Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1. Актуальность проблемы внебольничной пневмонии в организованных коллективах 16
1.2. Заболеваемость пневмонией в период пандемии гриппа A/H1N1 pdm09 19
1.3. Заболеваемость пневмококковой пневмонией и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции 23
1.4. Прогностические факторы тяжести течения пневмонии 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Программа исследования 37
2.2. Характеристика обследованных пациентов 38
2.3. Методы исследования 40
2.4. Статистическая обработка данных 46
ГЛАВА 3. Результаты исследования 47
3.1. Влияние нового вируса гриппа A (H1N1) на частоту госпитализации по поводу пневмонии (ГП) молодых мужчин из организованных коллективов 47
3.2. Клинические особенности и факторы риска внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах 55
Глава 4. Обсуждение результатов 71
Выводы 77
Практические рекомендации з
Список литературы
- Заболеваемость пневмонией в период пандемии гриппа A/H1N1 pdm09
- Заболеваемость пневмококковой пневмонией и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции
- Характеристика обследованных пациентов
- Клинические особенности и факторы риска внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах
Заболеваемость пневмонией в период пандемии гриппа A/H1N1 pdm09
Заболевание гриппом (Г) и ОРВИ могут осложняться ВП. Эти болезни занимают лидирующее место по частоте и количеству случаев в мире и составляют 95% всех инфекционных заболеваний. По данным ВОЗ, ежегодно в мире болеют гриппом 5-10% взрослых и 20-30% детей, количество больных достигает 500 млн. человек в год [Kristin L.Nichol, 2006]. Вакцинация против гриппа у военнослужащих проводится ежегодно, что снижает уровень заболеваемости.
Весной 2009 года мир оказался на пороге первой в новом тысячелетии пандемии гриппа A(H1N1) pdm09. Начало современной пандемии гриппа A(H1N1) (2009-2010 гг.) было связано с накоплением эпидемического потенциала у одного из вариантов вируса гриппа A(H1N1) свиней [32]. Резкий подъём заболеваемости был отмечен в середине марта 2009 г. (Мексика, штат Веракрус), в конце марта зарегистрированы первые лабораторно подтвержденные случаи гриппа в США, в конце апреля заболевание появилось в Европе [33]. Выявление первого случая гриппа A(H1N1) pdm09 и изоляция штамма в России были проведены сотрудниками ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Минздравсоцразвития России 21 мая 2009 г. [33-36, 69].
При тяжёлом течении, сопровождавшемся высокой летальностью, развивались дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), выраженная гипоксия, коагулопатия. Наиболее частым осложнением явилась пневмония [33, 63, 65]. Циркуляция нового вируса гриппа A (H1N1) в 2009-2010 годах, характеризовалась быстрым распространением инфекции, заболевали в основном люди молодого возраста, не имеющие иммунитета к этому вирусу гриппа [96]. Тяжесть заболевания была различной от катаральных явлений и субфебрильных цифр температуры до тяжёлых форм с осложнениями пневмонией и летальных исходов [10, 34, 58, 94]. Этиологически значимым при ВП, кроме вируса гриппа был S. pneumoniae [9]. Вакцинация против нового вируса гриппа стала возможной только в 2010 году.
Новый вирус гриппа A/H1N1/09 характеризовался высокой контагиозностью. Это привело к объявлению пандемии вируса гриппа Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и центром по контролю и профилактике заболеваний США в июне 2009 года [74]. К марту 2010 г. ВОЗ сообщила о 17700 летальных исходах среди пациентов с лабораторно подтверждённым гриппом A/H1N1/09 [72]. Наибольшему риску развития тяжёлого течения заболевания подвергались молодые люди; а также при наличии сопутствующей патологии: болезни сердца и сосудов, сахарный диабет; ожирение, страдающие алкоголизмом и курильщики табака [33, 65]. Беременные женщины составили особую группу риска в связи со стремительным развитием пневмонии [33, 65]. При этом грипп сопровождался высокой летальностью, развивались ОРДС, дыхательная и полиорганная недостаточности, коагулопатии, выраженная гипоксия. Наиболее частым и опасным осложнением данного гриппа явилась ВП вирусного генеза. Отличительной особенностью данной инфекции оказалось формирование отёка лёгких на 3-й и 6-е сутки после появления первичной симптоматики [75]. Различают три типа пневмоний: 1) первичная вирусная; 2) вторичная вирусно-бактериальная; 3) вторичная бактериальная (или «пневмония 14-го дня») [23-26, 33, 65].
Первичная вирусная пневмония развивается в первые дни (на 2-5 сутки) заболевания, характеризуется выраженной интоксикацией, резким нарастанием дыхательной недостаточности (ДН), геморрагическими проявлениями в виде кровохарканья (прожилки крови в мокроте), носовыми кровотечениями. Развивается ОРДС, для которого характерны двустороннее поражение лёгких в виде диффузных альвеолярных инфильтратов и значительная артериальная гипоксемия. При компьютерно-томографическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) - неравномерные утолщения межальвеолярных и межлобулярных перегородок («сетчатое легкое») и снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла». В анализе крови лейкопения, тромбоцитопения, высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК).
Вторичные пневмонии развиваются на 5-7 сутки, сопровождаются повторным подъемом температуры до фебрильных цифр, продуктивным кашлем со слизисто-гнойной мокротой и мокротой с прожилками крови. При рентгенографии ОГК — очаговыми и очагово-сливными инфильтратами, возможны признаки деструкции, абсцедирования. В мокроте больных определяются S. pneumoniae, Staphylococcus aureus (St. aureus) и др., что указывает на бактериальное повреждение. На 10 сутки пневмония имеет, в основном бактериальную этиологию и чаще всего связана с грам-отрицательной микрофлорой [33, 65].
Эпидемическая циркуляция штамма гриппа А/Н1Ш/Калифорния/04/2009 сопровождалась быстрым распространением и поражением лиц, не вакцинированных против данной инфекции. Болезнь варьировала от лёгких форм до тяжёлых, которые, осложняясь ВП, приводили к летальному исходу. Наиболее грозные признаки тяжелого течения гриппа - это быстрое прогрессирование ОДН и развитие многодолевого поражения легких. Маркеры серьезного прогноза: снижение Sp02 менее 90%, частота дыхательных движений более 25 в минуту, кровохарканье, гипотензия, диарея, а также лабораторные показатели: тромбоцитопения, повышение ЛДГ, КФК и креатинина. Первые публикации о тяжелом гриппе A (H1N1) с развитием ОРДС сообщали о смертности от 15 до 46 %. Самые высокие показатели смертности (30-40 %) отмечены в Мексике, которая первой столкнулась с пандемическим гриппом [1]. В ГКБ г. Екатеринбурга под наблюдением находилось 250 больных пневмонией, госпитализированных во время эпидемического роста заболеваемости ОРВИ/гриппом с 09.11.2009 г. по 28.12.2009 г., среди которых наиболее частыми возбудителями являлись S.pneumoniae (31%), другие стрептококки (19%) и St. aureus (11%). Из 250 пациентов включённых в исследование умерли 10,4% [30].
Заболеваемость пневмококковой пневмонией и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции
Клинический анализ крови исследовали на автоматическом гематологическом анализаторе Advia-60 (Производитель: BAYER DIAGNOSTICS, США-Германия). Биохимический анализ крови (показатели) проводили на автоматической клинической системе Express plus-550 (Corning, США). Общий анализ мочи выполнялся на автоматическом мочевом анализаторе Miditron Junior (Roshe, Швейцария). Бактериологический анализ мокроты определяли с использованием автоматической системы Micro Scan autoscan-4 (производство США «ЭкоМед С»). Клинический анализ мокроты - на автоматической системе MicroScan autoscan -4 (производство США «ЭкоМед С»). Электрокардиограмма: на электрокардиографе MAC 5500 производство США; электрокардиографе 6-12каналов Nihon konden производство Япония. Пульсоксиметрия - транскутанное измерение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (Sat02) при помощи портативного пульсоксиметра (Choicemmed MD300C12, Гонконг). Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате для исследования дыхания SuperSpiro (Великобритания). Рентгенография органов грудной клетки выполняется в день госпитализации пациента и на 10-е сутки от начала антибактериальной терапии, а также перед выпиской из стационара при помощи прибора «CLINODIGIT» (ITALRAY S.r.L, Италия, 2010 г.), «DUO DIAGNOST» (Philips, 2004 г.), и при необходимости палатными рентгеновскими аппаратами «MATRIX (COMPACT)» (Italray S.r.L, Италия, 2010), «АРА 110/160-01» (Геолинк-Электроникс, Россия, 2012 г.)
Тест на С-реактивный белок выполнялся на автоматическом биохимическом анализаторе фирмы Olympus "AU 640". Технологический принцип: Сочетание иммуноферментных и турбодиметрических методов с уникальной технологией точечной фотометрии Olympus (Германия), обеспечивает высокое качество и точность проводимых исследований. Интегрированная в анализатор система внутреннего контроля качества позволяет осуществлять проверку образцов на липемию, гемолиз и иктеричность. Реактивы: Тест-системы фирмы Olympus (Германия) - жидкие, готовые к применению.
Тесты на Parainfluenzae virus group (PIV), Respiratory Syncytial virus, Adenovirus sp., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae проводились на амплификаторе "CFX 96 Rael time System С100" фирмы - производителя BioRad (США). Технологический принцип: ПЦР в режиме реального времени (RT-PCR) позволяет производить измерение ДНК-матрицы или РНК-матрицы инфекционного агента после каждого цикла амплификации и определять наличие инфекционного агента. Метод обладает высокой чувствительностью (от 10 копий в образце) и специфичностью. Реактивы: Тест-системы производства Амплисенс Россия. Контроль качества: ФСВОК 2010-2011, RIQAS 2009-2010 Monthly Biochemistry Program, EQAS 2009-2010. Внутренний контроль качества, интегрированный в ЛИС. Данное оборудование и реактивы имеют регистрационное удостоверение МЗ РФ и разрешены для использования на территории РФ. Выделение пневмококков проводили из образца отделяемого дыхательных путей высокого качества и фарингальных мазков, окрашивали по Граму, культивировали, идентифицировали. Использовали классические микробиологические методики. Для микробиологического исследования собиралась утренняя порция мокроты натощак в стерильные флаконы. Выбирали образец отделяемого дыхательных путей высокого качества. Изучение образцов проводили стандартными методиками. Образцы, имеющие менее, чем 10 плоских эпителиальных клеток, и более 25 полиморфноядерных клеток в поле зрения (при увеличении 100Х), считали пригодными для включения в процесс дальнейшего культивирования.
В лабораторию собранные образцы доставлялись в изотермических условиях в течение 2-х часов после сбора. Из гнойных участков образцов готовились окрашенные по Граму препараты. Проводилась микроскопия мазков при стократном увеличении для оценки количества эпителиоцитов и сегментоядерных лейкоцитов. Образцы, в которых количество эпителиоцитов не превышало 10, а количество сегментоядерных лейкоцитов было более 25 в поле зрения, использовались для дальнейшего исследования.
Мокроту гомогенизировали и готовили десятикратные разведения для посева на питательные среды. Для выделения культуры использовали кровяной и шоколадный агары, инкубацию чашек проводили при 370С в атмосфере с 5% С02. Для создания необходимой концентрации С02 использовали газогенерирующие пакеты (BioMerieux). Идентификацию Streptococcus pneumoniae проводили по чувствительности к оптохину и желчи (диски HiMedia). Идентификацию Haemophilus influenzae осуществляли по определению потребности в факторах X и V у выросших на шоколадном агаре культур. Последующую идентификацию культур проводили с использованием систем для идентификации API (энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии). Определяли частоту выделения пневмококка в культуре из мокроты и выявление антигена пневмококка в моче. Мочевой экспресс-тест на пневмококковые антигены проводили реактивом Binax NOW Streptococcus pneumoniae (США). Время постановки 15 минут, чувствительность составляет 86%, специфичность - 94%, Чувствительность и специфичность теста Binax NOW Streptococcus pneumoniae (США) определяли по стандартной методике по данным пациентов, у которых мокрота и моча были одновременно исследованы на пневмококк.
Пневмококковая ВП: т.е. подтвержденная лабораторно инфекция, вызванная S. pneumoniae: выделение S. pneumoniae из культуры (кровь и/или отделяемое дыхательных путей или определение в моче антигена S pneumoniae с помощью теста Binax NOW (USA). Вероятная пневмококковая ВБП: положительный мочевой тест Binax NOW Streptococcus pneumoniae (США) и отрицательный результат микробиологического исследования. ВП другой этиологии: положительный результат микробиологического исследования с выделением другого возбудителя (не пневмококка). ВП неизвестной этиологии: отрицательный мочевой тест Binax NOW Streptococcus pneumoniae (США) и отрицательный результат микробиологического исследования [5]. 2.4. Статистическая обработка данных.
Статистическая обработка данных исследования проводилась в лаборатории клинической эпидемиологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства России» (ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России), руководитель лаборатории - д.м.н. Биличенко Т.Н.
Использовали стандартный пакет прикладных статистических программ: Statistica 8, EPI5 (Atlanta-WHO, version 5). Применялили методы описательной статистики (дескриптивный анализ), корелляционный анализ, методы непараметрической статистики. Рассчитывали средние годовые и месячные интенсивные показатели госпитализации пациентов с пневмонией за 2008-2011 годы на 100 больных, госпитализированных в пульмонологический стационар, за аналогичный период года. Сравнение показателей двух групп проводили на основании вычисления «отношения шансов» (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95%ДИ), с расчётом Ментел-Хенсзел %2, и достоверным считали отличие показателей с уровнем значимости р 0,05.
При сравнении средних уровней показателей двух групп, имеющих нормальное распределение, использовали t-критерий Стьюдента. Достоверным различием показателей считали уровень значимости р 0,05.
Характеристика обследованных пациентов
Представленные данные проведенного исследования свидетельствуют, что циркуляция нового вируса гриппа эпидемии 2009-2010 гг. A/H1N1 pdm09 способствовала увеличению риска госпитализации молодых мужчин из организованных коллективов с внебольничной пневмонией в среднем в 3,68 раза, по сравнению с 2008 годом. Количество молодых людей госпитализированных с внебольничной пневмонией увеличилось на 11,1% по сравнению с 2008 годом. Полученные результаты, возможно, были связаны с отсутствием вакцинации против этого вируса гриппа у молодых мужчин в период эпидемии. Эпидемия гриппа в 2010 году послужила причиной роста среднегодового риска госпитализаций пациентов с пневмонией (ГП) по сравнению с 2008 года в 1,54 раза. Основываясь на итогах исследования, проведённого Т.А.Бектимировым (2005 г.), частота случаев пневмонии во время эпидемий гриппа возрастает до 70%, кроме того эпидемии гриппа способствуют увеличению числа госпитализированных больных из групп повышенного риска в 2-5 раз [3]. Организованные коллективы входят в группу повышенного риска заболевания. Об этом же свидетельствуют результаты опубликованные в статье «Грипп A (H1N1), осложнённый пневмонией: прогнозирование течения и исхода заболевания» С.А. Лукьянова (г. Чита, 2011 г.) [31]. Автор приводит данные о возрастающем числе осложнений гриппа в этот период, и в том числе внебольничной пневмонии.
В зависимости от времени года в организованных коллективах может отмечаться подъём заболеваемости ОРВИ, гриппом и пневмонией. Сравнительное изучение риска ГП в холодное и тёплое время года за период с 2008 по 2011 годы не выявило достоверного повышения показателя. Средний взвешенный за 4 года показатель ОШ=0,98 (95%ДИ 0,81-1,19; р=0,897), что свидетельствует об отсутствии статистически достоверного влияния холодного времени года на показатель ГП. При оценке риска ГП в холодный период по годам (с 2008 по 2011 гг.) выявлена тенденция к увеличению ОШ в 2009-2011 годах, по сравнению с 2008 годом.
В весенний период риск госпитализации по поводу внебольничной пневмонии увеличивался в 3,04 раза, в осенний - в 2,23 раза. Это происходило в связи с поступлением в организованный коллектив нового пополнения, не вакцинированного против гриппа и пневмококковой инфекции. Подъём заболеваемости приходится на период адаптации организма к особенностям военной службы и быта, что в свою очередь снижает резистентность организма к различным инфекциям. Холодное время года не оказывает статистически достоверного влияния на частоту ГП. Такой же результат был отмечен в диссертационном исследовании А.Б.Богомолова (2010 г.), где производился анализ внебольничной пневмонии (ВП) у военнослужащих, вакцинированных против пневмококковой инфекции [7]. Анализировали течение ВП в зависимости от сезона года, но достоверного различия данного показателя между группами больных установлено не было [7]. Повышение риска ГП в холодное время года может быть связано с появлением в организованных коллективах людей, чувствительных к вирусу гриппа.
При сравнивании групп мужчин с наличием или отсутствием анамнеза противопневмококковой вакцинации нами были установлены основные факторы риска, способствующие заболеванию ВП в организованном коллективе. Ими являются: 1) отсутствие вакцинации против пневмококковой инфекции и актуального вируса гриппа, 2) недостаточность питания или дефицит массы тела, 3) хронические заболевания верхних дыхательных путей, 4) заболевание ОРВИ, 5) курение табака, 6) больше 1 перенесенной пневмонии в анамнезе.
При анализе работы, проведённой Сабаниным Ю.В., доказано, что недостаточное питание и наличие хронических заболеваний являются факторм риска развития ВП, а также в данной работе продемонстрировано, что вакцинопрофилактка пневмококковой инфекции позволяет существенно снизить уровень заболеваемости ВП среди молодых людей в организованных коллективах [50]. В нашем случае, дефицит массы тела (ИМТ ниже 18,5) был у 2,6% (3 человека) в группе вакцинированных и 7,3% (11 человек) в группе невакцинированных. Симптомы пневмонии были более выражены у невакцинированных больных ВП: 3,19±0,94 балла и 3,48± 0,89 балла (р 0,01) и средняя продолжительность лечения больных этой группы была дольше, чем у вакцинированных - 20,19±5,50 дней (1) и 22,25± 9,92 дней (2) (р 0,05). В исследовании течения ВП у военнослужащих, проведённом А.Б.Богомоловым, установлено, что наличие дефицита массы тела является фактором риска, усугубляющим тяжесть течения и повышающим частоту развития осложнений ВП на таком же контингенте исследуемых [7]. При изучении такого фактора риска, как курение табака, выявлено, что в группе вакцинированных и невакцинированных курение имело высокую распространённость, более 64% в обеих исследуемых нами группах были курильщики со стажем курения более 4-х лет, индекс курящего человека (ИКЧ) в обеих группах составил 2,5. Но различий между группами обнаружено не было.
При обработке полученных результатов определен и изучен комплекс факторов риска, обладающих прогностической значимостью в отношении тяжести течения внебольничной пневмонии у молодых мужчин из организованных коллективов. К таким факторам относятся: 1) наличие пневмонии в анамнезе более 1-го раза, 2) хронические болезни верхних дыхательных путей, 3) дефицит массы тела, 4) нахождение в организованном коллективе меньше 100 дней, 5) поступление в воинский коллектив в зимние месяцы года, 6) отсутствие вакцинации против ПИ. При статистической обработке установлено, что у пациентов, которые переносили пневмонию более 1 раза ОШ=4,23 (95%ДИ 1,02-20,22). Т.е., несмотря на вакцинацию антипневмококковой вакциной пациенты, имеющие в анамнезе более 1 пневмонии, в 4 раза чаще заболевают. У пациентов с сопутствующей патологией ВДП 0111=1,97 (95%ДИ 1,15-3,39); при дефиците массы тела ОШ=0,34 (95%ДИ 0,07-1,37). Средний взвешенный риск по двум факторам (хронические болезни ВДП и более 1 пневмонии в анамнезе) равен 2,20 (95%ДИ 4,34-3,61), р=0,001. По полученным данным в течение первых 100 дней службы заболели ВП 10,5% вакцинированных и 45,0% невакцинированных молодых мужчин (р 0,001). Таким образом, молодые люди, которые не были вакцинированы ППВ23, имеют повышенный риск заболевания ВП первые 100 дней своего нахождения в организованном коллективе: ОШ=6,96 (95%ДИ 3,39-14,58; р 0,001). Работ с изучением факторов риска в отношении прогноза ВП найдено не было.
Клинические особенности и факторы риска внебольничной пневмонии у молодых мужчин в организованных коллективах
По объёму поражения лёгочной ткани по данным рентгенографии органов грудной клетки и частоте осложнений пневмонии, определённых на основании рентгенологического исследования и клинических данных, группы не отличались (рисунок 4). Очаговое поражение встречалось в 49,7% случаев в группе 1 и в 36,8% - в группе 2, в остальных случаях это было двухстороннее или полисегментарное поражение в одном лёгком. Внебольничная пневмония протекала без осложнений в группе 1 в 85,1% и в группе 2 - в 84,8%. Наиболее частым осложнением в обеих группах был плеврит: в группе 1 - 13,2%, в группе 2-13,9%.
Объем поражения лёгочной ткани, определённый рентгенологически, имел прямую достоверную корреляцию с симптомами пневмонии (г = 0,20), с осложнениями (г = 0,48), одышкой (г = 0,14), объективными признаками пневмонии (г = 0,27), числом сердечных сокращений (г = 0,17), частотой дыхательных движений 16 в 1 минуту (г = 0,16), и обратную корреляционную зависимость с насыщением артериальной крови кислородом (г = - 0,18).
При сравнении показателей клинического анализа крови было выявлено, что уровень лейкоцитов (лейкоциты в группе невакцинированных достигал 10000 с палочкоядерным сдвигом в формуле крови) и % сегментоядерных нейтрофилов у больных ВП в группе 1 были ниже, а количество эозино филов и лимфоцитов выше, чем в группе 2 (таблица 10). Таблица 10.
С-реактивный белок (мг/мл) 39,72 63,10 28,11 51,09 0,61 Другие лабораторные показатели у больных пневмонией не различались. Таким образом, пациенты, не вакцинированные против пневмококковой инфекции, имели более выраженную воспалительную реакцию на инфекцию, чем вакцинированные.
Сравнение клинических показателей у больных с осложнённым течением ВП и лёгким течением болезни показало, что пневмония с более тяжёлым клиническим течением имели достоверно более выраженные клинические признаки поражения верхних дыхательных путей (1,08 ± 0,75 балла и 0,86 ±0,83 балла соответственно, р=0,046) и лёгких (3,63 ± 0,86 балла и 3,19 ±0,95 балла соответственно, р=0,001). По сравнению с пациентами с очаговой пневмонией при тяжёлой пневмонией это сочеталось с увеличением числа дыхательных движений (17,80 ± 1,70 в минуту балла и 17,03 ±1,61 в минуту соответственно, р=0,001) и снижением насыщения артериальной крови кислородом (96,87 ± 1,93% и 97,51 ± 1,03%, соответственно, р=0,005) и снижением ИМТ (21,30 ± 2,86 кг/м2 и 22,08 ± 2,42 кг/м2, соответственно, р=0,03) (таблица 11).
При равных показателях возраста, срока вакцинации, интенсивности курения и длительности болезни до госпитализации пациенты с тяжёлой ВП имели более короткий период нахождения в коллективе, чем при лёгком течении.
Всё это отражалось и на продолжительности периода выздоровления больных тяжёлой пневмоний, который составил 24,26 ± 11,14 дней, а при очаговой пневмонии - 18,62 ± 4,96 дней (р=0,0001).
Установлена достоверная прямая корреляционная связь объёма поражения лёгких при ВП по данным рентгенологического исследования с месяцем поступления (от 1 до 12) в организованный коллектив (г=0,15) и наличием болезней ВДП (г=0,15); а также обратная зависимость - со сроком нахождения в организованном коллективе (г= - 0,16) и ИМТ (г= - 0,14).
Сравнение средних уровней факторов риска, клинических симптомов и объёма поражения лёгких по данным Ro-графии у больных пневмонией. Показатели Пневмония осложнённая (104 чел., втом числе 60 курильщиков) Пневмонияочаговая(117 чел., втомчисле 66курильщиков) Достоверное ть отличий показателей 2-х групп
Структура возбудителей пневмонии, выделенных из мокроты при микробиологическом исследовании (%)
Микробиологическая характеристика возбудителей внебольничной пневмонией, выделенных из мокроты больных представлена на рисунке 5.
Микробиологическое исследование мокроты проведено в группе 1 у 58 человек и в группе 2 - у 50 человек. Рост микроорганизмов был получен в группе 1 в 81%, а в группе 2 - 90%. У вакцинированных пациентов в структуре возбудителей лидирующее место занимала Haemophilus influenzae (24,5%), далее - Streptococcus spp. (18,9%), S. pneumoniae - (10,3%), Klebsiella pneumoniae (6,9%), St. aureus - (1,7%) и Moraxella cart. - (1,7%). У невакцинированных пациентов на первое место выходили Streptococcus spp. (36%; р=0,048), Haemophilus influenzae (20,4%; р=0,61), S. pneumoniae - (4,1%; p=0,22), Moraxella cart. - (4%; p=0,46), St. aureus - (2%; p=0,90). Таким образом, в обеих группах S. pneumoniae занимал 3-е место в структуре возбудителей внебольничной пневмонии, a Haemophylus influenzae и Streptococcus spp. сохраняли лидирующие позиции.
По данным микробиологического исследования мокроты в группе 1 у вакцинированных S. pneumoniae был выделен в 10,3% случаев, но антиген пневмококка в моче (Binax NOW Streptococcus pneumoniae, USA) обнаружен только в 2,9%. В группе 2 S. pneumoniae выделен из мокроты в 4,1% случаев, а антиген пневмококка в моче - у 1,4%.
Исследование секрета из носоглотки на наличие ДНК и РНК вирусных и бактериальных возбудителей респираторных инфекций,таких как Parainfluenzae virus group (PIV), Respiratory Syncytial virus (RSV), AV - Adenovirus sp. (AV), Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae), Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) методом полимеразной цепной реакции (ПНР) было проведено у 41 больного внебольничной пневмонией, включая 33 человека вакцинированных против пневмококка и 8 невакцинированных (таблица 12).
Представленные данные указывают на распространение носительства у пациентов группы 1 и группы 2 условно патогенной микрофлоры Ch. pneumoniae (45,5% и 12,5% соответственно, р=0,09) и М. Pneumoniae (15,2% и 25,0% соответственно, р=0,51), а также Str. pneumoniae (51,5% и 37,% соответственно, р=0,48) у больных внебольничной пневмонией. Частота обнаружения этих возбудителей в 2-х группах достоверно не отличалась.