Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1. Пневмония – как проблема современного здравоохранения 13
1.2. Анализ риска летального исхода при внебольничной пневмонии
1.3. Неинвазивная вентиляция легких как метод респираторной поддержки в лечении тяжелой внебольничной пневмонии 22
1.4. Небулайзерная терапия в лечении тяжелой внебольничной пневмонии .25
Глава 2 Материалы и методы исследования 30
2.1. Критерии отбора пациентов 30
2.2. Общая характеристика обследованных групп пациентов .31
2.3. Инструментальные методы исследования .33
2.4. Лабораторные методы исследования 33
2.5. Методы респираторной поддержки .34
2.6. Устройство для ингаляционного введения лекарственных препаратов при проведении неинвазивной вентиляции легких 34
2.7. Статистические методы анализа .35
Глава 3 Результаты собственных наблюдений .37
3.1. Оптимизация выбора респираторной поддержки по кислотно-щелочному и газовому составу артериальной крови .37
Глава 4 Непосредственные результаты применения устройства для ингаляционного введения лекарственных препаратов при проведении неиназивной вентиляции легких .45
4.1.Сравнительная оценка применения устройства для ингаляционного введения лекарственных препаратов при проведении неиназивной вентиляции легких .53
4.2. Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с тяжёлой пневмонией по группам 56
Глава 5 Обоснование эффективности выбора метода респираторной поддержки и применения устройства для ингаляционного введения лекарственных препаратов при проведении неинвазивной вентиляции легких 74
5.1. Клинический пример №1 82
5.2. Клинический пример №2 86
Заключение 91
Список сокращений и условных обозначений 103
Словарь терминов 105
Список литературы
- Анализ риска летального исхода при внебольничной пневмонии
- Инструментальные методы исследования
- Оптимизация выбора респираторной поддержки по кислотно-щелочному и газовому составу артериальной крови
- Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с тяжёлой пневмонией по группам
Анализ риска летального исхода при внебольничной пневмонии
Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям в России, где до 1,5 млн. человек заболевают пневмонией за год [49; 6; 16]. Данное заболевание имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды, встречается у 3–15 человек на 1000 населения, наиболее часто болеют лица моложе 15 и старше 60 лет. Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире. В развитых странах заболеваемость пневмониями составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4 – 5-е место в структуре смертности после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), а среди инфекционных болезней – 1-е место [48]. В США внебольничными пневмониями ежегодно заболевают 3 – 4 млн. человек, 30 – 40% из них нуждаются в госпитализации. Примерно 50 – 70% пациентов лечат амбулаторно, и смертность среди них составляет всего 1 – 5% [60]. Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 20 до 44 на 1000 населения в год. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10 – 33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50%. Высока летальность от пневмонии среди новорожденных и маленьких детей и достигает 25% у детей младше 5 лет. По данным ВОЗ, уровень смертности детей до 1 года в нашей стране в 2 – 4 раза выше (25,1 на 1000 населения), чем в других экономически развитых странах. Большое значение придается госпитальной (нозокомиальной) пневмонии. Она составляет приблизительно 10 – 15% от всех госпитальных инфекций. Смертность при внутрибольничных пневмониях составляет от 30 – 60 до 80%. Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют, по данным многих авторов, от 52 до 56% больных, тогда как женщины – от 44 до 48% [48; 58].Частота пневмоний отчетливо увеличивается с возрастом. Пациенты в возрасте от 40 до 59 лет составляют 38,4 – 55,7% заболевших, старше 60 лет – от 31 до 60%. Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дня и может колебаться в пределах 12,8 – 45 дней [10; 13; 53]. По данным зарубежных авторов, среднее число койко-дней у пациентов старше 60 лет составляет 21 [51; 60]. В возникновении пневмонии значительную роль играют предрасполагающие факторы, или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов [7]. Чаще всего пневмонии возникают в холодное время года, т. е. заболеваемость носит сезонный характер, однако следует отметить, что болезнь может возникнуть в любое время года [38]. Одним из наиболее частых провоцирующих факторов является переохлаждение. Большое значение в возникновении пневмонии придается вирусам, особенно в период эпидемий гриппа, чаще всего это вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и коронаровирусы . В современных условиях, как причина заболеваемости пневмонией имеют высокопатогенные вирусы, особенно в период эпидемий гриппа. Пневмонии наиболее часто являются осложнением гриппа, причем, как правило, это вторичная бактериальная инфекция, вызванная Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, или Staphylococcus aureus [24; 124; 128]. Первичная вирусная пневмония – это осложнение, характеризующееся высокой смертностью, если грипп вызван вирусом высочайшей вирулентности, при этом развиваются "молниеносные" смертельные геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3-4 дней. Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться, прежде всего, у больных, страдающих хроническими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, метаболический синдром [18; 29; 77]. Возраст старше 60 лет является еще одним важным фактором риска, что прежде всего связано с угнетением кашлевого рефлекса, нарушением мукоцилиарного клиренса, изменением микробной флоры. Кроме того, в этом возрасте фактором риска является наличие ХОБЛ, патологии сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта [34; 52].
Другим важным фактором является курение. Выкуривание до 15 – 20 сигарет в день ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, повышению хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их активации, разрушению эластической ткани, снижению эффективности механической защиты. К возникновению пневмонии предрасполагают нарушения сознания, алкогольная интоксикация, мозговая травма, эпилептический припадок, наркоз, передозировка снотворных и наркотических средств. Во всех этих случаях может произойти аспирация содержимого ротоглотки и желудочно-кишечного тракта, несущего большое количество различной аэробной и анаэробной флоры. Пневмония может также развиться в послеоперационном периоде, прежде всего операции на органах грудной клетки и брюшной полости, при этом возникает нозокомиальная пневмония, частота которой составляет от 20 до 50%, а летальность – от 19,2 до 80% [67; 72]. Большой проблемой является возникновение пневмоний у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более суток. При этом вероятность нозокомиальной пневмонии чрезвычайно высока, ее частота колеблется от 13 до 55%. Возникновение нозокомиальной пневмонии характерно в послеоперационном периоде, у больных на длительном стационарном лечении [64; 66; 73].
Инструментальные методы исследования
Работа включала в себя два этапа. В исследование включено 799 больных с тяжелой внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ. На первом этапе сформированы две равноценные группы по 350 человек. В первой группе выбор метода респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ проводился поэтапно от одного метода к другому по показателям пульсоксиметрии (SрO2 90%). Алгоритм выбора метода респираторной поддержки был следующим: при поступлении пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией в ОРИТ с сатурацией SрO2 90% назначалась О2-терапия с помощью ротоносовой маски, при ухудшении общего состояния больного, которое проявлялось нарастанием работы дыхания с увеличением ЧДД более 30 в минуту и снижением сатурации (SрO2 90%), на фоне О2-терапии, проводился переход к другому методу респираторной поддержки, НВЛ, при неэффективности НВЛ, которая оценивалась снижением сатурации (SрO2 90%), изменением в неврологическом статусе, тахикардией и снижением артериального давления, больные переводились на ИВЛ, при проведении искусственной вентиляции легких определялся кислотно-щелочной и газовый состав артериальной крови (рН, PаCO2, PаO2) с целью оценки эффективности данного вида респираторной поддержки и при «отлучении» больного от респиратора. Пациентам второй группы выбор респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ проводился по разработанному алгоритму, учитывая показатели кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови (рН, PаCO2, PаO2). Критерием эффективности выбранного метода респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ считалось восстановление показателей кислотно-щелочного состояния Рh7,3 газового состава артериальной крови: PаCO2 45 мм. рт.ст., PаO2 60 мм. рт. ст., SрO2 90%.
Для решения следующей задачи на втором этапе работы для проведения небулайзерной терапии больным с тяжелой внебольничной пневмонией во время НВЛ нами применено устройство для ингаляционного введения лекарственных препаратов (патент на полезную модель №:127633 от 25.06.2012.). В исследование включено еще 99 больных с тяжелой внебольничной пневмонией, которым была назначена НВЛ. Отбор пациентов, включал в себя критерии госпитализации в ОРИТ и алгоритм выбора респираторной поддержки по показателям кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови. Определены еще две равноценные группы исследования. Третья группа - 50 человек с тяжелой внебольничной пневмонией, которым проводилась НВЛ с применением устройства для небулайзерной терапии (патент на полезную модель №:127633 от 25.06.2012). Четвертая группа – 49 человек с тяжелой внебольничной пневмонией, которым проводилась НВЛ, но ингаляционное введение лекарственных средств осуществлялось с помощью маски небулайзера, отлучая больного от респиратора. Для определения гипоксемии, основными методами были выбраны общепринятая пульсоксиметрия (кардиомонитор GOLDWAY G40) и анализ кислотно-щелочного состава (КЩС) и газового состава артериальной крови (аппарат «MEDICA EasyStat»). Обследование проводилось непосредственно в ОРИТ, оценивались оптимальные значения кислотно-щелочного и газового артериальной крови (рН, PаCO2, PаO2) и пульсоксиметрии (SрO2) при поступлении в ОРИТ, а контрольные измерения и оценка эффективности выбранного метода респираторной поддержки проводились через 1 час. В ОРИТ использовались три метода респираторной поддержки: О2-терапия с помощью ротоносовой маски, неинвазивной вентиляции легких (аппарат НВЛ «VENTimotion 2» и «Bipap Vision»), искусственная вентиляция легких (аппарат ИВЛ «Engstrom Carestation»). Обследование пациентов проводилось в соответствие с протоколом исследования, принятым и одобренным этическим комитетом федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Управление данными и анализ данных проводились с использованием статистического пакета SAS software, версия 8.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC). У всех пациентов был изучен анамнез и результаты физикального обследования на момент поступления в ОРИТ. Все данные о пациентах были собраны с использованием разработанной стандартизированной формы сбора данных. Все показатели учитывались на момент поступления в ОРИТ и в динамике при наблюдении. Медицинский анамнез включал информацию о сопутствующих заболеваниях, включая ВИЧ инфекцию.
Дополнительные критерии госпитализации в ОРИТ определялись с помощью стандартной рентгенографии цифровым рентгенодиагностическим комплексом «APOLLO» в прямой и боковой проекции. Все больные были равноценно разделены по локализации процесса на рентгенограммах на многодолевое одностороннее поражение легких и двустороннее поражение легких. Для определения гипоксемии основными методами были выбраны пульсоксиметрия (SрO2) (кардиомонитор GOLDWAY G40) и анализ кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови, который проводился с помощью аппарата «MEDICA EasyStat» непосредственно в ОРИТ. Оценивались оптимальные значения кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови, а контрольные измерения и оценка эффективности респираторной поддержки регистрировались через час.
Оптимизация выбора респираторной поддержки по кислотно-щелочному и газовому составу артериальной крови
Результаты рентгенологического исследования третьей и четвертой группы показали равнозначность изменений. Так, многодолевое одностороннее поражение легких диагносцированно у 32% больных (n = 16),(р 0,05). третьей группы и у 28,57% (n = 14),(р 0,05). четвертой группы. Двустороннее поражение легких в третьей группе составляло 68% (n = 34),(р 0,05) и у 71,4% больных (п = 35),(р 0,05) в четвертой группе. Анализируя лабораторные методы исследования, мы отталкивались опять же от критериев госпитализации в ОРИТ и провели следующий анализ. Таким образом, лейкопения 4x10% наблюдалась в третьей группе исследования у 64% больных (n = 32) и у 67% больных (n = 38) четвертой группы. Тромбоцитопения 100х1012/л наблюдалась в 76% (n=38) случаев в третьей и соответственно в 81% (п = 40) в четвертой группе. Явления полиорганной недостаточности (мочевина 20 ммоль/л) в 24% (п = 12) наблюдались в третьей группе и в 20% случаев (n = 10) в четвертой. Основным показателем синдрома острой дыхательной недостаточности являются снижение показателей сатурации (SpCte 90%) и изменения кислотно- щелочного (рН 7,3) и газового состава артериальной крови (Р02 60 мм.рт.ст. PCO2 45мм.рт.ст.). Данные показатели были проанализированы при разделении на группы. Сатурация SрO2 90% и парциальное давления кислорода (РО2) 60 мм.рт.ст. в третьей группе 70% (n=35) и 73% (n=35) в четвертой (табл. 9).
больного, который проявлялся такими нарушениями как ажитация, психомоторное возбуждение либо заторможенность больного в третьей группе составило 20% (n = 10), в четвертой - 18,4%, (n = 9). Одышка более 30 в минуту была отмечена в третьей группе у 68% (n = 34) больных, в четвертой у 73,5% (n = 36), что говорит о том, что все исследуемые больные нуждались в респираторной поддержке и наблюдении в ОРИТ. Данный критерий оценивался нами как один из основных симптомов нарастания острой дыхательной недостаточности и встречался в равной степени в группах. Гипертермия, являющаяся «Малым» признаком критерия госпитализации в ОРИТ, в третьей группе встречалась в 90% случаев (n = 45), в четвертой - 91,8% (n = 45). Гемодинамические нарушения и их динамика, в частности уровень систолического и диастолического давления, нами также учтены для отражения равноценности групп, соответственно в третьей группе артериальное давление систолическое 90 мм. рт. ст. определено у 48% (n = 24), и у 40,8% (n = 24) четвертой группы. Артериальное давление диастолическое 60 мм. рт. ст в третьей группе определено в 30% случаев (n = 15), в четвертой - 26,5%, (n = 15), (р 0,05). Полиорганная недостаточность и одно из ее проявлений как снижение диуреза и анурия нами также оценены в критериях госпитализации в ОРИТ как признак тяжести внебольничной пневмонии, данная патология в третьей группе составила 16%, (n = 8), а в четвертой 12,2%, (n = 8). Таким образом по показателям «Больших» и «Малых» критериев госпитализации в ОРИТ шкалы IDSA/ATS группы исследования были равноценны.
Интенсивная терапия пациентам исследуемых групп, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии соответственно «Большим» и «Малым» критериям шкалы IDSA/ATS, начиналась в течение первого часа и проводилась строго по разработанной схеме лечения и наблюдения ГБУЗ СО
«Самарская городская больница №4». Исследования и мониторинг были одинаковы в обеих группах, соответственно протоколу. Проводился динамический мониторинг артериального давления, пульса, электрокардиограммы в стандартных отведениях с расчетом адаптационной способности сердечно-сосудистой системы, пульсоксиметрии (SрO2) кардиомонитором «GOLDWAY G40» с интервалом в два часа. Показатели фиксировались в карте интенсивной терапии больных. Ежедневно проводились лабораторные исследования. Биохимический анализ крови, включал в себя исследование следующих показателей: общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, билирубин, АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, с-реактивный белок, КФК, МНО, ПТИ, АЧТВ. В общем анализе крови определялась динамика показателей гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, глюкозы крови. Проводилась микроскопия отделяемого из дыхательных путей с окраской по Грамму и исследование мокроты (или БАЛЖ) на микобактерии туберкулеза (трехкратно). В ОРИТ всем больным обеих групп определялся кислотно щелочной и газовый состав артериальной крови и определялся метод респираторной поддержки. Так как в двух группах у всех пациентов показатели газового состава артериальной крови были следующими Рн , 7,3, РО 2 60 мм. рт. ст. РСО2 45 мм. рт. ст. им всем была начата НВЛ в соответствии с разработанным алгоритмом выбора метода респираторной поддержки. Контроль показателей кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови проводился через час, после назначения респираторной поддержки.
Сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с тяжёлой пневмонией по группам
Результаты измерения пульсоксиметрии (SрO2) с одновременным исследованием газового состава крови через час после назначения НВЛ были неоднозначны. При улучшении показателей РО2 и рН, цифры сатурации не изменялись, что свидетельствует о различии показателей пульсокиметрии в данном исследовании. Мониторинг гемодинамических показателей показал, что в третьей группе у 48% (n = 24) больных сохранялась нестабильная гемодинамики, что в 1,1 раза меньше у больных четвертой группы. Мониторинг ЧСС показал, что у 44% (n=22) больных третьей группы, динамика в 1,1 раза меньше чем в четвертой, где стабилизация ЧСС была у 53% (n=26) больных, что говорит о положительной динамике на фоне интенсивной терапии в двух группах почти в равной мере. Определена и динамика рентгенологической картины в двух группах. В третьей группе уменьшение инфильтрации легочной ткани при рентгенологическом исследовании на 3 сутки выявлено у 76% больных (n=38), что в 1,3 раза больше чем в четвертой группе, где данные изменения были у 57% (n=28). В третьей у 24% (n=12) исследуемых больных рентгенологическая картина сохранялась прежней, что в 1,7 раза меньше чем во второй, где не было положительной динамики у 42% (n=21) больных.
Данные показатели не могли не отразиться на статистических показателях ОРИТ. Более 10 дней находились в отделении реанимации и интенсивной терапии 14% (n = 7) больных третьей группы, что в 1,8 раза меньше чем количество больных четвертой группы 26% (n=13), что говорит о сокращении сроков лечения больных третьей группы. При анализе частоты наступления летального исхода в двух группах, отмечалось значительное снижение летальности в третьей группе, где летальный исход наступил в 30% случаев (n = 15) и это в 1,5 раза меньше чем в четвертой группе, где летальность составила 53%.
Таким образом, применение алгоритма выбора респираторной поддержки при поступлении больного с тяжелой внебольничной пневмонией в ОРИТ по кислотно-щелочному и газовому составу артериальной крови, применение НВЛ в лечении тяжелой внебольничной пневмонии, как основного метода респираторной поддержки и проведение небулайзерной терапии во время НВЛ с помощью устройства для ингаляционного введения лекарственных препаратов (патент на полезную модель №:127633 от 25.06.2012), сокращает сроки лечения в ОРИТ в 1,8 раза. После проведенного исследования нами определена связь показателей кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови (Ph, PаCO2, PаO2), рентгенологической картины, среднего койко-дня в ОРИТ и летальности от тяжелой внебольничной пневмонии с применяемым алгоритмом выбора метода респираторной поддержки при поступлении в ОРИТ. Проведение небулайзерной терапии во время проведения НВЛ, с помощью устройства для игаляционогого введения лекарственных препаратов, не отлучая больного от респиратора, также влияет на показатели Ph, PаCO2, PаO2, динамику рентгенологической картины, средний койко-день в ОРИТ и летальность от тяжелой внебольничной пневмонии. где n – количество наблюдений; Данную зависимость мы представили в виде уравнения логит-модели, по показателям третьей группы исследования, где все исследуемые показатели были переведены в ранги изучаемых показателей в группах. Для выявления характера взаимосвязи нами использовалась модель бинарной логистической регрессии, которая была далее рассчитана для каждого изучаемого показателя. Для проверки наличия связи между переменными проведен корреляционный анализ и рассчитан коэффициент корреляции Кендала, один из коэффициентов ранговой корреляции, используемый для измерения взаимосвязи качественных признаков, измеренных по ранговой шкале, который рассчитан по формуле: 75 Q – число несогласованных пар (Xj,Yj) и (Xi,Yi) дял всех комбинаций i и j - значения к-го предиктора для i-го наблюдения (i=1, … , n). Адекватность построенной модели оценивали по значениям статистик «итоговые потери», уровень значимости р критерия х 2. Чем меньше значения статистик, тем модель адекватнее, причем р должно быть меньше, чем 0,05. По результатам расчета коэффициентов Кендалла построена корреляционная матрица для третьей группы исследования, в которой отражена зависимость таких ранговых показателей, как «рН», «РО2», «SрCh», рентгенологическая картина, летальность, сроки нахождения в ОРИТ и их можно считать основными, относительно показателей РСО2 и гемодинамики (р 0,5) (табл. 20).
Полученная в результате нашего исследования логит-модель определяет зависимость назначения метода респираторной поддержки и проведение небулайзерной терапии во время НВЛ, с показателями кислотно-щелочного и газового состава крови (рН, PаCO2, PаO2), динамики рентгенологической картины и летальности больных с тяжелой внебольничной пневмонией. Использование уравнения логит-модел, включающей в себя ранговую зависимость значимых показателей позволяет оценить тяжесть состояния больного, выбрать метод респираторной поддержки и прогноз заболевания, что способствует оптимизации лечения больных с тяжелой внебольничной пневмонией.