Введение к работе
Остеоартроз (ОА) представляет собой актуальную проблему для ревматологии и общетерапевтической практики. Это самое часто встречающееся, ассоциированное с возрастом заболевание суставов, которым страдает около 15% взрослого населения земного шара. (В.А.Насонова и соавт.,2005, 2009; О.М.Фоломеева и соавт., 2007; Л.И.Алексеева, 2009; E.Loza et al., 2009). Среди всех дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы на долю ОА приходится около 70-80%. Хроническая боль и нарушение функционального состояния наряду с малоэффективной терапией приводят к ухудшению качества жизни больных, росту временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста (О.М.Фоломеева, Ш.Ф.Эрдес, 2006; НБ.Чичасова и соавт., 2010; A.M. Clarke, D.P.M.Symmons, 2006; A.M.Kauppila et al, 2009; R.Bitton, 2009).
Остеоартроз определяется как гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц (Е.ЛНасонов, 2010). Смещение акцентов в понимании сущности патологического процесса от болезни хряща к заболеванию с параллельным поражением хряща, синовии и субхондральной кости привело к пересмотру концепций как научных разработок, так и лечебных мероприятий (Н.В.Чичасова, 2007; Н.А.Шостак и соавт., 2007).
Широкое применение больными гонартрозом пероральных глюкозаминогликанов в свете современных данных не имеет весомых обоснований, так как не приводит к торможению дегенерации и репарации хряща (B.Mazieres et al., 2007; S.P.Messier et al., 2007, T.Kawasaki, 2008). Соответственно, главенствующие позиции в терапии гонартроза в настоящее время отводятся препаратам с противоспалительным действием, реализуемым через различные механизмы. В частности, это касается НПВП, зинаксина, экстракта авокадо и сои, ГКС и производных гиалуроновой кислоты (Н.А.Шостак, 2008; В.В.Бадокин, 2009; N.A.Dinubile, 2010).
Клинико-патогенетическая значимость внесуставных проявлений гонартроза не до конца оценена, хотя важность «сосудистого» и «мышечного» компонентов предполагалась многими исследователями (А.А.Позин, 2000; С.А.Лапшина и соавт., 2008; И.Г.Салихов и соавт. 2010; K.J.Saleh et al., 2010; N.A.Segal et al., 2010). В частности, установлено, что снижение венулярного тонуса и венозного оттока являются ведущими проявлениями нарушений кровоснабжения сустава и могут оказывать влияние на течение суставного синдрома при данном заболевании (А.А.Позин, 2000; С.А.Лапшина и соавт., 2008; Е.ЛЛасонов, 2010; И.Г.Салихов и соавт., 2010; D.M.Findlay, 2007).
Показано, что слабость четырехглавой мышцы бедра может быть фактором риска или даже этиологическим фактором, лежащим в основе
\
патологических изменений при гонартрозе (В.В.Бадокин, 2009; R. Becker, 2004, K.L. Bennell et al., 2009). Снижение мощности мышц разгибателей колена обнаружено как у пациентов с доклиническим гонартрозом (N.A. Segal et al., 2010), так и у лиц с манифестным течением (В.В.Цурко и соавт., 2009; S. Amin et al., 2007; О. Senocak, 2008; R.S. Hinman et al., 2010; T. Neogi et al., 2010). Вопрос о первичности мышечной слабости при гонартрозе остается открытым.
Исследований, учитывающих влияние внесуставных (венозной гипертензии и слабости мышц разгибателей колена) проявлений на эффективность проводимой лекарственной терапии, ранее не проводилось, хотя, принимая во внимание патогенетическую значимость мышечного и сосудистого компонентов, это влияние вполне может иметь место.
Цель исследования
Изучить значимость изменений толщины и силы четырехглавой мышцы бедра и венозного давления в сосудах нижних конечностей на клиническую манифестацию и эффективность локальной терапии гонартроза.
Задачи исследования
-
Исследовать толщину и силу квадрицепса бедра у больных гонартрозом в сопоставлении с клиническими проявлениями суставного синдрома.
-
Определить характер изменений мышц разгибателей колена при однократном и курсовом внутрисуставном введении глюкокортикостероидных средств и препаратов гиалуроновой кислоты.
-
Оценить зависимость эффективности локальной терапии гонартроза от выраженности слабости четырехглавой мышцы бедра.
-
Исследовать уровень постокклюзионного венозного давления в задней большеоерцовой вене у больных гонартрозом и оценить его влияние на характер клинических проявлений.
-
Изучить влияние венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей на качество локальной терапии гонартроза глюкокортикостероидными гормонами и препаратами гиалуроновой кислоты.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование толщины и мощности четырехглавой мышцы бедра и оценена их роль в развитии клинических проявлений у больных остеоартрозом коленных суставов. У 100% больных гонартрозом установлено снижение силы и толщины квадрицепса бедра. Мышечная слабость ассоциировалась с выраженностью рентгенологических изменений, интенсивностью болевого синдрома, а также частотой ежегодных обострений.
Выявлено негативное воздействие повторных инъекций глюкокортикостероидных препаратов на состояние четырехглавой мышцы бедра. Установлено снижение эффективности внутрисуставного введения глюкокортикостероидных средств у лиц с выраженной слабостью мышц разгибателей коленного сустава.
Впервые определено, что при гонартрозе не только хроническая варикозная болезнь вен нижних конечностей, но и изолированная венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей приводят к нарастанию клинической симптоматики.
Наличие компенсированной хронической варикозной болезни вен нижних конечностей снижает эффективность локальной терапии производными гиалуроновой кислоты.
Практическая значимость
Слабость мышц разгибателей колена и венозная гипертензия в сосудах
нижних конечностей у больных гонартрозом утяжеляют клинические
проявления остеоартроза, что необходимо учитывать при планировании мер
медицинской реабилитации. При использовании в лечении гонартроза
внутрисуставной терапии глюкокортикостероидными средствами необходимо
учитывать, что четыре и более инъекции в год сопровождаются уменьшением
толщины и силы четырехглавой мышцы бедра; в свою очередь дисфункция
квадрицепса снижает эффективность локальной терапии
глюкокортикостероидными гормонами. Назначение производных гиалуроновой кислоты улучшает локальный мышечный статус с длительным сохранением достигнутого эффекта. Препараты гиалуроновой кислоты наиболее эффективны у больных гонартрозом без признаков венозной гипертензии и варикозной болезни вен нижних конечностей.
Положения, выносимые на защиту
-
У всех обследованных больных гонартрозом имеются снижение толщины квадрицепса бедра и функциональная недостаточность коленных суставов. Эффективность локальной терапии глюкокортикостероидными препаратами зависит от работоспособности коленных суставов и снижается у лиц с выраженной слабостью мышц разгибателей колена.
-
Многократные интраартикулярные инъекции глюкокортикостероидных гормонов в течение года приводят к достоверному ухудшению функционального состояния квадрицепса бедра. Повторные курсы внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты способствуют улучшению локального статуса мышц разгибателей колена.
-
Венозная гипертензия в сосудах нижних конечностей выявлена в 66,3%, из них хронической варикозной болезни вен нижних конечностей -50,7%, изолированной венозной гипертензии в сосудах нижних конечностей -49,3%. Оба эти состояния приводят к усилению выраженности суставной боли. Сопутствующая варикозная болезнь вен нижних конечностей у пациентов с ОА коленных суставов способствует значительному снижению эффективности производных гиалуроновой кислоты.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской
науки» (Ярославль, 2009), на XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и поликлинического отделений Муниципального клинического учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Ярославского завода дизельной аппаратуры», терапевтических и поликлинических отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 9» г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии с профпатологией Ярославской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России.
Объем и структура диссертации