Введение к работе
Гипертоническая болезнь (ГБ) занимает одну из ведущих позицией в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Сейчас установлено, что нормализация системного артериального давления (АД) снижает вероятность возникновения инфаркта миокарда, мозгового инсульта и внезапной смерти на 30-40%. Однако эти результаты достигаются путем патогенетической терапии ГБ, в то время как этиология этого заболевания остается не известной. Поэтому несомненную актуальность представляет дальнейший поиск причин, способствующих возникновению и прогрессированию артериальной гипертонии (АГ).
В настоящее время известно, что нарушения дыхания, в основе которых лежит обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна, имеют целый ряд кардиоваскулярных последствий. Так было показано, что, наиболее изученный среди них синдром обструктивного апноэ и ги-попноэ во время сна (СОАГС) осложняется легочной (Tilkian A. et al. 1976; Bradley Т. et al. 19S5; Weitzelblum E. 1988) и системной АГ (Guilleminault С. et al. 1976; Mondini S. et al. 1983; Kales A. et al. 1984; Lavie P. et al. 1984, 1993), гипертрофией правого желудочка и правоже-лудочковой недостаточностью (Bradley Т. et al. 1985; Sanner В. et al. 1997), нарушениями сердечного ритма (СР) и проводимости {Guilleminaiiit С. et al. 1984), увеличивая тем самым смертность в этой группе пациентов (Bitwise D. et al. 1988; Не J. et al. 1988; Partinen M. el al. 1988).
Необходимо отметить, что СОАГС широко представлен в популяции. По данным Т. Yang (1993) он встречается у 24% мужчин и 9% женщин. Примерно такая же распространенность у более легких форм обструктивних нарушений дыхания во время сна (ОНДС).
На мысль о взаимосвязи ГБ и ОНДС наводят также общие факторы риска этих заболеваний, похожие клинические проявления и близкое наследование (Williams et al. 1991; Redline et al. 1994). Кроме того, патофизиологические механизмы формирования АГ при ОНДС близки к таковым при ГБ. Несмотря на все это, вклад обструкции ВДП во время сна в патогенез эссенциалыюй АГ остается не вполне ясным. В контексте данной проблемы безусловный интерес представляет выяснение взаимоотношений этих заболеваний в развернутых стадиях, а также изучение роли легких и субклинических форм ОНДС при начальных стадиях ГБ, влияния обструкции ВДП во время сна на степень повышения АД, его цир-кадный профиль, поражение органов-мишеней и развитие различного рода осложнений. Практическое значение имеет изучение клинических проявлений и маркеров ОНДС у больных с ГБ, разработка научно-
обоснованных подходов к диагностике и лечению ОНДС, а также внедрение новых методов терапии обструкции ВДП во время сна, что, несомненно, улучшит своевременную диагностику и лечение этой патологии у кардиологических больных, а в случае доказательства роли ОНДС в развитии и прогрессировании ГБ даст практикующим врачам еще один способ воздействовать на стойко повышенное АД.
Целью настоящей работы стало определение роли ОНДС в формировании и прогрессировании ГБ.
В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования:
-
Выяснить распространенность и причины ОНДС у пациентов с ГБ.
-
Провести анализ влияния ОНДС на степень повышения АД, стадию ГБ, суточный профиль АД, на вегетативное обеспечение сердечной деятельности, установить роль ОНДС в развитии ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, нарушений СР и проводимости у пациентов с ГБ.
-
Изучить патофизиологические механизмы стойкого повышения АД при ОНДС.
-
Разработать количественные и качественные подходы к диагностике и стратификации ОНДС.
-
Оценить гипотензивный эффект и влияние на осложнения АГ неин-вазивной вентиляции с постоянным положительным давлением (СРАР-терапии от англ. continuous positive airway pressure) у пациентов с ГБ.
-
Исследовать эффективность, безопасность и возможные механизмы действия пролонгированных метилксантинов при ОНДС у пациентов с ГБ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Получены данные, что легкие и субклинические формы ОНДС могут быть пусковым фактором в развитии ГБ. Данное предположение основано на том, что при ночном кардиореспираторном мониторирова-нии (НКРМ) методом калиброванной индуктивной плетизмографии признаки обструкции ВДП во время сна обнаруживаются у всех юношей с I стадией ГБ. Причинами этого являются ретрогнатия и макроглоссия, а у пациентов с ожирением - еще и утолщение мягких тканей ВДП. Дополнительными аргументами в пользу высказанного предположения стали более высокая «гипертоническая нагрузка» (ГН) во время сна по сравнению с бодрствованием и ее позитивная динамика на фоне специфического лечения ОНДС у юношей с I стадией ГБ, а также статистически достоверный гипотензивный эффект СРАР-терапии. Необходимым усло-
висм формирования ГБ на фоне ОНДС, по-видимому, является наследственная предрасположенность к АГ.
-
Ведущим пусковым фактором повышения АД на начальных стадиях заболевания являются колебания внутригрудного давления (ВГД) во время обструкции ВДП во время сна. На более поздних стадиях ОНДС важную роль в патогенезе ГБ и ее осложнений играет симпатоадренало-вая активация. Сопровождающие тяжелый СОЛГС нарушения вегетативного обеспечения СР могут быть причиной возникновения аритмий и фактором риска преждевременной смерти.
-
Выраженность ОНДС напрямую детерминирует степень повышения АД, отсутствие его понижения во время сна и тяжесть поражения органов-мишеней при ГБ. ОНДС ведут к более тяжелому течению ИБС и сердечной недостаточности. В ряде случаев эта патология является причиной возникновения сердечных аритмий во время сна у больных с ГБ.
-
Проводимая по поводу ОНДС СРАР-терапия у пациентов с ГБ достоверно понижает АД, в большинстве случаев нормализует суточный профиль АД, что особенно заметно на начальных стадиях заболевания. При сердечной недостаточности этот метод лечения улучшает респираторные показатели во время сна.
-
Применение пролонгированных метилксантинов (теопэка) при ОНДС даже у больных с сердечно-сосудистой патологией эффективно и безопасно. Наилучший результат следует ожидать при легких формах этого ОНДС, у молодых пащіентов без ожирения, реагирующих ростом минутной вентиляции на прием теопэка, а также у пациентов с брадиаритмиями на фоне СОАГС.
-
Клиническими маркерами ОНДС у больных с ГБ являются храп, увеличение индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 и избыточная дневная сонливость (ИДС) более 5 баллов по шкале Epworth. Появление сердечных аритмий во время сна, увеличение их числа или усложнение уже имеющихся нарушений СР и проводимости, тахикардия во время сна, уменьшение «циркадного индекса», повышение «индекса экстремальности СР» (ИЭСР) и «вариационного размаха СР» (ВРСР) могут быть использованы как признаки СОАГС у пациентов с ГБ при суточном мони-торировании электрокардиограммы (СМЭКГ).
-
При стратификации ОНДС необходимо учитывать не только инструментальные показатели тяжести ОНДС и ИДС, но и другие симптомы, осложнения, а также ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания.
Впервые:
S Обосновано предположение о пусковой роли легких и субклинических форм ОНДС в развитии ГБ.
V С целью обнаружения обструкции ВДП во время сна проведено
НКРМ методом индуктивной плетизмографии и анализ кривой поток-объем у юношей с I стадией ГБ. У юношей с I стадией ГБ при помощи латеральной цефалометрии, магнитно-резонансной томография мягких тканей ВДП, исследования функции носового дыхания, наследования сочетания храпа и АГ изучены причины развития ОНДС.
S Показано влияние ОНДС на степень повышения АД, стадию ГБ, развитие нарушений вегетативного обеспечения СР, ИБС, сердечной недостаточности, желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), пароксгомальной мерцательной аритмии (МА) и различных видов брадиаритмий.
S Дан анализ влияния ОНДС на циркадное распределение ЖЭ и пароксизмов МА и предложено использование появления, увеличения числа и градации аритмий в качестве маркера ОНДС при СМЭКГ.
S При помощи математического анализа СР при СМЭКГ проанализированы нарушения вегетативного обеспечения СР в зависимости от тяжести СОАГС.
S На основе факторного и регрессионного анализов у пациентов с ГБ предложена методика прогнозирования тяжести ОНДС.
S Показана информативность ЦИ СР, а также новых показателей -ИЭСР и ВРСР в качестве маркеров ОНДС при СМЭКГ.
S Предложены новые подходы к классификации и стратификации ОНДС. С этой целью применены дискриминантный, кластерный, множественный регрессионный анализы, построение регрессионных моделей и уравнений.
S Изучена эффективность, безопасность и возможные механизмы действия при ОНДС прологированных метилксантинов (теопэка). Разработана методика их применения при брадиаритмиях на фоне СОАГС. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Полученные результаты показывают роль ОНДС в возникновении и прогрессировании ГБ, а также в развитии ее осложнений. Из этого следует важность своевременной диагностики и лечения обструкции ВДП во время сна у пациентов с ГБ, что может улучшить результаты медикаментозной терапии, а в ряде случаев нормализовать АД. Кроме того, коррекция ОНДС у детей и подростков может стать одним из путей профилактики множественных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, способом понижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.
Указанные в настоящем исследовании клинические и инструментальные маркеры ОНДС улучшат раннюю диагностику этой патологии. Предложенная классификация и стратификация ОНДС будет способствовать оптимизации подходов к диагностике и лечению ОНДС.
СРАР-терапия у больных с СОАГС и сопутствующей кардиологической патологией улучшит результаты традиционного лечения. Примене-
ниє пролонгированных метилксантшгав может стать эффективным и безопасным способом лечения у пациентов с легкими формами ОНДС и брадиаритмиями на фоне СОАГС.
Результаты исследования используются в работе кафедры внутренних болезней №2 Лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Саратовского научно-исследовательского ішститута кардиологии МЗ РФ, кардиологического отделения клинического городка Саратовского государственного медицинского университета, Центра наследственных сердечно-сосудистых заболеваний (Москва), Городской клинической больницы №20 (Воронеж), территориального медицинского объединения №2 (Тамбов), муниципального лечебно-профилактического учреждения №3 (Тамбов), кардиологического и неврологических отделений областной больницы (Тамбов). АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследований доложены и обсуждены на врачебных конференциях сотрудников Тамбовской областной больницы (сентябрь 1997 г., декабрь 2000 г., январь 2001 г.), VII и X Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (июль 1997 и ноябрь 2000 гг.), научно-практической конференции "Принципы организации сомнологической лаборатории в условиях пульмонологического стационара многопрофильной клинической больницы" (декабрь 1997 г.), III Международном Конгрессе "Кардиостим-98" (февраль 1998 г.), симпозиуме с международным участием «Оптимизация функций сердца и мозга» (Тамбов, сентябрь 2000 г.), II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы сомнологии» (Москва, ноябрь 2000 г.), научно-практической конференции «Современные аспекты лечения пациентов с кардиологической патологией» (Тамбов, март 2002 г.).
По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской прессе, среди них - монография «Кардиоваскулярные последствия обструктивных нарушений дыхания во время сна». 5 работ приняты к печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
![Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс]](/i/i/4391/202914.png "Клиническая эффективность коррекции психосоматических нарушений при лечении больных хроническими обструктивными болезнями легких [Электронный ресурс] Вдовина Ольга Владимировна")
