Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Роль пневмонии в танатогенезе у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения Одинцова Дина Викторовна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Одинцова Дина Викторовна. Роль пневмонии в танатогенезе у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.25 / Одинцова Дина Викторовна;[Место защиты: ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2018

Введение к работе

Актуальность проблемы НП заключается в том, что, помимо высокой распространенности, данное заболевание с учетом тяжести основного заболевания и наличием коморбидных состояний

характеризуется высокой летальностью, которая достигает 30–70%, при этом определить так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связанную с НП, бывает сложно. Ряд авторов отмечают, что среди пациентов с НП летальность составляет от 10 до 50% (Чучалин А.Г., Синопальников А.И.,Страчунский Л.С. и др., 2005).

За последние пять лет существенных позитивных изменений в учете больных НП не произошло. В большинстве лечебно-профилактических учреждениях регистрация внутрибольничных инфекций (ВБИ) (в том числе НП) остается на низком уровне (Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З. и др., 2009).

Среди предпосылок развития НП можно выделить изменение биомеханики дыхания вследствие болевых ограничений и нарушений нервной регуляции, аспирацию (особенно часто при бульбарных нарушениях, а также синкопе), интубацию, нарушение механизмов защиты (вегетативной регуляции, мукоцилиарного клиренса, центральных механизмов регуляции иммунного ответа и др.) от колонизации и инвазии инфекционных агентов.

В литературе обсуждается сложность диагностики НП у больных с сердечно-сосудистыми катастрофами в ОРИТ. Это обусловлено тем, что отдельно взятые признаки пневмонии (клинические, лабораторные и рентгенологические) обладают неудовлетворительной чувствительностью. Однакоработ, посвященных роли пневмонии в летальности у пациентов с сердечно-сосудистыми катастрофами, немного. Есть публикации о данных регистра ОРАКУЛ-РФ, где пневмония была зафиксирована у 43,1% пациентов с декомпенсацией кровообращения (Арутюнов А.Г., Драгунов Д.О., Арутюнов Г.П. и др., 2015), а летальность при внебольничной пневмонии у пациентов этой категории больных достигает 21,5-27,4% (Чучалин А.Г., Арутюнов Г.П., Синопальников А.И. и др. 2016). Имеются единичные работы, в которых показано, что именно пневмония явилась причиной смерти у больных с ОНМК. Так, в работе Changс соавторами она составила 5% (приблизительно 12000 смертей в год) (Chang C-Y, Cheng T-J, Lin C-Y et al., 2013). Роль пневмонии в летальности при ОНМК также показана в метаанализеWestendorp и соавторов (Westendorp W.F., Nederkoorn P.J., Vermeij J-D et al., 2011).

В литературе также обсуждают вопросы совпадения клинических диагнозов с данными аутопсии, оценивают частоту совпадения

посмертных и патолого-анатомических диагнозов. Расхождения диагнозов между клиническими и патологоанатомическими диагнозами оцениваются относительно основного заболевания и причины смерти. Частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов заметно не снижается (Ermenc B.,

2000).

Важно определить истинную роль НП как смертельного осложнения при ОИМ и ОНМК не только со статистических, но и с клинических позиций, что позволит разрабатывать эффективные способы профилактики и рекомендации по своевременной диагностике и лечению заболевания.

Цель исследования

Оценить рольнозокомиальной пневмонии в танатогенезе и качество ее прижизненной диагностики у пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового

кровообращения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту нозокомиальной пневмонии у умерших
пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением
мозгового кровообращения, в том числе находившихся на ИВЛ.

2. Оценить качество прижизненной диагностики нозокомиальной
пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и
острым нарушением мозгового кровообращения с помощью
сравнительного анализа частоты ее клинической и аутопсийной

диагностики.

  1. Изучить предикторы развития нозокомиальной пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.

  2. Оценить значение диагностических критериев нозокомиальной пневмонии у умерших пациентов с острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна

Результаты проведенного исследования выявили высокуючастоту НП у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК (68,8%), причем наиболее часто НП развивалась у пациентов, которые находились на ИВЛ 3

суток и более (86,3%). Продемонстрировано, что у 15% умерших пациентов с ОИМ и ОНМК НП явилась смертельным осложнением (непосредственной причиной смерти).

Установлен высокий удельный вес не диагностированных при жизни НП (27,1%), из них в 69% случаев не было проведено рентгенологическое исследование в динамике, гипертермии не было у 53,8%, аускультативные признаки пневмонии не регистрировались у 73%, лейкоцитоза/лейкопении не было у 46,2% пациентов.

Впервые проведен анализ предикторов развития НП у умерших пациентов с ОИМ и ОНМК, находившихся на стационарном лечении. Выявлена связь развития НП только с длительностью госпитализации и длительностью ИВЛ. Возраст, пол, наличие сахарного диабета (СД) и ХОБЛ, катетеризация центральных вен не влияли на частоту развития НП у пациентов с ОИМ и ОНМК и не могут расцениваться как ее

предикторы.

Гипертермия, лейкоцитоз и рентгенологические изменения, характерные для пневмонии, достоверно чаще встречаются у пациентов с ОИМ и ОНМК с НП, но их отсутствие не исключает пневмонию в данной группе больных.

Практическая значимость

Наличие выявленных предикторов развития НП позволяет разработать стратегии по ее предупреждению у больных с ОИМ и ОНМК: своевременное выявление пациентов с предикторами развития НП, профилактика аспирации, которую необходимо проводить в неврологических отделениях и ОРИТ, сокращение сроков ИВЛ. Инфекция также может быть предупреждена за счет назначения рациональной антибактериальной терапии. Определена значимость гипертермии, лейкоцитоза и рентгенологических изменений для прогноза исхода заболевания, показано, что их отсутствие не исключает наличие НП у больных с ОИМ и ОНМК.

Методология исследования

Методология исследования состояла из анализа литературы по данной теме, постановки цели и задач работы, разработки дизайна, сбора и обработки полученного материала, статистического анализа, формулировки выводов, составления практических рекомендаций.

Теоретическая база исследования основана на публикациях ведущих отечественных и зарубежных авторов.

В работе использовали ретроспективный анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и историй болезней пациентов, умерших в стационаре с основным диагнозом ОИМ или ОНМК.

Анализ полученного материала базировался на действующих рекомендациях по диагностике и ведению пациентов с пневмонией.

Личное участие

Весь объем ретроспективного анализа медицинских карт стационарного больного и протоколов патологоанатомических вскрытий осуществлен непосредственно автором. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, подготовлен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах фтизиатрии и пульмонологии и патологической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность патологоанатомического отделения ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени братьев Бахрушиных» Департамента здравоохранения города Москвы и ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина» Департамента здравоохранения города Москвы.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на: первом университетском фестивале терапевтической науки 24-25 марта 2014 г. (Москва), на XXXVII итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова 06 апреля 2015 г. (Москва) и на совместной конференции кафедр фтизиатрии и пульмонологиии патологической

анатомии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России 21 марта 2017 г. (Москва).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3– в рецензируемых изданиях, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственного исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 152 источника (14 отечественных, 138 зарубежных авторов), иллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунками.