Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические ревматические заболевания за последние десятилетия характеризуются неуклонным возрастанием частоты их возникновения, что позволяет говорить о «тихой эпидемии» этой патологии. Социальная значимость хронических ревматических заболеваний обусловлена их ростом и высокой распространенностью, что существенно снижает трудовой, экономический и психологический потенциал (Насонов Е.Л., 2005).
Проведенное в нашей стране еще в 1970 – 1980 годах многоцентровое исследование показало, что распространенность пяти основных заболеваний (ревматической болезни сердца, ревматоидного артрита, остеоартроза и анкилозирующего спондилита и подагры) наблюдалась почти у 10% населения (Беневоленская Л.И., 1979, Эрдес Ш.Ф., 1988, Фоломеева О.М., 2008, Насонова В.А., 2009).
С 2003 года в Российской Федерации под руководством ГУ Института ревматологии РАМН выполнены несколько эпидемиологических программ, которые установили, что более чем 35% населения нашей страны предъявляют жалобы на боли в суставах и более чем 20% отмечают припухлость периферических суставов (Эрдес Ш., 2008). По данным авторов, высокая значимость в России ревматических заболеваний обусловлена следующими причинами: ростом и прогрессирующим течением ревматической патологии; ее негативным влиянием на трудоспособность населения; ухудшением качества жизни данной группы пациентов; снижением продолжительности жизни; и высокой стоимостью лечения ревматического больного.
Начало XXI века ознаменовалось революционными открытиями в области изучения патогенеза ревматоидного артрита (РА), а также созданием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Ранняя диагностика и раннее начало лечения РА, в том числе с применением ГИБП, существенно улучшили выживаемость и способствовали снижению инвалидизации и повышению качества жизни больных РА. Появилась возможность сформулировать новую цель терапии – достижение ремиссии или низкой активности РА даже при длительном течении заболевания (Smolen J., 2009).
РА признан многими учеными «ургентной» патологией вследствие того, что без лечения стойкая нетрудоспособность развивается уже в первые 5–10 лет болезни (Насонова В.А., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., 2005, Felson D., Helmick C., 2008). Подавление активности РА на ранних этапах способствует не только сохранению трудоспособности, но и снижению риска развития летальных исходов от кардиоваскулярных заболеваний (Насонов Е.Л., 2005, Emery P., 2002, Furst D., Smolen J., 2007).
Кроме РА для лиц пожилого или старческого возраста вследствие длительного применения глюкокортикоидов (ГК) сохраняет актуальность и такое заболевание, как ревматическая полимиалгия (Bird H., Hamrin B., Weyand C., Leeb B., 2003, 2008), в лечении которой требуется такой же системный подход.
В настоящее время при ревматоидном артрите и ревматической полимиалгии (РП) смена лечения зависит от степени активности заболеваний, что определяется с помощью специальных индексов активности и позволяет осуществлять мониторинг за течением заболеваний и оперативно оценивать эффективность лечения. Применение индексов активности приводит к тому, что данные ревматические болезни становятся управляемыми по аналогии с такими заболеваниями, как сахарный диабет и артериальная гипертония. Однако до настоящего времени эти индексы редко использовались в обычной клинической практике в России.
Актуальными остаются и такие вопросы: как часто необходимо наблюдать больных РА и РП после установления диагноза, какую методику предпочесть для мониторинга в течение «окна возможностей» и каким образом определить значимость образовательных программ в реальной клинической практике?
Хорошим примером определения оптимальной дозы метотрексата при раннем ревматоидном артрите явились результаты исследования CAMERA (Verstappen S., Bijlsma J., Weinblatt, 2007). Оно показало, что, используя только один препарат (метотрексат) на фоне регулярного мониторинга за его применением можно добиться большей эффективности лечения, чем при смене препаратов, но редких осмотрах пациентов. В исследовании TICORA (Porter D., 2005) коррекция лечения проводилась под контролем степени активности РА по DAS28. В группе наблюдения по методике «tight control» с ежемесячными визитами к исследователю достоверно чаще достигалась ремиссия и редукция рентгенологического прогрессирования.
В последнее время большое внимание уделяется образовательным программам при лечении РА. В доступной нам отечественной литературе найдены лишь единичные исследования, посвященные анализу значимости образовательных программ (Коршунов Н.И., 2006, Лесняк О.М., 2009). В связи с этим представляет большой научный и практический интерес дальнейшее комплексное изучение различных подходов к лечению и мониторингу ревматических болезней.
Цель исследования:
Оптимизация мониторинга больных ревматоидным артритом и ревматической полимиалгией в реальной клинической практике и оценка его эффективности на примере пациентов Хабаровского края.
Задачи исследования:
-
Создать электронную медицинскую карту для мониторинга больных РА.
-
Оценить в двухгодичном проспективном наблюдении влияние мониторирования больных РА на клинико-лабораторную активность заболевания.
-
Определить роль мониторинга больных РА на исходы болезни, трудоспособность больных и выход на инвалидность.
-
Определить вклад разработанной структурированной образовательной программы для больных РА на эффективность проводимой терапии.
-
Оценить влияние проведения мониторинга активности больных РП на исходы заболевания и выживаемость больных.
-
Разработать концепцию развития ревматологической службы на примере Хабаровского края.
Научная новизна работы
Создан инструмент для проведения мониторинга активности РА на этапах амбулаторного наблюдения в условиях реальной клинической практики, включающий электронную медицинскую индивидуальную карту пациента, позволяющую проводить тщательный контроль за активностью болезни и эффективностью терапии.
Доказана эффективность использования международного индекса активности DAS28 для определения активности РА в реальной клинической практике на примере ЛПУ Хабаровского края.
Создана и оценена эффективность структурированной обучающей программы для больных РА на исходы РА.
Доказана высокая эффективность использования индекса активности ревматической полимиалгии при проведении мониторинга в достижении ремиссии РП и прогнозировании выживаемости. Установлена зависимость выживаемости больных РП от уровня индекса активности РП.
Предложены схемы ведения пациентов РА и РП в зависимости от степени активности болезни и подтверждена их высокая эффективность в достижении ремиссии этих заболеваний.
Впервые на примере Хабаровского края применена концепция развития специализированной ревматологической службы, сформирована организационная структура краевого клинического ревматологического центра (ККРЦ), подготовлены табеля оснащения, квалификационные характеристики специалистов в соответствии с уровнями оказания медицинской помощи, разработаны и апробированы на практике медико – экономические стандарты. Определены этапы оказания специализированной ревматологической помощи и порядок направления больных из муниципальных, краевых и других учреждений.
Практическая значимость работы
Разработана система оказания специализированной ревматологической службы в крае, которая позволила оптимизировать лечение больных РА и РП.
Внедрение разработанного инструмента мониторинга активности заболевания позволило на амбулаторном этапе своевременно менять лечебную тактику, переводить больных на комбинированную терапию, высокотехнологичные методы лечения.
Мониторинг больных РА уменьшил длительность нетрудоспособности в 1,8 раза и первичный выход на инвалидность в 2 раза, увеличил продолжительность жизни больных до популяционного уровня.
Проведение школ для больных РА по специально созданной программе привело к увеличению приверженности пациентов к лечению БПВП.
Полученные данные позволили улучшить раннюю диагностику РА, своевременно назначать адекватную базисную терапию под контролем индекса активности болезни DAS28, качества жизни HAQ и своевременно переводить пациентов на новое лечение, в т.ч. и высокотехнологичные методы генно – инженерными биологическими препаратами (ГИБП).
Внедрение индекса активности РП позволило объективизировать мониторинг активности заболевания, и осуществлять эффективный контроль дозы и длительности приема глюкокортикоидов.
Достижение стойкой ремиссии привело к предотвращению развития рецидивов заболевания и осложнений длительной ГК терапии, что существенно повлияло на качество жизни больных РА и пожилых людей с РП, а также улучшило их выживаемость.
Положения, выносимые на защиту:
-
Компьютеризация рабочих мест врачей первичного звена позволяет использовать электронную версию амбулаторной карты пациента для контроля (мониторинга) эффективности проводимой терапии.
-
Внедрение в реальную клиническую практику стандартов подсчета активности РА (по DAS28) и валидированных опросников качества жизни (HAQ), интенсивное наблюдение больного РА по принципу «tight control» улучшает качество наблюдения за больными РА, позволяет своевременно корректировать лечение, переводить на высокотехнологичное лечение генно – инженерными биологическими препаратами.
-
На примере ЛПУ Хабаровского края доказано, что мониторинг пациентов возможен в условиях реальной клинической практики РФ и позволяет ускорить достижение конечной цели терапии – ремиссии или сохранения низкой активности болезни.
-
Внедрение разработанной концепции развития ревматологической службы в Хабаровском крае позволяет успешно управлять процессом лечения ревматических заболеваний.
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Автором была внедрена новая классификация РА на территории Хабаровского края, обучены врачи – ревматологи математической оценке активности РА и РП по DAS28 и ИА РП, а также качественной оценке жизни больных по HAQ. Создана обучающая структурированная программа (школа больного РА) и внедрена в практическую работу врача – ревматолога ревматологического отделения ККБ № 1.
В основу работы положены данные клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 404 человек, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Краевой Клинической больницы № 1 г. Хабаровска за период 2004 - 2008 годы и наблюдавшихся в амбулаторной сети г. Хабаровска.
Основная часть пациентов (n- 319) страдала ревматоидным артритом. Это были лица молодого трудоспособного возраста. 207 больных получали стационарное лечение. 112 пациентов наблюдались амбулаторно.
Автором дана оценка мониторингу активности РА на этапах стационарного и амбулаторного наблюдения в условиях реальной клинической практики (112 пациентов) и тщательного контроля. Определена необходимость в высокотехнологичном лечении РА.
Использован индекс активности ревматической полимиалгии для мониторинга активности у 85 больных с целью достижения ремиссии в условиях тщательного контроля. Проведено прогнозирование выживаемости больных РП. Оценена выживаемость пациентов РП в зависимости от уровня индекса активности РП. Отработаны схемы ведения пациентов РА и РП в зависимости от степени активности болезни (ступенчатость терапии от препаратов первой линии – метотрексата и лефлуномида до высокотехнологичного лечения генно-инженерными биологическими препаратами).
Была разработана автором концепция развития специализированной ревматологической службы в Хабаровском крае, сформирована организационная структура краевого клинического ревматологического центра (ККРЦ), подготовлены табеля оснащения, квалификационные характеристики специалистов в соответствии с уровнями оказания медицинской помощи, медико - экономические стандарты.
Определены этапы оказания специализированной ревматологической помощи и порядок направления больных из муниципальных, краевых и других учреждений.
Внедрение результатов исследования
Электронная медицинская карта пациента внедрена в поликлиники г. Хабаровска. Полученные результаты исследования включены в лекционные курсы для врачей общей практики, а также врачей-ревматологов, проводимых в КГБОУ ДПО Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены и обсуждены: на IV съезде ревматологов (Казань, 2005), на Российских конференциях ревматологов (Москва, Смоленск, 2006), краевых конференциях (г. Хабаровск, 2001, 2002, 2003, 2007, 2008, 2011 г.), на V, VI, VII Конгрессах по доказательной медицине (г. Хабаровск, 2006, 2007, 2008, 2011 г.), V съезде ревматологов (Москва, 2009), областной конференции г. Магадана (2008 г.), г. Петропавловска – Камчатского (2009), г. Санкт – Петербурга (2009, 2010), г. Ташкента (2011), г. Благовещенска (2011), г. Владивостока (2012 ).
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края» МЗ Хабаровского края 09.11.2009, протокол № 18 и на заседании ученого совета Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН 22.11.2011, протокол №18.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 работы, в т.ч. 23 статьи, из них – 15 статей, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 4 методических пособия, 6 тезисов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением организации исследования, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 94 отечественных и 194 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 40 рисунками и 7 фотографиями.
