Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у военнослужащих (обзор литературы)
1.1. Определение понятия внебольничной пневмонии 15
1.2. Нормативная база, регламентирующей оказание медицинской помощи при внебольничной пневмонии
1.3. Этиология внебольничной пневмонии в воинских коллективах 18
1.4. Патогенез внебольничной пневмонии 22
1.5. Состояние иммунной системы при внебольничной пневмонии 31
1.6. Вакцинация. Характеристика вакцин используемых в ВС РФ 34
1.7. Полиоксидоний - иммуномодулирующая основа вакцины «Гриппол плюс»
1.8. Возможности прогнозирования развития внебольничных пневмоний тяжелого течения.
Глава 2. Материалы и методы исследований 47
2.1. Общая организация исследования 47
2.2. Характеристика обследуемого контингента 48
2.2.1. Характеристика изучаемых групп I этапа работы. 48
2.2.2. Характеристика изучаемых групп II этапа работы. 50
2.2.3. Характеристика изучаемых групп III этапа работы. 52
2.3. Анализ заболеваемости на ТОФ и в 51 УО в периоды призывной кампании
2.4. Оценка тяжести пациентов с внебольничной пневмонией 54
2.5. Лабораторные методы обследования 56
2.5.1. Общий анализ мокроты с микроскопией. 57
2.5.2. Посев мокроты для определения возбудителя и его определения чувствительности к антибиотикам
2.6. Методы исследования иммунного статуса 58
2.6.1. Взятие крови и её подготовка для исследования 58
2.6.2. Выделение мононуклеаров периферической крови 59
2.6.3. Фагоцитоз 59
2.6.4. Определение катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах
2.6.5. Оценка токсической зернистости нейтрофильных гранулоцитов
2.6.6. Исследования иммуноглобулинов в сыворотке крови 61
2.6.7. Оценка титра специфических антител компонентам вакцины «Гриппол плюс»
2.7. Инструментальные методы обследования 63
2.8 Статистическая обработка материалов исследования
Глава 3. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией и острыми респираторными инфекциями на тихоокеанском флоте в период с 2007 по 2013 год
Глава 4. Особенности течения внебольничной пневмонии у пациентов, привитых вакциной «гриппол плюс» и непривитых
4.1. Общие закономерности возникновения внебольничной пневмо- 79 ний в исследуемых группах
4.2. Динамика показателей объективного статуса у пациентов с вне- 88 больничной пневмонией
4.3. Динамика некоторых лабораторных показателей у пациентов с 90 внебольничной пневмонией в обследуемых группах
4.3.1. Динамика показателей клинического анализа крови. 90
4.3.2. Динамика показателей общеклинического анализа мочи 92
4.3.3. Динамика показателей биохимических исследований
Глава 5. Оценка иммунного статуса пациентов с внебольничной пневмонией
5.1. Исследование поствакцинального иммунитета 99
5.2. Иммунный статус у военнослужащих на фоне течения внебольничной пневмонии
5.2.1. Иммунный статус у непривитых пациентов при нетяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.2.1.1. Изменения лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у непривитых пациентов при нетяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.2.1.2. Изменения лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у привитых пациентов при нетяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.2.2. Иммунный статус у непривитых пациентов при тяжёлом течений внебольничной пневмонии
5.2.2.1. Изменения лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у непривитых пациентов при тяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.2.2.2. Иммуноглобулины сыворотки крови у непривитых пациентов при тяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.2.2.3. Система нейтрофильных гранулоцитов у непривитых пациентов при тяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.2.3. Иммунный статус у привитых пациентов при тяжёлом течений внебольничной пневмонии
5.2.3.1. Изменения лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у привитых пациентов при тяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.2.3.2. Иммуноглобулины сыворотки крови у привитых пациентов при тяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.2.3.3. Система нейтрофильных гранулоцитов у привитых пациентов при тяжёлом течении внебольничной пневмонии
5.3. Сравнительная характеристика показателей иммунной системы у военнослужащих с внебольничной пневмонией
Заключение 116
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список сокращений 124
Список литературы 126
- Этиология внебольничной пневмонии в воинских коллективах
- Анализ заболеваемости на ТОФ и в 51 УО в периоды призывной кампании
- Общие закономерности возникновения внебольничной пневмо- 79 ний в исследуемых группах
- Иммунный статус у непривитых пациентов при тяжёлом течений внебольничной пневмонии
Этиология внебольничной пневмонии в воинских коллективах
Выпущенное в свет в 2006 г. Российским респираторным обществом научно-практическое издание «Клинические рекомендации. Пульмонология» под редакцией А.Г. Чучалина [102] весьма кратко описывает вопросы профилактики, диагностики и лечения ВП. Наиболее подробно современные подходы к диагностике и лечению ВП изложены в пособии для врачей «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике», изданном под эгидой Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) в 2010 г [103]. В 2014 году они были дополнены изданием «Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых», в которых также уделяется значительное внимание обсуждению вклада возбудителей вирусной этиологии в патогенез ВП тяжёлого течения [104].
Оказание первичной медико-санитарной помощи при пневмонии в неотложном порядке в амбулаторных условиях регламентировано «Стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии», утверждённым приказом МЗ РФ № 1213н от 20 декабря 2012 г. Этиологический поиск возбудителя согласно этому документу может основываться на цитологическом исследовании мокроты, а при неэффективности антибиотикотерапии предусмотрено определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии {Chlamidia pheumoniae), микоплазме пневмонии (Mycoplasma pheumoniae) в крови. Кроме того, предусмотрено микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза {Mycobacterium tuberculosis).
«Стандарт скорой медицинской помощи при пневмонии», установленный приказом МЗ РФ № 1437н от 24 декабря 2012 г., предполагает оказание скорой медицинской помощи в экстренной форме вне медицинской организации при пневмонии любой тяжести вне зависимости от осложнений и предполагает проведение исключительно симптоматической терапии, направленной на сохранение витальных функций (компенсация дыхательной недостаточности, противошоковые мероприятия и т.д.) при транспортировке пациента в стационар. Специализированная медицинская помощь регламентирована двумя стандартами - «Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести», установленный приказом МЗ РФ № 1658н от 29 декабря 2012 г., и «Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями», установленный приказом МЗ РФ № 741н от 9 ноября 2012 г. Согласно принятой в настоящее время классификации ВП, не выделяют пневмонию средней степени тяжести. В связи с этим актуальным остался последний документ, согласно которому этиологический поиск возбудителей ВП в стационарных условиях может быть дополнен бактериологическим исследованием мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, микроскопическим исследованием нативного и окрашенного препарата плевральной жидкости, определением антигена возбудителя легионеллеза {Legionella pneumophila) в моче, микробиологическим исследованием мокроты абсцессов на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы а также микробиологическим исследованием мокроты на грибы. В качестве этиотропной терапии данным стандартом разрешены к применению практически все группы антибиотиков и противомикробных средств, включая современные противогрибковые препараты.
Однако как особенности формирования инфекционной патологии органов дыхания в воинских коллективах, так и специфика организации оказания медицинской помощи в ВС РФ потребовали уточнения современных представлений о профилактике, диагностике и лечению ВП для врачей медицинской службы МО РФ.
В 2010 г. Главное военно-медицинское управление издало методические указания «Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у во 18 еннослужащих МО РФ». Целью создания данных методических указаний явилась необходимость в разработке единых подходов к ведению больных ВП из числа военнослужащих в военно-медицинских учреждениях МО РФ [44].
В 2014 г. они были расширены и дополнены методическими рекомендациями «Диагностика, лечение и профилактика внебольничных пневмоний тяжелого течения у военнослужащих», разработанными специалистами Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Данные рекомендации посвящены вопросам профилактики, диагностики и лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения, возникающих у военнослужащих на фоне сезонного подъема заболеваемости респираторными инфекциями в ВС РФ, и освещают особенности патологического процесса в легких, связанные с инфекцией вирусной этиологии [23].
Внебольничные пневмонии вызывают ряд патогенов, среди которых ведущими являются St. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, энтеробак-терии [44, 102, 149, 153].
В Российской Федерации на внебольничную пневмококковую пневмонию, по данным разных авторов, приходится от 15% до 76% этиологически расшифрованных случаев у взрослых и до 94% - у детей [3, 33, 125]. Исследования по изучению этиологической принадлежности патогенов, вызывающих внебольничные пневмонии в воинских коллективах, показали, что от 30% до 45% случаев пневмония вызвана Streptococcus pneumoniae [8, ЗО, 37, 44].
Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах - явление нередкое [161]. Изучению роли пневмококка при вспышках ВП посвящено ограниченное число работ. По опубликованным данным, до 35-50% случаев вспышеч-ной заболеваемости ВП в Вооруженных силах обусловлены Streptococcus pneumoniae [21, 64]. На распространенность пневмококковых (до 50%) ВП в зару 19 бежных армиях указывает J. Sanchez, по данным которого частота пневмококковых пневмоний среди госпитализированных военнослужащих (средний возраст 24 года) составила 61,1% [126, 162].
Пневмококк рассматривается не только как ведущий возбудитель ВП, но и как основная причина летальных исходов. Пневмококковая пневмония чаще других осложняется вторичной бактериемией (до 30% случаев), летальность при которой у ослабленных лиц достигает 15-20% [21].
Значимую проблему представляет распространение антибиотикорезистент-ных форм пневмококка. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем часто ассоциируется с устойчивостью к трем и более классам антибиотиков [171]. Данные мониторинга резистентных форм S. pneumoniae в РФ в рамках многоцентрового исследования ПеГАС показывали, что частота выявления пневмококков, резистентных к пенициллину, в нашей стране не превышает 10%, при этом в большинстве случаев выявляются умеренно-резистентные штаммы. Все пенициллин-резистентные пневмококки в России сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату, а резистентность к цефтриаксону варьирует от 0 до 2% [176]. Резистентность S. pneumoniae к макро-лидам также остается невысокой: частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), составляет 6-9%. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин) и линкозамидам оказывается еще более низким ( 4,5%) [176]. Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны и ванкоми-цин [176].
Анализ заболеваемости на ТОФ и в 51 УО в периоды призывной кампании
В клиническую часть наблюдений вошли 108 пациентов, проходивших лечение в пульмонологическом отделении 1477-го военно-морского клинического госпиталя (г. Владивосток) по поводу внебольничной пневмонии. Все пациенты были военнослужащими по призыву в возрасте от 18 до 26 лет. Из них 44 пациента были включены группу привитых вакциной «Гриппол плюс», а 64 пациента не были вакцинированы до заболевания ВП.
Всем пациентам при поступлении в стационар и в дальнейшем ежедневно проводили физикальное обследование органов и систем, которое включало активный сбор жалоб и анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни, общий осмотр, оценку сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной систем, результаты которых фиксировались в истории болезни.
Пациенты обеих групп были рандомизированы исходя из клинической оценки тяжести заболевания на группы тяжелого и нетяжелого течения внебольничной пневмонии на основании критериев, установленных в методических указания ГВМУ МО РФ 2010г. «Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ» [44].
По результатам первичного обследования пациенты были разделены на 4 группы: привитые пациенты с внебольничной пневмонией тяжелого и нетяжелого течения и непривитые пациенты тяжелого и нетяжелого течения (таблица 2.5).
Все пациенты получали комплексное лечение в соответствии с существующими стандартами: ступенчатую антибактериальную терапию, дезинтоксикаци-онную, антиоксидантную терапию, бронхолитические и отхаркивающие средства, физиотерапевтическое лечение. Антибактериальную терапию пневмоний проводили эмпирически, в качестве антибактериальных препаратов использовали цефа-лоспорины, макролиды, «респираторные» фторхинолоны в стандартных терапев 52 тических дозировках. Коррекцию осуществляли с учетом данных микробиологического исследования.
Адекватность оксигенации крови у пациентов с ВП тяжёлого течения мони-торировалась в динамике при помощи пульсоксиметрии.
Оценку эффективности проводимого лечения (уменьшение симптомов интоксикации, нормализацию температуры тела и др.) проводили ежедневно после начала лечения.
На III этапе работы изучение показателей иммуного статуса выполнялось в 6 группах. Помимо 4 групп пациентов с ВП (привитых «Гриппол плюс» и непривитых) из II этапа работы, в исследование вошли 2 группы практически здоровых военнослужащих по призыву 51-го УО ТОФ (основная группа и контрольная).
При изучении иммунного статуса пациентов на фоне течения внебольнич-ной пневмонии оценивали динамику изменений лейкоцитарной формулы, показателей функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов и содержания иммуноглобулинов в крови на фоне лечения.
В основную и контрольную группы вошли практически здоровые лица, по 40 военнослужащих из 51-го УО ТОФ осеннего призыва 2013 года без признаков простудных заболеваний за 14 дней до проведения исследования и 7 дней спустя (лица с повышением температуры или катаральными явлениями из выборки исключались). Все исследуемые находились в одинаковых условиях размещения, питания, климата. Возраст лиц основной и контрольной групп находился в диапазоне от 18 до 25 лет.
В основную группу были включены военнослужащие, вакцинированные «Гриппол плюс». Контрольную группу составили непривитые военнослужащие, не имевшие медицинских противопоказаний к вакцинации «Гриппол плюс», однако отказавшиеся от неё по различным причинам.
В основной и контрольной группах определяли титр специфических анти 53 тел к штаммам вирусов гриппа типов A (H1N1), A (H3N2), гриппа типа В и оценивали динамику уровня иммуноглобулинов классов G, М, А в течение 2 месяцев.
Для оценки заболеваемости на Тихоокеанском флоте использовались формы 1/мед., предоставленные лечебно-профилактическим отделением медицинской службы ТОФ с 2009 по 2014 год. Для оценки заболеваемости ВП у военнослужащих 51-го УО использовались отчеты 1477-го военно-морского клинического госпиталя (г. Владивосток) за 2013-2014 год и журналы учета вакцинации личного состава 51-го УО ТОФ.
При проведении анализа заболеваемости оценена общая заболеваемость по X классу в целом и заболеваемость ВП у получивших вакцину военнослужащих и непривитых.
Анализ уровня заболеваемости проводился с использованием интенсивных (относительных) показателей заболеваемости по X классу болезней во всех анализируемых категориях военнослужащих, проходящих службу по призыву. Для этого использовалась формула 1: основание интенсивного показателя (на 1000 человек). Динамику (рост, снижение или стабилизацию на определенном уровне) заболеваемости в отчетном году по сравнению с предшествующим годом устанавливали по формуле темпа прироста или снижения (Тпр/с) заболеваемости (в процентах) (формула 2): где у 0 - показатель заболеваемости в отчетном году; у пр - показатель заболеваемости за предшествующий год.
Общие закономерности возникновения внебольничной пневмо- 79 ний в исследуемых группах
Повреждение почек в группе непривитых пациентов с ВП нетяжёлого течения сопровождалось повышением уровня креатинина и мочевины, наиболее выраженным на 21-е сутки нахождения в стационаре.
Таким образом, в результате проведенного анализа клинической картины в обследуемых группах были выявлены особенности течения ВП у пациентов, привитых «Гриппол плюс» и непривитых, как для тяжелого, так и нетяжелого течения
Таким образом, анализ исследуемых групп пациентов с ВП тяжелого течения показал, что заболевание в группе привитых развивается раньше и длительность лечения достоверно ниже, чем у непривитых.
К особенностям дебюта ВП у привитых пациентов можно отнести более яркую клиническую картину с гипертермией, продуктивным кашлем, более выраженной одышкой и нарушением ФВД преимущественно по обструктивному типу. В группе привитых пациентов с ВП тяжелого течения отмечается достоверно более высокий уровень глобулинов и острофазовых белков сыворотки крови. Также группы привитых пациентов с ВП тяжелого и нетяжелого демонстрировали более выраженный лейкоцитоз при поступлении в стационар, по сравнению с непривитыми больными.
По данным рентгенографии ВП у вакцинированных пациентов характеризовалась меньшим объемом очагов инфильтрации в легочной паренхиме и их скорейшим разрешением, что в целом, на фоне более благоприятного клинического течения заболевания, приводило к сокращению длительности лечения. Кроме того, в группе непривитых пациентов отмечалась большая частота встречаемости ВП тяжелого течения и частота осложнений в виде инфекционно-токсического шока, миокардита, плеврита и поражения почек.
В целом, выявленные изменения могут свидетельствовать о более активной мобилизации иммунной системы у привитых пациентов, что возможно объясняет более скоротечную динамику клинической картины ВП у данной категории лиц.
Для оценки состояния поствакцинального иммунитета был проведен анализ уровня иммуноглобулинов А, М и G у практически здоровых военнослужащих 51-го УО ТОФ до вакцинации, через 1 месяц и через 2 месяца после вакцинации. Далее исследуемых разделили на 2 группы: тех, кто получил вакцину «Гриппол плюс» и тех, кто по различным причинам (личный отказ, религиозные мотивы и др.) вакцинирован не был.
При анализе полученных данных отмечалось отсутствие статистически достоверных различий между группами, средние значения исследуемых иммуноглобулинов в крови находились в группах в пределах референсных значений.
Через месяц после вакцинации отмечалось статистически достоверное различие по всем группам иммуноглобулинов. Так, достоверно снизился уровень IgA в группе привитых пациентов (р 0,05), что, вероятно обусловлено его повышенным потреблением, учитывая средний срок элиминации данного иммуноглобулина из сыворотки крови, составляющий 8 суток [22]. Также достоверно повысились уровни IgM и IgG в группе привитых пациентов в сравнении с непривитыми (р 0,01), что, вероятно, обусловлено выработкой специфических антител к компонентам вакцины «Гриппол плюс», которые и относятся к классу IgG.
Учитывая, что минимальным защитным титром антител считается 1:40 [52], полученные данные позволяют считать, что у обследованных лиц, вакцинированных «Гриппол плюс» на второй месяц после вакцинации, имелись достаточно высокие защитные титры антител против антигенов заявленных штаммов вируса гриппа. Иммунный статус у военнослужащих на фоне течения внебольничной пневмонии На данном этапе исследования был проведено изучение элементов иммунного статуса у пациентов с внебольничной пневмонией. Основная задача этапа заключалась в определении особенностей иммунного ответа в зависимости от предшествовавшей вакцинации вакциной «Гриппол плюс».
Иммунный статус у непривитых пациентов при нетяжёлом течении ВП 5.2.1.1. Изменения лейкоцитарной формулы у непривитых пациентов при нетяжёлом течении ВП
Исследование содержания лейкоцитов в периферической крови у непривитых пациентов при нетяжёлом течении ВП показало, что первые сутки госпитализации характеризовались умеренным увеличением их общего количества, происходившего за счёт нейтрофильных гранулоцитов без значимого увеличения па-лочкоядерных нейтрофилов и других незрелых форм. Эозинофильные и базо-фильные гранулоциты встречались редко. Отмечалось незначительное снижение количества лимфоцитов при поступлении, в дальнейшем их уровень оставался стабильным.
Исследование динамики лейкоцитарной формулы показало, что в дальнейшем на фоне лечения происходило быстрое снижение уровня нейтрофилов (табл. 5.5). У непривитых пациентов к седьмым суткам лечения ВП нетяжёлого течения количество палочкоядерных нейтрофилов возвращалось к норме.
Иммунный статус у непривитых пациентов при тяжёлом течений внебольничной пневмонии
При бактериологическом обследовании основным возбудителем ВП в обеих группах является Streptococcus pneumonie (выделен в 43,8 и 56,5 % случаев). Следующим по частоте ВП в группе привитых пациентов выявлялся Staphilococcus aureus (27,5 % случаев). В группе непривитых чаще выявлялась Klebsiella pneumonia и смешанная этиология возбудителей.
При анализе результатов посевов выделенных возбудителей на чувствительность к антибиотикам было выявлено, что возбудители ВП сохранили высокую чувствительность к пенициллинам (90,1%), цефалоспоринам III-IV поколений (94,5%), моксифлоксацину (98,2%), макролидам (94,7%), карбапенемам (98,9%). Отмечается высокий уровень устойчивости пневмококков к гентамицину (98,2%), тетрациклинам (45,1%), нереспираторным фторхинолонам (45,7%). Была установлена резистентность Haemophilus influenzae к котримаксазолу в 14%, к макролидам 16,7% наблюдений.
Выявленная в работе этиологическая структура ВП и результаты исследования чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам в целом согласуются с исследованиями ряда авторов [7, 63], в том числе, по данным наблюдений, полученным в Приморском крае [47].
Динамика С-реактивного белка и сиаловых кислот соотносилась с проявлениями гиперглобулинемии в группе привитых пациентов, что может свидетельствовать о более выраженной иммунореактивности у пациентов данной группы, относительно непривитых больных с ВП тяжёлого течения.
Повышение активности ACT, КФК и её МБ-фракции в группе непривитых пациентов с ВП тяжёлого течения находит свое логичное объяснение, т.к. именно среди больных данной группы наблюдались случаи осложнённого течения с вынесением диагноза миокардита в 6,4%.
Динамика лейкоцитарной формулы при нетяжёлом течении ВП в обследуемых группах соответствовала изменениям, характерным для благоприятного течения воспалительного процесса, что свидетельствовало о достаточно высокой реактивности защитных сил. У пациентов при тяжёлом течении ВП изменения лейкоцитарной формулы были характерны для воспалительного процесса, протекающего при значительном объёме повреждения лёгочной ткани.
Исследования состояния нейтрофильного звена иммунитета и фагоцитарной функции показали, что у пациентов, получивших иммунизацию вакциной «Грип-пол плюс», функциональная состоятельность нейтрофильных гранулоцитов сравнительно выше, чем во второй группе, а фагоцитоз протекает более эффективно.
На фоне проводимого лечения в группе привитых пациентов с ВП тяжёлого течения было отмечено повышение уровня IgM и IgG и более высокие показатели функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, что, по-видимому, отражает более высокую эффективность иммунного ответа.
Исследование гуморального иммунитета у практически здоровых добровольцев выявило статистически достоверные различия между группами в уровне общих иммуноглобулинов уже через месяц после вакцинации. В группе привитых было отмечено повышение уровня IgM и IgG, что, по-видимому, отражает более высокую эффективность гуморального иммунитета, а снижение уровня IgA, возможно, связано с повышенным потреблением этого иммуноглобулина.
Полученные результаты подтверждают ранее полученные другими авторами данные относительно снижения при ВП уровня IgA в сыворотке крови на фоне увеличения ЦИК и активации гуморального ответа [38, 41, 61, 81].
Определение титра специфических антител к компонентам вакцины «Грип-пол плюс», проведенное через 2 месяца с момента иммунизации, показало, что защитные титры антител были достигнуты, что также косвенно характеризует эффективность гуморального ответа.
На фоне проводимого лечения среди пациентов с ВП тяжёлого течения в группе привитых было отмечено повышение уровня IgM и IgG и более высокие показатели функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, что может отражать более высокую эффективность иммунного ответа у этой категории пациентов.
В целом, полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что иммунизация вакциной «Гриппол плюс» позитивно влияет на течение внебольничных пневмоний у военнослужащих-новобранцев, способствуя более лёгкому течению заболевания. Логично предположить, что иммунизация «Грип-полом плюс» способствует повышению общей резистентности организма и более выраженному иммунному ответу при ВП. Данное обстоятельство подтверждается результатами иммунологических исследований, показавших у вакцинированных пациентов более высокую активность антителообразования и большую функциональную состоятельность нейтрофильного звена иммунной системы.
Однозначно объяснить полученные результаты присутствием в вакцине им-муномодулятора полиоксидония сложно, так как его доза в вакцине относительно невысока (500 мкг). Однако, учитывая то, механизм действия полиоксидония обусловлен прямым действием на фагоциты и естественные киллеры, а также стимуляцией антителообразования, исключать такую возможность нельзя [94, 95, 96]. Напротив, можно предположить, что использование полиоксидония в терапевтических дозах как на этапе профилактики, так и в комплексной терапии ВП, позволило бы ещё сократить количество случаев тяжёлого течения заболевания, что не противоречит литературным данным о целесообразности применения иммуномо-дуляторов у военнослужащих по призыву с целью профилактики ВП и других инфекционных заболеваний [68, 69, 94].
По результатам исследования получены данные о положительных саноген-ных эффектах вакцины «Гриппол плюс», что необходимо учитывать при организации мероприятий медицинской службы по профилактике заболеваний гриппа и ВП в воинских коллективах.