Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Клинико-эпидемиологические особенности внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии у военнослужащих и обоснование противовирусной терапии Журкин Михаил Александрович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Журкин Михаил Александрович. Клинико-эпидемиологические особенности внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии у военнослужащих и обоснование противовирусной терапии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.25 / Журкин Михаил Александрович;[Место защиты: ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2018

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Внебольничная пневмония (BП) является частым соматическим заболеванием челoвекa и одной из ведущих причин смерти oт респираторной патологии. Среднемноголетний показатель заболеваемости внебольничной пневмонией в РФ за 2006-2015 гг. составил 348,5 на 100 тыс. населения (3,5). В 2016 г. заболеваемость пневмонией возросла до 418,02 на 100 тыс. (666 092 случаев ВП), что на 23,8 % выше, чем в 2015 году (337,1 на 100 тыс.) и на 20% выше среднемноголетнего показателя [Доклад Роспотребнадзора о заболеваемости внебольничной пневмонией среди населения РФ за 2016 год, 2017.]. При этом, очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости BП в России, кoтoрaя сoгласно расчетaм достигает 14-15, а общее число больных eжeгoдно превышает 1500000 чeлoвeк [Чучалин А.Г., 2014]. Но даже эти данные оказываются не столь значительными при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах PФ. Tак, по данным отчетов медицинской службы Mинoбороны PФ, ежегодная заболеваемость ВП y военнослужащих по призывy составляет 30-50, a в некоторых oкругaх и флотах достигает 60 и выше. Заболеваемость пневмонией среди военнослужащих по контракту составляет 4-6 [Бельских А.Н., 2014, Жоголев С.Д., 2012, Зайцев А.А., 2014, Харитонов М.А., 2012, 2013]. Проблема внебольничных пневмоний остается одной из самых актуальных для военной медицины не только из-за высокого уровня заболеваемости военнослужащих по призывy, но и из-за тяжести клинического течения, наличия тяжелых осложнений, больших трудопотерь, склонности к эпидемическому распространению и угрозы летальных исходов [Жоголев К.Д., 2014, Харитонов М.А., 2012, 2013].

Классические клинические, лабораторные и рентгенологические признаки заболевания встречаются все реже, появляется более широкое разнообразие клинических проявлений, связанное с изменением этиологической структуры, в том числе с наличием вирусно-бактериальных ассоциаций, которые существенно изменяют течение и прогноз заболевания [Иванов В.В., 2016, Харитонов М.А., 2016].

В настоящее время требуется дополнительное изучение эпидемиологии и этиологии пневмонии у военнослужащих по призыву в современных условиях, совершенствование лабораторных методов исследования с внедрением экспресс-методов верификации бактериальных и вирусных агентов, определение особенностей клинических проявлений вирусно-бактериальных пневмоний, обоснование включения в схему их лечения различных противовирусных средств [Бельских А.Н., 2014, Жоголев С.Д. 2012, 2013, Журкин М.А., 2015, 2016, Иванов В.В., 2016, Харитонов М.А., 2014, 2016, Чучалин А.Г., 2009, 2012, 2014, 2015]. На сегодняшний день в рекомендациях по лечению ВП указываются только два противовирусных препарата (Осельтамивир и Занамивир), которые действуют исключительно на вирусы гриппа [Бельских А.Н., 2014, Харитонов М.А., 2016, Чучалин А.Г., 2014, 2015].

Степень разработанности темы исследования. В исследованиях последних лет установлена значительная роль вирусов в этиологии пневмоний. Среди агентов вирусной природы превалируют аденовирусы и респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ). Реже при пневмониях определяются коронавирусы, вирусы парагриппа, риновирусы и другие [Жоголев С.Д, 2012, 2013, Журкин М.А., 2015, 2016, Иванов В.В., 2016, Харитонов М.А., 2016, Жоголев К.Д., 2014, Львов Н.И., 2016, Ruuskanen, O., 2011, She, R.C., 2010, Torres, A., 2014]. Во время эпидемий гриппа у больных внебольничной пневмонией часто определяется вирус гриппа А (H1N1) [Чучалин А.Г., 2009, 2010, 2014, Ерофеева М.К., 2016].

Нередко при внебольничных пневмониях выявляется смешанная вирусно-бактериальная этиология. Так по данным В.И. Симаненкова (2014 г.) и С.А. Рачиной (2015 г.), частота встречаемости вирусно-бактериальной пневмонии составила около 15% и 3% соответственно. Схожие данные показаны в работе Деминой Ю.В. (2014 г.), которая описывает частоту вирусных пневмоний среди взрослого населения не более 3,7%, а вирусно-бактериальных ассоциаций – не более 14,5% [Демина Ю.В., 2014].

Научное сообщество долгое время пытается разработать высокочувствительные и специфические экспресс-методы с целью выявления возбудителя ВП для того, чтобы стартовая

терапия стала адресной и, соответственно, более эффективной. К таким методам диагностики можно отнести новые иммунохроматографические тест-системы, выявляющие в течение нескольких минут возбудителя в моче, мокроте и крови. Однако разработанный спектр определяемых микроорганизмов пока недостаточен.

В лечебных учреждениях МО РФ иммунохроматографические тесты для верификации возбудителей в мокроте еще не применялись. В нашей стране есть положительный опыт применения только ИХТ мочи для определения пневмококков [Чучалин А.Г., 2014, Николенко В.В., 2017, Трофимов В.И., 2012]. За рубежом применение различных тест-систем распространено шире, однако, научных данных об эффективности их применения немного. В основном описываются тест-системы для определения пневмококков и легионелл, а верификация респираторных вирусов этим методом ограничивается вирусом гриппа А (H1N1) в период эпидемических вспышек [Тартаковский И.С., 2009, She R.C., 2010].

Современные методы этиологической диагностики, такие как ПЦР и ИФА, показали свою эффективность в выявлении как вирусов, так и бактерий в качестве этиологических агентов ВП, однако, в большинстве медицинских учреждений они малодоступны, а используется только классический бактериологический посев мокроты.

Из средств специфической профилактики острой патологии органов дыхания у военнослужащих при е полиэтиологичности разработаны и применяются только полисахаридные пневмококковые и гриппозные вакцины [Жоголев С.Д, 2013]. В последнее время появляются данные по эффективному применению конъюгированных пневмококковых вакцин, имеющих ряд преимуществ по сравнению с полисахаридными пневмококковыми вакцинами [Snape, M.D., 2010, Баранов А.А., 2011, Рудакова А.В., 2014]. Однако, среди военнослужащих конъюгированная вакцина до сих пор не применялась. Настоятельно требуется изучить эффективность ее применения в войсках.

К современным методам профилактики воздушно-капельных инфекций следует отнести обеззараживание воздуха в помещениях с помощью бактерицидных воздухоочистителей закрытого типа, которые можно применять в присутствии людей. В ВС РФ эффективность применения таких приборов в спальных помещениях казарм практически не изучена.

Цель исследования – выявить клинико-эпидемиологические особенности современной внебольничной пневмонии у военнослужащих для совершенствования методов лечения и профилактики.

Задачи исследования:

  1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничными пневмониями у военнослужащих по призыву за 2010-2016 годы и определить этиологию внебольничных пневмоний у военнослужащих по призыву с применением классических бактериологических и современных экспресс-методов идентификации бактерий и вирусов.

  2. Установить особенности клинико-лабораторных проявлений вирусно-бактериальных пневмоний в зависимости от выявленных вирусных агентов.

  3. Оценить эффективность применения противовирусного препарата «Рибавирин» в комплексной терапии больных внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией методом ретроспективного анализа.

  4. Изучить эпидемиологическую эффективность вакцинации военнослужащих пневмококковой конъюгированной вакциной и применения бактерицидных фотоплазмокаталитических и ультрафиолетовых очистителей воздуха в спальных помещениях казарм.

Научная новизна исследования. Установлено, что в анализируемый период (с 2010 по 2016 гг.) наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву, однако уровень заболеваемости этими инфекциями остался высоким, значительно превосходящим (в 6-7 раз) заболеваемость военнослужащих по контракту и населения РФ. Показано, что высокий уровень заболеваемости, тяжесть клинического течения с частыми осложнениями, длительность трудопотерь, наличие увольняемости и смертности от внебольничной

пневмонии определяют сохранение ее приоритетной военно-эпидемиологической значимости среди всех болезней военнослужащих по призыву.

Разработан и предложен расширенный комплекс микробиологической диагностики пневмоний, сочетающий классический бактериологический метод с экспресс-методами (иммунохроматографические экспресс-тесты мокроты, ПЦР и ИФА), что позволило определять в короткие сроки, помимо известных агентов бактериальной природы, атипичные возбудители и вирусы. С помощью этих методов установлена современная этиологическая структура ВП у военнослужащих, выявлено преобладание вирусно-бактериальных пневмоний, подтверждено лидерство аденовирусной, пневмококковой и микоплазменной инфекций.

Установлены клинико-лабораторные особенности заболевания в зависимости от выявленных вирусных агентов, доказана целесообразность дополнительного назначения противовирусных средств, помимо антибиотиков, в этиотропной терапии вирусно-бактериальной пневмонии.

Впервые показана и обоснована эффективность противовирусного препарата «Рибавирин» при внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии.

Определена высокая эффективность и безопасность применения у военнослужащих пневмококковой поливалентной конъюгированной вакцины и фотоплазмокаталитических рециркуляторов воздуха «Биостар Р120».

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлена приоритетная эпидемиологическая значимость и определена современная этиологическая структура внебольничной пневмонии, установлена роль вирусной инфекции в ее развитии, обоснована необходимость тщательного подхода к этиологической диагностике с обязательным использованием экспресс-методов.

Впервые в ВС РФ применены иммунохроматографические тесты мокроты для определения аденовирусов, вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса.

Изучение клинико-лабораторной картины у пациентов с внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией выявило у них особенности, различающиеся в зависимости от выявленного вирусного агента. Данные особенности могут помочь с выбором эмпирической этиотропной терапии на ранних стадиях заболевания до получения результатов этиологической диагностики.

Впервые показана результативность и целесообразность использования противовирусного препарата «Рибавирин» при внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии различной степени тяжести, особенно при выявлении аденовирусов и респираторно-синцитиального вируса.

Определена эффективность применения конъюгированной пневмококковой вакцины и ультрафиолетовых рециркуляторов воздуха в качестве средств и методов профилактики внебольничной пневмонии.

Методология и методы исследования. Структура и организация исследования были определены его целью, заключавшейся в выявлении клинико-эпидемиологических особенностей внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии у военнослужащих для совершенствования методов лечения и профилактики. Объект исследования – внебольничные пневмонии у военнослужащих по призыву. Предмет исследования – особенности эпидемиологии, диагностики, клинического течения, лечения и профилактики внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии у военнослужащих. В работе использовалась общенаучная методология с учетом применения эпидемиологических, иммунохроматографических, бактериологических, серологических, молекулярно-биологических, клинико-лабораторных, инструментальных методов. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных аналитических и статистических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внебольничные пневмонии у военнослужащих по призыву в настоящее время имеют приоритетную военно-эпидемиологическую значимость. Они имеют преимущественно смешанную вирусно-бактериальную этиологию как при тяжелой, так и при нетяжелой форме заболевания. Из агентов бактериальной природы наибольшее значение в этиологии пневмоний

у военнослужащих имеют пневмококки и Mycoplasma pneumoniae, а из агентов вирусной природы – аденовирусы.

  1. Клиническая и лабораторная картина у больных внебольничной вирусно-бактериальной пневмонией имеет ряд существенных особенностей, влияющих на течение и прогноз заболевания, в зависимости от выявленного вирусного агента. Вирус-ассоциированная этиология внебольничных пневмоний приводит к удлинению сроков разрешения инфильтрации в легочной ткани и госпитализации.

  2. Противовирусный препарат «Рибавирин» эффективен в составе комбинированной этиотропной терапии при внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии.

  3. Вакцинация военнослужащих по призыву поливалентной конъюгированной пневмококковой вакциной и обеззараживание воздуха в спальных помещениях казарм ультрафиолетовыми, и особенно фотоплазмокаталитическими, рециркуляторами воздуха являются эффективными методами для снижения заболеваемости внебольничными пневмониями в коллективах военнослужащих.

Обоснованность и достоверность результатов исследования. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены структурно-системным подходом, большим объемом наблюдений за длительный период времени, применением современных методов исследования, адекватной математико-статистической обработкой полученных данных. Диссертация соответствует паспортам научных специальностей 14.01.25 – пульмонология и 14.02.02 – эпидемиология.

Апробация работы. Основные материалы и результаты исследования были доложены и обсуждены на XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции «Грипп и другие респираторные инфекции: алгоритмы профилактики, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2014); городской научно-практической конференции «Решение проблем пульмонологии: инновации в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и организации пульмонологической службы в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2014); международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2015); VII международном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2015); научно-практической конференции «Современные подходы к профилактике и лечению острых респираторных заболеваний и внебольничной пневмонии» (Санкт-Петербург, 2015); городской научно-практической конференции «Решение проблем пульмонологии: инновации в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2015); XXV и XXVI Европейском респираторном конгрессе (Амстердам, 2015, Лондон, 2016); XXV и XXVII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2015); научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (Москва, 2015); международном научном форуме «Многопрофильная клиника XXI века. Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург, 2015, Санкт-Петербург, 2017); сборах главных фтизиатров, эпидемиологов и рентгенологов Министерства обороны Российской Федерации (Москва, 2015); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 175-летию кафедры госпитальной терапии и 1-й кафедры (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, «Избранные вопросы внутренней медицины» (Санкт-Петербург, 2016); всероссийской научно-практической конференции к 135-летию со дня рождения академика В.М. Аристовского (Санкт-Петербург, 2017); Российско-китайском конгрессе по медицинской микробиологии, эпидемиологии и клинической микологии, «Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2017); всеармейской научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН профессора Г.И. Алексеева (Санкт-Петербург, 2017).

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ из них 7 – в отечественных журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссии (ВАК) при Минобрнауки РФ для опубликования основных

результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, оформлено 4 рационализаторских предложения.

Полученные результаты исследований используются в лечебно-диагностическом процессе 1-й клиники (терапии усовершенствования врачей) им. Н.С. Молчанова и в других терапевтических клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6, Лит Ж, тел. (812) 329–71–35, ), а также в пульмонологическом отделении 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (193163, Санкт-Петербург, Суворовский пр. д. 63, тел. (812) 271–87–53, ) и ФГКУ «985 Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Западного военного округа» МО РФ (195043, Санкт-Петербург, Ковалвская ул. д. 20 к. 2, тел. (812) 5279827). Материалы диссертационного исследования применяются в учебном процессе и научной работе 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) и кафедры общей и военной эпидемиологии в программах обучения курсантов и студентов, а также слушателей циклов последипломного образования.

Результаты диссертационной работы внедрены и реализованы при выполнении заказной научно-исследовательской работы по плану работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ № 02.03.02.1416/0016 «Пневмо-2014» (2016 г.) и подготовке отчета на нее, а также при разработке методических рекомендаций «Эпидемиология, микробиологическая диагностика и профилактика внебольничных пневмоний в Вооруженных Силах РФ» (2016 г.). Организация и проведение диссертационного исследования одобрены Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (протокол №184 от 24.01.2017 г.).

Личное участие автора в исследовании.

Автору принадлежит значимая роль в планировании и реализации данного научного исследования. Им проанализированы современные зарубежные и отечественные литературные источники по теме диссертационного исследования, получены и оценены результаты работы. Автор самостоятельно осуществлял изучение статистических данных медицинской службы военных округов для ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости внебольничной пневмоней среди военнослужащих по призыву, проводил забор исследуемого материала у больных, его доставку в лаборатории, лично применял иммунохроматографические тесты мокроты, выполнял клинические наблюдения и курацию обследованных пациентов, принимал участие совместно с Жоголевым С.Д. и Горенчуком А.Н. в вакцинации военнослужащих и апробации ультрафиолетовых рециркуляторов воздуха в казарменных помещениях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложенa на 169 страницах машинописного текстa и состоит из введения, глaв обзора литературы, описания мaтeриалoв и методов исследования, результатoв исследования, глaвы обсуждения полученных результатов, заключения, выводoв, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы исследования, cписка сокращений, cписка литературы. Работа иллюстрированa 36 тaблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель включает 75 отечественных и 34 иностранных литературных источника.