Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Остеоартроз суставов кистей: определение, диагностика, распространенность 11
1.2. Варианты остеоартроза суставов кистей и их характеристика 13
1.3. Ультразвуковые особенности течения ОА суставов кистей в зависимости от локализации 17
1.4. Традиционные аспекты качества жизни, их связь с клиническими и инструментальными изменениями 28
1.5. Эстетические и психосоциальные аспекты качества жизни 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Дизайн исследования и принципы формирования групп пациентов.. 41
2.2 Методы исследования
2.2.1. Клинические методы исследования 47
2.2.2. Лабораторные методы исследования 49
2.2.3. Инструментальные методы исследования 49
2.3 Статистическая обработка 55
ГЛАВА 3. Особенности течения заболевания и качество жизни при остеоартрозе суставов кистей у различных групп пациентов
3.1 Результаты исследования клинического состояния пациенток с остеоартрозом суставов кистей 57
3.2 Результаты рентгенологического исследования пациентов с остеоартрозом суставов кистей
3.3 Результаты ультразвукового исследования пациентов с остеоартрозом суставов кистей 90
3.4 Качество жизни и эстетический дискомфорт у пациентов с остеоартрозом суставов кистей 121
3.5 Результаты исследования стресс-тест Эллиса у пациенток с остеоартрозом суставов кистей 146
3.6 Результаты динамического наблюдения пациентов с остеоартрозом суставов кистей: изменение качества жизни 153
Заключение 165
Выводы 182
Практические рекомедации 183
Список сокращений 184
Список использованных источников
- Ультразвуковые особенности течения ОА суставов кистей в зависимости от локализации
- Традиционные аспекты качества жизни, их связь с клиническими и инструментальными изменениями
- Лабораторные методы исследования
- Качество жизни и эстетический дискомфорт у пациентов с остеоартрозом суставов кистей
Ультразвуковые особенности течения ОА суставов кистей в зависимости от локализации
Значительные изменения в понимании патогенеза ОА, произошедшие за последние 10-15 лет, и развитие медицинских технологий повлекли за собой поиск и разработку новых диагностических методик. Считавшаяся основным звеном патогенеза деструкция хряща хорошо определялась при проведении стандартной рентгенографии, выявляя элементы костной деструкции - остеофиты, эрозии, кисты, склероз и сужение суставной щели. При этом зачастую наблюдался значительный дисбаланс между выраженностью рентгенологических изменений, болью и функциональной недостаточностью [62, 64, 141, 176,180, 189, 198].
Вместе с принятием синовита и резорбции костной ткани в качестве важных механизмов развития ОА, в клиническую практику стали внедряться методики ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии [70]. Идея использования ультразвукового исследования (УЗИ) для диагностики костно-мышечных заболеваний не нова. Впервые метод был применён в 1972 году для дифференцировки кисты Бейкера и тромбофлебита [148]. В 1978 году Cooperberg и соавт. использовали УЗИ для демонстрации синовита коленного сустава при ревматоидном артрите (РА) [106], а в 1992 году Iagnocco впервые применил метод для диагностики ОА коленных суставов [122]. Начиная с конца 1990-х гг. эхография стала рассматриваться как один из самых перспективных методов в ревматологии [54, 58, 105, 146, 237], а с 2000-х гг. началось активная разработка методики проведения и оценки результатов УЗИ при поражении суставов кистей при РА [231].
Первые работы с использованием УЗИ для диагностики РА и определением основных показателей были выполнены в 2003 году под руководством Szkudlarek [129, 174] и Backhaus [118, 204]. Далее под руководством группы OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials Group) проводились многочисленные исследования с целью стандартизации методики и выработки единых критериев ультразвуковой диагностики РА [130, 131, 158, 210, 211, 212], а также разработки единой системы подсчёта поражённых суставов [42, 43, 86, 93, 126, 139, 193, 225]. Было показано, что наиболее ценными ультразвуковыми симптомами воспаления являются синовиальная гипертрофия и выпот, а также усиление кровотока в синовиальной оболочке. Последнее всегда отражает активное воспаление в суставе и совпадает с гистологическими находками, являясь предиктором структурного поражения [173, 205].
Такое активное изучение возможностей ультразвукового метода в диагностике патологии мелких суставов обусловлено несколькими факторами: исследование может проводиться в реальном времени сразу при обращении пациента к врачу с одновременной визуализацией суставов обеих рук; исследование не оказывает ионизирующего воздействия и не ограничено по числу проведения манипуляций, в том числе, для оценки динамики; метод является относительно недорогим и доступным, так как аппараты имеются практически в каждой больнице [165]. Проведённые при РА исследования показали, что УЗИ превосходит клиническое обследование в выявлении синовита, стандартную рентгенографию - в выявлении кортикальных дефектов и не уступает магнитно-резонансной томографии в случае синовита [197, 215, 228, 230, 235]. К недостаткам метода следует отнести зависимость от врача-диагноста, невозможность увидеть глубокие структуры и длительное время, необходимое для проведения процедуры [133].
Критерии диагностики РА, полученные в международных исследованиях, были использованы и отечественными авторами, хотя необходимо отметить, что число работ в целом невелико. Так, Назаренко с соавт. одним из первых в России продемонстрировал значительные различия у пациентов с РА по степени васкуляризации синовиальной оболочки, ассоциированным с уровнем СРП [12].
Осипянц с соавт. при изучении плюснефаланговых суставов у пациентов с РА обнаружил преимущество артросонографии по сравнению со стандартной рентгенографией при выявлении эрозий и значительное преимущество ультразвукового метода над клиническим определением синовита [19]. При этом каких-либо значимых корреляций между ультразвуковыми и клиническими симптомами найдено не было. Преимущество ультразвукового метода над клиническим определением синовита было продемонстрировано в работе Сизовой с соавт., которые выявили синовит коленных суставов у пациентов с РА при клиническом обследовании в 61,5% случаев, а при проведении ультразвукового исследования - в 100% случаев [29].
Одной из немногих работ, в которых оценивалось состояние суставов кистей стала работа Климентенко с соавт, в которой изучались пациенты с псориатическим артритом [10]. Было продемонстрировано, что выраженность ультразвуковых изменений совпадала с данными клинико-лабораторного обследования и, более того, на фоне проведения базисной противовоспалительной терапии достоверно снижалась выраженность воспаления в мелких суставах кистей.
Значительно меньше внимания, по сравнению с РА, уделялось ультразвуковой диагностике ОА суставов кистей, что обусловлено более доброкачественным течением заболевания и меньшей необходимостью ранней диагностики. Однако изменения в понимании патогенеза привели к более внимательному отношению, и объём исследований с использованием эхографии резко возрос, начиная с конца 2000-х гг.
Одним из первых разработкой и определением критериев диагностики ОА занялся Keen с соавт. [207]. В своей работе авторы провели литературный обзор тех статей, где для диагностики ОА кистей использовался ультразвуковой метод. Далее они собрали 15 экспертов и 7 специалистов ультразвуковой диагностики и в течение одного дня исследовали 7 пациентов с данной патологией. По результатам работы были выделены три основных показателя, хорошо определяемые при ОА - синовиальная гипертрофия и выпот, усиленный кровоток в синовиальной оболочке и остеофиты. Следует отметить, что в диагностике первых двух использовались критерии группы OMERACT для РА, а остеофиты оценивались по шкале от 0 до 3 баллов в зависимости от размера. Не исследовалось сужение суставной щели, истончение хряща и эрозии, что связано с расхождениями экспертов по поводу измерения этих показателей. Продолжением работы стало исследование 36 пациентов с ОА в сравнении с 19 здоровыми людьми [48]. Было доказано статистически более частое наличие остеофитов, сужения суставной щели, синовита и усиленного кровотока в синовиальной оболочке по сравнению со здоровой группой (в 41, 40, 46 и 7% суставов соответственно). Кроме того, в болезненных суставах чаще определялся синовит, усиление кровотока и остеофиты. При этом никакой связи между уровнем боли в суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или функциональной недостаточности по опроснику AUSCAN с синовитом не выявлено.
Данное исследование было продолжено с целью сравнительного изучения эхографии и стандартной рентгенографии кистей [57]. При осмотре 1106 суставов у 37 пациентов остеофиты выявлены в 448 суставах на эхографии и 228 - на рентгенографии. Сужение суставной щели определялось в 450 суставах при определении ультразвуковым методом и в 261 суставе при использовании метода рентгенографии. Больше ожидаемого в процесс оказались вовлечены пястно-фаланговые суставы.
Первые проведённые работы поставили перед исследователями несколько задач. Во-первых, определение наиболее типичных и легко диагностируемых изменений при ОА кистей, разработка единых критериев и системы подсчёта. Во-вторых - определение клинического значения найденных изменений, чаще всего -это взаимосвязь боли и функциональных нарушений с синовитом, а также дифференцировка различных типов ОА кистей. Наконец, сравнение возможностей ультразвукового метода с другими наиболее распространёнными методиками визуализации, такими как рентген и МРТ и их взаимозаменяемость.
Традиционные аспекты качества жизни, их связь с клиническими и инструментальными изменениями
Реже всего в суставах кистей обнаруживались эрозии: так как эрозивный вариант был определён у 25 из 90 женщин, то и медиана числа суставов с эрозиями на одну пациентку была равна нулю.
Предполагая, что на степень рентгенологических изменений может оказать влияние механический фактор, а именно степень участия каждой кисти, мы оценили сумму баллов для обеих кистей в целом и для каждой в отдельности с учетом их доминантности по шкале Kallman [156]. Общая сумма составила в среднем 42,5 у одной пациентки при возможных значениях от 0 до 220 баллов. Анализ суммы балов для кистей по отдельности не выявил каких-либо значимых различий для доминантной и недоминантной кистей; при этом в 99% случаев доминантность совпадала с праворукостью.
Следует отметить, что ранее проведённые исследования не дали однозначного ответа на вопрос о влиянии доминантности на рентгенологическое прогрессирование. Например, в работе Rees была показана чёткая положительная взаимосвязь между узелками Гебердена и доминантной кистью; также в одной из первых работ, посвященных данной проблеме [56] указывалось, что число и площадь остеофитов были выше в доминантной руке. Напротив, в исследовании Solovieva обнаружилось, что доминантность руки имеет протективный эффект на рентгенологическое прогрессирование, а в работе Lane достоверной разницы получено не было [ПО, 160]. Интересные данные представлены Miura: при генерализованном ОА (т.е. поражении также коленных суставов и поясничного отдела позвоночника) доминантность кисти значения не имела, тогда как при ОА только суставов кистей остеофиты в правой руке встречались при праворукости чаще, чем при леворукости (16,4 vs 3,2%) [224].
Мы также разделили пациенток на 2 группы: в первую вошли женщины, у которых клинически значимым был только ОА суставов кистей, а во вторую -пациентки с полиостеоартрозом, т.е. имеющие также поражение коленных или тазобедренных суставов. Оказалось, что первая группа была в среднем на 9 лет младше второй и имела в 2 раза меньшую длительность заболевания - 4 против 8,5 лет (таблица 3.2.2).
Кроме того, все рентгенологические показатели имели преимущество в группе с полиостеоартрозом, достигая статистической значимости при подсчёте суммы баллов. При анализе влияния доминантности кисти на частоту встречаемости рентгенологических изменений достоверных различий получено не было, однако, если при изолированном поражении суставов кистей изменения носили разнонаправленный характер, то при полиостеоартрозе наблюдалась однозначная тенденция в сторону превалирования изменений в недоминантной руке. Данные приведены на рисунках 3.2 и 3.3. 50 40 30 20 10 О
Частота встречаемости рентгенологических изменений при полиостеоартрозе (в %) В ранее опубликованных работах при анализе рентгенографической картины ОА суставов кистей неоднократно указывалось на преимущественное поражение ДМФС и суставов основания большого пальца, но в большинстве работ оценивалось только распределение остеофитов; в некоторых исследованиях подсчитывалась также сумма баллов для каждого сустава, но без анализа различных групп суставов [56, 61, 63, 77].
Между тем, обнаружение различных типов поражения суставов с характерной локализацией может помочь в разделении ОА на варианты и, в дальнейшем, разработке подходов к терапии. Восполняя этот пробел, мы попытались проанализировать, какие рентгенологические изменения наиболее характерны в разных группах суставов (таблица 3.2.3). Таблица 3.2.3 - Распределение рентгенологических изменений по отдельным суставам, абс. число (% от числа обследованных суставов)
Суставы Карпо-метакар пальный 1пястнофаланговый 1межфаланговый Проксимальные межф ал анговые Дистальные межфаланговые Числопораженныхсуставов отобщего числаобследованных 3 4 5 2 3 4 5 Число суставов с остеофитами
Оказалось, что новая костная формация (остеофиты) типичны для ДМФС с максимальной выраженностью в 5 пальце и І МФС. В среднем, остеофиты в ДМФС встречаются чаще, чем в ПМФС в 2-2,5 раза. Сужение суставной щели также превалирует в ДМФС, однако разница не выглядит столь существенной, в то время как субхондральные кисты имеют почти одинаковое распределение в ДМФС и ПМФС. Обращает на себя внимание подавляющее превосходство эрозий в ДМФС и полное их отсутствие в суставах 1 пальца.
При анализе изменений в доминантной и недоминантной руке достоверных различий не получено, следовательно, нельзя утверждать, что механический фактор имеет решающее значение для рентгенологической прогрессии при ОА суставов кистей.
При анализе рентгенологических особенностей различных типов ОА эрозивный вариант характеризовался наличием эрозий, максимальным числом суставов с сужением суставной щели и числом остеофитов, сравнимым с генерализованным вариантом (таблица 3.2.4). При изолированном ОА МФС изменения были минимальны: это касалось как суставов с остеофитами, так и с сужением суставной щели. Таблица 3.2.4 - Рентгенологические показатели пациентов при различных подтипах остеоартроза суставов кистей (медиана, 25% и 75% перцентили
Лабораторные методы исследования
Учитывая высокую частоту выявления изменений на эхографии мы попытались определить чувствительность и специфичность используемых методов. Ультразвуковое исследование характеризовалось крайне высокой чувствительностью для диагностики ОА суставов кистей - 0,97 (0,93-0,995) и низкой специфичностью - 0,21 (0,1-0,26); изучение показателей для рентгенографии было невозможно, т.к. она не проводилась в группе сравнения. Что касается пальпаторного исследования, то его чувствительность и специфичность также были достаточно высоки при определении ОА по критериям Альтмана - 0,95 (0,896-0,978) и 0,862 (0,724-0,941), однако, если в качестве маркёра ОА принимались данные ультразвукового исследования, то показатели резко падали: чувствительность - до 0,73 (0,714-0,755), а специфичность -до 0,33 (0,061-0,752).
Результаты исследования ультразвукового исследования относительно стандартной рентгенографии выглядят следующим образом: специфичность в определении остеофитов составляет 0,82 (0,79-0,86), чувствительность - 0,62 (0,6-0,64); для эрозий те же показатели равняются 0,63 (0,53-0,7) и 0,9 (0,88-0,92) соответственно.
Полученные результаты оставляют открытым вопрос о «золотом стандарте» диагностики ОА суставов кистей. При ориентации на результаты рентгенографии или эхографии есть большая вероятность определить ОА там, где его нет, либо там, где причина болей в кистях - иная.
Клинические критерии с определением болевого синдрома и остеофитов минимум в двух суставах с этой точки зрения более оправданы, однако они, вероятно, не позволяют верифицировать диагноз на ранних стадиях заболевания при отсутствии видимых внешних деформаций. Вероятно, решением вопроса является использование критериев Альтмана для диагностики в клинически явных случаях, а при отсутствии внешних изменений - дополнение критериев проведением ультразвукового исследования или рентгенографии.
Кроме того, учитывая различные варианты ОА суставов кистей, эхография может помочь в определении более тяжёлых клинических форм и прогнозировании течения заболевания.
Следующим этапом работы было определение ассоциаций между клиническими, ультразвуковыми и рентгенологическими показателями. Возраст был положительно связан с числом остеофитов и эрозий на каждого обследуемого, тогда как длительность ОА влияла только на число эрозий (таблица 3.3.18).
Примечение: приведены различия, значимые при р 0,05; R - ранговая корреляция Спирмена; н/д - корреляция статистически незначима
Число суставов с остеофитами по данным эхографии коррелировало с числом внешне деформированных суставов. Анализ связи рентгенологических и ультразвуковых показателей представлен в таблице 3.3.19.
Выявлены средние по силе корреляции между эхографически определяемыми остеофитами и эрозиями с показателями рентгенографии - 0,59 и 0,58 соответственно. При этом, чем больше по размеру был остеофит, тем выше -коэффициент корреляции.
В меньшей степени с рентгенологическими характеристиками - сужением суставной щели, эрозиями, крупными остеофитами и субхондральными кистами -был связан синовит, однако само наличие этой связи подтверждает существование в суставах кистей двух самостоятельных механизмов прогрессирования ОА - дегенерации хряща и локального воспаления. Величина суммы баллов также положительно коррелировала со всеми рентгенологическими изменениями. Таким образом, при выявлении элементов деструкции хряща оба метода взаимозаменяют друг друга, тогда как воспалительные изменения, хотя и коррелируют с данными рентгенографии, определяются только при ультразвуковом исследовании.
Мы предположили, что определение болезненности при пальпации может быть связано с активным воспалением. Действительно, при оценке показателей для болезненных суставов и наличия/отсутствия в них синовита % = 10,607, р 0,001 (OR=l,756(1,230-2,507); для болезненных суставов и определения в них допплеровского сигнала у? = 40,388, р 0,001 (OR=l 1,29(4,123-31,389), т.е болезненность при пальпации сустава в большей степени связана с положительным сигналом в режиме энергетического допплера, чем синовитом, хотя в целом была достоверно связана с обоими показателями. Полученные результаты полностью соответствуют ранее опубликованным данным: в нескольких работах была показана связь наличия синовита и положительного допплеровского сигнала именно в болезненных суставах [99, 128].
Подобным образом определяли соответствие деформированных суставов эхографически определяемым остеофитам: хг = 162,41, р 0,001 (OR=5,142(3,296-6,741). Аналогичный показатель для рентгенографии составил %2=204,88, р 0,001 (OR=7,264(5,412-9,756). Вероятно, это связано с тем, что эхография, являясь более чувствительной методикой, позволяет выявлять более мелкие ОФ, по сравнению с рентгенографией, которые ещё не определяются пальпаторно.
В нашей работе мы впервые попытались дать как можно более полную ультразвуковую характеристику ОА суставов кистей. Было обнаружено, что эхография хорошо выявляет как дегенеративные - остеофиты и эрозии, так и воспалительные изменения - синовит, не уступая стандартной рентгенографии в определении остеофитов и эрозий.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время не разработаны ультразвуковые критерии диагностики ОА и частое выявление остеофитов и синовита может привести к ошибкам гипердиагностики.
В нашей работе, эхографические признаки ОА присутствовали у большинства пациенток в группе сравнения при отсутствии у них клинических критериев. Исключение составляли эрозии и усиленная васкуляризация синовиальной оболочки, обнаруживаемые исключительно при клинически явной патологии. Поэтому их обнаружение представляется нам одним из значимых маркёров развития ОА и может быть использовано в том числе для ранней и дифференциальной диагностики.
Следует отметить, что частота встречаемости усиления кровотока в нашей работе очень мала и не может адекватно сравниваться с другими исследованиями. Возможными причинами является низкая разрешающая способность используемой аппаратуры и преимущественно хронический характер воспаления при ОА. При этом обнаружение усиления васкуляризации в 100% случаев совпадало с выявлением максимального синовита и болезненности при пальпации, т.е. данный сигнал являлся абсолютным предиктором наличия локального воспаления в суставе.
Качество жизни и эстетический дискомфорт у пациентов с остеоартрозом суставов кистей
Предполагая, что доминантность руки может влиять на прогрессирование заболевания, мы сравнили рентгенологические показатели доминантной и недоминантной руки, однако статистической разницы не обнаружили, что доказывает участи немеханических факторов в генезе заболевания. Однако при разделении пациенток на имеющих симптоматическое поражение только суставов кистей либо имеющих полиостеоартроз, рентгенологические изменения в недоминантной руке были несколько выше, хотя и не достигали значимой разницы, что свидетельствует о вероятном протективном эффекте ведущей кисти. При этом в группе с полиостеоартрозом статистически выше был возраст женщин (57 vs 66, р 0,001) и длительность заболевания (4 vs 8,5, р=0,07).
Детальный анализ выявленных рентгенологических изменений в основной группе продемонстрировал преимущественное образование новой костной формации (остеофитов) в ДМФС, равно как и сужение суставной щели, в то время как субхондральные кисты имели одинаковую частоту выявляемости в ДМФС и ПМФС. Обращало внимание практически полное отсутствие эрозий в ПМФС и суставах 1 пальца.
У больных с эрозивным вариантом ОА суставов кистей наблюдалось максимальное число суставов с сужением суставной щели - в 17 (12; 19,5) из 22 обследованных суставов против 11 (5; 13), р 0,001 при изолированном поражении межфаланговых суставов и 14 (9; 17), р=0,05 при генерализованном варианте. Число остеофитов совпадало при эрозивном и генерализованном варианте, и было минимальным при изолированном.
Обращает на себя внимание тот факт, что число суставов с минимальным сужением суставной щели и остеофитами совпадало при всех подтипах и составило 9 из 22, тогда как умеренные и выраженные изменения были признаком исключительно эрозивного и генерализованного вариантов. На наш взгляд, полученные данные свидетельствуют в пользу гипотезы о существовании последовательных стадий ОА суставов кистей, точнее, о переходе изолированного подтипа в эрозивный или генерализованный вариант.
Наиболее вовлечённым суставом из обследованных при эрозивном типе ОА оказался 5 ДМФС с превалированием эрозий и остеофитов в доминантной руке, а при генерализованном - 2 и 3 ДМФС, при этом значимой разницы в частоте выявления изучаемых изменений между доминантой и недоминантной кистями не определялось.
Разделение женщин на различные возрастные группы ожидаемо выявило минимальные изменения в самой молодой, а самые тяжёлые - в старшей группе: среднее число остеофитов на одного исследуемого составляло от 4,5 до 12, сужение суставной щели - от 9 до 16. Интересно, что эрозии были признаком исключительно старшей возрастной группы, а число остеофитов и сужение суставной щели, будучи сопоставимо у женщин 45-55 и 56-65 лет, резко возрастало в подгруппе 66-75 лет.
Корреляционный анализ не выявил каких-либо значимых связей между уровнем боли и нарушения функции и выраженностью рентгенологических изменений, что объясняется многообразием причин боли при ОА суставов кистей, в то время как рентгенография хорошо выявляет признаки костной деструкции и поражение хряща. Подобные результаты были продемонстрированы и в ранее опубликованных работах и не являлись неожиданностью [141, 198]. Однако пальпаторное определение узелков значимо повышало шансы обнаружения в данном суставе остеофита (х2=204,88, OR=7,264(5,412-9,756), р 0,001).
Таким образом, рентгенография суставов кистей выявила значительные изменения в обследуемой группе, превышая показатели в группе сравнения в несколько раз. Чаще всего в суставах кистей выявлялись остеофиты и сужение суставной щели, реже всего - эрозии. Максимальное число изменений наблюдалось в ДМФС, и тенденция сохранялась для всех типов и возрастных групп ОА. Эрозивный вариант характеризовался наибольшим числом рентгенологических изменений, а изолированный ОА МФС - наименьшим, причём различия были статистически значимыми, что позволяет чётко 171 дифференцировать различные типы заболевания. С возрастом рентгенологические симптомы заболевания прогрессировали.
Ультразвуковое исследование суставов кистей проводилось в обеих группах; частота встречаемости всех эхографических изменений была статистически выше в основной группе: для остеофитов - в 1,5 раза (11 vs 7) для синовита - в 3 раза (10 vs 3). Эрозии и усиление кровотока в синовиальной оболочке были признаком группы с симптомным ОА, что позволяет рассматривать их как абсолютные признаки наличия клинически значимого заболевания. Вместе с тем, относительно высокая частота обнаружения остеофитов в суставах пациенток без симптомов заболевания предполагает существование понятия «ультразвукового» ОА, не имеющего явных клинических проявлений, но характеризующегося определёнными ультразвуковыми изменениями. При сравнении со стандартной рентгенографией кистей эхография определяла большее число изменённых суставов: это касалось как обнаружения остеофитов, так и эрозий, что, на наш взгляд, может использоваться в ранней и дифференциальной диагностике заболеваний при отсутствии значимых рентгенологических симптомов.
Различия основной группы и группы сравнения касались не только общего числа изменений суставов, но и их выраженности: так, частота встречаемости мелких остеофитов совпадала в обеих группах; средние и крупные остеофиты встречались в основной группе с достоверно большей частотой. Синовит, вне зависимости от степени выраженности, статистически чаще встречался в группе с симптомным ОА. Среднее число остеофитов на 1 сустав примерно совпадало и составило 1,55 в основной группе и 1,33 в группе сравнения (р=0,45), т.е. прогрессирование и развитие симптомного ОА было обусловлено не столько средним числом остеофитов, сколько их размером. Можно предположить, что появление боли как признака заболевания, в данном случае будет обусловлено фактором механического давления на окружающие ткани, которое, естественно, возрастает при увеличении размера остеофитов.