Введение к работе
Актуальность
Болезнь Бехчета (ББ) - системный васкулит с неизвестной гиологией и уникальной географической распространенностью ЗеуаЫ Е. et al., 2007].
Заболевание описано еще в 5 веке до н. э., однако дискуссии экруг этиологии, патогенеза, вопросов полового диморфизма, гнического и клинического полиморфизма продолжаются и сейчас.
Несмотря на многочисленные исследования ученых разных фан, это заболевание остается в ряду серьезных и недостаточно зученных проблем медицины.
Особое значение имеет тот факт, что болезнь поражает наиболее >удоспособный контингент - пик заболеваемости приходится на >етье десятилетие жизни и именно в этот период болезнь протекает ;обенно агрессивно [Kone-Paut I. et al., 1998].
К тяжелым, приводящим к ранней инвалидизации пациентов, а :редко и к летальным исходам, относят такие проявления ББ, как >ражение центральной нервной системы (ЦНС) и желудочно-[щечного тракта (ЖКТ). Окклюзивный ангиит сетчатки у больных > в случае его поздней диагностики приводит к снижению остроты ения и даже слепоте [DilsenN. et al, 1993; Zouboulis С. et al., 2003; iziciH. etal., 2008].
Среди других серьезных симптомов ББ особое место занимают омбозы сосудов венозного и артериального русла, в результате горых формируется органная недостаточность. Поэтому сосудистая гология при ББ рассматривается как одно из главных клинических мптомов, определяющих прогноз болезни. По мнению Н. Yazici, кдый четвертый больной ББ имеет тромботические осложнения, а іяде стран процент последних достигает 46 [Gurgun С. et al., 2002]. [деляют 4 типа сосудистых осложнений ББ - артериальные и юзные тромбозы, варикозное расширение вен и аневризмы сериального русла. Последние - крайне тяжелое проявление ББ dmizuT., 1979].
Смертность при тромботических осложнениях у больных ББ
:тигает20% [O'Duffy J., 1990].
Сосудистые осложнения, как и некоторые другие проявления
ассоциируются с половой принадлежностью больных. Так, по
ным ряда авторов, артериальные тромбозы и аневризмы
людаются в 4-6 раз чаще у мужчин с ББ [Atzeni F. et al., 2005],
нередко сопровождаются поражением глаз, узловатой эритемой и положительным тестом патергии, отражая тем самым генерализованный характер васкулита [Zouboulis С. et al., 1997].
Вопросы тромбогенеза при ББ изучены недостаточно, а имеющиеся литературные данные во многом противоречивы, хотя еще в 1946 г. В. Adamantiades выделил тромбофлебит, как четвертый кардинальный признак болезни.
В патогенезе ББ, наряду с иммунной дисрегуляцией, обсуждается участие генетических факторов. ББ является одним из тех ревматических заболеваний, при котором прослеживается четкая связь с антигеном HLA-B5 [Ohno S., 1973]. Широко обсуждается вклад антигена HLA-B51 в клиническую симптоматику и тяжесть ББ. Так, в ряде исследований приводятся данные об ассоциации HLA-B51 с поражением глаз, ЦНС и сосудистыми проявлениями при ББ [Mizuki N. et al, 1994; Kera J., et al., 1999; Pirim I. et al., 2004].
В последнее десятилетие внимание к сосудистым нарушениям значительно возросло в связи с новым подходом к проблеме атеросклероза. Атеросклеротическое поражение сосудов сегодня рассматривается как хроническое воспалительное заболевание, в основе которого лежат два взаимосвязанных процесса: дислипидемия и системное воспаление, поддерживаемое разнообразными иммунными механизмами [RossR., 1999; Насонов Е.Л., 1999]. Это положение получило подтверждение при некоторых ревматических заболеваниях. Речь идет о системной красной волчанке и ревматоидном артрите, при которых четко прослежено ускоренное развитие атеросклероза [Алекберова З.С. и соавт., 2004; Насонов Е.Л., 2004; Попкова Т.В., 2009]. Вместе с тем при ББ исследований, касающихся атеросклероза крайне мало, а результаты их противоречивы [Seyahi Е. et al, 2006; Ozturk М. et al., 2006; Caliskan M. et al., 2007; Hong S. et al., 2008].
Частота поражения сердца при ББ колеблется от 2% до 17%. Большинство публикаций ограничивается описанием отдельных больных с такими нарушениями как дисфункция миокарда, миокардит, эндокардит, перикардит, кардиомиопатия, внезапная остановка сердца и дисфункция клапанов. Видимо редкость тяжелых изменений со стороны сердца - причина недостаточного внимания к этому вопросу при ББ [Кос Y. et al., 1992; Atzeni F. et al., 2005].
Все изложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, как с позиции сосудистых расстройств, так и вклада атеросклероза в кардиоваскулярные нарушения при ББ.
Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ББ, проживающих на территории России, не получило детального изучения, что послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Оценить состояние сердечно-сосудистой системы и определить вклад тромботических осложнений в тяжесть собственно болезни и развитие атеросклероза у больных ББ.
Задачи исследования
-
Установить частоту, локализацию и тяжесть сосудистых нарушений у больных ББ.
-
Оценить функциональное состояние сердца по данным клинико-инструментального обследования.
-
Уточнить связь между эндотелиальной дисфункцией и тромботическими нарушениями у больных ББ.
-
Определить значимость факторов риска атеросклероза в развитии сердечно-сосудистой патологии при ББ.
-
Сопоставить сердечно-сосудистые нарушения, обусловленные атеросклерозом, у больных ББ с и без тромботических осложнений.
-
Уточнить связь половой принадлежности больных с тяжестью и прогнозом ББ.
-
Исследовать ассоциацию клинической картины ББ с антигеном HLA- В 5 в разных этнических группах.
Научная новизна
Впервые в отечественной ревматологии представлена характеристика сердечно-сосудистых расстройств при ББ, выделены тяжелые ее варианты. Тромбозы магистральных сосудов венозного и артериального русла отнесены к прогностически неблагоприятным проявлениям ББ.
К факторам риска развития сосудистой и глазной патологии отнесены молодой возраст пациента и ряд клинических проявлений (узловатая эритема и эпидидимит).
Мужской пол и позитивность по HLA-B5 ассоциируются с увеитом и окклюзивным ангиитом сетчатки, угрожаемых потерей зрения.
Уточнена клинико-генетическая взаимосвязь ББ в отдельных этнических субпопуляциях.
Практическая значимость
Охарактеризован симптомокомплекс, проявляющийся
рецидивирующими тромбозами сосудов разного типа и локализации. Выделение данной патологии является важным, так как своевременная диагностика этих осложнений предотвращает развитие хронической венозной недостаточности, вследствие которой позже формируется органная недостаточность. Поздняя диагностика тромбозов артериальных сосудов - усугубляет тяжесть ББ, ведет к ранней инвалидизации больных, а в ряде случаев к летальному исходу.
Положения, выносимые на защиту
-
Тромботические осложнения - частое проявление ББ, ухудшающее прогноз заболевания.
-
Кардиальная патология у больных ББ встречается редко и не относится к серьезным проявлениям ББ.
-
Эндотелиальная дисфункция - показатель текущего васкулита - не коррелирует с длительностью и тяжестью тромботического процесса.
-
Частота основных традиционных факторов риска атеросклероза у больных ББ достоверно не отличается от таковых в группе контроля. Значимых различий в сывороточном уровне вч-СРБ у больных с тромботическими осложнениями и с атеросклерозом не прослежено.
-
У больных ББ мужского пола позитивность по HLA-B5 ассоциируется с тяжелым поражением глаз - окклюзивным ангиитом сетчатки.
Вклад автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования, создана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые внедрены в диагностику и лечение больных ББ.
Внедрение в практику
Основные результаты работы внедрены и активно применяются в клинической практике Учреждения Российской академии медицинских наук Научно - исследовательском Институте ревматологии РАМН. Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу семинарских и практических занятий для обучения ординаторов, аспирантов, специалистов-ревматологов на кафедре Российской медицинской академии последипломного образования и НИИР РАМН.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ -6 тезисов и 7 статей, из них 6 в ведущих журналах, рекомендованных Зысшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ цга публикаций основных результатов диссертации на соискание діеной степени кандидата медицинских наук.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на жегодной научной конференции «Новые подходы к диагностике и іечению РЗ» (Москва, 2009), на пленарном заседании Московского общества ревматологов (2009г), XVII Всероссийской научно-[рактической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2009). Іервичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого :овета НИИР РАМН 27 апреля 20 Юг.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением етодов исследования, собственных результатов, их обсуждения, ыводов, практических рекомендаций и указателя литературы, э держащего 41 отечественных и 185 зарубежных источников, иссертация проиллюстрирована 35 таблицами, 12 рисунками.
Работа выполнена на базе НИИР РАМН (директор - академик АМН, профессор, д.м.н. Насонов Е.Л.).