Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .18
1.1. Эпидемиология и социально-экономические последствия остеопоротических переломов 18
1.1.1. Заболеваемость остеопоротическими переломами 18
1.1.2. Социальное бремя остеопоротических переломов 38
1.1.3. Экономическое бремя переломов 41
1.2. Основные исходы у пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра 43
1.2.1. Показатели летальности у пациентов после перелома проксимального отдела бедра .43
1.2.2. Факторы риска летального исхода у пациентов после перелома проксимального отдела бедра 49
1.2.3. Оценка функциональных исходов у пациентов после перелома проксимального отдела бедра 51
1.2.4. Повторные переломы у пациентов после перелома проксимального отдела бедра 52
1.3. Система профилактики повторных переломов .54
1.3.1. Обоснование необходимости создания системы профилактики повторных переломов 54
1.3.2. Программа Международного фонда остеопороза «Не упусти перелом» 58
1.3.3. Организация работы системы профилактики повторных
переломов .60
1.3.4. Результаты работы различных систем профилактики повторных переломов в зависимости от особенностей их организации .63
1.3.5. Экономическая эффективность систем, работающих при наличии выделенного координатора .66
1.4. Регистр пациентов с переломом проксимального отдела бедра 68
1.4.1. Общие понятия о регистре пациентов 68
1.4.2. Опыт создания регистров пациентов с переломом проксимального отдела бедра 70
1.4.3. Проблемы в работе регистров 80
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 83
2.1. Общая характеристика исследования 83
2.2. Дизайн исследования
2.2.1. Первый этап: наблюдательный .85
2.2.2. Второй этап: организационно-аналитический .91
2.3. Методы исследования 97
2.3.1. Анкетирование пациентов 99
2.3.2. Дополнительные методы исследования 100
2.3.3. Компьютерные программы 103
2.3.4. Методы статистической обработки материала .106
ГЛАВА 3. Результаты исследования .109
3.1. Результаты наблюдательного этапа исследования инцидентности остеопоротических переломов 109
3.1.1. Ретроспективный сбор информации по заболеваемости основными остеопоротическими переломами 109
3.1.2. Проспективный сбор информации по заболеваемости основными остеопоротическими переломами... 113
3.1.3. Объединенные данные ретроспективного и проспективного этапов сбора информации по заболеваемости основными остеопоротическими переломами 113
3.2. Анализ летальности, выживаемости и построение прогностических моделей у пациентов с переломом проксимального отдела бедра при наблюдении в течение 24 месяцев 120
3.2.1. Общая характеристика пациентов .120
3.2.2. Оценка показателя летальности на стационарном этапе 121
3.2.3. Оценка показателя летальности через 3 месяца .129
3.2.4. Оценка показателя летальности через 6 месяцев .139
3.2.5. Оценка показателя летальности через 1 год .148
3.2.6. Оценка показателя летальности через 2 года .157
3.3. Организация центра по профилактике повторных переломов. 166
3.3.1. Результаты подготовительного этапа 167
3.3.2. Сравнение эффективности работы системы профилактики повторных переломов при различных способах ее организации .168
3.4. Создание и апробация работы регистра пациентов с переломом проксимального отдела бедра «РЕАЛЬНОСТЬ» .193
3.4.1. Структура регистра и формирование отчетов 193
3.4.2. Результаты апробации работы регистра .203
3.5. Клинические примеры 223
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 231
4.1. Заболеваемость основными остеопоротическими переломами 231
4.2. Оценка показателя летальности у пациентов, перенесших перелом
проксимального отдела бедра 241
4.3. Организация системы профилактики повторных переломов 259
4.4. Регистр пациентов с переломом проксимального отдела бедра .273
Заключение 287
Выводы .291
Практические рекомендации .293
Библиографический список .
- Факторы риска летального исхода у пациентов после перелома проксимального отдела бедра
- Второй этап: организационно-аналитический
- Проспективный сбор информации по заболеваемости основными остеопоротическими переломами...
- Организация системы профилактики повторных переломов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Остеопороз (ОП) — заболевание, характеризующееся снижением плотности и качества костной ткани и приводящее к повышенному риску переломов. Остеопоротические переломы (ОП-переломы) во всем мире представляют серьезную проблему здравоохранения, приводят к высокому уровню смертности и инвалидизации, поэтому именно их появление говорит о тяжести данного заболевания.
Наиболее серьезным осложнением ОП с медицинской и социально-экономической точек зрения являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ППОБ). В Российской Федерации (РФ) в связи с отсутствием системы сплошной госпитализации больных с подобными переломами, данные официальной статистики не позволяют получить достоверные сведения о его инцидентности. При этом отмечается недостаток специально спланированных эпидемиологических исследований, что не дает возможности определить точную заболеваемость основными ОП-переломами и оценить социально-экономические последствия ОП для нашей страны [Лесняк О. М. и др., 2011].
Известно, что среди пациентов с ППОБ отмечается высокий уровень летальности, достигающий 16,5–27,3% через один год после травмы [Kates S. L. et al., 2010; Kang H. Y. et al., 2010] и 34,5–39,0% через два года [Ngobeni R. S. et al., 2010, Hu F. et al., 2012]. В РФ, согласно результатам исследований [Меньшикова Л. В. и др., 2002; Гладкова Е. Н. и др., 2011; Раскина Т. А. и др., 2011], показатели летальности между отдельными городами значимо отличаются (от 12,9 до 50,8%). Подобные различия обусловлены отсутствием необходимой медицинской помощи данным пациентам: во многих городах они не госпитализируются, еще реже получают оперативное пособие. В г. Ярославле создана система оказания медицинской помощи данной категории больных, поэтому именно на примере указанной популяции можно изучить летальность после ППОБ, разработать меры по ее снижению, оценить эффективность работы модели профилактики повторных переломов.
Учитывая высокую заболеваемость ОП-переломами и огромные экономические затраты при их лечении, одной из приоритетных задач здравоохранения является снижение их частоты. По данным эпидемиологических исследований, существует реальная возможность систематического выявления лиц, имеющих высокий риск переломов. Так, известно, что люди, имеющие в анамнезе любой низкоэнергетический перелом, в два раза чаще получают их на протяжении последующей жизни, по сравнению с лицами, ранее не имевшими данного осложнения ОП [Marsh D. et al., 2011]: среди лиц, получивших ППОБ, около 50% отмечают перенесенные в прошлом низкоэнергетические переломы. Дальнейшее назначение этим пациентам антиостеопоротической терапии позволит значимо снизить риск последующих переломов.
Вместе с тем сегодня в большинстве систем здравоохранения не предусмотрены программы мероприятий, направленных на профилактику повторных переломов при выявлении первого [Jennings L. A. et al., 2010; Hagino H. et al., 2012]. Исследования показывают, что вариантом решения проблемы является создание системы центров (служб) по вторичной профилактике ОП-переломов [Sale J. E. et al., 2011; Cooper M. S. et al., 2012; Аkesson K. et al., 2013]. При этом в РФ на сегодняшний день нет опыта создания подобных центров и апробированных рекомендаций по оптимальной организации данной службы.
Еще одной возможностью оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с ОП-переломами является создание регистров больных. Следует отметить, что подобные программы регистрации пациентов успешно функционируют во многих странах мира [Stafford G. H. et al., 2012; S. S. et al., 2013; Hiberg M. P. et al., 2014]. Они создаются для получения достоверных сведений об инцидентности ППОБ, оценки эффективности и безопасности различных методов лечения, получения данных о летальности и других исходах, о стоимости лечения, для мониторинга оказания помощи и создания стандартов лечения этого тяжелого заболевания. Кроме того, проведенные исследования показывают, что наиболее эффективно работающие системы профилактики повторных переломов отмечены в клиниках, оснащенных регистром пациентов [Boudou L. et al., 2011].
Цель исследования: разработка новой оптимальной модели организации медицинской помощи пациентам с осложненным ОП.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи исследования:
-
Определить истинную заболеваемость остеопорозом, осложненным переломами (проксимального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости, дистального отдела предплечья (ДОП)), у жителей г. Ярославля в возрасте 50 лет и старше при использовании исследований соответствующего дизайна.
-
Определить отдаленный прогноз в отношении заболеваемости остеопоро-тическими переломами населения в возрасте 50 лет и старше.
-
Оценить уровень летальности, а также основные характеристики динамики данного показателя у пациентов с ОП, осложненным ППОБ, при наблюдении в течение 24 месяцев.
-
Изучить факторы, влияющие на показатель летальности у пациентов с ОП, осложненным ППОБ, и создать модель прогнозирования риска смерти в данной популяции больных.
-
Создать центр (службу) профилактики повторных переломов у лиц с осложненным ОП и выбрать инструмент для оценки эффективности его функционирования.
-
Выбрать оптимальную модель организации ЦППП, позволяющую достичь наилучших результатов в диагностике и лечении пациентов с осложненным ОП.
-
Создать регистр пациентов, перенесших ППОБ, и определить основные сферы его использования при оказании медицинской помощи.
Научная новизна. Впервые в РФ было проведено комплексное исследование эпидемиологических показателей у пациентов с осложненным ОП при использовании различных принципов сбора данных, позволившее получить достоверную информацию о заболеваемости и прогнозировать ее изменения в будущем.
Также впервые установлены прогностические факторы развития неблагоприятного исхода (смерти) у больных с ППОБ на фоне ОП, включающие в себя различные заболевания у пациента до перелома, острые состояния, возникшие у
него вследствие полученной травмы, а также основные параметры оказанной медицинской помощи. Созданы диагностические модели, предсказывающие риск развития летального исхода в данной популяции пациентов.
Впервые в РФ проведено сравнение различных вариантов организации центра профилактики повторных переломов у лиц 50 лет, получивших ОП-перелом, с использованием унифицированных международных критериев. Применение данных стандартов позволяет в условиях существующей структуры здравоохранения провести анализ работы этой службы, выявить дефекты ее организации и избрать оптимальный способ функционирования. Впервые в практике здравоохранения РФ доказана эффективность работы центра профилактики повторных переломов (ЦППП) с наличием выделенного координатора.
Практическая значимость. Полученные в исследовании эпидемиологические данные по заболеваемости основными ОП-переломами легли в основу создания системы расчета 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX) для РФ.
Идентификация факторов, оказывающих влияние на летальность пациентов с ППОБ, а также созданные многофакторные модели прогнозирования вероятности смерти могут быть применены в качестве диагностических алгоритмов с целью улучшения оказания медицинской помощи данной категории больных и разработки комплексных, патогенетически обоснованных мер, направленных на предотвращение неблагоприятного исхода и увеличение продолжительности жизни.
Создание регистра пациентов с ОП, осложненным ППОБ, позволяет обеспечить максимальное выявление случаев таких переломов для анализа эпидемиологической ситуации и планирования ресурсов здравоохранения, оценить все основные аспекты применяемых медицинских мероприятий, что делает данную программу инструментом для оптимальной организации помощи больным.
Впервые в РФ был создан ЦППП, основанный на работе выделенного координатора, и предложены действенные технологии оценки эффективности его работы. Создание ЦППП позволяет существенно повысить частоту диагностики и назначения лечения ОП у пациентов, имеющих осложнения данного заболевания.
В рамках исследования была создана модель оказания помощи пациентам с тяжелым ОП, которая включает в себя выявление всех случаев переломов и оптимизацию оказания им медицинской помощи, а также предложен алгоритм ведения больных для предотвращения последующих осложнений ОП в виде повторных переломов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Заболеваемость остеопорозом, осложненным переломами, в РФ имеет ряд закономерностей:
– для ППОБ она является высокой у мужчин и средней — у женщин;
– отмечается высокая частота встречаемости ОП-переломов костей верхней конечности по отношению к ППОБ.
2. С учетом полученных данных по заболеваемости ОП-переломами и демографических тенденций по изменению населения Российской Федерации к 2035 году прогнозируется существенный рост числа переломов.
-
Для снижения летальности у пациентов с ОП, осложненным ППОБ, необходима организация сплошной госпитализации этих больных и обязательное проведение оперативного пособия.
-
При оказании медицинской помощи пациентам, перенесшим ППОБ, учет факторов риска и использование моделей прогнозирования риска наступления летального исхода могут стать основой для снижения его частоты.
-
Оптимальным вариантом организации ЦППП в РФ является их создание на базе многопрофильных учреждений, оказывающих помощь пациентам с переломами, при введении в их штат специалиста, подготовленного по проблеме ОП, и координатора-медсестры.
-
Создание ЦППП позволяет значительно повысить частоту выполнения диагностических мероприятий и назначения лечения ОП у пациентов, имеющих осложнения данного заболевания.
-
Регистр пациентов с ППОБ является действенным инструментом, необходимым для улучшения медицинской помощи больным и планирования ресурсов здравоохранения.
Конкретное участие автора в получении научных результатов. Личный вклад автора состоит в определении цели и задач исследования, научном обосно-7
вании дизайна и проведении подбора методик исследования, подготовке обзора литературы, статистической обработке и анализе полученных данных. Диссертант принимала личное участие в проведении клинических и денситометрических обследований пациентов, разрабатывала индивидуальные карты пациентов, базы данных, а также карту пациента и протокол для создания регистра больных с ППОБ. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций для дальнейшего практического использования и внедрения их в образовательную и лечебно-диагностическую деятельность, подготовка основных публикаций по выполненной работе в научных статьях в журналах (в том числе включенных в перечень ВАК при Минобрнауки России), разделах клинических рекомендаций, тезисах докладов научно-практических мероприятий и сборников научных трудов. Доля участия автора в накоплении информации составила до 90%, в статистической обработке данных — более 80%, в обобщении и анализе полученных результатов — до 100%.
Внедрение результатов работы в практику. Методы выявления и ведения пациентов с ОП-переломами, методики оценки риска летальности пациентов с ППОБ, принципы и сферы использования регистра пациентов с этими переломами внедрены в работу травматологических отделений ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н. В. Соловьева», областного центра профилактики остеопороза ГБУЗ ЯО «Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн — международный центр по проблемам пожилых людей “Здоровое долголетие”», ревматологического и нефрологического отделений ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница», эндокринологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО “РЖД”», ревматологического и травматологического отделений ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы», лечебно-диагностического центра остеопороза и артроза ООО «АРТРАМЕД» г. Иваново, гериатрического отделения ОГБУЗ «Ивановская клиническая больница имени Куваевых», что позволило усовершенствовать оказание помощи и ведение пациентов с ОП-переломами. Полученные модели прогнозирования риска летальности используются в травматологических отделениях, оказывающих помощь пациентам с ППОБ.
Результаты работы включены в лекционный материал и программу практических занятий для студентов, интернов, ординаторов и слушателей кафедры терапии Института последипломного образования и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом ИПДО Ярославского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на IV (Санкт-Петербург, 2010 г.) и V (Москва, 2013 г.) российских конгрессах по остеопорозу, форуме по остеопорозу «Остеопороз — важнейшая мульти-дисциплинарная проблема здравоохранения XXI века» (Санкт-Петербург, 2012 г.), российском конгрессе по остеопорозу, остеоартрозу и другим метаболическим заболеваниям скелета (Казань, 2016 г.), европейских конгрессах по осте-опорозу и остеоартрозу Международного фонда остеопороза совместно с Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (Валенсия, 2011 г., Бордо, 2012 г., Рим, 2013 г., Севилья, 2014 г., Милан, 2015 г., Малага, 2016 г.).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертационной работы опубликовано 76 печатных работ, из них 32 статьи, в том числе 20 статей в журналах, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России; одно свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ; одна рецензируемая монография; четыре российских клинических рекомендации по остеопорозу (в соавторстве); одна статья в англоязычном международном журнале; остальные работы — тезисы докладов и статьи в журналах и сборниках научных трудов.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, четыре главы, посвященных собственным исследованиям с обсуждением полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 380 источников (90 отечественных и 290 иностранных). Работа изложена на 360 страницах, иллюстрирована 104 таблицами и 54 рисунками. Проведение исследования одобрено Комитетом по этике ФГБОУ ВО ЯГМУ, протокол от 13.05.2014 № 12.
Факторы риска летального исхода у пациентов после перелома проксимального отдела бедра
Остеопороз – заболевание, характеризующееся снижением плотности и качества костной ткани и приводящее к повышенному риску переломов. Переломы, возникшие на фоне ОП, во всем мире представляют серьезную проблему здравоохранения, приводят к повышенному уровню смертности и инвалидизации.
Распространенность ОП с учетом критериев, основанных на измерении минеральной плотности костной ткани (МПК) путем двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) (по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [158; 369]) различается между отдельными государствами в зависимости от демографических показателей. Так, в странах Европейского союза (ЕС) у мужчин в возрасте старше 50 лет она варьирует от 5,9% (Польша) до 7,2% (Люксембург), у женщин – от 19,1% (Кипр) до 23,5% (Франция). В целом распространенность ОП в 2010 г. в ЕС оценивалась на уровне 27,6 млн человек [194].
В РФ по данным эпидемиологических исследований ОП имеют 26,9% мужчин и 33,8% женщин в возрасте 50 лет, еще у 44,1% мужчин и 43,3% женщин определяются признаки остеопении [58]. Исходя из этих показателей, было подсчитано, что данным заболеванием в нашей стране страдают около 14 млн человек (10% населения страны), и еще 20 млн имеют остеопению [47]. Таким образом, у 34 млн жителей РФ отмечается повышенный риск переломов.
Основным клиническим проявлением и осложнением ОП являются переломы костей. При этом к остеопоротическим относятся лишь низкоэнергетические, или малотравматические, переломы. Согласно определению [48], это переломы, произошедшие спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека, включая развившиеся при кашле, чихании или резком движении, а также выявленные на рентгенограмме компрессионные переломы тел позвонков. Выделение понятия «низкоэнергетического» перелома дает то преимущество, что, несмотря на многофакторность причин развития, именно у людей с ОП он возникает вследствие небольшого воздействия на кость, по сравнению с лицами без признаков данного заболевания, у которых нарушение целости кости возможно лишь при получении травмы высокой энергии.
Наиболее распространенными переломами, обусловленными хрупкостью кости [367], являются ППОБ, переломы тел позвонков, дистального метаэпифиза костей предплечья (ДОП) и проксимального отдела плечевой кости, поэтому именно они входят в понятие «основных» ОП-переломов. Но и переломы других локализаций у лиц в возрасте 50 лет и старше связаны, хотя бы частично, с низкой МПК, и вследствие этого их также рассматривают как остеопоротические [8; 143; 210]. К ним относятся переломы ребер, костей голени (но исключая переломы лодыжек), таза и другие переломы бедренной кости. Невключение данных случаев в число остеопоротических, особенно у более молодых пациентов, приводит к недооценке бремени данного заболевания. Следует отметить, что из числа остеопоротических исключают переломы лодыжек, костей кисти и стопы, пальцев, черепа и лица.
Анализ эпидемиологических данных [225] показывает, что половина женщин и пятая часть мужчин будут страдать от низкоэнергетических переломов на протяжении своей жизни [13; 222; 341]. В 2000 г., согласно оценкам, в мире насчитывалось 9 млн новых ОП-переломов, в том числе 1,6 млн ППОБ, 1,7 млн переломов ДОП, 0,7 млн – плечевой кости и 1,4 млн клинических переломов тел позвонков (КПП) [213]. Более поздние исследования показывают, что 5,2 млн низкоэнергетических переломов произошли только в течение 2010 г. в 12 промышленно развитых странах Северной Америки, Европы и Тихоокеанского региона [362]. По другим данным, количество ОП-переломов, произошедших в ЕС в 2010 г., составило [194]: ППОБ – 600 000 случаев, ДОП – 600 000, КПП – 500 000, «других» переломов – примерно 1,8 млн. Число всех переломов в ЕС в 2010 г. оценивается примерно в 3 490 000 случаев, и это соответствует 9556 новым случаям в день [194].
Согласно данным Российского Федерального центра профилактики ОП, среди городского населения нашей страны 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше уже имели переломы [58]. Экстраполяция этих данных на все население России дает следующие цифры: в целом в стране в связи с ОП происходит в год 9 млн низкоэнергетических переломов периферического отдела скелета и 3,8 млн переломов тел позвонков. Каждую минуту у людей 50 лет и старше в РФ случаются 7 переломов тел позвонков и 17 внепозвоночных, каждые 5 мин – ППОБ [47].
Подавляющее большинство переломов происходит у пожилых женщин. В целом, они имеют в два раза выше риск перелома любой локализации, чем мужчины, однако есть различия между различными локализациями. Например, лица женского пола имеют примерно в пять раз выше риск перелома предплечья, но меньше в два раза риск переломов тел позвонков. Причины этого связаны отчасти с различиями в плотности кости. Кроме того, женщины живут дольше и подвержены, таким образом, более длительному сроку потерь МПК и воздействию других ФР. Однако при этом мужчины имеют более высокий уровень смертности после переломов [132], что, вероятно, связано с более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний. Заболеваемость ОП-переломами резко увеличивается с возрастом, хотя темпы роста отличаются для разных локализаций. По этой причине доля переломов различных костей меняется в зависимости от возрастной группы. Это наиболее очевидно при анализе соотношения переломов ДОП и ППОБ [145; 172; 315] (рис. 1). Так, переломы предплечья происходят преимущественно в более молодой группе людей. С другой стороны, ППОБ являются редкими в 50 лет, но становятся преобладающим у лиц старше 75 лет. У женщин средний возраст для переломов ДОП составляет около 65 лет, для ППОБ – 80 лет, а наибольшее количество переломов тел позвонков происходит в 70-75 лет. При стратификации населения в возрасте от 50 и 95 лет по пятилетним возрастным группам, самое большое число женщин с ППОБ и «другими» переломами наблюдалось в возрасте 85-90 лет, переломами тел позвонков – в 80-84 года, ДОП – в 70-74. У мужчин самое большое число ППОБ, переломов тел позвонков, ДОП и «других» локализаций было отмечено в возрастных группах 80-84, 70-74, 60-64 и 80-84 года, соответственно. В целом, наибольшее количество переломов у лиц обоих полов случается в возрасте 80-84 года. Таким образом, и количество переломов, и их тип существенно зависят от возрастно-половых характеристик.
Второй этап: организационно-аналитический
Получение подобных результатов позволяет оценить риск возникновения переломов при различных заболеваниях, что может стать основой своевременного проведения мероприятий по профилактике переломов у лиц с высоким риском.
Оценка исходов после ППОБ. Считается, что число исследований, оценивающих различные исходы после ППОБ, в настоящее время недостаточно [164; 233]. В рамках проекта Perfect [217] была проведена работа по оценке частоты летальных исходов на основании данных Финского госпитального регистра выписанных из стационара пациентов (сравнение показателей 1999 и 2007 гг.). Было отмечено, что в 2007 г. по сравнению с 1999 г. на 4,1% уменьшилось число умерших пациентов, и на 7,5% больше пациентов находились дома через четыре месяца после травмы. Авторы делают вывод, что в целом результаты лечения лиц с ППОБ в Финляндии были улучшены в последние годы.
Некоторые авторы отмечают, что при проведении исследований по оценке результатов лечения во многих исследованиях недостаточно изучается влияние на болевой синдром, функциональную способность пациента и его удовлетворенность проведенным лечением [247]. Использование результатов регистра также позволяет проводить анализ подобных показателей.
Так, на основе данных Норвежского регистра пациентов, перенесших ППОБ [195] проводилось сравнение удовлетворенности, боли (по визуально-аналоговой шкале) и качества жизни (с использованием опросника EQ-5D) у пациентов старше 70 лет через четыре месяца после операции. Было получено, что после гемиартропластики (ГАП) по сравнению с выполнением остеосинтеза (ОС) выраженность боли была меньше, удовлетворенность результатами и показатели качества жизни были также лучше (p 0,001). Делается вывод о преимуществе использования ГАП у пациентов пожилого возраста при переломе шейки бедра со смещением в связи с лучшими показателями качества жизни после данной операции.
Оценка частоты развития повторных переломов. Ввиду большого числа пациентов и длительного времени наблюдения использование регистра является оптимальным источником информации по частоте развития повторных переломов. Есть мнение, что в настоящее время мало данных о сроках получения и ФР второго перелома, а также о последующей летальности.
В анализ J. Ryg с соавторами [318] были включены данные из Национального регистра Дании о 169145 пациентах с первым переломом, полученным за период с 1977 по 2001 гг. Средняя длительность наблюдения составила 3,8 лет для 1 041 177 пациенто-лет. Повторный перелом получили 27834 человек. Общая заболеваемость составила 9% через один год и 20% через пять лет, что оказалось значительно выше ожидавшихся показателей (они составляли 2% и 12%, соответственно, р 0,05). Относительный риск второго перелома (RR) составил 2,2 (95% ДИ 2,0; 2,5) на первом году, и он оставался повышенным до 15 лет (RR 1,01, 95% ДИ 1,0; 1,02). Кроме того, в ходе анализа были выделены такие ФР второго перелома, как женский пол, возраст, алкоголизм, любые предшествующие переломы и проживание не в семье. У лиц обоих полов летальность была выше к одному и пяти годам наблюдения после второго перелома по сравнению с популяционными данными (у мужчин через один год она составила 27% против 9%, р 0,05, через пять лет – 64% против 40%, р 0,05; у женщины аналогичные показатели оказались через один год 21% против 10%, р 0,05, через пять лет 58% против 41%, р 0,05). Авторы делают вывод, что получение подобных результатов является существенным основанием для создания и внедрения программ вторичной профилактики переломов у пациентов, перенесших первый ППОБ.
Оценка эффективности различных методов лечения переломов.
Основными источниками знаний относительно эффективности нового метода лечения являются создание изобретений, опыт отдельных хирургов, а затем – проведение РКИ. Кроме того, принципы и подходы ведения пациентов с конкретным заболеванием формулируются в Национальных клинических рекомендациях, основанных на систематических обзорах рандомизированных исследований (например, обзоры Cochrane Collaboration). Но все эти этапы обычно демонстрируют результаты, полученные в «идеальных» условиях. Принцип выполнения РКИ позволяет учесть и нивелировать множество факторов, которые могут способствовать получению необъективного результата. Однако недостаток их заключается в проведении определенного отбора при включении как пациентов, так и самих медицинских учреждений, обычно являющихся высококвалифицированными по оказанию данного вида помощи. Результаты, полученные из Национальных регистров, отличаются тем, что представляют все случаи (включая очень тяжелых пациентов, с исходно неблагоприятным прогнозом) из реальной практики во всей стране, даже в труднодоступных местах и у менее подготовленных хирургов. Поэтому именно они могут дать истинную картину использования и эффективности того или иного метода лечения в условиях повседневной практики. Другим преимуществом является огромное число наблюдений, которое попадает в подобные регистры.
С другой стороны, существует мнение [303], что информация, полученная из регистра, никогда не будет столь точна, как результаты РКИ, так как существует много вмешивающихся факторов, определяющих выбор лечебной тактики в каждом конкретном случае.
Подобный анализ эффективности и/или безопасности различных видов лечения переломов был выполнен в целом ряде исследований [171; 205; 257; 343].
Так, на основании данных Национального объединенного регистра Англии и Уэльса (NJR) была оценена эффективность различных способов оперативного лечения, выбора операционного доступа в зависимости от возраста пациента и вида перелома [337]. Подобный анализ предоставлен исследователями и по результатам анализа данных Австралийского и Итальянского Национальных регистров [228].
Применение регистров позволяет получать информацию по нежелательным явлениям и неудачам различных видов оперативного лечения, при этом большое число наблюдений дает возможность оценить и нечастые осложнения. Так, при анализе данных из Норвежского регистра по эндопротезированию (NAR) [195] проводилось сравнение результатов первичного ТЗТС у пациентов с переломом шейки бедренной кости (n = 487), осложнениями после этого перелома (n = 8090) по сравнению результатами ТЗТС, выполненного по поводу остеоартроза (n = 55109). Длительность наблюдения составила 0-18 лет.
Проспективный сбор информации по заболеваемости основными остеопоротическими переломами...
Таким образом, пациенты, которым была выполнена ГАП, имели достоверно больший возраст, что и обусловило высокие показатели летальности у них. В то же время, операция ОС применяется в случаях наличия чрезвертельного или подвертельного перелома. Как было показано в корреляционном анализе, летальность при этих локализациях переломов достоверно выше, что обусловлено большей кровопотерей. Таким образом, проведенный анализ позволил сделать вывод, что отмеченные различия в показателе летальности зависели не от вида оперативного пособия, а от других факторов (возраст, вид перелома).
По данным анализа уровня летальности в зависимости от длительности предоперационного койко-дня была выявлена достоверно более высокая (рис. 19, табл. 36) частота неблагоприятного исхода у пациентов, оперированных позднее 14 дней после поступления в стационар.
Создание и оценка диагностической значимости прогностической модели развития летального исхода через 3 месяца. В регрессионную модель (табл. 38), прогнозирующую вероятность развития летального исхода у пациентов с ППОБ через три месяца, вошли такие показатели, как результат, полученный по опроснику Katz (при увеличении его буквенного значения увеличивался риск летального исхода); показатель шкалы Mini-mental State Examination (MMSE) (риск летальности возрастал при более низких значениях); отказ от госпитализации; наличие таких заболеваний, как ХПН, НРС, язвенная болезнь (ЯБ), ДЭП; перенесенные «большие» операции на кишечнике; факт ходьбы на момент выписки, возраст (с увеличением возраста риск неблагоприятного исхода возрастал).
В результате была получена модель со следующими параметрами: множественный коэффициент регрессии (Multiple R) 0,51; скорректированный коэффициент регрессии (Adjusted Ri) 0,24; F = 15,35; р 0,001.
В результате было построено следующее уравнение логистической регрессии: Log = 5,59 – 0,05 Katz + 0,01 MMSE – 0,28 отказ от госпитализации – – 0,21 ХПН – 0,09 НРС + 0,17 ЯБ – 0,04 ДЭП + 0,06 ходьба на момент выписки – 0,01 возраст + 0,30 оперированный кишечник, где Log – значение уравнения логистической регрессии; Katz – значение шкалы повседневной активности Katz; MMSE – значение шкалы оценки ментального статуса MMSE.
После решения уравнения регрессии была построена ROC-кривая (рис. 20) со следующими характеристиками (табл. 39). Площадь под кривой составила 0,87%, индекс Йодена (Youden index) оказался равным 0,62. В ходе проведенного ROC-анализа чувствительность у данной модели составила 77,99 (95% ДИ 72,5; 82,8), специфичность – 83,72 (95% ДИ 69,3; 93,2). Соотношение вероятности риска летального исхода 4,79 (95% ДИ 2,4; 9,5) + LR и 0,26 (95% ДИ 0,2; 0,3) – LR. Log 100 60 20
Таким образом, уровень летальности через три месяца составил 21,75%. При этом максимальный риск смерти, плотность вероятности и функция интенсивности летального исхода приходились на первые 45 дней после даты перелома, резко уменьшаясь во второй временной промежуток данного периода наблюдения.
Факторами, достоверно связанными с уровнем летальности, оказались: применение инсулина и мочегонных препаратов, постинфарктный кардиосклероз, ДЭП, наличие в анамнезе ОНМК и его последствий, перенесенное оперативное лечение желудка, нарушение зрения и уровень физической активности до перелома (длительность ходьбы ежедневно). Кроме того, показатель летальности оказался достоверно выше при консервативном лечении перелома (38,58%), при выполнении операции он составил 15,36%. Выживаемость была выше у пациентов, перенесших ТЗТС, по сравнению с теми, кому выполнялась ГАП и ОС, однако это было связано с достоверными различиями в возрасте пациентов и видом перелома. Достоверно большая частота летального исхода отмечена при задержке сроков операции более 14 дней. Созданная прогностическая модель развития летального исхода включила в себя такие показатели, как результаты опросников Katz и MMSE, отказ от госпитализации, наличие ХПН, НРС, ЯБ, ДЭП, перенесенных крупных операций на кишечнике, ходьбу на момент выписки и возраст. Чувствительность ее составила 77,99 (95% ДИ 72,5; 82,8), специфичность – 83,72 (95% ДИ 69,3; 93,2).
При анализе данных по частоте летальных исходов у пациентов с ППОБ через 6 месяцев от даты перелома оказалось, что за этот период умерли 118 человек. Таким образом, летальность в целом за данный период наблюдения составила 26,46%.
Анализ таблиц частот наступления летального исхода через 6 месяцев.
Анализ полученных по таблицам частот наступления летального исхода данных позволил сделать вывод (табл. 40), что наиболее низкий показатель плотности вероятности наблюдается сразу после перелома, резко увеличиваясь на 2-3 месяце (в 5 раз), а затем снижается в два раза, хотя и остается более высоким, чем в первый временной промежуток. Кумулятивная доля выживших к концу каждого интервала наблюдения постепенно уменьшается, наиболее резко на 2-м и 3-м месяце. В связи с этим частота мгновенного риска смерти, являющаяся производной величиной из этих двух показателей, максимальна также в срок со 2-го до 5-го месяца (рис. 21).
Организация системы профилактики повторных переломов
В то же время при работе с наличием выделенного координатора общие показатели соответствовали максимальному третьему уровню, включая и сроки до назначения лечения (в среднем 40,76 дней). Лишь у больных с переломами тел позвонков они были очень длительными, хотя это было связано в первую очередь с поздним поступлением в стационар после даты травмы. В среднем первичный контакт с пациентом происходил через 95 дней после дня перелома, в то время как длительность периода обследования и назначения лечения составляла всего 23,21 дня.
«Стандарт 4» касается выявления переломов тел позвонков у лиц, обратившихся по любым поводам, в первую очередь с невертебральными переломами. Следует отметить, что, согласно имеющимся Клиническим рекомендациям [48], а также рутинной практике, принятой в центре ОП, в нашем лечебном учреждении выполняются все три уровня мероприятий, направленных на выявление данного вида переломов: 1) пациенты с переломами тел позвонков проходят оценку и/или получают лечение в центре ОП; 2) больным с невертебральными переломами рутинно назначается рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника с морфометрией тел позвонков (на обоих этапах работы ЦППП всем пациентам с невертебральными переломами рекомендовалось проведение данного обследования). Хотя следует отметить, что у большинства больных, включенных на втором этапе программы и проходивших лечение в связи с наличием перелома другой локализации, проведение данного исследования рекомендовалось на амбулаторный этап вследствие тяжести их состояния и отсутствия абсолютных показаний к рентгенографии позвоночника на момент госпитализации (данное ограничение допускается стандартами, особенно для пациентов с ППОБ); 3) если в больнице рентгенологами выявляются переломы позвонков при рентгенографии, компьютерной томографии или магниторезонансной томографии (случайно или при целенаправленном поиске), пациенты также в обязательном порядке направляются в центр ОП.
«Стандарт 5» оценивает наличие руководств по оценке необходимости вмешательств, направленных на профилактику повторных переломов. Следует отметить, что в работе ЦППП назначение обследования и лечения лицам, обратившимся на прием, выполняется на основании Национальных клинических рекомендаций по остеопорозу [48], что соответствует наиболее высокому уровню оценки данного требования.
Согласно «стандарту 6» оценивается частота назначения пациентам обследования для исключения причин развития вторичного ОП. На разных этапах функционирования системы профилактики повторных переломов организация выполнения этого раздела осуществлялась по-разному для достижения оптимальных результатов.
Согласно рутинной клинической практике, всем пациентам, обратившимся на прием к специалисту по ОП, выполняется диагностический поиск для выявления возможных вторичных причин развития переломов и/или снижения МПК. Обычно он включает анализы крови (креатинин, кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, общий анализ крови). При выявлении каких-либо отклонений в анализах, а также с учетом жалоб, данных анамнеза, результатов DXA и рентгенографии, при выявлении любых признаков, подозрительных на наличие вторичных причин для развития патологии костной ткани, выполняется дальнейший поиск.
Именно таким образом проводилось назначение дополнительного обследования у пациентов, включенных в программу профилактики повторных переломов на первом этапе ее функционирования (как обращавшимся амбулаторно, так и рекомендовалось при выписке пациентам, находившимся в стационаре).
Однако в ходе анализа данного периода работы системы было отмечено, что столь длительное обследование затягивает сроки назначения лечения дольше, чем рекомендуется, или приводит к тому, что часть пациентов вообще не обращаются повторно в ЦППП в связи с наличием тяжелого состояния (например, если выполнение анализов рекомендуется на амбулаторный этап больным, получившим ППОБ).
В связи с этим было принято решение о включении минимального лабораторного обследования по ОП в спектр анализов, выполняемых при поступлении больного с ОП-переломом в стационар. Это включило в себя определение ионизированного кальция, креатинина (с расчетом скорости клубочковой фильтрации по Кокрофту – Голту), общего белка. В дальнейшем, при необходимости (решение принимал врач-ревматолог ЦППП, консультируя пациента в стационаре), назначались другие лабораторные показатели (фосфор, щелочная фосфатаза, паратиреоидный гормон 25(ОН) витамин D, тиреотропный гормон, раково-эмбриональный антиген и т. д.), осмотр различных специалистов, другие требующиеся методы исследования (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и проч.), в ряде случаев после оперативного лечения пациенты переводились в терапевтическое отделение для уточнения диагноза. Это позволило существенно оптимизировать сроки назначения терапии и в ряде случаев выявить вторичные причины развития ОП (так, у двух больных был выявлен первичный гиперпаратиреоз и у двух других – миеломная болезнь).
«Стандарт 7» касается мер, направленных на выявление пациентов, имеющих повышенный риск падений, и использования методов, способствующих их профилактике в дальнейшем. Оптимальным является наличие соответствующей службы, целью работы которой является снижение риска падений у больных.
В условиях нашего проекта всем пациентам проводилась оценка риска падений, для чего в опросник были включены два вопроса: 1) были ли у вас падения за последний год?; 2) боитесь ли вы упасть из-за слабости? Согласно данным проведенных исследований, наиболее важным ФР последующих падений является наличие падений в анамнезе [129]. Кроме того, известно, что риск падений существенно выше у пациентов в возрасте 70 лет и старше [106; 165].
Оказалось, что на вопрос «Были ли у вас падения за последние 12 месяцев?» положительно ответили 40,67% больных (табл. 78). На второй вопрос о том, есть у пациента страх падения, гораздо большее число больных ответили утвердительно (72,82%), и они были достоверно старше тех, кто дал отрицательный ответ (p 0,05).