Введение к работе
Актуальность темы
Остеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, занимающим второе место среди причин нетрудоспособности после 50 лет (Peyron J.G., 1984). Число пациентов, обращающихся за медицинской помощью в связи с болями в суставах, постоянно растет. Вместе с тем, хотя боль в суставах и является главным симптомом ОА, причины ее возникновения и различий в интенсивности изучены не до конца. Данная проблема остается актуальной до настоящего времени, так как причины возникновения боли очень многообразны, а ее источником при ОА может являться практически любая структура сустава - синовиальная оболочка, мышцы и связки сустава, мениски, а также изменения структуры хряща и субхондральной кости (Creamer Р. с соавт, 1996; Felson D.T. с соавт, 2003). Помимо этого, обращает на себя внимание существование выраженной диспропорции между количеством пациентов с болями в коленных суставах и пациентов с рентгенологически подтвержденным ОА (Claessens А.А. с соавт, 1990).
Интенсивность боли тоже зависит от многих факторов. Одним из них, активно изучающимся в последнее время, является минеральная плотность (МПК) субхондральной кости. Получены доказательства того, что значения минеральной плотности в этих отделах способны не только влиять на выраженность болевого синдрома, но могут рассматриваться в качестве предиктора прогрессирования ОА (Peterfy C.G. с соавт, 2004). Кроме того, существуют данные о взаимосвязи МПК периферического скелета с риском возникновения ОА (Zhang Y. с соавт, 2000), и, поскольку между МПК осевого скелета и субхондральной МПК обнаружена довольно четкая корреляция, можно предположить, что минеральная плотность субхондральных участков кости тоже может вносить значительный вклад в развитие заболевания. Однако исследований по этому вопросу не проводилось.
Не менее важным фактором, ассоциированным с сильной болью, является наличие отека костного мозга (Sowers M.F. с соавт, 2003), который также рассматривается среди причин быстрого прогрессирования заболевания. В то же время имеются сведения о том, что выраженность самой боли может влиять на прогноз ОА: в
ряде исследований описано, что исходный высокий уровень боли в коленном суставе является фактором риска для развития функциональной недостаточности и рентгенологической прогрессии в дальнейшем (Mazzuca S.A. с соавт, 2005).
В связи с этим возникает необходимость выявить структурные изменения, служащие причиной сильной боли, а также позволяющие разделить когорту больных ОА на группы с быстрым и медленным прогрессированием заболевания.
Для выявления этих структурных изменений существует много методов, традиционными на сегодняшний день являются рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ). Все более широкое применение в лечебной практике находят методы, позволяющие не только расширить возможности диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата, но и прогнозировать их течение. К таким методам относятся магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская денситометрия субхондральных отделов кости. Каждый из существующих на данный момент методов обследования имеет как преимущества, так и ряд ограничений. В целом, возможности лучевых методов диагностики изучены достаточно полно. Проводилось изучение корреляции между отдельными методами исследования. Было подтверждено существование корреляции между наличием краевых остеофитов на рентгенограммах и МРТ - выявляемыми дефектами хряща (Boegard Т. с соавт, 1998). Показано, что ширина суставной щели, оцениваемая рентгенологически, коррелирует с объемом суставного хряща, определяемого с помощью МРТ (Glisson М. с соавт, 2000). При сравнении МРТ и артроскопии продемонстрирована высокая точность МРТ в обнаружении дефектов суставного хряща при гонартрозе (Bredella М.А. с соавт, 1999).
Однако большинство проводимых исследований, в основном, основывались на оценке взаимосвязи боли в суставах и прогрессирования ОА с клиническими параметрами и отдельными методами исследования. А поскольку интенсивность боли в коленных суставах и скорость прогрессирования гонартроза коррелируют со многими параметрами, выявляемыми различными диагностическими методами, целесообразно определить, какие именно методики лучше отражают изменения, связанные с сильной болью и прогрессированием ОА.
На сегодняшний день комплексной оценки состояния сустава с изучением факторов развития интенсивной боли, выявляемых различными инструментальными методами, и вклада этих методов в прогнозирование выраженности боли и течения гонартроза не проводилось.
Цель работы
Изучить взаимосвязь интенсивности боли со структурными изменениями в суставе при первичном остеоартрозе коленных суставов на основе комплексного рентгенологического, денситометрического, ультразвукового и магнитно-резонансного методов обследования и определить факторы прогрессирования заболевания.
Задачи исследования
Выявить клинико-инструментальные показатели, связанные с интенсивностью боли в коленных суставах
Оценить влияние интенсивности боли на прогрессирование гонартроза
Оценить вклад структурных изменений в суставе, определяемых с помощью комплексного инструментального исследования, включая МПК осевого скелета и субхондральных отделов болыпеберцовой кости, в прогрессирование гонартроза
Выделить признаки, определяющие быстрое прогрессирование гонартроза в первые годы болезни
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинического и инструментальных исследований, включающих рентгенографию суставов, МРТ, УЗИ, МПК осевого скелета и субхондральных отделов болыпеберцовой кости при ОА коленных суставов выделены признаки, определяющие интенсивность боли, определен их вклад в возникновение боли.
Впервые установлены факторы быстрого прогрессирования ОА коленных суставов, выделены переменные, позволяющие
прогнозировать интенсивность боли и риск прогрессирования гонартроза у конкретного пациента.
Впервые изучен вклад минеральной плотности субхондральной кости в прогрессирование гонартроза, установлено, что высокие значения МПК субхондральных отделов большеберцовой кости являются факторами риска развития 3 стадии гонартроза в первые 5 лет болезни.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования выделены факторы, обуславливающие сильную боль в коленных суставах, определен их вклад в интенсивность боли и предложена формула для прогнозирования интенсивности боли у отдельного больного, что позволит своевременно применять индивидуальную адекватную терапию. Установлено, что высокие значения МПК периферического скелета ассоциируются с более ранним возрастом начала ОА. Выявлены факторы риска прогрессирования ОА коленных суставов, особенно быстрого прогрессирования в первые 5 лет болезни. Определены методы исследования, в лучшей степени позволяющие выявлять эти факторы, и произведена оценка вклада этих переменных в прогрессирование гонартроза. Полученные данные помогут выделить группу лиц с риском более раннего развития ОА, а также быстрого прогрессирования заболевания, что позволит прогнозировать течение ОА, определять меры профилактики, тактику обследования и лечения больных, особенно на ранних стадиях болезни.
Положения, выносимые на защиту
1. Интенсивная боль в суставах (> 70 мм по ВАШ) при
гонартрозе обусловлена нарастанием стадии заболевания,
увеличением размеров остеофитов большеберцовой кости и
показателей ИМТ, а также наличием сопутствующего ОА суставов
кистей.
2. К прогностическим факторам прогрессирования ОА
коленных суставов относятся избыточный вес, высокие значения
МПК в субхондральных участках медиального мыщелка
болыпеберцовой кости, варусная деформация, отек костного мозга, синовит и интенсивная боль в коленных суставах.
3. Высокие значения МПК субхондральных отделов
болыпеберцовой кости (более 0,73 г/см2) являются фактором риска
развития 3 стадии гонартроза в первые 5 лет болезни.
4. При высоких значениях МПК поясничного отдела
позвоночника и субхондральных отделов болыпеберцовой кости ОА
коленных суставов начинается в более молодом возрасте, чем при
низких значениях МПК осевого скелета (остеопороз) и
субхондральной МПК (<0,73 г/см2).
Конкретное участие автора в получении научных
результатов
Автором проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы определены задачи и выбраны методы для проведения исследования. Разработана индивидуальная карта, заполняемая на каждого больного, включающая в себя: антропометрические данные, факторы риска ОА, данные осмотра, оценку боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ - от 0 до 100 мм), сопутствующие заболевания и данные инструментального исследования. Автор осуществлял набор больных согласно плану исследования. Совместно с заведующим лабораторией лучевой диагностики проводилась оценка и описание результатов рентгенологического исследования и МРТ коленных суставов, денситометрии субхондральных отделов кости. Внедрена методика WORMS для оценки результатов МРТ коленных суставов. Автором создана электронная база для ввода данных индивидуальных карт. Выполнена статистическая обработка материала, после чего проведен анализ полученных результатов и их обсуждение, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации для клинической практики.
Внедрение в практику
Метод оценки результатов МРТ коленных суставов, осуществляемый по балльной системе (WORMS), а также формулы, позволяющие прогнозировать степень интенсивности боли и
вероятность быстрого прогрессирования гонартроза в течение первых пяти лет болезни у конкретного пациента, внедрены в практику НИИР РАМН, кафедры семейной медицины Иркутского Государственного Института усовершенствования врачей МЗ и СР, кафедры пропедевтики внутренних болезней Кемеровской Государственной медицинской академии. Это позволяет оптимизировать обследование и лечение в реальной клинической практике.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Министерством образования РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 3 тезисов в России, 2 тезисов в зарубежных изданиях (EULAR, Ann Rheum Dis).
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006 г.), научно-практической конференции НИИР РАМН «Ранние стадии ревматических заболеваний» (Москва, 2008 г.), V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), X Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2010 г.), ежегодном Европейском конгрессе ревматологов EULAR (Вена, 2005 г.).
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения РАМН Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 21 декабря 2010 года (директор -академик РАМН Е.Л. Насонов).
Объем и структура диссертации
