Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Патогенетические механизмы и подходы к лечению ХОБЛ с ренальной дисфункцией Кириллова Дарья Александровна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Кириллова Дарья Александровна. Патогенетические механизмы и подходы к лечению ХОБЛ с ренальной дисфункцией: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.25 / Кириллова Дарья Александровна;[Место защиты: ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства»], 2018

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – заболевание, которое, в основном, можно предотвратить и лечить, характеризующееся сохраняющимся ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и ассоциировано с повышенным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на действие патогенных частиц или газов (GOLD, 2018).

На сегодняшний день проблема ХОБЛ далека от решения. Высокая
распространённость, низкий уровень диагностики заболевания, недостаточная
осведомлённость среди врачей первичного звена о хронической

обструктивнои болезни лёгких диктуют необходимость дальнейшего изучения, поиска и внедрения эффективных мер по диагностике и лечению этого заболевания (Малявин А.Г., 2014).

ХОБЛ характеризуется развитием системных проявлений, но вопросы, связанные с состоянием почек у пациентов, страдающих ХОБЛ, изучены недостаточно (Моисеев С.В., 2016). При ХОБЛ можно выделить целый ряд патогенетических факторов, способных приводить к функциональной перестройке деятельности почки и к повреждению этого органа. Дыхательная недостаточность как возможный экстраренальный фактор развития острого повреждения почек в литературе почти не освещается.

Одним из результатов и признаков дисфункции почек является задержка жидкости и появление периферических отеков, часто сопровождающих бронхитический фенотип ХОБЛ. Картина ренальной дисфункции и отечного синдрома может наблюдаться и у больных с тяжелым течением ХОБЛ, которых невозможно трактовать в рамках определенного фенотипа. Отёчный синдром, возникающий у пациентов с обострением ХОБЛ, длительное время рассматривался как проявление декомпенсации хронического лёгочного сердца (Браунвальд, 1995; Чучалин, 2017), однако состояние функции почек при этом не учитывалось, а степень легочной гипертензии не позволяет говорить о значительной перегрузке правого желудочка. Патогенез отёчного

4 синдрома у пациентов с ХОБЛ до сих пор остаётся не вполне ясным, что препятствует рациональному лечению этой когорты пациентов.

Степень разработанности темы. Сегодня в России у пациентов с обострением ХОБЛ и отёками рутинно используются диуретические препараты. Эта тактика в ряде случаев неэффективна, поэтому необходимо выявить другие механизмы развития задержки жидкости и отёчного синдрома у пациентов с обострением ХОБЛ. Только при полном понимании причин и механизма формирования отёчного синдрома у пациентов с ХОБЛ можно найти эффективные способы коррекции отёчного синдрома и избежать полипрагмазии, а также необоснованного выбора тактики лечения.

Анализ данных литературы показывает, что нарушения газового состава крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС) у пациентов с обострением ХОБЛ способны влиять на функцию почек. Однако количество исследований, посвященных изучению почек у пациентов с дыхательной недостаточностью, является недостаточным для полного понимания места и роли почек в нарушении гомеостаза у пациентов с ХОБЛ.

Цель исследования: изучить отдельные патогенетические механизмы формирования отёчного синдрома у пациентов, страдающих обострением ХОБЛ.

Задачи исследования:

  1. Оценить особенности клинической картины у пациентов с ХОБЛ и отёчным синдромом.

  2. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы, газовый состав крови и КЩС у пациентов с отёчным синдромом и обострением ХОБЛ.

  3. Изучить функциональное состояние почек у пациентов, проанализировать роль почек в развитии задержки жидкости и отёчного синдрома в исследуемой когорте пациентов.

  4. Предложить рациональный подход к коррекции задержки жидкости в исследуемой когорте пациентов.

Научная новизна. В представленной работе уточнены механизмы формирования отёчного синдрома у пациентов с обострением ХОБЛ; впервые проанализирована роль ренальной дисфункции в развитии задержки жидкости и отечного синдрома в указанной когорте пациентов; обоснован подход к коррекции задержки жидкости и отечного синдрома у пациентов с обострением ХОБЛ.

Теоретическая и практическая значимость работы. Исследование демонстрирует альтернативное понимание механизмов развития задержки жидкости и отечного синдрома при обострении ХОБЛ и предлагает иной подход к лечению таких пациентов. Методы, направленные на улучшение газового состава крови, в том числе респираторная поддержка, являются наиболее оправданными, безопасными и эффективными в плане коррекции ренальной дисфункции, проявляющейся задержкой жидкости и отёчным синдромом, у пациентов с обострением ХОБЛ. Внедрение такого подхода позволяет избежать полипрагмазии, а также развития нежелательных явлений диуретической терапии, таких как дизэлектролитемия и сложные нарушения КЩС.

Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач в исследование обследованы пациенты с обострением ХОБЛ I типа. При поступлении в стационар оценивался анамнез, клиническая картина, ряд лабораторных и инструментальных параметров. По истечении первых суток лечения анализировался ответ пациентов на стартовую терапию, после чего пациенты были разделены на 3 группы: пациенты с хорошим ответом на стартовое лечение, без отёков (группа А1); пациенты с хорошим ответом на стартовое лечение, с отёками (группа А2) и пациенты с недостаточным ответом на стартовое лечение, с отёками (группа Б). Дальнейшее изучение трёх групп пациентов преследовало цель определить различия между пациентами с отёками и без отёков, объяснить, почему при равных условиях у одних пациентов с обострением ХОБЛ развивается отёчный синдром, а у других – нет. Для этого пациентам проводились исследования мочи,

6 эхокардиография (Эхо-КГ), проба Реберга-Тареева, исследование функции внешнего дыхания с тестом на обратимость, определялся газовый состав артериальной крови и КЩС, ежедневно оценивался водный баланс (ВБ) и выраженность отёков. Через 7 суток лечения повторно проводилась оценка газового состава крови и функции почек. Статистический анализ проводился на персональном компьютере ASUS в рабочей среде Windows Vista с использованием прикладного рабочего пакета статистического анализа «Statistica v.10.0». Статистически значимыми принимались вычисления с достоверностью 95% и выше (р < 0,05).

Положения, выносимые на защиту

  1. Особенностями клинической картины у пациентов с ХОБЛ при наличии отёчного синдрома являются: появление отёчного синдрома на высоте тяжёлого обострения ХОБЛ, диффузный «тёплый» цианоз, снижение суточного диуреза. Пациенты с развитием отёчного синдрома при обострении ХОБЛ имеют более глубокие нарушения газового состава крови и КЩС при отсутствии различий в параметрах, характеризующих правые отделы сердца.

  2. У пациентов с отечным синдромом выявлено снижение диуреза, фильтрационной функции почек, что выражалось в снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) без нарушений концентрационной функции почек в сочетании с функциональной протеинурией и повышением канальцевой реабсорбции (КР).

  3. Устранение задержки жидкости и отёчного синдрома является следствием улучшения газового состава крови и КЩС, что достигается посредством улучшения бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов (бронхолитические препараты короткого и длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), антибиотики) и респираторной поддержки (кислород и неинвазивная вентиляция лёгких в режиме СРАР).

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом исследований, проведённых у 35 пациентов, использованием необходимых общепринятых методов диагностики, а также применением современных методов статистического анализа, адекватных поставленным задачам.

Основные положения работы, а также материалы исследования были представлены и обсуждены на XXV, ХXVI, XVII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2015, 2016; Санкт-Петербург, 2017), совместной научно-практической конференции молодых учёных ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России и ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (г. Покров Владимирской области, 2016), совместных заседаниях кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета, кафедры пульмонологии факультета дополнительного последипломного образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России. Апробация диссертации состоялась 11.07.2018 г. (протокол № 7/18) на совместном заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.

Внедрение в практику. Подход к коррекции ренальной дисфункции у
пациентов с обострением ХОБЛ посредством улучшения газового состава
артериальной крови (при необходимости – с использованием респираторной
поддержки) внедрён в работу терапевтического отделения и анестезиолого-
реанимационного отделений медико-санитарной части ГБУЗ МО
«Домодедовская центральная городская больница», пульмонологического
отделения ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, являющегося базой ФГБУ «НИИ
пульмонологии» ФМБА России. Материалы исследования представлены в
отчёте по государственному заданию ФМБА России 2018 года по теме: НИР
(ОКР) «Обоснование и разработка программы повышения качества
пульмонологической помощи работникам отдельных отраслей
промышленности с опасными условиями труда и населению отдельных
территорий в медицинских учреждениях ФМБА России».

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.25 – пульмонология. Результаты проведённой работы соответствуют области исследования специальности, а именно пунктам 3, 4, 5 паспорта научной специальности пульмонология (медицинские науки).

Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовал во всех этапах проведения исследования: выборе темы, постановке цели и задач, разработке протокола исследования и его реализации. Автором лично проведен набор и обработка теоретического и клинико-лабораторного материала, обобщены и проанализированы полученные результаты, которые были изложены в научных публикациях и докладах. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации. Диссертация и автореферат написаны автором лично.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 – в журналах и изданиях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и издании», рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования основных научных результатов диссертации.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендации, списка сокращении, списка литературы. Библиографический указатель содержит 44 отечественных и 141 зарубежный источник. Работа содержит 22 таблицы и 17 рисунков.