Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние заболеваемости пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и основные направления сестринского ухода (обзор литер а т у р ы ) 10
1.1 Эпидемиологические аспекты и современное состояние проблемы оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в г. Москве 10
1.2 Современные взгляды на патогенез расстройств мочеиспускания у пациентов с симптомами нижних мочевых путей 22
1.3 Современный взгляд на осложнения оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы 34
1.4. Состояние здоровья и качество жизни больных с ДГПЖ 45
1.5. Основные направления сестринского ухода у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 51
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 54
ГЛАВА III. Заболеваемость и медико-социальая характеристика больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 58
3.1. Медико–социальный портрет больного с доброкачественной гиперплазией простаты 58
3.2. Особенности состояния здоровья мужчин с ДГПЖ 68
ГЛАВА IV. Оценка организации медицинской помощи, качества и жизни больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 73
4.1. Мнение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы о качестве их жизни 73
ГЛАВА V. Современные основы организации медико-социального восстановительного лечения больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 83
5.1. Концепция развития отделений восстановительного лечения в амбулаторных условиях 83
5.2. Медико-социальная эффективность использования медико-социальной реабилитации больных с ДГПЖ 92
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Эпидемиологические аспекты и современное состояние проблемы оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в г. Москве
- Основные направления сестринского ухода у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
- Медико–социальный портрет больного с доброкачественной гиперплазией простаты
- Мнение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы о качестве их жизни
Введение к работе
Творчество В.В. Маяковского – объект огромного количества разноплановых и разномасштабных исследований, что само по себе ставит проблему соотнесения любого частного, аспектного, взгляда и его предмета с авторской художественной вселенной, с закономерностями ее генезиса и трансформации. В этом плане Маяковский-агитатор и творец рекламы осмыслен в науке одновременно и слишком общо, и слишком узко. В идеологизированных концепциях советского периода агитационная и рекламная деятельность Маяковского предстают естественным следствием активной гражданской позиции и реализации социалистической концепции искусства; в работах, ставящих под сомнение самого Маяковского или актуализирующих «трагедию поэта», – напротив, становятся едва ли не знаком его творческого самоубийства; в исследованиях эстетики и поэтики литературно-художественного авангарда агитация и реклама получают свое приемлемое обоснование, но опять-таки в общих чертах; став же собственно предметом изучения, теряют внутренние связи с движением целого, примитивизируются и модернизируются. Последнее заметно при сопоставлении авторитетных прочтений феномена Маяковского и локализующих этот феномен узко-аспектных «штудий».
Так, за последние десятилетия в науке утвердились разнообразные интерпретации Маяковского в философско-эстетическом и философско-религиозном ключе, что, конечно же, соответствует грандиозности «явления поэта» (при всей неоднозначности отношения к нему и спорности оценок). Исследователей (М. Я. Вайскопфа, И. Ю. Ива-нюшину, П. А. Климова, Л. Магаротто, А. А. Михайлова, М. М. Поле-хину, М. Ф. Пьяных, С. Г. Семенову, Т. В. Скрипку, И. Н. Сухих, и мн. др.) привлекают ярко проявленные в творчестве (и жизнетворчестве) поэта «космистское» и мифопоэтическое измерение (с идущими из древности представлениями об антропоморфности мира), доходящий до религиозного пафоса социальный и экзистенциальный утопизм, вопросы духовного и физического бессмертия, масштаб философских обобщений и т.п.
Согласно общим устоявшимся представлениям, в ранней поэзии Маяковского воплощены с огромной силой «предельности» человеческого существования: вселенскому одиночеству лирического героя, его бунту и исступленному напряжению между агрессией и мольбой, подвигом и отчаянием, духовным и материальным, пафосом и ирони-
ей соответствует ущербный, дисгармоничный, катастрофичный, обезличивающий мир. Само- и мироотношение изначально выстраиваются в таких глобальных координатах (и эта глобальность никуда не уходит при смене самих координат в послереволюционный период творчества), что можно говорить о переосмысленной религиозной метафизике и образности, о неомифологизме и панмифологизме, которыми были так богаты общие представления и персональные жизнетворческие художественные миры Серебряного века. «Футуристический религиозный материализм Маяковского, вера в телесное ощутимое бессмертие и в земной, осязаемо-вещественный рай», архаически-гностический дуализм и богоборчество (М. Вайскопф), усиленный ницшеанством героический романтический мессианизм поэта (Л. Магаротто) составляют тот фон, который нельзя просто игнорировать в узко-аспектных исследованиях.
Специфика русского авангарда, его мироотношения, теорий, творческого поведения, поэтики, составляет другую сторону феномена Маяковского, и вне контекста футуризма (работы Н. Харджиева, В. Альфонсова, И. Иванюшиной, И. Васильева, В. Сарычева, О. Черняковой, К. Поморски, И. Хольтхузена и др.) сложно осознать внутренние причины обращения поэта к агитации и рекламе. Погра-ничность авангарда как эстетической системы, мыслимые иначе по сравнению с традицией фигура и функции поэта, связанные с жизне-строительным пафосом поиски средств осуществления грандиозных футуристических утопий, своеобразная религия прогресса и техники (добавляющие напряжения в и без того чреватый внутренним конфликтом переход Маяковского от «я» к «мы», от тотального сомнения в мире к столь же тотальному его утверждению в послереволюционный период) – все это составляет сложный и неоднородный контекст, упрощение которого ведет к формулам типа «Маяковский – отец русского копирайтинга», верным буквально, фактически, но игнорирующим или примитивизирующим всю вышеописанную проблематику, а значит, искажающим облик поэта. Ведь проблема не в том, чтобы констатировать факт: Маяковский (в дуэте с художником А. Родченко) – «корифеи коммерческой рекламы» (В. Ученова), а в том, чтобы разрешить вопрос, как производство рекламы стало возможным и даже естественным для великого поэта, как это связано с законами его творческой вселенной. Однако именно этот ключевой вопрос зачастую игнорируется.
И «агитатор», и тем более «копирайтер» Маяковский нуждаются
в обосновании изнутри художественного самополагания и мышления, если уж мы говорим о великом поэте, который связывал свою агитационную и рекламную деятельность с глобальным переустройством мира и человека. Сам поэт в послеоктябрьский период настойчиво отождествлял поэзию, агитацию и публицистику, выступал «против выдумки, эстетизации и психоложества искусством», настаивал на том, что «разница газетчика и писателя – это не целевая разница, а только разница словесной обработки» – и в то же время утверждал: «Сегодня быть поэтом-газетчиком – значит подчинить всю свою литературную деятельность публицистическим, пропагандистским, активным задачам строящегося коммунизма».
В свете жизнетворческого и жизнестроительного единства феномена Маяковского и его хорошо известных «проговорок»-признаний (вроде отброшенной концовки стихотворения «Домой!»: «но я себя смирял, становясь на горло собственной песне» в поэме «Во весь голос») такое сознательное упрощение сущности и задач искусства, их тотальная утилитаризация требуют к себе повышенного внимания, так как (если учитывать масштаб и характер таланта) предельно драматизируют творческий путь, превращая поэта в заложника неразрешимой антиномии, им же самим обостренной до предела. «Не целевая», т.е. не фундаментальная в сознании самого поэта «разница газетчика и писателя» («агитатора и писателя», «рекламиста и писателя») – для исследователей «советского Маяковского» принципиальный вопрос, от решения которого зависит и научно-критическая оценка послеоктябрьского творчества поэта. Ни рекламное, ни агитационное начало в творчестве Маяковского не оторваны от собственно поэтического, и это создает сложную, внутренне конфликтную художественную систему, упрощать которую непродуктивно с любой стороны, отрывая ли рекламное начало от сущностного или игнорируя роковое несовпадение «газетчика» и романтического поэта.
В интересующем нас ракурсе единства творчества Маяковского (понимаемого как единство внутренне антиномичное, конфликтное) агитация и реклама не становились предметом развернутого анализа; к отдельным же ценным для нас исследовательским положениям (в частности, к термину Ю. Попоновой «поэтическая идеология», дающему концептуальное основание единства творчества) мы будем обращаться по мере необходимости.
Основная цель – показать концептуальное единство агитации и рекламы у Маяковского, их глубинную укорененность (потенциаль-
ность) в творческом универсуме поэта, их связь с жизнетворческим биографическим мифом, представить способы развертывания в жиз-нестроительном контексте, найти место агитационно-рекламной концепции в общем процессе прикладной функционализации творчества, произошедшей в послеоктябрьский период.
Прикладная функционализация – это вводимый нами рабочий термин, содержанием которого является процесс жесткой утилитари-зации задач искусства в сознании самого художника, концептуально объединяющий агитацию, рекламу и поэзию и эксплицированный в его статьях, выступлениях, художественных текстах. Данный термин в рамках темы нам представляется наиболее точным и конкретным, так как указывает на сам характер действия («что именно происходит») и имеет процессуальное измерение.
Поэтому объектом исследования становятся не только агитационные и рекламные тексты Маяковского, но и его эстетика, поэтика, творческое поведение, литературные связи – в той мере, в какой это необходимо для достижения поставленной цели. Предметом же исследования можно считать закономерности и этапы реализации и трансформации общих творческих (жизнетворческих) принципов Маяковского в аспекте прикладной (агитационно-рекламной) функ-ционализации.
Актуальность работы определяется открытой дискуссионно-стью, неоднозначностью современных интерпретаций как в целом феномена Маяковского, так и отдельных его составляющих.
Новизна исследования заключается в том, что впервые предлагаются не общие соображения или отдельные наблюдения о Маяковском-рекламисте, но развернутая концепция, включающая в себя агитацию и рекламу в качестве составляющих авторского жизнестрои-тельного мифа, подробно рассматриваются предпосылки, факторы, закономерности выдвижения агитации и рекламы на первый план в русле общей трансформации творческих принципов в сторону прикладной функционализации искусства. Этот процесс, в свою очередь, тесно увязывается, с одной стороны, с драматическими последствиями «реализованной» авангардной утопии вторжения в жизнь и переделки ее средствами искусства, а с другой – с неотделимым от всего жизне-творческого мифа имиджем Маяковского, связь которого с лирическим героем удостоверяет единство «мифа о Поэте».
В плане применяемой методологии основными методами являются системно-типологический и историко-функциональный.
В ходе работы решаются конкретные исследовательские задачи:
исходя из единства творчества Маяковского (масштаб и характер поэтического дара, жизнетворческое самопонимание, эстетический утопизм, «слово для жизни», проективный характер поэтической идеологии и пр.), обосновать внутренние предпосылки «перехода» (состоявшегося частично) от лирики к агитации и рекламе к теоретическому и практическому «жизнестроению»;
исходя из авангардистской природы поэтики Маяковского, проанализировать авангардный контекст с точки зрения «потенциальности» будущей прикладной функционализации творчества поэта, охарактеризовать собственно агитационный и рекламный (саморекламный) потенциал раннего Маяковского;
дать характеристику послереволюционной трансформации эстетических взглядов и творческого поведения поэта (от «я» к «мы», от разрушения – к утверждению и т.п.), сделавшей возможным и необходимым возникновение целостной агитационно-рекламной концепции в рамках общего процесса прикладной функционализации;
осмыслить этапы формирования и основные составляющие этой концепции, связность личностно-биографического, идеологического, социального, просветительского, коммерческого в ней, способы ее реализации в творчестве, внутреннюю конфликтность такого самоопределения поэзии по отношению к ее традиционным задачам и лирическому «я»;
рассмотреть данную концепцию с ее «технологической» стороны – в связи с современными рекламными и имиджевыми технологиями.
Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в выявлении специфики агитационной и рекламной составляющих внутри авторского жизнестроительного мифа, в установлении предпосылок, факторов, закономерностей выдвижения агитации и рекламы на первый план в русле общей трансформации творческих принципов в сторону прикладной функционализации искусства; в обогащении категориального аппарата и представлений о содержании понятия «прикладная функционализация» и формах ее репрезентации в публицистике, «агитационной» лирике и рекламе.
Практическая значимость работы: результаты диссертационного исследования могут быть использованы при изучении художественного наследия В.В. Маяковского в контексте русской литературы; при подготовке спецкурсов, посвященных творчеству писателя; в спецкурсах междисциплинарного характера, включающих как литера-
турный материал, так и материалы по истории журналистики, рекламы, имиджелогии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Агитация и реклама в творчестве Маяковского не могут быть адекватно восприняты вне «мифа о Поэте», вне внутреннего единства жизни и стихов. Такая цельность при любой степени внутренней противоречивости – свойство художников масштаба Маяковского и в особенности лирических поэтов. Вот почему в «тексте жизни и творчества» (жизнетворчества) агитация и реклама выступают как изначально связанные с другими «мотивы» в ряду других, столь же связанных друг с другом.
-
Авангардный контекст в широком смысле позволяет увидеть конкретные факты творчества Маяковского и декларируемые им в 1920-е годы принципы как результат преемственности, эволюции и трансформации исходных футуристических (и шире – авангардных) установок. Важнейшие основы преемственности – изначальная, фундаментальная радикальность авангарда в плане глубочайшего пересмотра системы «искусство – действительность», первичность активной эстетической (эстетико-социальной) реакции на мир, а не конкретной (устойчивой) позиции, безграничная экспериментальность, установка на непрерывное обновление, поиск, переступание границ и проблематизация самой категории «граница», напряженность между элитарной поэтикой и демократической прагматикой, постоянная готовность перейти непосредственно к «творчеству жизни», к рывку в утопию будущего.
-
Послеоктябрьская эволюция поэта не затрагивала самого существа его устремлений – в жертву, главным образом, было принесено поэтическое «я» как средоточие искомых смыслов, но не сама идея преображения мира словом. Сверхзадача Поэта – отыскать и внести в мир гармонию – была осмыслена и принята послеоктябрьским Маяковским как Сверхзадача газетчика, агитатора, рекламщика, и только на уровне этой Сверхзадачи (решение которой означало для поэта чаемую реализацию спасительного мифа изменения всего миропорядка) можно осмыслить фундамент собственно агитационно-рекламной деятельности.
4. При переходе Маяковского от маргинального бунтарского
мироотрицания к послереволюционному оправданию социализма и
борьбе за него сохраняется преемственность жизнетворческого само-
полагания, как и убежденность в продолжении художественного про-
екта авангарда. Однако никакая «поэтическая идеология» не позволяет «переквалифицировать» поэтическое слово в агитационное и рекламное – внутренняя конфликтность хорошо заметна на примере статьи Маяковского «Как делать стихи». Настоящего объекта статьи – «поэзии инженерного порядка, технически вооруженной», созданной по тем же правилам, что и «поэзия массового порядка», т.е. «чистая» агитационно-рекламная продукция, вне поля притяжения лирического субъекта (центрирующего своим жизнетворчеством и жизнестроением поэтический космос), – не существует в природе, поэтому статью можно считать теоретическим симулякром.
-
«Поэтическая идеология» Маяковского в послеоктябрьский период не работает (или работает со сбоями) именно как поэтическая: поэзия, за исключением начального периода «совпадения» революционного, утопического, авангардного и лично-романтического, осуществляется во внутреннем конфликте, мучительном самоотождествлении-противоборстве с ней. Зато агитация и реклама составляют внутри условной «поэтической идеологии» область наименьшей внутренней конфликтности, наиболее соответствуют теоретическим положениям статьи «Как делать стихи». Реальная дифференциация послеоктябрьской поэзии Маяковского проходит, таким образом, не по линии «массовая»/«инженерная», как считал сам поэт, а по другому принципу. Его можно назвать принципом полной или неполной прикладной функционализации художественного текста.
-
Полная прикладная функционализация искусства у Маяковского базируется не на принижении его роли, а напротив – возвеличивании его до реальной политической силы, соприродной самой социалистической революции. Так понимаемое искусство призвано заниматься «повесткой дня», решать насущные политические, экономические, культурные задачи, оттачивать себя как незаменимый инструмент в борьбе за «светлое будущее». Агитационная, а затем и рекламная деятельность Маяковского (продолжение агитации другими средствами), реализуемая и практически, и теоретически – естественная актуализация этого нового положения футуризма как истинного искусства. Эстетическое здесь отождествлено с политическим и социальным через функциональность и политический момент. Поэтому и агитация, и реклама, и производственный пафос, и «плановая» сатира занимают привилегированные теоретические позиции в сознании Маяковского в строгой зависимости от текущей ситуации.
-
Перейдя границу между собственно авангардной прагматикой
(вторжение в жизнь как эстетическая игра) и прагматикой «жизне-строительной» переделки мира и человека, поэт (непоколебимо настроенный романтически и мессиански) оказался в уникальном пространстве. С одной стороны, оно перекликалось с реальными идеологическими и хозяйственными процессами, что позволяло Маяковскому принимать в них самое активное участие своей агитацией и рекламой. С другой – это пространство было целиком утопическим, основанным на «идеальном» социализме, «идеальном» воздействии авангардного искусства на жизнь, «идеальном» (романтико-модернистском, жизнетворческом) героическом самопозиционировании. Чем успешней будет происходить прикладная функционализация творчества (пропагандистско-агитационно-рекламный проект), тем больше будет расти зависимость эстетики от идеологии, лирики от агитки и «практической пользы», тем глубже и неразрешимей будет становиться внутренний конфликт.
8. Перевод Маяковским своего творчества на рельсы полной функционализации, открытая постановка перед собой, лирическим поэтом, агитационно-пропагандистских и рекламных задач, попытка соединить «я» и «мы» во всем объеме художественного мира, который мыслится теперь как строительная площадка социализма, т.е. весь устремлен вовне, в жизнь, – обусловливают значимость категории имиджа, превращающего эстетическое в инструмент воздействия на аудиторию. Футуристическое облачение Маяковского было частью группового имиджа, персональный же имидж был основан на специфических качествах Маяковского, которые были напрямую связаны с образом поэта и лирическим героем стихов. Такой, объективно складывающийся, имидж есть социокультурный коррелят лирического героя в творчестве. Он постоянен, поскольку базируется не на «шумихе» футуризма, а на жизнетворчестве романтика с глобальностью его целей и «крупностью» его душевной жизни и мироотношения. Постоянство «объективного имиджа» («позы внешней цельности»), включающего в себя еще и талант оратора, и артистизм, коррелирующегося своей мощью и выразительностью со всем «образом поэзии» Маяковского – еще одно доказательство единства творчества, единой жизненной и культурной основы и для лирики, и для агитации с рекламой.
Диссертация соответствует паспорту специальности
10.01.01 – русская литература, в частности, следующим его пунктам: п. 4 – история русской литературы XX – XXI веков; п. 7 – биография и творческий путь писателя; п. 8 – творческая лаборатория писателя,
индивидуально-психологические особенности личности и ее преломлений в художественном творчестве; п. 9 – индивидуально-писательское и типологическое выражения жанрово-стилевых особенностей в их историческом развитии.
Положения диссертации прошли апробацию на конференции «Молодая наука в классическом университете» (Иваново, ИвГУ, 2010), методических чтениях памяти В.П. Медведева «Человек культуры в русской словесности: литературоведческий, лингвокультуро-логический и методический аспекты» (Иваново, ИвГУ, 2012), международной научно-практической конференции «Журналистика в 2012 году: социальная миссия и профессия» (Москва, МГУ, 2013).
Основные положения диссертации отражены в 8 публикациях, в том числе 3 в реферируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура работы отвечает поставленным задачам и служит последовательному обоснованию предпосылок и закономерностей трансформации творческих принципов Маяковского в русле агитационно-рекламной (прикладной) функционализации. Диссертационное исследование состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы, включающего 238 наименований. Общий объем диссертации – 188 страниц.
Эпидемиологические аспекты и современное состояние проблемы оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в г. Москве
aСтарение населения г. М о с к в ы является составной частью мирового демографического процесса. Этому свидетельствуют данные официальных статистических сборников «Здравоохранение в г. М о с к в е », согласно которым по состоянию на 1 января 2008 г. в г. М о с к в ы проживало 1 757 135 человек пожилого и старческого возраста и это составляло более 18% от общего числа населения, в то время как в 1985 году данная возрастная группа составляла 1 191 480 и не превышала 12% от общего числа населения.
Активное постарение населения будет проявляться дальнейшим ростом хронической и возрастной патологии (новообразования, сахарный диабет, болезни почек, предстательной железы, хронических болезней органов дыхания, болезней системы кровообращения).
Сегодня ДГПЖ является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Эта проблема является весьма важной и одной из наиболее трудных в диагностике. Расстройства мочеиспускания, не угрожая жизни мужчин, вызывают тяжелые физические и моральные страдания, обусловленные глубокой психической травмой, сексуальным конфликтом, развитием невроза и неврастении (Верткин, А.Л. Не просто простата: проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пожилых / А.Л. Верткин [и др.] // Фарматека. 2009. № 9. С. 50–55.). Точных данных о количестве мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ни в г. М о с к в е , ни в мире не существует. Однако известно, что к старости ДГПЖ развивается у 95% мужчин, а при аутопсии ДГПЖ выявляют более чем у 80% мужчин старше 70 лет. В то же время, характерный комплекс симптомов и клинически значимые макроструктурные изменения ПЖ развиваются значительно реже: только 40-50% мужчин в возрасте 50 - 64 лет имеют симптомы ДГПЖ.
В материалах 24-го ежегодного Конгресса Европейской ассоциации урологов, проходившего в 2009 году в Стокгольме, было отмечено, что, несмотря на многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные за 20 лет, истинную распространенность ДГПЖ установить сложно. Проведенные эпидемиологические исследования различаются по методам выявления ДГПЖ и использованию методик анкетирования. На основании выявления увеличенной предстательной железы и нарушенного акта мочеиспускания еще нельзя поставить точный диагноз наличия у мужчины ДГПЖ, ибо увеличение предстательной железы в размерах не всегда соотносится с клиническими симптомами и скоростью мочеиспускания.
По мнению Abdel-Aziz, K.F. (2002), основная трудность точной оценки распространения ДГПЖ связана с отсутствием общепринятого определения данного заболевания и критериев его диагностики, особенно на начальных стадиях болезни. Так в своих работах Курбатов В.Н. (2002) сч и т ал вполне обоснованным различать морфологический и клинический диагноз при изучении эпидемиологии ДГПЖ, который часто является диагнозом исключения.
Изучив отечественную литературу, мы не обнаружили информации о эпидемиологических исследованиях, в отношении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, проведенных в РБ.
Проведенные эпидемиологические исследования в России указывают на постепенное нарастание частоты морфологических признаков данного заболевания с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. Thomas A.W. (2000) и коллеги в своем исследовании обобщили данные из 10 независимых исследований, содержащий аутопсийный материал более 1000 предстательных желез. В своей работе они никогда не наблюдали гистологические признаки ДГПЖ у мужчин в возрасте до 30 лет. Первые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы обнаруживаются у 8% мужчин в возрасте от 31 до 40 лет. Затем, частота этой патологии быстро нарастает и достигает у мужчин старше 61 года 70% и более. После 80 лет частота этого заболевания достигает 90% (Thomas A.W. Lower urinary tract symptoms, benign prostatic obstructioii:andioveractive:bladder / A.W. Thomas, P. Abrams // Br. J. Urol. 2000. V o l . 85, suppl. 3. P. 57–68.).
По результатам анализа рынка лекарственных средств в семи странах (США, Япония, Франция, Германия, Италия, Испания и Великобритания) за 2010 год, установлено, что 79100000 мужчин старше 50 лет, вероятно, имели морфологические признаки ДГПЖ и около 49 % этих случаев сопровождались симптоматическими проявлениями. Наибольшее количество (28,4 млн.) было отмечено в США. Общее количество случаев ДГПЖ, как ожидается, увеличится до 92,4 миллиона, а число пациентов с симптоматической ДГПЖ возрастет до 45,8 миллионов в 2020 году. Эксперты сходятся во мнении, что ежегодно происходит увеличение общего числа распространенных случаев ДГПЖ на 2,2%, а число случаев симптоматической ДГПЖ – на 2,4%.
В работах ряда авторов приводятся убедительные доказательства того, что распространенность гистологических признаков ДГПЖ практически не отличается во всем мире (Sarma A.V. Clinical practice. Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms / A.V. Sarma, J.T. Wei // N. Engl. J. Med. – 2012. – Vol. 367, № 3. P. 248–257.).
В результате анализа данных комплексных международных исследований, проведенных в разных странах Европы (Великобритания, Австрия, Дания), Азии (Япония, Индия) и Америки (США) были выявлены морфологические признаки ДГПЖ у 11,4% пациентов в возрасте 40-49 лет, 38,2% в 50-59 лет, у 68,5% в60-69 лет, у79,6% в 70-79лет и у 81,4% мужчин в возрасте 80 лет и старше. При интерполяции вышеуказанных данных на население г. М о с к в ы получаем следующие цифры: в 2008 году в г. Москве мужчин в возрасте 40-49лет проживало 735 811 человек, если считать, что в этой возрастной группе морфологические признаки ДГПЖ встречаются у 11,4% мужчин, то получаем, что 83882 мужчины в возрасте 40 - 49 лет вероятно имели гистологические признаки ДГПЖ. Соответственно у 229 287 человек в 50-59 лет, у 213 166 в 60-69 лет, у 233 571 мужчин в возрасте 70 лет и старше. Таким образом, из 1 939 197 мужчин 40 и старше лет проживавших в 2008 году в г. М о с к в е , 759 906 по нашим данным, вероятно, имели морфологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы и средняя ее распространенность в популяции мужчин 40 и старше лет составила 39,2%.
Большая распространенность морфологических признаков ДГПЖ в популяции диктует необходимость изучения частоты встречаемости клинически значимой доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Гаджиева, Ж.К. Нарушения мочеиспускания / Ж.К. Гаджиева ; под ред. Ю.Г. Аляева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 175 с.).
Основные направления сестринского ухода у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Обычно определение текущих проблем пациента при ДГПЖ проводится медсестрами на основании оценки состояния здоровья пациента, информационных данных, наблюдения за пациентом. Имеется множество особенностей ведения урологических больных, поэтому необходимо проводить обучение инновационными обучающими стратегиями медсестер урологии. Квалифицированная медицинская сестра важна не только как специалист, ведь при интенсивной работе с пациентами ДГПЖ медицинское учреждение получает значительный экономический эффект.
Амбулаторный патронаж больных с ДГПЖ. В настоящее время практически отсутствует литература по амбулаторному патронажу медсестрами больных с ДГПЖ.
При амбулаторном патронаже медицинская сестра выясняет, насколько пациент осведомлен о ДГПЖ, ее профилактике и осложнениях и обсуждает с пациентом и его семьей ожидаемые результаты, связанные с выполнением операции, медикаментозной терапией или выжидательной тактикой лечения.
Медицинская сестра оценивает двигательную активность пациента, о к р уж а ю щ ую е г о обст ановку, одежду и расположение туалета, при необходимости обеспечивает судном и уясняет какие лекарства, принимает пациент и при необходимости рекомендует ему проконсультироваться с врачом относительно целесообразности применения таких лекарств, как холиноблокаторы, спазмолитики, антидепрессанты или анксиолитики.
Медицинская сестра не рекомендует пациенту употреблять большое количество жидкости во время приема пищи, при этом объем жидкости должен оставаться на уровне 1500-2000 мл в сутки (примерно 35 мл на 1 кг массы тела). Прием жидкости во время еды ограничивается до 360 мл, рекомендуется также небольшое количество напитков между приемами пищи в течение дня, прекращение приема жидкости за 2-3 часа до сна.
Медицинская се стра рекоменд уе т п ациенту регулярно опорожнять мочевой пузырь каждые 2 часа и осуществлять мочеиспускание в два приема, что позволяет уменьшить частоту мочеиспусканий днем. При невозможности помочиться, несмотря на сильный позыв, пациента просят расслабиться в привычной для акта мочеиспускания позе, выпить теплого чая; помочиться под душем с теплой водой (Мазо Е.Б., Белковская М.Н.Фармакотерапия доброкачественной гиперплазии простаты // Русский мед. журн. 2001. Т.9, № 16/17. С.672-675.).
Она информирует пациента о распознавании, предотвращении и устранении осложнений ДГПЖ (острой задержки мочи, инфекции мочевых путей, недержания мочи). Медицинская сестра объясняет признаки инфекции мочевых путей (учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы и др.) и рекомендует сообщать о них врачу.
Госпитальный этап пациентов с ДГПЖ (предоперационный период).
Медицинская сестра по согласованию с врачом информирует пациента и проводит предоперационное обучение пациента, связанное с проводимым хирургическим вмешательством и сестринским уходом в операционной. Медицинская сестра проверяет согласие пациента на проведение операции и принимает меры по обеспечению физиологического и психологического комфорта пациента и адекв атн ого ухода, безопасной среды для пациента.
Госпитальный этап пациентов с ДГПЖ (послеоперационный период).
Роль медсестер очень высока в период послеоперационного периода в урологическом отделении, это связано с особенностью проведения урологических операций и уходом за ослабленными пациентами в преклонном возрасте, а также различные манипуляции с дренажами и катетерами.
Сестринская помощь пациенту, перенесшему трансуретральную или открытую операцию по поводу ДГПЖ, направлена, главным образом, на профилактику и устранение осложнений. Медсестры проводят мониторинг функциональных показателей пациента и быстро информируют врача при обнаружении признаков кровопотери. Также необходимо тщательно измерять объем поступившей и выделенной жидкости, проверять проходимость системы орошения мочевого пузыря каждый час, чтобы предотвратить перерастяжение и разрыв мочевого пузыря (Поздняков С.Н. Особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода у урогинекологических больных // Мед. помощь.- 2000.-№ 6.- С.46-47.).
Таким образом, очень важна роль медицинской сестры при уходе за пациентами с ДГПЖ, они должны быть достаточно квалифицированны именно при этой патологии и знать р а б о т у , как в амбулаторных условиях, так и в стационарах. Не смотря на актуальность проблемы работы урологической сестры с пациентами ДГПЖ практически отсутствует литература по данному вопросу.
Медико–социальный портрет больного с доброкачественной гиперплазией простаты
С помощью специально разработанной анкеты нами изучены параметры и признаки, характеризующие пациентов с ДГПЖ. В условиях базового урологического стационара осуществлена выкопировка данных анамнеза и объективного обследования у 412 больных за 2010-2012.
Появление первых признаков аденомы простаты уже в возрасте 30 - 40 лет связано с изменением образа жизни современных мужчин, провоцирующем застой крови в малом тазу (низкая физическая активность, сидячая работа, курение и употребление алкоголя), а высокая распространенность сердечнососудистых заболеваний обуславливает нарушения работы клапанного аппарата вен. Увлечение модными экстремальными видами спорта (горные лыжи, дайвинг, серфинг) могут привести к длительному переохлаждению организма, спровоцировать развитие неинфекционного хронического простатита, который, в свою очередь (как и вызванный инфекцией) играет большую роль в развитии аденомы предстательной железы.
В то же время замечено, что аденома предстательной железы несколько чаще встречается при выраженном ожирении и алкоголизме. Возможно, это связано с более низким уровнем тестостерона в обоих случаях.
Исследование тестостерона. Среди 260 обследованных мужчин с аденомой простаты в возрасте от 45 до 89 лет низкий уровень тестостерона отмечен у 174 пациентов (67%), а нормальный уровень тестостерона у 86 человека (33%) (рисун ок 3.1). Рисунок 3.1. Структура уровня тестостерона в анамнезе у больных с ДПГЖ (в %)
При этом патологического повышения уровня пролактина, характерного для заболеваний гипофиза, эстрадиола и гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), характерных для врожденного гипогонадизма ни у одного из обследованных не было.
Пациенты с аденомой и низким уровнем тестостерона были моложе больных с нормальным уровнем тестостерона (59+6,1 и 64+5,2 лет), а длительность нарушений мочеиспускания у них была примерно одинакова (5,0+3,6 и 4,5+4,0 лет соответственно).
Выраженность симптомов по шкале IPSS при сопутствующем дефиците андрогенов была на 8,8 % выше, чем без него (18,1+5,0 и 15,9+2,3 баллов соответственно).
Показатель качества жизни QoL при наличии дефицита тестостерона был на 58% хуже, чем при его нормальном уровне (4,9+0,5 и 3,1+1,0 балла). 62% больных аденомой с низким уровнем тестостерона имели эректильную дисфункцию, в то время как при нормальном уровне тестостерона она наблюдалась только в 29%.
Больные с андрогенодефицитом достоверно чаще в качестве сопутствующих заболеваний имели ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, сахарный диабет II типа, метаболический синдром и мочекаменную болезнь. Это позволяет считать, что аденома простаты на фоне андрогенного дефицита развивается раньше, сопровождается более выраженными расстройствами мочеиспускания, чаще сопровождается сопутствующими заболеваниями, что значительно ухудшает качество жизни пациентов.
Возраст. В соответствии с уровнем распространенности ДГПЖ в разных возрастных группах с увеличением возраста больных заметно возрастает их доля в общей численности, обратившихся за медицинской помощью. В связи с таким распределением больных по возрастным группам средний возраст больного ДГПЖ составил 68,7+0,8 года.
В соответствии с возрастными особенностями заболеваемости ДГПЖ абсолютное большинство таких больных (74,4%) относятся к неработающей части населения и только 25,6% либо еще находятся в трудоспособном возрасте, либо еще продолжают работать. Естественно, в различных возрастных группах больных соотношение работающих и неработающих существенно колеблется. Если в группе больных в возрасте до 40 лет все 100,0% работают, то в наиболее старшей возрастной группе (75 лет и старше) абсолютное большинство (98,8%) конечно, уже не работают.
Абсолютное большинство (97,3%) больных в возрастной группе 40-59 лет также, естественно, работают, а среди больных пожилого возраста (60-74 лет) большинство (90,9%) уже находятся на пенсии, хотя и в этой возрастной группе практически каждый 10-ый (9,1%) еще продолжает работать.
Социальное положение больных ДГПЖ представляет интерес, прежде всего с точки зрения материального положения таких больных, так как абсолютное большинство имеющихся в распоряжении врача медикаментозных средств, позволяющих таким больным нередко избежать оперативного вмешательства, стоят в аптеках весьма дорого.
Мнение больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы о качестве их жизни
Среди критериев качества медицинской помощи (согласно рекомендации ВОЗ) одним из основных показателей является удовлетворённость пациента полученной медицинской помощью, в связи с чем не вызывает сомнения необходимость проведения постоянных социологических опросов потребителей медицинских услуг.
Успешность выявления восприятия пациентами различных аспектов своей деятельности, благополучие и удовлетворенность условиями жизни, связанные с состоянием здоровья и работоспособностью, удовлетворенность работой медицинских сестер стала предметом нашего исследования.
Следует отметить, что опрос проводился среди пациентов, поступивших на лечении в урологическом отделении базового стационара.
При помощи специально разработанных нами анкет нами было изучено мнение 117 пациентов урологического отделения в возрасте от 51 до 86 лет с оценкой уровня социальной нагрузки ввиду наличия ДГПЖ, организации сестринского процесса при прохождении лечения и их взаимодействия.
Социальный статус респондентов: пенсионеры (61,5%), работающие пенсионеры (14,6%), рабочие (11,1%) (рисунок 4.1). Большинство респондентов (88,0%) находилось в браке, имели детей - 99,1%. Как показал анализ, 44,4% опрошенным уже проводилось оперативное вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Для оценки общего состояния и качества жизни больных была использована анкета SF-36. Исследование показало, что около трети респондентов (28,9%), оценивали состояние своего здоровья как хорошее (рисунок 4.2.).
По сравнению с предыдущим годом (2008 г.) улучшение здоровья почувствовали только 18,1% пациентов, треть респондентов (34,7%) не заметили изменений в состоянии своего здоровья, треть (33,9%) респондентов отметили ухудшение своего здоровья за прошедший год, а 13,3% п оч ув ст в ов али себя гораздо хуже (рисунок 4.3.). П оч т и половина всех опрошенных ре спондентов (47,2%) отметили, что состояние их здоровья ухудшилось по сравнению с предыдущим годом.a
Анализ опроса мнения респондентов показал, что состояние здоровья больных не влияет или слабо влияет на выполнение повседневных легких или средней тяжести нагрузок - значительные ограничения ощущают от 5,8% до 14,0% (рисунок 4.4). Затруднительным для себя считают ходьбу на расстояние в несколько кварталов и подъем по лестнице на несколько пролетов почти половина респондентов (46,3%). Тяжелая физическая нагрузка, как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта возможны только для 16,5% респондентов. Эти данные подтверждаются при применении опросника Сердюка1. Из-за болезни не могут работать с прежней работоспособностью, стали слабыми, немощными, неприятными самим себе 36,9% больных.
Анализ мнения респондентов выявил, что их физическое состояние вызывало затруднения в работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего 47,9% респондентов сок ратили количество времени на работу или другие дела, а 55,4% респондентов выполнили меньше, чем планировали. У 50,4% респондентов были ограничения в выполнении какого-либо определенного вида работы, 52,1% испытывали трудности при выполнении своей работы или работа требовала дополнительных усилий.
В ходе анализа выявлено, что около респондентов испытывали физическую боль различной степени интенсивности при выполнении каких-либо манипуляций на работе или в обычной повседневной деятельности (рисунок 4.5.). Боль мешала в различной степени 66,9% респондентов: не могли заниматься профессиональными обязанностями, работой по дому. Однако важность отсутствия зависимости от любой боли – очевидна: 90,6% респондентов оценили эту важность в 4-5 баллов (рисунок 4.6).
Следующим фактором, влияющим на качество жизни больного ДГПЖ, является психоэмоциональное состояние больных.
Анализ мнения респондентов показал, что эмоциональное состояние респондентов вызывало затруднения в работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего 46,3% респондентов сократили количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела, 51,2% выполнили меньший объем, чем планировали, 43,0% выполнили свою работу небрежно.
Увеличение обеспокоенности больных своим психологическим и физическим состоянием пропорционально ухудшает качество жизни. Физическое или эмоциональное состояние 61,2% респондентов мешало проводить время вместе с семьей, друзьями, соседями или в коллективе. Респонденты были обеспокоены вынужденными возросшими материальными затратами на лечение и уп ущенной возможно стью больше з а р а б а т ы в а т ь ( 5 9 ,0%) (таблица 4.1.). 24,6% респондентов считают, что в связи с болезнью имеют значительные социальные ограничения: приходится себя во многом ограничивать, присутствует страх употребления спиртного, ограничения в еде, отказ от развлечений, похода в гости.
Общее состояние и качество жизни отражает также и настроение респондентов. Анализ субъективной оценки настроения респондентов выявил неоднородное распределение негативных и позитивных критериев в самооценке настроения. Чувствовали себя спокойными и умиротворенными все время или большую часть времени 36,4% респондентов, в то же время сильно испытывали нервное напряжение большую часть времени 5,8%, чувствовали себя бодрыми 29,7%, уставшими – 9,1%. Респондентов полных сил и энергии достоверно больше, чем упавших духом и печальных, «измученных» на 16,5% против 18,2%, (р 0,05). Больных, которые чувствовали себя счастливыми почти в четыре раза больше, чем тех, кто упал духом и был печален (таблица 4.2., 4.3.).
