Введение к работе
Актуальность. В настоящее время в Российской Федерации вирусные гепатиты (ВГ) - серьёзная медицинская и социальная проблема (Ивашкин В.Т.,2000; Рахманова А.Г.,2002; Серов В.В.,2004; Рейзис А.Р.,2008; Солонин С.А.,2008; Чесноков Е.В.,2009). Их широкое распространение (Фёдоров И.Г.,2002; Alter M.J.,2002; Jacobson I. M. et al.,2008), всё более частая регистрация среди лиц молодого возраста, значительная роль в формировании цирроза и первичного рака печени (Seronello S. et al.,2003), убедительно свидетельствует об этом (Ярков А.Н.,2001; Майер К.П.,2004; Okanoue T. et al.,2008).
Массовое распространение хронического вирусного гепатита С (ХВГС), высокая изменчивость вируса, пока непреодолимые трудности создания вакцины против вируса - определяют интерес к этой инфекции. Вирус гепатита С не только является основным этиологическим фактором хронических вирусных заболеваний печени (Ивашкин В.Т.,2005; Adinolfi L.E. et al.,2001; Dienstag,J.L., 2006; Negro F., 2006; Buti M. et al., 2009; Dehesa-Violante M. et al.,2009), но и вызывает развитие внепечёночных проявлений, частота которых может достигать 40-74% (Rosner J. et al.,2004; Antonelli A. et al.,2008). Клиника внепечёночных проявлений может не только выходить на первый план, но и быть причиной нетрудоспособности и даже смерти (Игнатова Т.М. и соавт.,2005). Связь между ХВГС и внепечёночными синдромами, относящимися к компетенции ревматолога («ревматические» синдромы), активно изучается, однако пока основана на описании отдельных случаев или небольших серий наблюдений (Ананьева Л.П. и соавт., 2008; Chi Z.C. et al.,2003).
Одним из главных внепечёночных проявлений ХВГС является суставная патология, роль вирусов в развитии которой может реализовываться прямой инвазией в синовию, отложением иммунных комплексов, либо опосредованно, вследствие иммунной дисрегуляции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (Баранов А.В.,2008; Pekova L.M. et al., 2003). Признаки суставной патологии обычно возникают в продромальном периоде, который проявляется артралгиями или артритом (Rebora A.,2007). Клиническая картина артрита, ассоциированного с ХВГС, может быть очень похожа на ревматоидный артрит (РА), особенно на ранней стадии болезни. Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний во многих случаях представляет собой сложную задачу (Олюнин Ю.А.,2008). Существует точка зрения, что синовит, ассоциированный с ХВГС, является самостоятельным ревматическим заболеванием (hepatitis C-related arthritis-HCVra) (Ананьева Л.П. и соавт., 2008; Балабанова Р.М.,2008).
Также неоднозначны данные о частоте встречаемости суставного синдрома при ХВГС. Так Giordano и соавт. в 2005 году зафиксировали артралгии у 7,1 % больных ХВГС. По другим источникам их частота может достигать 67-74% (Sata M., Nagao Y., 2001; Banks S.E. et al., 2007). У 2-20% больных ХВГС выявляется артрит, не связанный с наличием какого-либо другого заболевания (Олюнин Ю.А.,2008).
В последние годы доказана роль ХВГС как основного этиологического фактора смешанной криоглобулинемии (КГЕ) и обусловленного ею васкулита (Еремин И.И., 2008; De Rosa F. G. et al., 2006). При значительной распространённости ХВГС и выявлении КГЕ почти у половины больных, до настоящего времени существуют разноречивые суждения о клиническом и прогностическом значении КГЕ (Игнатова Т.М. и соавт.,2005).
Проблема лечения артритов, ассоциированных с ХВГС продолжает оставаться актуальной. Терапия артрита не разработана и осуществляется эмпирически. Отмечается благоприятный эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (Горячев Д.В. и соавт.,2002; Балабанова Р.М.,2008). Как правило, при назначении этой группы препаратов акценты ставятся на другие нежелательные реакции, хотя именно возможность влиять на состояние печени в последнее время широко обсуждается в научных публикациях (Бадокин В.В.,2005; Захаренко А.Г. и соавт.,2006; Белоусов Ю.Б. и соавт.,2008; Беляева И.Б. и соавт.,2008; Олюнин Ю.А.,2008).
Настороженность в отношении гепатитов и знание особенностей их внепечёночных проявлений может улучшить диагностику (Сатарова М.И.,2007).
Цель и задачи исследования. Цель: изучить частоту встречаемости суставного синдрома у больных с ХВГС, выявить особенности его проявлений при помощи клинических и параклинических методов исследования, а также оценить эффективность и безопасность применения НПВП.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Установить частоту встречаемости суставного синдрома у больных с ХВГС.
-
Провести клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных с ХВГС, имеющих суставной синдром.
-
Сопоставить данные всех методов обследования для выявления особенностей проявления суставного синдрома у изучаемой категории больных.
-
Назначить и оценить в динамике эффективность и безопасность применения у больных с ХВГС, имеющих суставной синдром, НПВП - диклофенака и мелоксикама (мовалиса).
Научная новизна. В результате проведённого исследования определена частота встречаемости суставного синдрома как в общей группе больных, так и в группе больных с КГЕ.
Показана достоверная прямая взаимосвязь длительности гепатита и его активности, продолжительности суставного синдрома, наличия 1в генотипа вируса, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и КГЕ с тяжестью течения суставного синдрома у больных с ХВГС.
При помощи ультразвукового исследования (УЗИ) суставов установлено наличие синовита и периартрита с их основными локализациями у больных с ХВГС, а также достоверная прямая взаимосвязь их выраженности от длительности течения гепатита и суставного синдрома, степени активности гепатита, наличия КГЕ и генотипа 1в вируса.
Рассмотрено влияние на выявленные воспалительные процессы в суставах у больных с ХВГС двух НПВП - диклофенака и мелоксикама (мовалиса) с оценкой их нежелательных явлений для данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Частота встречаемости суставного синдрома при ХВГС составляет - 17,1%, среди больных с КГЕ - 73,2%. Суставной синдром у больных с ХВГС имеет интермиттирующий характер, протекает в виде олигоартрита, преимущественно, коленных суставов или симметричного полиартрита с вовлечением мелких суставов кистей и стоп. При этом, сопровождается явлениями синовита и периартрита по данным ультразвукового исследования (УЗИ) суставов.
2. Выраженность суставного синдрома взаимосвязана с длительностью течения гепатита и суставного синдрома, степенью активности гепатита, наличием генотипа 1в вируса, высоким уровнем ЦИК, КГЕ.
3. Лечение суставного синдрома диклофенаком и мелоксикамом (мовалисом) является эффективным у больных с ХВГС при применении их коротким курсом, при этом диклофенак обладает большей гепатотоксичностью, по сравнению с мелоксикамом (мовалисом).
Научно-практическая значимость. В ходе исследования была применена скринирующая анкета, разработанная в институте ревматологии РАМН в рамках целевой программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» для выявления суставного синдрома у больных с ХВГС.
Рекомендовано определение КГЕ как прогностически неблагоприятного признака тяжести течения суставного синдрома у больных с ХВГС.
Даны рекомендации по подбору НПВП с учётом их эффективности и безопасности для данной категории пациентов.
Разработано 2 рационализаторских предложения по диагностике суставного синдрома и подбору НПВП у больных с ХВГС, а также оформлено 4 акта внедрения данных, полученных в результате исследования, в практическую деятельность медицинских учреждений.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ежегодной научно-технической выставке «НТТМ - 2011» (г.Оренбург, 2011); открытом конкурсе на лучшую научную работу молодых учёных в области внутренних болезней «Инновационные технологии охраны здоровья»: «Молодой учёный-интернист», приуроченный к «Тареевским чтениям» (г.Москва, 2012); II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дней молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященной памяти чл.-корр. АМН СССР, профессора Ф.М. Лазаренко (г.Оренбург, 2013).
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 259 страницах печатного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 87 рисунками. Состоит из введения, IV основных глав и приложения. На основании полученных результатов сформулированы основные выводы и даны практические рекомендации. Список литературы включает 472 источник, из которых 286 - отечественных и 186 - зарубежных. В диссертации представлены 3 клинических случая.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.