхоскопии «методом водной нагрузки» (рационализаторское предложение №1671 от 01.06.07), протокол антибактериальной терапии (рационализаторское предложение №1672 от 01.06.07), методика эндоскопической окклюзии бронхов при фибробронхоскопии (контрольная карта внедрения от 28.08.03.) внедрены в работу пульмонологического и торакального отделений Амурской областной клинической больницы.
Апробация работы. Результаты работы были представлены на областной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов» (Благовещенск, 2004); на шестой региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» на секции «Медицинские науки» (Благовещенск, 2005); в рамках работы выездной Школы Респираторных Инфекций НИИ пульмонологии МЗ РФ и конференции «Современные методы диагностики, профилактики и лечения заболеваний органов дыхания» (Благовещенск, 2005).
Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, приложения. В указателе литературы содержится 245 источников, из них 134 отечественных и 111 зарубежных авторов. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 15 рисунками.
