Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой значительную медико-социальную проблему, т.к. заболевание развивается в среднем в течение 15-20 лет и период развернутого проявления приходится на возраст старше 60 лет (Прощаев К.И. и др., 2012); у каждого 4-го пациента с артериальной гипертензией (АГ) в возрасте от 25 до 64 лет (62,2% случаев) выявляется ХОБЛ. Учитывая убедительные статистические данные об очевидном лидерстве АГ в качестве сопутствующей патологии у больных ХОБЛ и ее негативном влиянии на течение и исходы заболевания (Soriano J.B. et.al., 2005; Fabbri L.M. et.al., 2008), логично предполагать, что существует отдельный фенотип среди больных ХОБЛ, для которого характерно наличие АГ (Ли В.В. и др., 2013). Выявление и изучение данного клинического варианта не менее важно в связи с возможностями профилактического воздействия на общие звенья патогенеза. Совершенствование методов диагностики ХОБЛ является одной из наиболее сложных задач современной пульмонологии (Овчаренко СИ., 2011). Во всем мире идет интенсивный поиск причин возникновения ХОБЛ, отмечая при этом (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease., Updated 2011), что заболевание можно предупредить и лечить. Проблема эффективного лечения АГ также далека от своего решения в мире и в России (Чазова И.Е. и др., 2013). Учитывая этот факт, необходимы исследования пациентов с кардиореспираторной патологией (Зыков К.А., Агапова О.Ю., 2012).
Высокая распространенность курения во всех социальных слоях и
странах мира, неблагоприятно воздействуя на легочные заболевания,
становится одним из главных этиологических факторов развития ХОБЛ
(Визель А.А., Визель И.Ю., 2009; Антонов Н.С., 2011). Распространенность
курения, возраст начала курения, количество пачка-лет и текущий статус
курения существенно влияют на прогноз у таких больных. Это объясняется
наличием взаимосвязи между курением, с одной стороны, и системной
воспалительной реакцией, нарушением эндотелиальной функции, активацией
симпатической нервной системы и повышением коагуляционного потенциала
плазмы крови - с другой, что приводит к развитию и прогрессированию
ХОБЛ и АГ. В связи с этим, лечение пациентов с сочетанной патологией
необходимо начинать с устранения факторов риска ХОБЛ и сердечно
сосудистых заболеваний (Небиеридзе Д.В. и др., 2007). Диагностика
сопутствующей патологии (Шмелев Е.И., 2007) относительно проста, надо
иметь в виду возможность ее наличия у пациентов с ХОБЛ, а также
учитывать, что наличие сопутствующего заболевания может существенно
модифицировать основные клинические проявления ХОБЛ и недооценка
сопутствующей патологии недопустима. При сочетании ХОБЛ с АГ наиболее
информативным может быть мониторинг этих заболеваний с целью более /
раннего выявления патологических отклонений. /
Широко распространенное сочетание ХОБЛ и АГ, отсутствие в литературе единого комплексного подхода к ведению таких больных, указывают на актуальность изучения проблемы в данном исследовании.
Цель исследования Выявить клинико - функциональные особенности течения хронической обструктивной болезни легких у мужчин при сочетании с артериальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Провести комплексный анализ клинических проявлений и факторов,
отягощающих течение хронической обструктивной болезни легких у мужчин
на фоне артериальной гипертензии.
-
Выявить структурно-функциональные особенности миокарда у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких на фоне артериальной гипертензии.
-
Определить характер респираторных нарушений у мужчин с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией.
4. Исследовать показатели качества жизни у мужчин с хронической
обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией.
Методология и методы исследования Исследование проведено за период 2012-2013 гг. на кафедре терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, на базе городского консультативно-диагностического отделения для пульмонологических больных ГБУЗ ОКБ № 4. Всего обследовано 267 мужчин, средний возраст которых составил 65,1±8,9 лет, среди них было 50 пациентов с ХОБЛ (средний возраст -64,1±9,4 лет), 59 - с АГ (средний возраст - 63,0±9,5 лет), 121 - с сочетанием ХОБЛ и АГ (средний возраст - 66,9±8,0 лет) и 37 - группа контроля (средний возраст — 61,6±1,9 лет). Использованы клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Программа обследования строилась с учетом GOLD (2011), Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (2011) и в соответствии с рекомендациями ВНОК (2009) и ESH (2007). Организация исследования одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 01.11.2012). Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Достаточный объем первичного материала, избранный дизайн и методы исследования, полнота литературно-библиографического обзора, проведенная статистическая обработка исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ «MS EXEL 2007» (Microsoft), «Statistica for Windows», версия 10.0 (StatSoft) и современных статистических методов, в том числе методов дисперсионного анализа, глубокий и аргументированный анализ полученных результатов
подтверждают достоверность полученных данных и в достаточной мере обосновывают правомочность основных положений, выводов и практических рекомендаций.
Основные положения диссертации доложены на XXIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2013); на международной научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной медицины» (Уфа, 2014); на IV Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2014); на Международной научно-практической конференции «Общество, наука и инновации» (Уфа, 2014); XXIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2014); на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы к эффективному контролю артериальных гипертоний» (Томск, 2014). Предварительная экспертиза диссертационного исследования проведена на совместном заседании проблемной комиссии № 6 и кафедры терапии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.
Личное участие автора заключается в планировании научной работы, проведении углубленного анализа отечественной и зарубежной литературы, в наборе клинического материала, анализе и интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных, в выполнении статистической обработки, подготовке научных публикаций и написании диссертации. Положения, выносимые на защиту
1. У мужчин с хронической обструктивной болезнью легких и
артериальной гипертензией выявляются: усиление кашля, снижение
толерантности к физической нагрузке, увеличение частоты госпитализаций в
сравнении с пациентами с изолированной ХОБЛ, нарастающих по мере
прогрессирования заболевания. Наиболее значимыми факторами,
ухудшающими течение хронической обструктивной болезни легких в
сочетании с артериальной гипертензией, являются длительность
артериальной гипертензии и наличие легочной гипертензии.
2. При сочетанном течении хронической обструктивной болезни легких
и артериальной гипертензии отмечаются изменения структуры и функции как
правых, так и левых отделов сердца, а также прогрессирование легочной
гипертензии с одновременным увеличение числа желудочковых
экстрасистол.
3. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких
выявляется увеличение общей емкости (TLC), остаточного объема (RV) и
внутригрудного объема легких (ITGV) методом бодиплетизмографии на фоне
снижения ОФВі и отношения ОФВі/ФЖЕЛ по данным спирометрии,
усиливающихся по мере нарастания стадии ХОБЛ, но не изменяющихся при
присоединении артериальной гипертензии.
4. Взаимное отягощающее влияние хронической обструктивной болезни
легких и артериальной гипертензии проявляется снижением качества жизни по
всем шкалам вопросника SGRQ и результатам САТ-теста в сравнении с изолированным течением хронической обструктивной болезни легких.
Научная новизна
Впервые использован комплексный подход для оценки клинико-функциональных особенностей течения хронической обструктивной болезни легких у мужчин на фоне артериальной гипертензии в зависимости от степени тяжести бронхообструкции.
Впервые установлено отсутствие влияния артериальной гипертензии на показатели спирометрии и бодиплетизмографии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией. Показано, что направленность и выраженность изменений объемных и скоростных показателей определяются тяжестью ХОБЛ у пациентов с сочетанной патологией.
Впервые показано снижение качества жизни пациентов с ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания, ухудшающееся при присоединении сопутствующей АГ.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложен комплекс исследований для оценки клинического и функционального статуса больных при сочетании ХОБЛ и АГ, позволяющий получить качественную и многоплановую информацию о состоянии данной кагорты пациентов, с применением современных и информативных методик.
Для углубленного функционального обследования причин развития дыхательной недостаточности у пациентов с сочетанной патологией использовать метод бодиплетизмографии, а для оценки клинического статуса необходимо использовать вопросник SGRQ, показатели САТ-теста и индексы BODE, DOSE и ADO. Для оценки структурно-функционального состояния сердца, легочной гемодинамики и нарушений ритма у больных с сочетанием ХОБЛ и АГ необходимо проведение эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.
Показано, что прием антагонистов кальция, |3-блокаторов и ингибиторов АПФ пациентами с сочетанием ХОБЛ и АГ не приводит к достоверным изменениям показателей ФВД, что позволяет назначать данные гипотензивные препараты больным с сочетанной патологией в зависимости от клинической ситуации.
Внедрение результатов исследования в практику
Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры терапии факультета дополнительного профессионального образования, кафедры клинической фармакологии и терапии факультета дополнительного профессионального образования и кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России при обучении интернов, ординаторов и врачей-курсантов системы дополнительного профессионального образования.
Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и
пульмонологического отделений, городского консультативно-
диагностического отделения для пульмонологических больных ГБУЗ ОКБ № 4 и МБУЗ ГКП № 8 г. Челябинска.
Публикации
Соискатель имеет 13 опубликованных работ, из них по теме
диссертации — 13 печатных работ общим объемом 1,56 печатных листа, в том
числе 7 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в
перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для
опубликования основных научных результатов диссертации, 3 из которых
опубликованы в электронном научном журнале. Соискателю
зарегистрирована заявка на патент «Способ прогнозирования
индивидуального риска развития хронической обструктивной болезни легких,
ассоциированной с артериальной гипертензией» Федеральной службой по
интеллектуальной собственности (№ 2014139403 от 29.09.2014); имеется 1
публикация в европейском журнале; 6 работ опубликовано в материалах
региональных, всероссийских и международных конференций и
симпозиумов.
Объем н структура диссертации
Диссертация представляет собой рукопись объемом 130 страниц машинописного текста и состоит из введения, глав обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 195 источников, из них 108 - отечественных и 87 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками.