Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Хроническая обструктивная болезнь легких как актуальная проблема клинической медицины 15
1.2. Фармакоэкономическая характеристика хронической обструктивной болезни легких 21
1.3. Роль патогенной микрофлоры в обострениях хронической обструктивной болезни легких 25
1.4 Антимикробная химиотерапия при хронической обструктивной болезни легких 33
1.5. Контроль достижения ремиссии при обострении тяжелой ХОБЛ 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика обследуемых пациентов 45
2.2. Дополнительные методы исследования 50
2.2.1. Рентгенологические методы исследования лёгких 51
2.2.2. Функциональные методы исследования 51
2.2.3. Эндоскопические методы исследования .53
2.2.4. Лабораторные методы исследования 53
2.2.5.Микробиологические методы исследования
2.3. Анализ практики применения антимикробных химиопрепаратов .55
2.4. Фармакоэкономические методы исследования
2.4.1. Расчет стоимости болезни 56
2.4.2. ABC/VEN-анализ потребления лекарственных средств 60
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 61
Глава 3. Собственные исследования 63
3.1. Клиническая характеристика пациентов обследуемых групп .63
3.1.1. Особенности обострения ХОБЛ в многопрофильном стационаре 63
3.2. Микробиологические исследования при обострении ХОБЛ 71
3.2.1. Микробный пейзаж обострений ХОБЛ и чувствительность основных патогенов к антибиотикам в период «сравнения» 71
3.2.2. Микробный пейзаж обострений ХОБЛ в период «исследования» 74
3.3. Анализ применения антимикробных химиопрепаратов .80
3.3.1. Практика назначения антибиотиков при обострении ХОБЛ в многопрофильном стационаре 81
3.4. Оптимизация антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ в условиях стационара 89
3.4.1. Программа рационализации применения антимикробных химиопрепаратов 89
3.4.2. Практика применения антибиотиков в период «исследования» 93
3.4.3. Фармакоэпидемиология антибиотиков у пациентов с обострением ХОБЛ в стационаре 93
3.5. Динамика показателей спирографического и пульсоксиметрического контроля 99
3.6. ABC/VEN-анализ использования лекарственных средств в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара Самары .102
3.7. Фармакоэкономический анализ стоимости ХОБЛ в Самарской области 114
3.7.1. Расчет прямых медицинских затрат на ХОБЛ в Самарской области 116
Глава 4. Заключение 125
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список сокращений 142
Библиографический список
- Фармакоэкономическая характеристика хронической обструктивной болезни легких
- Рентгенологические методы исследования лёгких
- Микробиологические исследования при обострении ХОБЛ
- Динамика показателей спирографического и пульсоксиметрического контроля
Фармакоэкономическая характеристика хронической обструктивной болезни легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание человека, представляющее собой актуальную проблему современной клинической медицины и имеющее важное социально-экономическое значение. Актуальность его обусловлена неуклонным ростом заболеваемости и смертности от этой болезни во всем мире, длительными периодами временной нетрудоспособности, частой инвалидизацией, а также высокой стоимостью лечения пациентов [13, 41, 51, 83,118,119,154].
Являясь вторым по распространенности неинфекционным заболеванием в мире [18], ХОБЛ – один из основных факторов, снижающих качество жизни пациентов [1,3,91,126,127,145].
Несмотря на то, что ХОБЛ считается болезнью пожилых людей, число больных трудоспособного возраста все же достаточно велико. По данным систематического анализа публикаций, посвященных распространенности ХОБЛ среди населения в возрасте 30 лет и старше, за период с 1990 до 2010 г. распространенность ХОБЛ в мире увеличилась с 10,7% до 11,7% (или с 227 млн. до 297 млн. больных ХОБЛ) [136,137].
Ежегодно от ХОБЛ погибают около 3 млн. человек. ХОБЛ находится на 6-м месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5-м месте — в развитых странах Европы. Специалистами высказываются пессимистические прогнозы – дальнейший рост смертности при ХОБЛ [26,91,126,162]. К 2030 году смертность от ХОБЛ может удвоиться [33, 44,52,91,162,233]. По данным международных исследований заболеваемость ХОБЛ составляет 10%-30%, зависит от экологических условий и доли курящего населения [51,65,91,105,108,127,228]. Актуальна проблема ХОБЛ и для Самарской области, как региона с развитой промышленностью и, как следствие, неблагоприятной экологической обстановкой [63,65].
Европейское Респираторное общество обращает внимание на тот факт, что лишь в 25% случаях заболевание диагностируется своевременно [126,152]. Именно поздняя диагностика и неадекватность лечения приводят к потере трудоспособности и ранней инвалидизации [123,125] .
Длительное воздействие факторов риска (этиологических факторов) – особенность возникновения ХОБЛ [24,115,129,130,190]. В период субклинического течения заболевания (может длиться от 3 до 10 лет) пациент обычно за медицинской помощью не обращается. Факторы риска со временем кумулируют и ведут к развитию заболеваний не только в респираторной системе, но и за ее пределами. Что, в свою очередь, может модифицировать и маскировать симптомы и течение ХОБЛ, приводя к диагностическим и лечебным ошибкам [51,129].
Ранняя диагностика ХОБЛ часто затрудняется самими больными, которые считают, что кашель – это нормальное состояние курильщика. И лечение начинается поздно, когда уже имеется дыхательная недостаточность или развивается легочное сердце, что ведет к отсутствию ожидаемого эффекта от лечения и повышает расходы на его проведение [83,84, 100, 101, 109, 150,186].
Усугубляется ситуация недостаточной настороженностью врачей
амбулаторного звена в отношении возможного наличия у пациента ХОБЛ. Перед направлением и обследованием у пульмонолога пациенту может быть назначено лечение по поводу других хронических заболеваний, например, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [48,52,81,101].
По данным международных эпидемиологических исследований в Испании у 78% обследованных с нарушениями вентиляции по обструктивному типу диагноз ХОБЛ не был установлен и адекватное лечение получали только 49% пациентов [211]. В США доля таких пациентов составила 70% [213]. Объективные данные о распространенности заболевания – ключ к разработке необходимых мер ранней диагностики [51,84,101]. Определение истинного масштаба социального и экономического ущерба от заболевания к настоящему моменту затруднено отсутствием точных сведений по эпидемиологии ХОБЛ. Это, в свою очередь, связано с малым количеством качественных исследований по этому вопросу. Так, в соответствии с данными международной информационной системы Medline за период 1990-2004 годы в различных странах было выполнено 5464 исследования, касающихся оценки распространенности ХОБЛ. И только 62 из них (в том числе одно из России) отвечали требованиям, предъявляемым к работам такого уровня. Лишь в 26 оценка распространенности ХОБЛ основывалась на данных спирометрии, а собственно спирометрические критерии, разработанные GOLD, использованы лишь в десяти исследованиях [47].
В России распространенность ХОБЛ составляет 16 на 100 000 населения и насчитывается около 1 млн. больных (официальные данные МЗ РФ), но, согласно данным выборочных эпидемиологических исследований, в действительности их количество может достигать 16 млн. человек [11, 101]. Одна из причин таких разноречивых данных – при легкой степени ХОБЛ не диагносцируется [18, 34, 35, 46,63,65].
В течение продолжительного времени отсутствовали четкая классификация и единство мнений в определении ХОБЛ и ее диагностике. Это и вело к несвоевременному выявлению данной патологии и, следовательно, отсутствию достоверной информации о реальной картине распространенности заболевания в России – единичные эпидемиологические исследования, проведенные за последние годы [18,27,28], характеризовались некоторыми недостатками, не позволяющими оценить фактическую ситуацию.
Достижение последнего десятилетия - ХОБЛ выделена в отдельную нозологическую форму, выработаны новые подходы к трактовке болезни, методам диагностики и профилактики [54,77,91,126]. Но, к сожалению, весь накопленный багаж знаний о ХОБЛ не способствует снижению заболеваемости этой патологией. И во всем мире идет интенсивный поиск причин возникновения ХОБЛ: от молекулярно-генетических до эпидемиологических [129].
Современное понимание ХОБЛ требует от специалистов активных действий, направленных на раннее выявление заболевания и оптимальных подходов к лечению заболевания [39,54,77,84,129]. Но, к сожалению, сегодня далеко не все врачи, сталкивающиеся с проблемой хронической обструктивной болезни легких, могут ответить на вопрос: что же такое ХОБЛ? Какой смысл следует вкладывать в это понятие? К тому же, нередко тяжесть течения ХОБЛ просто недооценивается [168].
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких определяется как заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, характеризующееся частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока, обычно прогрессирующим и связанным с патологическим воспалительным ответом на воздействие факторов риска [1, 101, 126, 127, 228].
Рентгенологические методы исследования лёгких
Согласно цели исследования была произведена оценка клинических и лабораторных данных у 182 больных по материалам историй болезни. Для сбора данных использовались специально разработанные индивидуальные регистрационные карты (ИРК). У пациентов с обострением ХОБЛ ИРК включала: номер истории болезни, инициалы пациента, демографические данные (пол, возраст), диагноз (основной, осложнения, сопутствующий), медицинский анамнез (температура тела, кашель с мокротой, одышка), физикальные данные (жесткое дыхание, сухие хрипы), данные рентгенологического исследования, функциональных методов исследования (ЭКГ, пульсоксиметрии, спирографии), общий анализ крови, результаты микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты, посева мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, данные бронхоскопии и диагностического бронхоальвеолярного лаважа с последующим выделением патогена и оценки его чувствительности к антибиотикам. 2.2.1. Рентгенологические методы исследования лёгких
Пациентам проводилась полипроекционная полноформатная плёночная обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях, снимок только в прямой проекции допускался для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии. Исследование выполнялось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к проведению рентгенографии в отечественной литературе [62,109,110,120].
Рентгенография выполнялась на базе отделения рентгенологии или в условиях отделения пульмонологии, ОРИТ. При необходимости транспортировки пациентов ОРИТ для проведения исследования в рентгенологическом отделении непрерывная подача кислорода обеспечивалась с помощью кислородной подушки.
При регистрации ЭКГ использовались 12 общепринятых отведений (3 стандартных отведения Эйнтговена, 3 усиленных отведения от конечностей и 6 грудных). Интерпретация электрокардиографической симптоматики осуществлялась согласно принципам, представленным в отечественной литературе [23,78,79,95]. Определение SaО2 проводилось при помощи пульсоксиметра "ЭЛОКС-01" (ИМЦ "Новые приборы", Самара) дважды: при поступлении пациента без подачи кислорода и при выписке. Оценка параметров функции внешнего дыхания проводилась при помощи спирографии, которая выполнялась на спирометре Micro Medical, Великобритания. Исследование проводилось дважды: по мере стабилизации состояния и при выписке пациентов. Полученные результаты выражались в процентном соотношении, при учете параметров возраста, роста и веса пациента. Перед проведением всех исследований проводился анализ приема пациентом ингаляторов.
Спирометрическое исследование проводилось в утренние часы в период с 8:00 до 11:00 утра. Данные временной интервал был выбран для нивелирования влияния биологической циркадной вариабельности проходимости дыхательных путей на полученные значения. При проведении исследования проводилось не менее 5 попыток, из которых обязательно 3 должны были быть воспроизводимыми, с разницей не более 150 мл по ОФВ1. Критерием включения значений ОФВ1 в исследования также являлось отсутствие артефактов при проведении спирометрии [122,127].
При проведении спирометрии оценивались параметры форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), рассчитывался индекс Тиффно, путем вычисления соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ, оценивался параметр ОФВ1. Проводилось измерение объемных и скоростных показателей выдоха: FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC, потока при форсированном выдохе при остатке 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких MEF25%VC, MEF50%VC, и MEF75%VC. Оценка ФВД осуществлялась через 15-20 минут после вдыхания пациентом 400 мкг сальбутамола.
Исследование не проводилось при использовании пациентом 2-агониста короткого действия в течение 6 часов до проведения исследования. Ограничения по использованию 2-агонистов длительного действия не было. 2.2.3. Эндоскопические методы исследования.
Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа BFE, BF-1T30, BF-1T60 (Olympus, Япония) под местной анестезией (2% раствор лидокаина). Осуществлялась визуальная оценка состояния трахеобронхиального дерева.
В ходе бронхоскопического исследования проводился диагностический бронхоальвеолярный лаваж по щадящей методике с учетом рекомендаций Европейского Респираторного общества (2005). Для дальнейшего исследования у больных ХОБЛ получена жидкость бронхоальвеолярного лаважа [71,139].
Бронхологическое заключение выставлялось по классификации, предложенной Lemoine J.M. (1965) в модификации Лукомского Г.И. и Орлова Г.М. (1973). Полученный в процессе БАЛ биоматериал собирался и транспортировался в лабораторию для клинического и бактериологического исследования в строгом соответствии с разработанными и утверждёнными нормативными актами Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [98,104].
Благодаря использованию в качестве биоматериала бронхоальвеолярной жидкости контаминация образцов биоматериала микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей сводилась к минимуму [21].
В рамках необходимого минимального общеклинического обследования пациентам проводились: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, определение глюкозы крови; биохимический анализ крови с определением билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, протромбинового индекса и фибриногена.
Микробиологические исследования при обострении ХОБЛ
По современным представлениям, ведущая причина обострений и прогрессирования ХОБЛ – это бактериальные инфекции, ассоциации микроорганизмов, грибы. Оценка роли микроорганизмов в этиологии воспалительного процесса и его поддержании при хронической обструктивной болезни легких у ряда авторов различна, и все же, наиболее часто определяемыми возбудителями при инфекционном обострении ХОБЛ являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [6,38,39]. С целью изучения рациональности выбора АМП для лечения обострения ХОБЛ в стационаре, разработки рекомендаций по стартовой/эмпирической терапии инфекционных осложнений мы изучали микробиологическую картину обострения у пациентов в период «сравнения». Анализировался следующий биоматериал: мокрота, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, полученная при проведении бронхоскопии.
Всего было выделено 87 штаммов этиологически значимых микроорганизмов у 44 пациентов. Подтвердить инфекционную этиологию обострения ХОБЛ удалось в 50,57% случаев. Моноинфекция выявлена у 32,18% пациентов с обострением ХОБЛ (n=28), у 18,39% пациентов (n=16) было выделено несколько микроорганизмов (в среднем 1,76±0,7).
Необходимо отметить, что материал для исследования забирался не всегда до назначения антибиотиков: в 59,3% случаев на фоне приема антибиотиков, в среднем, на 4,2±1,5 день после госпитализации.
Роль «типичных» возбудителей инфекционного обострения ХОБЛ (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis) подтверждена в 33,3%, 16,1% и 5,7% случаев, соответственно. Грамположительные микроорганизмы выделены в 41,4% случаев, из них, кроме Streptococcus pneumoniae, штаммы S.aureus (9,3%), Enterococcus spp. (2,8%).
Грамотрицательные бактерии выявлены в 44,8% случаев: из них в 2,3% случаев идентифицированы Klebsiella pneumoniae, в 17,3% случаев – «неферментирующие» бактерии (P.aeruginosa – 12,6% и Acinetobacter spp. – 4,6%). Грибы Candida spp. выявлены у 13,8% больных с обострением ХОБЛ. На рисунке 5 представлена микробиологическая картина возбудителей. Структура выделенных микроорганизмов при обострении ХОБЛ представлена в таблице 8. Следует отметить, что нередко назначение микробиологических исследований проводилось уже на фоне приема АМП и через значительный период времени после поступления в стационар, что не могло не оказать влияние на результаты посевов.
Провести анализ чувствительности основной патогенной микрофлоры и изучить антибиотикорезистентность на данном этапе оказалось проблематичным, поскольку отсутствовали полные данные антибиотикограмм, они были выполнены только лишь в единичных случаях – при выделении наиболее патогенных штаммов микроорганизмов. Частота встречаемости возбудителей подтвержденного инфекционного обострения ХОБЛ Бактерии Частота встречаемости n=44 Абс,% Streptococcus pneumoniae 29 65,90 Staphilococcus aureus 7 15,9 Enterococcus spp 3 6,81 Haemophilus influenzae 14 31,81 Moraxella catarrhalis 5 11,63 Klebsiella pneumoniae 2 4,54 P.aeruginosa 11 25 Acinetobacter spp. 4 9,09 Neisseria spp. 1 2,27 Грибы рода Candida 12 27,27 Без оценки антибиотикорезистентности в пределах стационара выработка рекомендаций для рационального выбора антибиотиков была значительно затруднена. 3.2.2. Микробный пейзаж обострений ХОБЛ в период «исследования»
Для изучения оптимальности выбора АМП для лечения обострения ХОБЛ в стационаре, разработки рекомендаций по стартовой/эмпирической терапии обострений ХОБЛ мы изучали микробиологическую картину обострения у пациентов с ХОБЛ в период «исследования».
Согласно современным рекомендациям исследование показано при наличии у пациента частых обострений ХОБЛ (4 и более в течение года), хроническом отделении гнойной мокроты (увеличивается вероятность выделения антибиотикорезистентных микроорганизмов, расширяется спектр потенциальных возбудителей), а также при тяжелом обострении заболевания. Анализировался следующий биоматериал: культуры микроорганизмов из дыхательных путей – мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, полученная при проведении бронхоскопии.
Всего было выделено 118 штаммов микроорганизмов. Подтверждение инфекционной природы обострения ХОБЛ удалось получить в 77,52% случаев (n=69). Моноинфекция подтверждена у 44,94% пациентов (n=40) в группе «исследования» с обострением ХОБЛ, ассоциации микроорганизмов выявлены в 32,58% случаев (n=29).
Материал для исследования на фоне приема антибиотиков забирался в 22,5% случаев, в среднем, на 2,2±1,2 сутки после госпитализации. Картина возбудителей представлена на рисунке 6. На долю грамположительных микроорганизмов пришлось 35,0% случаев, из которых преобладающее количество штаммов - Streptococcus pneumoniae (26,3%) и S.aureus (7,6%). Роль грамотрицательных возбудителей при инфекционном обострении ХОБЛ в период «исследования» возросла по отношению к периоду «сравнения» и составила 54%. Значение в этиологии обострения ХОБЛ «типичных» микроорганизмов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis подтверждено в 17,8% и 11,0% случаев, соответственно; «неферментирующие» бактерии заняли долю 17,0%, семейство Enterobacteriaceae выделено в 2,5% случаев, Neisseria spp. – в 1,7% случаев.
Динамика показателей спирографического и пульсоксиметрического контроля
Типичный для инфекционного обострения ХОБЛ гнойный характер мокроты наблюдался только в 39,70% и 38,09% случаев – при тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести, соответственно. Клиническая картина обострения заболевания сопровождалось одышкой, от ощущения нехватки воздуха при элементарной физической нагрузке до тяжелой дыхательной недостаточности при крайне тяжелом обострении ХОБЛ. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр зафиксировано только в 38,23% (тяжелая степень) и 33,33% случаев (крайне тяжелая степень), в половине случаев температура была в пределах нормотермии.
Характерными признаками тяжести течения при физикальном обследовании выявлены свистящие хрипы при форсированном выдохе на фоне ослабления везикулярного дыхания (81,25% случаев), отеки на нижних конечностях (85,41% случаев), признаки цианоза (78,64% случаев).
Параллельно измеряемые пульсоксиметрические показатели SaO2 у большинства пациентов зафиксированы в интервале 89-95%, при IV степени тяжести ХОБЛ преобладала гипоксемия.
Изменения лабораторных показателей крови (лейкоцитоз) зафиксировано менее чем у половины пациентов с обострением ХОБЛ (43,75%), подтверждение воспалительного процесса при цитологическом исследовании зарегистрировано у большинства пациентов (82,29%).
Клиническая картина обострения ХОБЛ сопровождалась проявлением такого частого осложнения заболевания как формирование хронического легочного сердца (61,45% случаев), признаками эмфиземы (92,70% случаев) и пневмосклероза (79,61%). Значимая для прогноза заболевания сопутствующая экстрапульмональная патология у пациентов с ХОБЛ была представлена заболеваниями сердечно сосудистой системы (62,5% случаев), среди которых преобладали гипертоническая болезнь, стенокардия и застойная сердечная недостаточность, в меньшей степени – болезни МВП (19,27% случаев) заболевания желудочно кишечного тракта (39,58% случаев) – в основном, патология гепато-билиарной системы. В целом, у пациентов отмечена многоплановая коморбидная патология, что нельзя не принимать во внимание при назначении не только базисной бронхолитической терапии ХОБЛ, но и антимикробной терапии обострений заболевания. Риск проявлений неблагоприятных побочных реакций и осложнений фармакотерапии в результате взаимного влияния коморбидной патологии и симптоматических лекарственных средств становится повышенным и многофакторным.
Микробиологические исследования при обострении ХОБЛ позволили определить микробный пейзаж и его особенности в Самарском регионе. Лидирующие позиции заняли грамотрицательные микроорганизмы, среди которых идентифицированы «типичные» возбудители инфекционного обострения ХОБЛ – Haemophilus influenzae (17,8%), Moraxella catarhalis (11,0%), «неферментирующие бактерии» (P.aeruginosa – 9,3%, Acinetobacter spp. – 7,6%). Среди грамположительных микроорганизмов преобладали штаммы Streptococcus pneumoniaе (26,3%) и S.aureus (7,6%). Моноинфекция подтвердилась у 44,94% пациентов, в 32,58% случаев выявлены ассоциации микроорганизмов.
Большой интерес и клиническое значение имеет выявление региональных особенностей микробного спектра мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа при хронической обструктивной болезни. При обострениях ХОБЛ в стационарах Томской области (по данным Букреевой Е.Б. в 2004 г.), ассоциированных с моноинфекцией, были выделены следующие этиологические агенты: S. pneumoniae - у 38%, М. pneumoniae - 30%, С. pneumoniae – у 13%, Н. influenzae - 11%, Enterobacter spp. - 2%, М. catarrhalis у 6% больных, соответственно. Причем пневмококковая и микоплазменная инфекции статистически значимо преобладали над остальными (р 0,05). В 100% случаев микст-инфекции, достоверно чаще, по сравнению с другими возбудителями, был выявлен S. pneumoniae, приблизительно с одинаковой частотой в ассоциации с М. catarrhalis, С. pneumoniae и Н. influenzae. Тогда как М. pneumoniae в ассоциации с другими возбудителями встречалась достоверно реже, чем в моноинфекции.
С помощью критерия Крускала-Уоллеса была проанализирована частота встречаемости отдельных патогенов во всей группе инфекционных обострений ХОБЛ, то есть независимо от того, имела место микст-, либо моноинфекция. Достоверно чаще в качестве основного возбудителя обострений ХОБЛ был выявлен S. pneumoniae, что составило 41,7% (р 0,001), далее приблизительно с одинаковой частотой: С. pneumoniae (16,5%), М. pneumoniae (14,6%), Н. influenzae (14,6%) и М. catarrhalis (12,6%). При обострениях ХОБЛ наиболее часто встречающимся возбудителем является S. pneumoniae, как в качестве единственного этиологического агента, так и в ассоциации с другими микроорганизмами. Н. influenzae, М. pneumoniae, С. pneumoniae и М. catarrhalis встречаются приблизительно с одинаковой частотой, однако М. pneumoniae достоверно чаще была выявлена в качестве единственного патогена, тогда как остальные возбудители - в виде микробных ассоциаций. У 30% больных инфекционную природу обострений ХОБЛ подтвердить не удалось.
Исследованиями, проведенными в Смоленской области, установлено, что этиологически значимые микроорганизмы при обострении ХОБЛ были выявлены у 66 пациентов (51%). H. influenzae (n=27; 21%) статистически значимо преобладала над остальными микроорганизмами (р 0,01). На втором месте по частоте был A. baumanii (n=13; 10%), на третьем месте S. pneumoniae (n=10; 8%). Моноинфекция встречалась чаще (Д=0,35 [0,27; 0,44]), чем ассоциации микроорганизмов (Д=0,16 [0,10; 0,23] p 0,001). Ассоциации микроорганизмов были обнаружены в мокроте у 21 (16%) пациента с обострением ХОБЛ. A. baumanii и K. pneumoniae чаще при обострении встречались в ассоциациях с другими микроорганизмами, нежели в виде моноинфекции (p 0,01).
При изучении микробного пейзажа нижних дыхательных путей у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в Омской области (по данным Алтыновой Е.И. в 2011 г.) выявлены микроорганизмы, принадлежащие к семейству Micrococcaceae (55,8%), дрожжеподобным грибам рода Candida (34,8%), семейству Enterobacteriaceae (6,4%). Анализ видового состава возбудителей показал, что ключевое положение среди микробиоты, выделенной из мокроты пациентов, занимают виды C. albicans (30,4%), S. pneumoniae (18,7%), E. faecium (12,6% случаев).
При анализе данных микробиологического исследования мокроты в стационарах Республики Башкортостан (по данным Никуличевой В.И., Михалевой О.О., Богородицкой О.А., Веревкиной Т.И. в 2007 г.) были выявлены такие этиологически значимые возбудители обострения ХОБЛ, как Haemophilus influenzae у 4% пациентов; Staphylococcus aureus - у 2%, Candida albicans в 4% случаев, в том числе выделенные как монокультура - у 71% пациентов, так и в совокупности с бактериальной флорой (Neisseria sicca, Ent. aerogenes, Haemophilus influenzae) - у 29% больных. У 33% пациентов обнаружена стрептококковая флора, у 20% больных выделена Neisseria sicca; стафилококковая флора определялась у 8% обследованных пациентов; энтерококки - в 8% случаев; кишечная палочка - у 10% больных.
Проведенный в период «исследования» анализ чувствительности к антибиотикам этиологически значимых патогенных микроорганизмов стал основой для коррекции формуляра антибиотиков отделений и всего стационара, в целом. Обоснованием выбора препаратов для стартовой/эмпирической терапии послужил профиль резистентности значимых патогенных микроорганизмов к АМП.