Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенез и хирургическое лечение гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии (обзор литературы) 12
1.1. Современный взгляд на патогенез гиперсплснизма при синдроме портальной гипертензии 12
1.2. Современные методы хирургического лечения гиперспленизма при портальной гипертензии 18
1.2.1. Спленэктомия 18
1.2.2. Перевязка селезеночной артерии 22
1.2.3. Эмболизация селезеночной артерии 24
1.2.4. Венные декомпрессивные анастомозы 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Характеристика методов исследования 33
2.2.1. Ультразвуковые методы исследования 35
2.2.3. Сцинтиграфические методы исследования 36
2.2.4. Аигиографические методы диагностики и лечения 37
2.2.5. Цито-и гистологическое исследование костного мозга 41
2.2.6. Морфологическое исследование селезенки 42
2.3. Методы статистической обработки 42
ГЛАВА 3. Механизм развития гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии 43
3.1. Изменения состава периферической крови и клинические проявления гиперспленизма 43
3.2. Аутоиммунные нарушения 48
3.3. Морфофункциональные изменения селезенки и костного мозга 50
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения гиперспленизма у больных с синдромом портальной гипертензии 64
4.1. Изменения состава периферической крови после различных оперативных вмешательств 67
4.2. Изменения функциональной активности селезенки после перевязки и эмболизации селезеночной артерии 73
4.3. Причины рецидивирования гиперспленизма после перевязки и эмболизации селезеночной артерии 76
4.4. Послеоперационные осложнения и летальность 82
ГЛАВА 5. Дифференцированный подход к хирургическому лечению гиперспленизма у больных с портальной гипертензией 86
5.1. Результаты многоэтапной эндоваскулярной редукции артериального притока к селезенке 86
5.2. Алгоритм индивидуального подхода к выбору метода хирургической коррекции гиперспленизма 94
Заключение 100
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Современный взгляд на патогенез гиперсплснизма при синдроме портальной гипертензии
- Общая характеристика больных
- Изменения состава периферической крови и клинические проявления гиперспленизма
- Изменения состава периферической крови после различных оперативных вмешательств
Введение к работе
Среди обширной литературы о Гоголе опыт авторов Русского зарубежья является практически неизученным и не введен еще в научный оборот в России. Специального анализа этого материала пока не существует. В связи с этим представляется целесообразной попытка систематизировать многочисленные работы русских ученых, проанализировать содержание некоторых книг о Гоголе и статей, помещенных в периодических изданиях, а также сравнить гоголеведение русской эмиграции с некоторыми дореволюционными и советскими работами, выявить точки схождения и различия.
Работа не претендует на исчерпывающий анализ всего материала. Творческое наследие Русского зарубежья пока изучено недостаточно. Возвращение его на историческую почву и введение в научный оборот задача интересная и перспективная.
Хочется разделить надежду М. Назарова, что «драгоценное достояние русской культуры, еще практически не открытое культуре мировой - приобретет и для всего мира новый статус, когда оно будет представлено не от группки эмигрантов, а от имени самой России. Россия его уже вбирает, жадно впитывает, находя в нем ответы на самые насущные вопросы» (44; с. 10).
«Мы становимся свидетелями удивительного процесса, который предчувствовался лишь немногими людьми, а большинству казался просто невероятным: книги, написанные нашими мыслителями в изгнании более полувека назад и напечатанные мизерными тиражами, становятся насущно необходимыми нам сегодня, - подчас они звучат гораздо актуальнее и глубже, чем то, что пишут современные политологи и публицисты... , авторы этих книг воспринимаются как наши современники, не только органически вписывающиеся в нынешние дискуссии, но и подчас дающие им то направление, которое приводит к истине... Это беспрецедентное явление в истории культуры» (44; с. 3).
В настоящее время, когда русское общество переживает период обостренного интереса к проблемам духовного развития, когда меняется ценностная ориентация, когда все большее общественное звучание приобретают проблемы религиозные и нравственные, обращение к творчеству Гоголя становится все более насущным.
На первый взгляд все эти вопросы не относятся к сфере литературоведческого или литературно-критического анализа, но это лишь на первый взгляд. Как правило, литературоведческий анализ - это не только попытка изучения метода, стиля того или иного писателя, но и определение взаимосвязи художественного мира автора с его моральными, общественными, религиозными или эстетическими воззрениями. А в разговоре о Гоголе особенно сложно обойти стороной вопросы взаимоотношения творчества и мировоззрения.
Для многих гоголеведов вопрос о взглядах писателя -своеобразный камень преткновения. Результатом полемики В. Г. Белинского с Гоголем явилась роковая концепция «двух Гоголей» -великого художника и ничтожного мыслителя. Она свойственна практически всем авторам революционно-демократического направления. Герцен и Чернышевский расценивали «Выбранные места...» как духовное падение писателя, его измену прогрессивным убеждениям. Хотя Чернышевский и придерживался представлений о «едином Гоголе», в целом его трактовка сходна с Герценом и Белинским.
С другой стороны, В. А. Жуковский, П. А. Вяземский, К. и А. Аксаковы, Ап. Григорьев стремились подчеркнуть единство в мировоззрении Гоголя, выбирая за основу либо его религиозность, либо противоречие между художником и мыслителем.
Для некоторых авторов (А. Н. Пыпин, А. Скабичевский, Д. Н. Овсянико-Куликовский и др.) характерно крайне противоречивое отношение к идейному содержанию «Выбранных мест...» и в целом при высокой оценке художественных открытий Гоголя - пренебрежительное отношение к Гоголю-мыслителю.
Для исследований рубежа XIX - XX вв. Характерна трактовка творчества Гоголя в религиозно-мистическом плане (В. Брюсов, В. Розанов, А. Волынский, Д. Мережковский и др.).
Дореволюционная наука о Гоголе породила не только различные варианты толкований гоголевского творчества, несомненная заслуга ее заключается в издании текстов Гоголя (Н. С. Тихонравов), публикации его писем (П. А. Кулиш, В. И. Шенрок) и в накоплении биографического материала о нем.
В советскую эпоху о Гоголе писали авторы самых различных направлений: В. В. Виноградов, Б. М. Эйхенбаум, Ю. М. Лотман, Г. А. Гуковский, В. В. Гиппиус, Ю. В. Манн, С. Н. Машинский.
Среди биографических работ о Гоголе особый интерес представляют книги А. К. Воронского, В. В. Вересаева, И. П. Золотусского и В. А. Воропаева.
Однако давняя традиция противопоставления Гоголя- художника и Гоголя-мыслителя, по справедливому замечанию современного исследователя А. Лазаревой, «имела следствием сосредоточение внимания советских ученых на Гоголе как художнике, тогда как Гоголь-мыслитель - тем более религиозный - оказался за пределами систематического исследования» ( 32; с. 5)
Но было бы несправедливым утверждение, что отечественное гоголеведение проигнорировало вопрос о религиозно-нравственных убеждениях писателя, или же трактовало их в узко идеологических рамках.
Существует немало работ, посвященных теме религиозного мировоззрения Гоголя, его духовной и творческой драме. В основном все они увидели свет до революции и долгое время оставались без внимания в советской науке о Гоголе. Между тем в них содержится немало важных и интересных мнений и фактов, помогающих распутать клубок противоречий творческой и духовной жизни писателя.
К 50-летию со дня смерти Н. В. Гоголя был опубликован целый ряд работ, одни названия которых (а также и их количество) свидетельствуют о том, что вопрос о Гоголе как писателе-христианине вовсе не был неуместным или неожиданным для тех, кто соприкасался, так или иначе, с его творчеством. Симптоматично, что некоторые книги написаны лицами духовного звания (Н. М. Добронравов, Лиховицкий А., Розанов
Н.).
Для Н. М. Добронравова (17) Гоголь - высоконравственный человек-христианин. Анализируя кратко биографию писателя, его письма, Н. М. Добронравов особо обращает внимание на физические и нравственные страдания - именно эта черта духовной жизни имела большое влияние на весь последующий ход деятельности Гоголя. Да и сам писатель придавал ей особенное значение: «Несчастье, говорил он, умягчает человека, природа его становится тогда более чуткой и доступной к пониманию предметов превосходящих понятие человека... он как бы весь обращается тогда в разогретый воск, из которого можно лепить все, что ни захотите». ( О помощи к бедным, из письма к А. О. Смирновой).
Эти рассуждения позволяют автору определить еще одну характерную черту нравственности Гоголя - беспредельную покорность и преданность Божией воле. Именно это качество предопределило, по мнению автора, судьбу второго тома «Мертвых душ»: чувствуя приближение смерти, Гоголь начал раскаиваться в том, что выступил обличителем людских пороков, не достигнув сам подобающей для того меры духовного возраста и бесстрастия.
В общей оценке духовного пути Гоголя Добронравов сходен с В. Зеньковским: основная заслуга писателя в том, что, что он был первым из культурных деятелей XIX века, кто так серьезно взглянул на назначение человека, на его земное призвание, и на себе испытал все тяготы жизни.
Стремление к нравственному совершенствованию человеческой природы лежало в основе гоголевского учения. Это учение не удивляет русское общество конца XX века, но для людей сороковых годов XIX века оно было прискорбным заблуждением, бредом расстроенного воображения и явно шло вразрез с прогрессивными течениями, так что проповедование столь оригинальных для своего времени идей в такой упорной и бескомпромиссной форме было своеобразным подвигом со стороны писателя.
Священник А. Лиховицкий ( 36) называет Гоголя глубоко верующим и искренне религиозным человеком. Бесспорным доказательством этого автор считает «Размышления о Божественной литургии» и замечает, что простоте и ясности изложения смыла богослужения могут «позавидовать наши учебники» (36; с. 19). Особо отмечает Лиховицкий и некоторые моменты «Переписки»: уважительное отношение к духовенству, радение о благе государства, любовь к русскому мужику и патриархальной деревне.
Как и Н. Добронравов, А. Лиховицкий обращает внимание на то, что советы и письма Гоголя несомненно должны были иметь великое значение в его время, время, «недалекое от декабрьских событий, время увлечения Западом и клевет на Россию, время брожения в высшей -аристократической среде и крепостничества с невежеством или пошленькой, мизерной цивилизацией в деревне» (36; с. 41).
Анализируя религиозные убеждения Гоголя, автор приходит к мысли, что с юношеских лет писатель шел одной дорогой и с изданием «Выбранных мест...» в нем не произошло какого-либо особенного переворота. В заключении книги прослеживается мысль об особом влиянии Гоголя на читателя: «Молились россияне о гениальном писателе... молились о ... христианине, соединившем талант творчества с духом страха Божия и даром благочестия; молились о том, кто, увлекая литературного красотою своих произведений, учит нас словом и делом и жизни религиозно-нравственной» (36; с. 83).
Н. Житецкий (21; с.14) полагает, что для определения и оценки личности художника необходимо перенести центр внимания на своеобразие его натуры и сложность психической организации. Именно под этим углом зрения яснее станет и Гоголь как человек, и то, почему он стал писателем, и значение его душевного дела, и вся трагедия его личной жизни.
Несмотря на то, что сам писатель четко определял, в чем именно заключается душевное его дело, почти каждый исследователь пытался ответить на этот вопрос по своему. Так, например, Д. Н. Овсянико -Куликовский (49) различал в этом «мудреном деле» две половины: религиозно-нравственное самовоспитание с мистическими приемами и стремление к плодотворной общественной деятельности, дающей субъекту нравственное удовлетворение. С. А. Венгеров (9) видел это душевное дело в идеалах писателя - гражданина. Н. А. Котляревский (29) особенно подчеркивает в жизни и деятельности Гоголя искание правды и вопросы совести.
Н. Житецкий справедливо замечает, что у самого Гоголя ответов было несколько: то он говорил о литературной деятельности как главной цели его жизни, то о государственном поприще, то о нравственном самосовершенствовании. Сам Н. Житецкий полагает, что смысл жизни Гоголя - в наставничестве, учительстве, проповедничестве. Подтверждение тому - поучающие письма к матери и сестрам, послания к друзьям, переполненные советами и наставлениями.
В своем стремлении учить общество Гоголь руководствуется законами Церкви, и в этом Н. Житецкий видит оригинальность наставничества Гоголя, своеобразие его как писателя-моралиста. Но далее следует вывод, сближающий концепцию Н. Житецкого с писателями «лагеря Белинского»: существенным недостатком учения Гоголя автор считает то, что создатель «Переписки» проповедовал личное усовершенствование и думал, что зло не зависит от
общественно-государственного уклада, а лишь от индивидуальных недостатков человека.
Однако Н. Житецкий не делает на основе всего вышеупомянутого вполне ожидаемого заключения об эгоистичном самоуглублении Гоголя. Наоборот, он пишет: «Не был он (Гоголь) тем аскетом, который уходит от мира в пустыню, чтобы спасать одну свою душу. Не был он мистиком, который общение с богом понимает только в смысле врачующего душу религиозного экстаза. И сам он всю душу свою хотел положить за други своя», и в проповеди наставлял служить миру и людям» ( 21; с.52 ).
Н. Житецкий отмечает, что Н. В. Гоголь в своем этическом мировоззрении не игнорировал человека, сознавая нравственную силу живого сочувствия и сострадания. Автор признает, что вечной думой Гоголя было благо человеческое, но утверждает, что общественное самосознание Гоголя находилось на чрезвычайно низком уровне: его представления о благе Родины - глубоко реакционные, родственные с насилием над гражданским чувством.
Для исследователя принципиально важно определить, был ли Гоголь писателем-гражданином или нет. На этот вопрос Н. Житецкий дает отрицательный ответ и таким образом оспаривает концепцию С. А. Венгерова, сформулированную в статье «Гоголь - писатель - гражданин» (С. А. Венгеров писал, что гражданином является тот писатель, который в той или иной форме, но страстно и напряженно думает о благе государства и ищет пути для его достижения).
Анализируя духовный путь Гоголя и причины трагической развязки его жизни, Н. Житецкий предполагает, что писатель начал свое существование и пришел под конец его «к Тому, Кто есть источник жизни», но это постоянство убеждений автор объясняет не сильным религиозным чувством, а скорее, культурно-историческими традициями среды и семейной обстановкой.
Двойственность внутреннего мира Гоголя, по мнению Н. Житецкого, обусловлена разладом между этикой и эстетикой: будучи от
природы человеком этических настроений и стремлений и обладая талантом пробуждать эстетические чувства, Гоголь не мог слить воедино эти два начала. Трагедия его жизни, полагает автор, тем более ужасна, что моральная система понятий писателя была глубокой и искренней, но никогда не отличалась широтой воззрений.
В одном из писем к А. О. Смирновой Гоголь писал, что души его никто не может знать. И многие исследователи его творчества утверждали, что русское общество намного меньше знает Гоголя -человека, нежели Гоголя - автора. Отношение к писателю во многом определялось враждебным настроем и непониманием его современников и даже ближайших друзей. Многим поколениям читателей Гоголь представляется сосредоточенным и мрачным аскетом, угрюмым мистиком, суровым обличителем чужих недостатков, одержимым манией величия и гордыней, надменным эгоистом.
Неоднозначные и противоречивые оценки гоголевского нрава были вызваны поведением самого писателя: он сам неоднократно подчеркивал, что часто бывает скрытен и неискренен в разговорах с людьми. Но по справедливому замечанию И. А. Линниченко (34) как бы не был скрытен человек, мы всегда можем определить основные черты его характера, если он оставил следы своей деятельности.
Изучив богатую переписку Гоголя и проанализировав его творчество И. А. Линниченко удивляется, как непохож душевный образ писателя на мрачный портрет, нарисованный негодующей рукой тех, кто увидел в последних произведениях классика лишь упадок творческих сил. «Перед нами натура глубокая, созерцательная, сосредоточенная, мало экспансивная, боязливо защищающая святая святых своей души, холодная и неприветливая на вид, и вместе с тем детски наивная и невинно лукавая, глубоко искренняя в своих заветных убеждениях, сильно любящая, горячо чувствующая и страстно привязчивая, бесконечно преданная и дорогой родине, и заветным убеждениям, и близким ее душе, глубоко сострадательная и отзывчивая к чужому горю,
одаренная чудной способностью сквозь видимый смех видеть незримые слезы», - таким видит Гоголя И. А. Линниченко (34; с. 8).
Как и вышеупомянутые авторы (Н. Добронравов, Н. Житецкий и др.) И. А. Линниченко придерживается мнения, что во внутренней жизни Гоголя не было резкого перелома, его душевная история развивалась по своим внутренним законам и физические и моральные страдания только обострили и ускорили этот процесс. В своей литературной деятельности Гоголь шел своей дорогой, и «душевное дело он делал самоучкой», помимо чужих наставлений, до тех пор, пока двойная работа окончательно не сломила его.
Религиозное учение Гоголя автор именует учением о «предустановленной гармонии» (34; с.20): все в мире имеет установленную цель; разными путями Провидение ведет нас к спасению души. Божий промысл определяет каждому его назначение, его задачу, и только исполнив эту службу, человек найдет спасение. Человек должен понять свое назначение и внутренним воспитанием и самоуглублением подготовить себя к восприятию глагола Божия. Чем выше назначение человека, тем больше он должен работать над собой, руководствуясь любовью к ближнему. Самое важное - дело душевное, и наша жизнь скверна не потому, что плохо устроена, а потому, что сами мы ничтожны душой и эгоистически преданы своим интересам.
Но ведь вся эта система проста и стара как мир, она была сформулирована задолго до Гоголя. Почему же писатель открывал давно открытое с такими творческими и душевными муками?
Отвечая на этот вопрос И. Линниченко приходит к тому же выводу, что и Н. Добронравов и А. Лиховицкии: причина терзаний Гоголя - в крайне взыскательном отношении к себе, в стремлении прежде всего самому достигнуть того нравственного совершенства, о необходимости которого он так страстно проповедовал: «Великий писатель, анатомируя свою душу, в экстазе самобичевания нашел ее полной мерзости и греховности, и всем сердцем отдался одной мысли - очистить себя,
воспитать свою душу для той великой цели, которую ему предназначил божественный промысел, и эта вечная анатомия, мучительный внутренний анализ стал его кошмаром; борьба с внутренними недугами была для него труднее и упорнее борьбы с болезнями физическими... и эта Сизифова работа убила его душевные и телесные силы» ( 34; с. 21).
В целом же И. Линниченко видит тупиковость гоголевского учение в том же, что и Н. Житецкий: великий писатель и знаток человеческих душ не мог уразуметь простой истины: никакой пример личной добродетели не подвинет массу, если самоусовершенствование внутреннее не пойдет рука об руку с улучшением внешней жизни.
Суть душевной драмы Гоголя И. Линниченко определяет как конфликт религиозных убеждений и творческого дара: писатель познал истину, подготовил свою душу к восприятию ее - и вдруг почувствовал свое бессилие поведать о ней миру единственно доступным ему языком - языком художественных образов. Оказалось, что Гоголь не в силах выполнить задачи, возложенной на него Богом. Именно этого мучительного сознания его душа не вынесла.
Итак, краткий анализ вышеупомянутых работ позволяет нам сделать вывод, что в дореволюционном гоголеведении довольно часто вставала проблема религиозных взглядов Гоголя и его духовной эволюции. Такие определения как «Гоголь - христианин», «Гоголь -проповедник», Гоголь - верный сын Церкви», доказывают, что вопрос о религиозно - нравственных воззрениях писателя был достаточно естественным для многих исследователей его творчества и рассматривать творчество Гоголя вне его не представлялось им возможным.
В своей работе мы намеренно акцентируем внимание на изданиях, практически неизвестных широкому кругу исследователей гоголевского творчества, так как введение их в научный оборот возможно поможет пролить свет на некоторые не до конца изученные моменты биографии писателя. Кроме того, проблематика выбранных нами книг во многом
соприкасается с проблематикой исследований Русского зарубежья, а в чем-то может быть даже предопределяет их.
Но прежде чем перейти к анализу мнений авторов - эмигрантов, хотелось бы обратить внимание на еще один эпизод в жизни Гоголя, в оценке которого многие авторы не могут прийти к единому мнению, а именно - обстоятельства его смерти. Физическая и моральная сторона этой кончины очень взаимосвязаны и споры в основном ведутся в двух направлениях: что было первопричиной - обострившиеся недуги повлекли за собой духовный кризис или же наоборот, некий душевный перелом и нравственные муки спровоцировали физическое угасание организма.
Интересно сопоставить мнения двух профессиональных врачей: Н. Н. Баженова (5) и А. Т. Тарасенкова (57), последний из которых был в числе лечащих врачей Гоголя. Их книги вышли в 1902 году (книга А. Т. Тарасенкова - во 2-ом издании) и в некоторой степени полемичны друг другу. Они любопытны как с точки зрения фактов: оба автора буквально по дням исследуют последний период жизни Гоголя, так и с точки зрения аргументации причин смерти писателя.
Н. Н. Баженов, на наш взгляд, несколько преувеличивает роль медицины: «Медико-психологическое расследование биографии, условий творчества, нервно-психического здоровья, иногда даже симптомов предсмертной болезни великого художника, есть единственный ключ, который находится в нашем распоряжении, чтобы проникнуть в ту загадочную и таинственную лабораторию человеческого духа, имя которой - творческий гений» (5; с.З).
Жизнь Гоголя представляет для него интерес именно с точки зрения исследования и изучения психологического механизма художественного творчества. Отправной точкой исследования является утверждение, что Гоголь был явно психически нездоров.
Подтверждение тому автор находит, например, в суждениях Шенрока, который пишет о последних годах жизни Гоголя следующее:
«Последнее десятилетие жизни Гоголя представляет печальную картину медленного, но тяжелого и упорного процесса физического разрушения на ряду с явным упадком таланта и болезненным напряжением религиозного экстаза. Нелепо было бы повторять избитую легенду о сумасшествии Гоголя, так долго державшуюся в публике, но нельзя в то же время отрицать несомненное нарушение в нем за последние годы, в связи с физическим расстройством, и душевного равновесия»(5; с.4). Известно, что С. Т. Аксаков считал возможным в будущем душевное расстройство Гоголя.
Анализируя биографию писателя, Н. Баженов приходит к выводу, что у Гоголя развилась настоящая душевная болезнь на неустойчивой нервно-психической почве (имеется в виду склонность Гоголя к депрессии, повышенное внимание к своему здоровью, жалобы на приступы необъяснимой тоски). Н. Баженов считает, что писателю следует поставить следующий диагноз: периодический психоз, или периодическая меланхолия. Последний ее приступ, вызванный смертью Е. М. Хомяковой Гоголь преодолеть не смог и он в считанные дни свел его в могилу.
Помимо «невропатической конституции» внезапная смерть Гоголя была вызвана и неумелыми действиями врачей, признает Н. Баженов. Медицина того времени была, по его мнению, столь неумела и несовершенна, что только усугубила положение дел.
Как видим, Н. Баженов волне материалистически объясняет причины смерти Гоголя и пытается убедить читателя в том, что именно давний физический недуг повлек за собой трагическую кончину.
Иного мнения придерживается А. Тарасенков. «В Гоголе все имело особенный характер, и болезнь его выходила из ряда обыкновенных, часто встречающихся явлений. Ее трудно выразить одним словом, назвать по имени», - пишет он (57; с.4). Частые жалобы писателя на различные физические недуги нельзя считать симптомами какой-то определенной болезни, полагает А. Тарасенков, так как они исчезали так
же внезапно как и появлялись. Кроме того, нет доказательств упадка творческих сил: в последние четыре месяца перед смертью Гоголь много и плодотворно работал.
Но после смерти Е. М. Хомяковой мысль о смерти и приготовлении себя к ней совершенно поглотила Гоголя, утверждает А. Тарасенков. Приезд отца Матфея, духовника писателя, и его строгие проповеди не могли не действовать на Гоголя, уже настроенного на скорую кончину: «Несмотря на то, что Гоголь так любил духовные беседы и сам искал строгих наставлений, разговоры этого духовного лица, о котором он имел по справедливости самое высокое понятие, так сильно потрясли его, что он однажды, не владея собою, прервал его речь и сказал ему: «довольно, не могу долее слушать, слишком страшно»...» ( 57; с. 15).
Характерно то, что А. Тарасенков, воссоздавая историю смерти Гоголя прежде всего обращает внимание не на ухудшение физического состояния писателя, а на напряженное возрастание религиозного чувства: Гоголь ревностно соблюдает церковный устав, придерживается самого строго поста, а главное - готовит свою душу к принятию смерти.
Далее А. Тарасенков разворачивает картину безнадежных и достаточно жестоких попыток врачей привести Гоголя «в чувство»:
«Обращение их (врачей) было неумолимое; они распоряжались, как с сумасшедшим, кричали перед ним, как перед трупом» (57; с.27). Ледяные ванны, кровопускания, пиявки, горчичники, поливания спиртом и обкладывания горячим хлебом - можно сказать, что последние дни жизни Гоголя были омрачены заботами врачей. «Нельзя вообразить, чтобы кто - нибудь мог терпеливее его сносить все врачебные пособия, насильно ему навязываемые; лицо умершего выражало не страдание, а спокойствие, ясную мысль, унесенную с собою за гроб,» - пишет А. Тарасенков (57; с. 28).
Как врач, А. Тарасенков не смог поставить окончательный диагноз: он категорически отметал все предлагаемые версии: менингит, тиф, голодную смерть, религиозную манию и тем более потерю рассудка.
Автор рискнул только указать на некоторые обстоятельства, которые, по его мнению, могли усиливать происхождение болезни, влиять на ход ее развития и привести к печальному окончанию.
Таких обстоятельств несколько: само творчество, полагает А. Тарасенков, глубоко потрясало здоровье Гоголя - он жил жизнью своих героев и, воссоздавая житейскую пошлость, сам страдал от нее. В своих сочинения писатель пытался представить лучший мир, лучших людей -стремился подчинить искусство высшей цели - сделать его «незримой ступенькой к Божественному».
Религиозная настроенность так поглотила Гоголя, что он перестал дорожить земным и все усилия тратил на то, чтобы достойно приготовить себя к будущей жизни. Видимо Гоголю в какой - то момент показалось, что он недостаточно усмирял свою плоть, и это привело к тому, что он возненавидел ее, перестал питать и «высшая христианская добродетель - смирение, перешла границы: вместо того, чтобы возвысить душу, она умертвила тело» (57; с. 31).
Ослабев телом, Гоголь ослабел и духом, делает вывод А. Тарасенков. Окончательно писатель «свел счеты с жизнью», когда сжег свои сочинения - его творчество было последним, что удерживало его в этом мире.
Таким образом, А. Тарасенков утверждает, что именно духовный элемент был первопричиной внезапной смерти писателя - «любопытной для врача и поучительной для человека» (57; с. 33).
Над загадкой гоголевской кончины будут размышлять еще многие поколения исследователей, каждый из них станет судит Гоголя по-своему, руководствуясь своими взглядами и как часто случается, в этих суждениях будет больше взглядов «судей», чем истинного образа. Но для каждого «размышляющего» главное - избегать односторонности и категоричности суждений. Именно этого, как нам кажется, и достиг А. Тарасенков в своей книге. Ему как врачу проще всего было бы поставить какой - то определенный диагноз (отсутствие которого может быть и
подрывает в данном случае авторитет медицины), и в данном случае попытка избежать неверных оценок и общих заключений представляется в высшей степени достойной.
Проблемы, рассматриваемые во всех вышеупомянутых работах, предваряют целый спектр тем и вопросов в науке о Гоголе, волею обстоятельств развивавшейся долгое время вдали от Родины. Основная заслуга в разработке актуальных сегодня вопросов религиозного мировоззрения Гоголя, его духовных исканий и «темных пятен» биографии принадлежит все-таки авторам Русского зарубежья.
Фундаментальными в этой области следует признать труды К. В. Мочульского "Духовный путь Гоголя" и В. В. Зеньковского "Н. В. Гоголь".
Книга К. В. Мочульского «Духовный путь Гоголя» была переиздана в России в 1995 году, вместе с двумя другими работами ученого: «Владимир Соловьев. Жизнь и учение» и «Достоевский. Жизнь и творчество». Они вышли в одном издании с послесловием В. М. Толмачева. В кратком биографическом очерке о К. В. Мочульском мы опираемся именно на эту статью.
Книга В. Зеньковского "Н. В. Гоголь" была переиздана в России в 1994 году (вместе с книгой В. Гиппиуса "Гоголь").
Многие идеи Мочульского и Зеньковского были восприняты писателями русского зарубежья. С чем-то соглашались, что -то оспаривали. Учитывая несомненную авторитетность книг К. Мочульского и В. Зеньковского, новизну и обоснованность их идей, повлиявших в той или иной мере на многих исследователей Русского зарубежья, представляется оправданным посвятить им отдельные главы.
Помимо общего анализа работ, в главах есть краткие биографии авторов и характеристики отзывов и рецензий на книги. Биографический материал позволяет проследить, как менялись взгляды и убеждения писателей, их жизненный путь (оба они пришли к священству, Зеньковский был рукоположен, Мочульский готовился к принятию сана) и роль Гоголя для авторов (особенно для Зеньковского). Рецензии и
отзывы дают представление о влиянии, значении и месте книг «Духовный опыт Гоголя» и «Н. В. Гоголь» в опыте Русского зарубежья.
Третья глава посвящена, в основном, статьям о Гоголе, опубликованным в эмигрантских изданиях «Вестник РСХД», «Возрождение», «Грани», «Записки русской академической группы в США», «Мосты», «Путь», «Новый журнал», «Современник», «Современные записки», «Числа», «Опыты», «Континент», «Воздушные пути» и в газетах «Возрождение», «Последние новости» в период с 1920 по 1980-е годы.
Часть из них была переиздана в России: статьи Б. Зайцева «Гоголь на Пречистенском» и «Жизнь с Гоголем» в журнале «Литературная учеба» М., 1988 № 3, с примечаниями В. А. Воропаева; В. Ходасевича «Памяти Гоголя» в книге «Колеблемый треножник» М., 1991, составление и подготовка текста - В. Г. Перельмутера, комментарии Е. М. Беня.
В 1995 году, в Москве, в сборнике «Гоголь. Материалы и исследования» была опубликована статья Д. И. Чижевского «Неизвестный Гоголь» с сопроводительной статьей В. А. Врубель. Но многие материалы являются и сейчас труднодоступными для россиян, так как отсутствуют в библиотеках страны.
Мы попытаемся систематизировать труды авторов Русского зарубежья, разбив их на своеобразные тематические группы и сравнить различные подходы к изучению духовного пути Гоголя, всевозможные варианты прочтения его произведений.
Особого внимания требует тема, которую условно можно было бы назвать "Духовный путь Гоголя". Она вызывает определенный интерес, так как в силу специфики своего положения авторы Русского зарубежья могли писать о том, о чем приходилось умалчивать советским исследователям.
Гоголя сопоставляли со многими русскими писателями. Называли его антиподом Пушкина, считали продолжателями гоголевского дела
Толстого и Достоевского, видя в этих писателях различное преломление жизненных и творческих судеб; законными наследниками гоголевской эстетики именовали А. Белого и А. Ремизова. Попытку рассмотреть творчество Гоголя в контексте русской литературы XIX-XX веков предпринимали К. Мочульский, В. Зеньковский, А. Ремизов, И. Ильин, В. Ильин, Г. Мейер, П. Бицилли, В. Террас.
Загадочный облик классика и возможность неоднозначной оценки его произведений давали повод для самых разных истолкований его человеческого и писательского облика. Немало работ посвящено особенностям психологического склада Гоголя, повлиявшим на его творчество. Большое количество таких статей и известная "популярность" подобной тематики позволяют выделить особо работы такого рода. Над этой темой размышляли Д. И. Чижевский, П. Ершов, И. Тхоржевский, А. Терц, Е. Терновский.
Многие исследователи сходились на том, что религиозное сознание Гоголя выросло из сурового образа возмездия. Тема ужасного, страшного, жуткого, нечисти и бесовщины в самых разнообразных вариантах воплотилась в его творчестве. Было ли это психологической особенностью, комплексом страха, склонностью к мистицизму или особой творческой задачей, "миссией"? О демонологии в творчестве Гоголя писали Д. Мережковский, Г. Мейер, В. Ильин, С. Высокоцкий, Н. Бердяев, Н. Ульянов, 3. Юрьева, В. Филипп.
Немало споров вызывал вопрос об определении художественного метода Гоголя, его приемов, стиля. Был ли Гоголь реалистом? Если да, то почему его считали "своим" символисты, а позднейшие якобы последователи первым делом очистили свой стиль от всего гоголевского? Не была ли реальность Гоголя совсем не той реальностью, которую усмотрели в его произведениях современники и критики? Особенностям гоголевской поэтики посвящены статьи Г. Газданова, Д. Чижевского, А. Ремизова, Н. Каухчишвили, Л. Штильмана, В. Ходасевич, В. Набокова.
Специальный раздел главы посвящен рецензиям Русского зарубежья на работы советских гоголеведов. Их анализ позволяет установить, какие книги и идеи удостоились внимания на Западе и проследить эволюцию отечественного гоголеведения, выяснить, за что упрекали российских авторов писатели-эмигранты, и насколько справедливы были эти упреки.
Необходимо упомянуть некоторые работы, представляющие собой дополнения к биографии Гоголя (Д. Чижевского, А. Шика, Н. Первушина, Н. Е. Андреева).
Практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования могут быть использованы в общем курсе истории русской литературы и специальных курсах, посвященных Гоголю и литературе Русского зарубежья. Некоторые сведения могут быть учтены в справочных изданиях по истории русской литературы и литературы русской эмиграции.
Современный взгляд на патогенез гиперсплснизма при синдроме портальной гипертензии
История изучения гиперспленизма берет свое начало с 1919 года, когда Моравпц ввел данный термин в литературу. В 1920 году Н. Eppinger дал определение гиперспленизма как функционального состояния, характеризующегося гиперфункцией и морфологическими изменениями селезенки. В конце 30-х годов предыдущего века Уайзмен и Доан описали так называемую первичную спленогенную нейтропеиию - спленомегалию с парциальной гемоцитопенией - в виде нейтропении, гранулобластнои гиперплазией костного мозга, с хроническим течением с обострениями.
В настоящее время под гиперспленизмом понимают синдром, характеризующийся спленомегалией, снижением в периферической крови количества всех трех видов форменных элементов или одного-двух из них [Ершов В.И., 1988; Coon W.W.,1988; Cooper M.G., Williamson R.C., 1984; EL-Khishen M.A. et al., 1985; Jand H., Aster R.H., 1967; Irwin M.H., 1975; Musolino C, et al., 1999; Nagino M. et al., 2002; Richmond J., 1980]. У больных с портальной гипертензией указанный синдром наблюдается в 40-90 % случаев [Амантаева К.К., Павловский М.П. и соавт., 1979; Пациора М.Д., 1984; Рюдигер П.Э., 1988; Felix W.R. et al., 1974; Mutchnik M.G. et al., 1980; Ozatli D. et al., 2000; Peck-Radosavljevic M., 2000; Savage D.G. et al., 1999].
Патогенез гиперспленизма при портальной гипертензии точно не известен и, вероятно, обусловлен несколькими причинами. Большинство исследователей отводят основную роль в развитии гиперспленизма селезенке. Несмотря на длительные и многочисленные морфологические, физиологические, экспериментальные и клинические наблюдения, вопрос о значении селезенки в развитии и течении портальной гипертензии остается предметом повышенного интереса [Барта И., 1976; Геллер Л.И., 1964; Пащюра М.Д., 1984; Шалимов А.А. и соавт., 1988; Leavell B.S., Okuda К. et al., 1984].
Различные взгляды исследователей на структуру, кровообращение и функции этого органа сформировали несколько теорий развития гиперспленизма при портальной гипертензии.
Гипотезы относительно механизма возникновения этого синдрома могут быть объединены в несколько групп. Согласно одной из них, гемоцитопении возникают в результате угнетения патологически функционирующей селезенкой деятельности костного мозга [Ашкинази И.Я., 1977; Павлюк В.Д., 1973; Bashawri L.A., 2002; Bashour F.N. et al., 2000; Eichner E.R., 1979]. Данные о состоянии костномозгового кроветворения при гиперспленнзме противоречивы. Обнаружено значительное снижение костномозговой активности, что позволило считать цитопению результатом истощения медуллярного гемопоэза [Асламазова Е.Б., Семеновская Е.И., 1977; Менделеев И.М. и соавт., 1970]. Отмечено уменьшение количества тромбоцитов после реплантации селезеночной ткани в эксперименте, свидетельствующее о выработке селезенкой гуморального фактора -тромбоцитопенина, угнетающего активность костного мозга [Smidt N. et al., 1981]. Имеются сведения о снижении медуллярного гемопоэза при алкогольном циррозе [Lindcnbaum J., Hargrove R.L., 1968]. Доказана возможность персистирования вируса в моноцитах и клетках костного мозга [Диденко В.М. и соавт., 1988], способствующего нарушению тромбоцитопоэза и функциональной активности тромбоцитов. Однако костный мозг обладает значительными резервными возможностями, а отсутствие очагов метапластпческого кроветворения указывает на сохранение его функциональной активности [Барта И, 1976].
Ряд исследователей, основываясь на концепции стимулирующего влияния печени и селезенки на костномозговое кроветворение с помощью продукции эритро-, лейко- и тромбопоэтннов, считают гиперспленизм результатом снижения уровня гемопоэтинов в крови [Espanol I. et al., 2000; Giannini E. et al., 2002; Hascgawa T. et al, 2002; Ishikawa T. et al., 2002; Miyazaki H„ Asakura H., 2002]. Так, E. Giannini (2002), обследовав 25 больных циррозом печени вирусной этиологии, показал, что уровень тромбопоэтииа у этих больных снижен и находится в обратной зависимости от степени фиброза печени. Однако М. Okubo et al. (2000) в своих исследованиях установили, что при циррозах печени с синдромом портальной пшертензии уровень тромбопоэтииа не влияет на степень тромбоцитопенію и не зависит от степени тяжести заболевания.
Существует гипотеза, признающая в качестве главного механизма развития гиперспленизма повышенное разрушение и депонирование в селезенке клеток периферической крови. Благодаря своеобразному строению кровеносных сосудов и характерному распределению в стенках селезеночных сосудов мышечных элементов, селезенка способна вмещать 16 — 20% циркулирующей крови. Эти свойства селезенки впервые были отмечены Баркрофтом в 1908 году, который назвал селезенку "депо крови". Немалый интерес вызывает вопрос депонирования тромбоцитов. В различных исследованиях было показано, что после переливания аутологичных меченых тромбоцитов только 60 - 65% от введенного их количества сохраняется в периферической крови здоровых лиц, но 90% - у людей после спленэктомии. Внутривенное введение эпинефрина, вызывающего сокращение сосудов селезенки, приводит у здоровых лиц к повышению числа циркулирующих тромбоцитов на 25 - 50% и мало влияет на концентрацию этих клеток у людей с удаленной селезенкой. Все эти наблюдения указывают на существование селезеночного пула тромбоцитов [Шишкова А.С., 2000), включающего приблизительно 1/3 от их общей массы. [Афанасьев С.С. и соавт., 1976; Ашкинази И.Я., 1989; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1989; Макаревич ЯЛ. и соавт., 1975; Gielchinsky Y. et al., 1999;
Общая характеристика больных
В настоящем исследовании приведены результаты обследования и лечения 113 больных с гиперспленизмом, на фоне портальной гипертензии, оперированных в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии в период 1994 - 2005 гг. Среди пациентов было 53 мужчины и 60 женщин. Возраст больных -от 17 до 75 лет. Средний возраст составил 46,5 ± 2,7 лет. Основное число наблюдений (83,4%) приходилось на больных в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 55 лет. Причиной портальной гипертензии у большинства больных (п=101) являлся цирроз печени (табл. 1). У 10 пациентов к развитию портальной гипертензии привел тромбоз воротной вены и/или ее ветвей. В двух наблюдениях был диагностирован цирроз-рак печени. Варикозное расширение вен пищевода и желудка наблюдалось у 105 (93%) пациентов, причем, у больных с подпеченочным блоком воротного кровотока - в 100 % случаев. Кровотечения из вен пищевода и желудка отмечены в 65 % наблюдений. Асцитический синдром присутствовал у 51 (45 %) больных. Спленомегалия выявлена у всех пациентов с портальной гипертензией. По выраженности печеночной недостаточности все группы были однородны. Распределение больных показано на рисунке 1. У большинства пациентов наблюдалась изолированная тромбоцитопения. Панцитопения наблюдалась в 25% случаев. Частота различных видов цитопении у больных с гиперспленизмом при портальной гипертензии представлена в таблице 2. Варикозное расширение вен пищевода и желудка наблюдалось у 105 (93%) пациентов, причем, у больных с подпеченочным блоком воротного кровотока - в 100 % случаев. Кровотечения из вен пищевода и желудка отмечены в 65 % наблюдений. Асцитический синдром присутствовал у 51 (45 %) больных. Спленомегалия выявлена у всех пациентов с портальной гипертензией. По выраженности печеночной недостаточности все группы были однородны. Распределение больных показано на рисунке 1. Рисунок 1. Распределение больных по степени печеночной недостаточности (функциональные классы по Child-Pugh). У большинства пациентов наблюдалась изолированная тромбоцитопения. Панцитопения наблюдалась в 25% случаев. Частота различных видов цитопении у больных с гиперспленизмом при портальной гипертензии представлена в таблице 2. Все обследованные больные были оперированы. Основными показаниями для планового хирургического лечения являлось: наличие высокого риска развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, пищеводные кровотечения в анамнезе, диуретикорезистентный асцит. Экстренные вмешательства выполнялись у 17 пациентов по поводу развития пищеводного кровотечения. В целях коррекции гиперспленизма у пациентов с сохраненной селезенкой ряд оперативных вмешательств дополнялся перевязкой селезеночной артерии. Эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии выполнялась как самостоятельное оперативное вмешательство, или как этап подготовки к наложению венных декомпрессивных анастомозов. Для сравнения результатов различных методов хирургической коррекции гиперспленизма при портальной гипертензии все больные были разделены на четыре группы, представленные в таблице 3.
Изменения состава периферической крови и клинические проявления гиперспленизма
На основании показателей клеточного состава периферической крови больных, были выделены различные виды цитопенического синдрома (рис.3).
Как видно из рисунка 3, у всех больных наблюдалась снижение количества тромбоцитов, как в виде изолированной тромбоцитопении, так и в сочетании с лейкопенией и анемией. Панцитопения была выявлена у 28 пациентов. Лейкопения присутствовала у 49 обследованных (43%), среднее количество лейкоцитов в периферической крови составило 2,4 ± 0,4 х 109/л. Анемия носила гипохромный характер и имела место у 45 больных (40%). Среднее количество эритроцитов составило 2,7 ± 0,3 х 1012/л.
В зависимости от выраженности тромбоцитопении и формы портальной гипертензии, больные распределились следующим образом (табл. 4). В основу распределения была положена классификация тромбоцитопении, предложенная ВОЗ в 1998 году для оценки токсичности химиотерапевтических препаратов.
Проведение многофакторного корреляционного анализа не выявило зависимости между степенью тяжести тромбоцитопении и такими факторами как пол, возраст больных, длительность заболевания, степень компенсации портальной гипертензии и размер селезенки.
Отмечено, что у больных с подпеченочной формой портальной гипертензии наблюдалась легкая степень тромбоцитопении. У большинства больных циррозом печени гиперспленизм сопровождался тяжелой тромбоцитопенией.
Клинические проявления расстройств сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наблюдались только у больных циррозом печени. В большинстве случаев, при тяжелой и крайне тяжелой степени тромбоцитопении (табл. 5). Спонтанные носовые кровотечения отмечены у 35 (30,9%), десневые - у 22 (19,5%) больных. В ряде случаев, нарушения манифестировали образованием обширных подкожных гематом, после пункции периферических и центральных вен (рис. 4), что наблюдалось у . 13.2% больных.
Характер геморрагических проявлений у больных с гиперспленизмом указывает на дефект в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза (Т.В. Вавилова, Головина О.Г. и соавт., 1999). Для оценки функциональной активности циркулирующих тромбоцитов, их агрегационной способности, у 18 больных исследовались показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов, по методике, предложенной А.С. Шитиковой (1996). У 15 больных портальная гипертензия была обусловлена циррозом печени, а у трех - тромбозом ветвей воротной вены.
Внутрисосудистая активность тромбоцитов у всех больных была повышена (табл. 6). Было отмечено статистически значимое усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов, которое проявлялось в уменьшении интактных форм тромбоцитов (дискоцитов) и увеличении доли активных форм (дискоэхиноцитов). Дискоциты в крови составили 54,5 ± 0,30% (норма - 86,6 ± 5,1%). Количество дискоэхиноцитов значительно превышало контрольные значения. Суммарное количество активных форм тромбоцитов составляло у больных 45,5 ± 0,30% (норма -12,8 ± 5,1%). Достоверно повышенным было, также, количество тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты.
Изменения состава периферической крови после различных оперативных вмешательств
На дооперационном этапе у всех пациентов наиболее частым проявлением гиперспленизма, наряду со спленомегалией, являлась тромбоцитопения. Характеристика цитопенического синдрома у больных четырех групп представлена в таблице 16.
Оценка количественного состава периферической крови больных четырех групп проводилась в различные сроки после операции: через 7 и 14 суток, через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Через год после операции контроль показателей осуществлялся 1 раз в 6 месяцев.
В ближайшие сроки после оперативных вмешательств наблюдалось достоверное увеличение количества тромбоцитов и лейкоцитов у оперированных больных всех групп (табл. 17).
Отсутствие достоверной динамики в количестве эритроцитов пациентов 1, 2 и 4-й групп, объясняется наличием интраоперационной кровопотери, которая потребовала проведения заместительной трансфузионной терапии у 8 больных 1-й группы, 14 пациентов 2-й группы и у 6 — 4-й группы. В 3-й группе до операции анемия наблюдалась у 13 пациентов, но статистически значимых различий в послеоперационном периоде получено не было.
Отмечено, что у больных, перенесших спленэктомию, наблюдается более выраженное увеличение количества тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с пациентами других групп. Причем, на 14-е послеоперационные сутки содержание кровяных пластинок превышало нормальные значения в 1,5-2 раза (рис. 13).
Через месяц после спленэктомии у 17 пациентов уровень тромбоцитов составил 750 ± 33 х 109/л, у двух - находился в пределах нормальных значений. Причем, различий в динамике уровня тромбоцитов между больными, которым выполнялось наложение проксимального спленоренального анастомоза и пациентами, перенесшими изолированную спленэктомию, не было.
Высокое содержание тромбоцитов после спленэктомии описано многими авторами [Буланов К.И., 1992; Илиева И.Г., Андреев Г.Н., 1991; Цацапиди К.Н. и соавт., 1984; Лыткин М.И. и соавт., 1989; Пациора М.Д., 1984; Чалый А.Н., 1998; Brink J.S. et al., 2003;Cooper M.G., Williamson R.C., 1984; Hanazaki K. et al., 2000; Hansen K., Singer D.B., 2001; Pimpl W. et al., 1989; Ziemski J.M. et al., 1987], и обозначается в литературе как аспленическая тромбоцитемия. К третьему месяцу после операции у 12 больных 1-й группы количество тромбоцитов снизилось до нормальных величин и сохранялось таковым в дальнейшем. В семи случаях сформировалась стойкая аспленическая тромбоцитемия, которая наблюдалась и в отдаленные сроки после операции. Следует отметить, что при обследовании четырех больных, которым спленэктомия была выполнена в других лечебных учреждениях, наличие аспленическон тромбоцитемии выявлено у двух. В одном случае срок после операции составил два года, в другом - пять лет.
