Введение к работе
Актуальность проблемы
«Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц» [Е.Л. Насонов, 2008].
Как известно, ОА – одно из самых частых суставных заболеваний, требующих значительных затрат на лечебно-реабилитационные мероприятия и во многом определяющих качество жизни, прежде всего, пожилых людей, т.к. предрасположенность к его возникновению отчетливо связана с возрастом [Е.Ю. Алексеенко и соавт., 2008; Ю.А.Олюнин, 2012]. Данные пациенты нуждаются в тщательном и всестороннем обследовании в связи с тем, что имеют множественную сопутствующую патологию (артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет 2–го типа, ожирение и др.).
Лечение ОА является преимущественно симптоматическим и в некоторой степени профилактическим, предупреждающим прогрессирование заболевания с развитием тяжелых функциональных нарушений [Е.Ю. Алексеенко и соавт, 2008]. Наиболее часто данные пациенты лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях. В литературе указывается, что удельный вес не дообследованных пациентов и с недостаточным лечением оказывается довольно высоким. Например, в исследовании Сазоновой Н.В. [2009] зарегистрировано отсутствие рентгенологического обследования у 96,5 % больных ОА в течение четырех лет от момента обращения в поликлинику, а у 5,2 % было расхождение по данным рентгенологических заключений. Это приводит, к тому, что диагноз устанавливается на поздних стадиях заболевания, когда, чаще всего, единственно эффективным методом лечения может быть только эндопротезирование сустава [Р.П.Матвеев и соавт., 2012].
Длительное время лечение ОА ограничивалось только лекарственными средствами, влияющими на боль и воспаление в суставах – НПВП. Однако в настоящее время все большее внимание уделяется препаратам замедленного действия, оказывающим симптоматическое и симптом-модифицирующее действие (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, диацереин, гиалуроновая кислота и др.) [K.M.Jordan и соавт., 2003]. Действие этих препаратов у лиц пожилого и старческого возраста с ОА практически не изучалось [С.Б. Маличенко и соавт., 2005], однако представляет большой интерес ввиду распространённости данного заболевания в этой группе больных.
Важное значение в терапии ОА имеет приверженность к лечению. Вопросы приверженности больных OA к лечению и факторов, на нее влияющих, мало изучены. Имеющиеся в литературе сведения касаются, главным образом, комплаенса больных с сердечно-сосудистой патологией, туберкулезом, СПИД [А.О.Конради и соавт., 2004]. Между тем, проблема лечения и реабилитации больных с этой патологией имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение. В исследованиях показано, что для достижения хороших результатов в терапии определяющими являются не только доказанная эффективность и хорошая переносимость лекарственных средств, но и высокая приверженность пациента [Ю. Г. Шварц и соавт., 2007; J. Sherman и соавт., 2000; S.Simpson и соавт., 2006].
Большое внимание в терапии хронических заболеваний уделяется психологическому статусу пациента. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью и психоэмоциональными нарушениями, самыми распространенными среди которых являются тревога и депрессия. Некоторые исследователи считают психоэмоциональные нарушения ведущим фактором в снижении работоспособности у больных с хронической болью и наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью [В.С. Шухов, 2004; Г.И. Лысенко и соавт., 2007]. Также показано существенное влияние тревоги и депрессии на качество жизни пациентов, трудоспособность, частоту обращений к врачам и приверженность к лечению [А.Б. Смулевич и соавт., 2005;Ф.И. Белялов,2009; D.S.Shep и соавт,.2001].
Таким образом, своевременная и эффективная терапия данного заболевания приобретает огромное социальное и экономическое значение [Н. В. Сазонова, 2009; Н. В Чичасова,2010].
Цель работы - уточнить возможности оптимизации ведения больных пожилого возраста с остеоартрозом.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Сопоставить клинические проявления остеоартроза у пожилых и лиц более молодого возраста, уточнить характер и степень выраженности рентгенологических и артросонографических изменений в суставах в зависимости от пола и возраста.
-
Определить удельный вес используемых методов лечения остеоартроза, их эффективность и частоту нежелательных явлений.
-
Выявить наличие тревожно - депрессивных состояний у больных пожилого возраста с остеоартрозом.
-
Оценить приверженность к лечению больных пожилого возраста с остеоартрозом и факторы, влияющие на степень комплаентности при использовании различных методов терапевтического воздействия.
-
Наметить пути повышения приверженности и эффективности проводимой терапии у больных пожилого возраста с остеоартрозом.
Научная новизна исследования
Показано, что у лиц пожилого и старческого возраста клинические признаки остеоартроза достоверно тяжелее, чем у лиц более молодого возраста. Чем старше возраст, тем более выражены Rg стадия, НФС и уровень боли по ВАШ.
Показано, что мелоксикам (мовалис) и ацеклофенак (аэртал) ввиду их более высокой эффективности в отношении уменьшения боли и воспалительных явлений в суставе, а также лучшей переносимости больными и наличия минимального количества неблагоприятных эффектов являются более предпочтительными у пациентов пожилого и старческого возраста с остеоартрозом.
Отмечена эффективность препарата терафлекс у больных пожилого возраста с остеоартрозом, даже при III рентгенологической стадии, так как он способствует уменьшению болевого синдрома, признаков воспаления, снижает частоту обострений.
Впервые проведена комплексная оценка уровня тревоги и депрессии у больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом. Выявлен высокий уровень личностной тревоги и маскированной депрессии у данных пациентов.
Впервые целенаправленно, комплексно изучены различные аспекты приверженности больных пожилого и старческого возраста с остеоартрозом к методам терапевтического воздействия и факторы, влияющие на ее степень. У большинства пациентов выявлена недостаточная ожидаемая эффективность вмешательства при расчете индекса эффективности врачебного сопровождения, что говорит о необходимости более тесного контакта между врачом и пациентом.
Показано снижение приверженности к лечению больных остеоартрозом пожилого и старческого возраста с увеличением возраста пациентов и длительности заболевания. Выявлено, что у пациентов с депрессией уровень приверженности к лечению достоверно ниже, что отражается на эффективности проводимой терапии.
Практическая значимость
Получены новые данные об особенностях клинико-инструментальных показателей у больных пожилого возраста с остеоартрозом.
Показано, что в лечении данной группы больных следует отдавать предпочтение таким НПВП, как мелоксикам (мовалис) и ацеклофенак (аэртал) ввиду их лучшей эффективности и переносимости.
Отмечен положительный эффект от применения препарата терафлекс на клинические проявления остеоартроза, который несколько менее выражен у пожилых лиц, чем в более молодом возрасте, однако существенно лучше, чем у пациентов, не принимающих данный препарат.
Показана целесообразность целенаправленного обследования и оценки тревожно-депрессивных расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста с остеоартрозом, для своевременной коррекции данных состояний.
Изучение различных аспектов приверженности к лечению позволяет провести их коррекцию для повышения эффективности проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клинические проявления остеоартроза у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются более тяжелым поражением суставов, как по клиническим признакам, так и по данным инструментальных исследований.
-
Наиболее безопасными и эффективными нестероидными противовоспалительными препаратами в лечении остеоартроза у пожилых являются мелоксикам и ацеклофенак. Обязательным является применение симптом-модифицирующих препаратов (терафлекс). Имеются различия в эффективности и переносимости лекарственной терапии у лиц различных возрастных групп.
-
У лиц пожилого и старческого возраста с остеоартрозом снижена приверженность к лечению, в том числе за счет высокого уровня личностной тревоги и маскированной депрессии.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения МГУЗ «ГКБ №5» г. Оренбурга, а также используются на кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России в учебном процессе на постдипломном этапе.
Личный вклад автора. Автором проведено клиническое обследование и анкетирование больных остеоартрозом, включенных в исследование, и лиц группы сравнения, осуществлена статистическая обработка результатов, анализ клинических, функциональных показателей и данных анкетирования.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012г.), на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной ревматологии» (Оренбург 2013г.), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2013г.), на заседании проблемной комиссии по ревматологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.
Объем и структура диссертации
