Введение к работе
Актуальность
Лечение абсцесса легкого является одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии и грудной хирургии (Богданов А.В. и Стоногин В.Д., 1983; Стручков В.И. и соавт., 1987; ЇІЇойхет Я.Н., 1988; Провоторов В.М. и со-авт., 1990). Антибиогикотерапия в сочетании с патогенетическими средствами и малыми хирургическими вмешательствами, направленными на дренирование гнойника, по своей эффективности не превышает 70% (Шойхет Я.Н., 1998). Несмотря на развитую систему оказания помощи больным с легочными нагноениями, еще остается высоким уровень осложнений и летальных исходов (Чуча-лин А.Г., 1998).
На исходе XX века туберкулез остается распространенной инфекцией,
смертность от которой превышает суммарную смертность от всех других ин
фекционных заболеваний (Хоменко А.Г., 1997). Соотношение излеченных от
туберкулеза к умершим от этой болезни по Западной Сибири снизилось с 3,4:1
в 1990 г. до 1,2:1 в 1995 г. (Урсов И.Г. и соавт., 1997). У
Недостаточная эффективность существующих методов лечения побуждает изыскивать новые подходы к лечению неспецифических и туберкулезных легочных деструкции, которые сочетали бы консервативную антимикробную терапию и локальное воздействие на стенки полостей распада, зону перифо-кального воспаления и дренирующие бронхи. Методы введения лекарственных веществ непосредственно в стенки деструктивной полости и окружающую зону инфильтрации, разрушения пиогепного слоя полости с находящейся в нем основной массой патогена, прекращена аэрации полости и микроорганизмов путем блокирования бронха создают условия для заживления полости деструкции.
Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения абсцесса и деструктивного туберкулеза легких с использованием методов локального введения антибактериальных средств и физического воздействия на стенки полости и дренирующие бронхи.
Основные задачи исследования:
1. Оценить влияние внутрилегочного введения антибактериальных
средств с помощью игольно-струйных инъекций на течение абсцесса и деструк
тивного туберкулеза легких.
2. Разработать методику и оценить эффективность внутрилегочного вве
дения антибактериальных препаратов путем ионофореза с использованием эн-
добронхиального катетер-электрода при лечении абсцессов и деструктивного
туберкулеза легких.
3. Научно обосновать и определить эффективность гидродиатерми
ческой коагуляции каверн.
4. Разработать технологию и оценить эффективность диатермокоагуляции
дренирующих кавсрігу бронхов при разных вариантах деструктивного туберку
леза легких.
Научная новизна:
Разработан и научно обоснован способ внутрилегочного электрофореза противомикробных препаратов при лечении абсцессов и деструктивного туберкулеза легких.
Модифицирован способ внутрилегочных игольно-струйных инъекций антимикробных препаратов в зависимости от анатомо-топографического расположения очага деструкции легкого и применен у больных абсцессом легкого после неэффективной антибиотикотерапии.
Разработан и научно обоснован способ гидродиатермокоагуляции внутрилегочных каверн. На модели ограниченной (осумкованной) туберкулезной эмпиемы плевры без бронхиального свища в эксперименте (у собак) установлено, что при гидродиатермокоагуляции полости эмпиемы происходит отторжение пиогенного слоя, термическое воздействие приводит к замещению специфического грануляционного слоя на неспецифические грануляции, что способствует очищению стенок полости, заполнению ее по типу биопломбы или руб-цовому закрытию.
Разработан и научно обоснован способ каверноблокации (диатермокоагуляции дреїшрующих каверігу бронхов). В эксперименте изучены эффекты диатермокоагуляции бронхов - рубцовое закрытие просвета бронха, либо его восстановление, развитие гиповентиляционно-ателектатических изменений в вентилируемом этим бронхом участке легкого.
Практическая ценность:
Разработанный комплекс локального внутрилегочного введения лекарственных средств (игольно-струйные инъекции, внутрилегочный ионофорез) и физического воздействия (гидродиатермокоагуляция полостей, диатермокоагу-ляция дренирующих каверну бронхов) повышает эффективность лечения острого и хронического абсцессов и деструктивного туберкулеза легких.
У больных острым и хроническим абсцессом и свежим деструктивным туберкулезом легких игольно-струйные инъекции противомикробных средств и внутрилегочный ионофорез с антибиотиками и химиопрепаратами позволяют повысить частоту закрытия полостей на 26,2% - 30,2%, уменьшить риск хрони-зации и ухудшения течения абсцессов на 18,4%, абациллировать больных туберкулезом на 35,8% - 39,7%о, чем при традиционном лечении.
При использовании гидродиатермокоагуляции каверн у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких возможно полное закрытие каверн до 18,8%, на 57,1%) увеличивается частота сокращения объема каверн, при этом на 33,0% возрастает доля абациллированных больных.
Под влиянием диатермокоагуляции дренирующих каверну бронхов увеличивается частота закрытия полостей распада (при свежем деструктивном туберкулезе на 43,2%, при хроническом ДТЛ - на 23,5%) и повышается доля абациллированных больных (при хроническом ДТЛ на 35,8%, при далеко зашедшем - 47,5%). Через 3-7 лет после комплексного лечения с применением каверноблокации доля излеченных больных выше на 14,4%) по сравнению с традиционным лечением.
На защиту выносятся следующие положения:
1. В комплексном лечении абсцесса и деструктивного туберкулеза легких
важнейшим направлением является обеспечение доступности для антибактери
альных средств зоны активного воспалительного процесса - паракавитарного
пространства, так как при внутриполостном их введении доступность затруд
нена из-за гнойно-некротичеких напластований и фиброзных изменений в стен
ке полости, а при внутрисосудистом введении - из-за блокады микроциркуля
ции вокруг очага деструкции. Методами выбора может стать введение антибак
териальных средств в паракавитарную зону с помощью игольно-струйных инъ
екций и внутрилегочного ионофореза.
-
Закрытию каверн и снижению частоты выделения микобактерий туберкулеза у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких может способствовать гидротермическая коагуляция каверн, благодаря отторжению гнойно-некротического слоя каверн.
-
Повышение эффективности лечения деструктивного туберкулеза легких при комплексном лечении может достигаться уменьшением аэрации пораженной части легкого и каверны путем диатермокоагуляции дренирующих полость бронхов, приводящей к гиповентиляционно-ателектатическим изменениям в регионарной части легкого.
Внедрение результатов исследования в практику:
Разработанный комплекс локальных методов лекарственного и физического лечения абсцесса и деструктивного туберкулеза легких внедрен в научно-практическом объединении «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер».
Апробация работы:
Результаты исследования доложены на Всероссийской конференции фти-зиохирургов, г.Новочеркасск, 1988 г., семинаре «Школа теории и практики современных методов лечения больных деструктивным туберкулезом легких», г.Москва, 1990 г., семинаре «Современные принципы местного (внутрикавер-
нозного) лечения туберкулеза легких», г.Москва, 1996 г., XI и XII съездах врачей-фтизиатров, г.С.-Петербург, июнь 1992 г. и г.Саратов, сентябрь 1994 г., III съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров, г.Екатеринбург, июнь 1997 г., I (г.Киев, октябрь 1990 г.), IV (г.Москва, март 1994 г.) и VI (г.Новосибирск, июль 1996 г.) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания.
Диссертация апробирована на межкафедралыюм заседании кафедр факультетской хирургии, туберкулеза, общей хирургии, нормальной анатомии человека, лучевой диапюстики и лучевой терапии Алтайского государственного медицинского университета 14 мая 1999 года.
Структура и объем диссертации:
