Введение к работе
Актуальность проблемы.
Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) являются
одной из наиболее распространенных нозологических форм среди
интерстициальных заболеваний легких (Илькович М.М., 2016). Интерес к
этой группе заболеваний обусловлен тяжестью их течения,
неблагоприятным прогнозом и наличием существенных пробелов в понимании патогенеза. Существующие схемы лечения ИИП в ряде случаев оказываются мало- или неэффективными.
Известно, что ИИП представляют собой патологический процесс в легких неясной природы, основным клиническим проявлением которого является нарастающая дыхательная недостаточность вследствие развития в интерстициальной ткани легких небактериального воспаления, служащего основой для прогрессирования интерстициального фиброза. Среди гипотез, призванных объяснить развитие ИИП, рассматриваются иммунная теория, роль микроорганизмов, химическое повреждение, микроаспирация при ГЭРБ (Fahim A. et al., 2011).
Термин «идиопатические интерстициальные пневмонии»
предложен в Международном соглашении по идиопатическим
интерстициальным пневмониям (American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias, 2002), которое подверглось коррекции в 2013 году.
Основой развития легочного фиброза при ИИП является
небактериальное воспаление в интерстициальной ткани легких. Однако в
исследованиях последних лет доказано, что важную роль в
прогрессировании легочного фиброза играют также нарушения легочно-сердечной гемодинамики (Farkas L., Kolb M., 2011; Nathan S.D., 2014; Saggar R. et al., 2014). Исследования выявили значительные изменения в капиллярном русле при ИИП, выражающиеся в его существенной редукции (Leslie K.D., 2011).
Эти представления формируются на основании изучения только уровня давления в легочной артерии (Marou B.A., Loscalo J., 2013; Nathan S.D., 2014), в то время как другие изменения со стороны сердца и малого круга кровообращения остаются пока неизученными (Rain S. et al., 2013). Развитие непрямых методов исследования сердца доказывает, что изменения в сердце при ИИП связаны не только с повышенным давлением в легочной артерии, но затрагивают практически все отделы сердца.
Наиболее часто используемым непрямым методом оценки легочно-сердечной гемодинамики является эходопплеркардиография (Nadrous N.F. et al., 2005; D’Andrea A. et al., 2007; Nathan S.D., 2014). Она совершенно
безопасна для больного и позволяет с большой точностью определять размеры камер сердца, уровень давления в легочной артерии, состояние клапанного аппарата и многие другие параметры. И хотя сегодня немало сторонников прямых методов исследования сердца (Caminati A. et al., 2013), считающих инвазивные методики «золотым стандартом» измерения хотя бы давления в легочной артерии, совершенствование ультразвуковой техники фактически предопределяет будущее в изучении гемодинамики у таких больных. Следует отметить, что возможности ультразвуковых методов исследования легочно-сердечной гемодинамики используются пока не в полной мере.
Кроме того, рестриктивный характер нарушений внешнего дыхания
у больных ИИП в значительной мере связан с особенностями работы
главной дыхательной мышцы – диафрагмы. В разные годы
предпринимались попытки оценить ее работу теми или иными способами, но применение для этой цели ультразвукового метода представляется оптимальным (Gorman R.B. et al., 2002; R.V. Laurenco et al., 2007). В доступной литературе исследований, посвященных применению ультразвуковых методов для изучения особенностей работы диафрагмы у больных ИИП практически не встречается.
Цель исследования:
Определить изменение показателей, характеризующих легочно-
сердечную гемодинамику и кинетику диафрагмы у больных
идиопатическими интерстициальными пневмониями (неспецифическая,
идиопатический легочный фиброз) в зависимости от выраженности
прогрессирования заболевания.
Задачи исследования:
-
Оценить уровень систолического давления в легочной артерии у больных неспецифической интерстициальной пневмонией и идиопатическим легочным фиброзом в зависимости от степени прогрессирования заболевания, а также на фоне проводимой терапии.
-
Определить у больных неспецифической интерстициальной пневмонией и идиопатическим легочным фиброзом состояние правых отделов сердца на основании исследования его анатомических особенностей и функциональных показателей в зависимости от степени прогрессирования заболевания на фоне проводимой терапии.
-
Выявить особенности кинетики диафрагмы у больных неспецифической интерстициальной пневмонией и идиопатическим легочным фиброзом на основе изучения эхокардиографических показателей, отражающих ее функциональное состояние, в зависимости от степени прогрессирования заболевания на фоне проводимой терапии.
Научная новизна
– Впервые установлена зависимость изменений показателей
легочно-сердечной гемодинамики от особенностей течения
неспецифической интерстициальной пневмонии и идиопатического легочного фиброза.
– Впервые определены особенности функционального состояния диафрагмы у больных неспецифической интерстициальной пневмонией и идиопатическим легочным фиброзом.
– Впервые изучены изменения показателей легочно-сердечной
гемодинамики и работы диафрагмы в зависимости от степени
выраженности прогрессирования заболевания в ходе 12-месячного
наблюдения за больными неспецифической интерстициальной
пневмонией и идиопатическим легочным фиброзом на фоне проводимой терапии.
Практическая значимость работы
Обосновано использование в клинической практике показателей, адекватно характеризующих гемодинамику малого круга кровообращения и кинетику диафрагмы у больных неспецифической интерстициальной пневмонией и идиопатическим легочным фиброзом в процессе наблюдения, что способствует более объективной оценке течения заболевания, своевременной корректировке назначенного лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Предложенный комплекс показателей, характеризующих легочно-сердечную гемодинамику, в частности, систолическое давление в легочной артерии позволяет адекватно оценивать степень прогрессирования неспецифической интерстициальной пневмонии и идиопатического легочного фиброза.
-
Ухудшение показателей, характеризующих функциональное состояние правых отделов сердца у больных неспецифической интерстициальной пневмонией и идиопатическим легочным фиброзом, зависит от степени прогрессирования заболевания, и ведет к повышению давления в легочной артерии и формированию легочного сердца.
-
Лечение больных неспецифической интерстициальной пневмонией и идиопатическим легочным фиброзом способствует снижению систолического давления в легочной артерии преимущественно в группе больных с выраженным прогрессированием заболевания.
4. Выраженность прогрессирования неспецифической
интерстициальной пневмонии и идиопатического легочного фиброза влияет на амплитуду смещения купола диафрагмы при интенсивном дыхании.
Личный вклaд
Темa и плaн диссeртaции, оснoвные идeи и сoдержание разрабoтаны сoвместно c нaучными рукoводителями на oсновании мнoголетних целенaправленных исследoваний.
Автoр самoстоятельнo обoсновал актуальнoсть тeмы диссeртации,
цeль, задaчи и этaпы научнoго исследoвания. Разрабoтана
фoрмализoванная картa, и нa ее oсновании сoздана электрoнная бaза дaнных.
Апробация и внедрение практических результатов
Материалы проведенного исследования доложены на научной конференции молодых ученых «Булатовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2016); XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); заседании общества терапевтов, пульмонологическая секция (Санкт-Петербург, 2008); 20-й Юбилейной Северо-Западной научно-практической конференции «Санкт-Петербург – Фармакотерапия – 2016» (Санкт-Петербург, 2016). Результаты исследований внедрены в работу клиники НИИ интерстициальных и орфанных заболеваний легких ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова МЗ РФ, в работу СПб ГБУЗ ГП 114.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 230 источников (отечественных – 68, иностранных – 162). Работа содержит 39 таблиц и иллюстрирована 16 рисунками.