Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Методология включения понятия "автономия" в категориальное поле социологии медицины 13
1.2. Медицинская этика, автономия и информированное согласие 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Материалы исследования 44
2.2. Социологические методы исследования 50
2.3. Социально-психологические методы исследования 55
Глава 3. Юридические гарантии защиты прав ребенка пациента 63
Глава 4. Роль пациента в процессе социализации детей 94
4.1. Социальная роль пациента 94
4.2. Социально-психологические особенности ребенка-пациента 113
4.3. Автономия ребенка-пациента и отношение к ней родителей 138
4.4. Отношение врачей к автономии ребенка-пациента 157
Глава 5. Нозологические ограничения автономии ребенка-пациента 181
5.1. Гастродуодениты 181
5.2. Энтеропатии 187
5.3. Дерматиты 190
5.4. Пневмония 194
5.5. Бактериальные осложнения ОРВИ 197
5.6. Использование жаропонижающих средств 200
5.7. Артериальная гипертензия 203
5.8. Сахарный диабет 214
5.9- Бронхиачьная астма 220
Глава 6. Принцип уважения автономии в эмбриологии и неонатологии 230
6.1. Права эмбриона 230
6.2. Принцип уважения автономии женщины и плода в родовспоможении 247
6.3. Информ пропан see добровольное согласие в неонатологии 267
Заключение 276
Список литературы 285
Приложения 323
- Методология включения понятия "автономия" в категориальное поле социологии медицины
- Социальная роль пациента
- Дерматиты
- Принцип уважения автономии женщины и плода в родовспоможении
Методология включения понятия "автономия" в категориальное поле социологии медицины
Принцип автономии личности впервые появился в этике еще на ранних ступенях философии нового времени и был развит затем в работах Джона Локка, Иммануила Канта, Mill J.S. и др.
В учении Локка идеи естественного права интерпретируются в виде утверждения неотчуждаемых прав и свобод личности. В духе естественно-правового требования «воздавать каждому свое, его собственное, ему принадлежащее» Локк обозначает совокупность основных прав человека как право собственности (т.е. право на свое, собственное). Каждый человек по закону природы имеет право отстаивать «свою собственность, т.е. свою жизнь, свободу и имущество».
В деонтологической этике И.Канта принцип автономии заключается в том, что каждый человек есть безусловная ценность и, значит, он в состоянии сам определить собственную судьбу: «Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления, каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага».
Совсем иначе идея автономности представлена в теории Mill J.S.. который утверждал, что гражданам должно быть дозволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Таким образом, Mill J.S. считает приоритетным невмешательство в автономные решения и действия другого, тогда как И.Кант видит суть моральных требований, прежде всего в том, что они предполагают уважение личности этого другого. Однако при значительных различиях этих взглядов, как И.Кант, так и МІІ1 J.S. обосновывают принцип уважения автономии .
Автономию как способность, автономию как действительное состояние. как идеальный характер и автономию, как право к наивысшему влиянию различал Feinberg, J.2. Согласно первому значению, автономия - это способность к самоуправлению, которая зависит от умения делать рациональный выбор. Действительное состояние автономии относится к принадлежности и практике различных достоинств, «объединенных только семейным сходством, и связью, однако далеко сдвинутых, создающих идею самоуправления». В эти достоинства Feinberg, J. включил самообладание, индивидуальность и подлинность, самоопределение, инициативу, ответственность за себя. Автономия как право - это право управлять собой, право принимать решения и поступать в соответствии со своим собственным выбором без вмешательства других.
Dworkin. G. утверждает, что автономию следует понимать, как глобальное свойство личности, и что-то, что можно оценить через определенный период времени3. В теории Chnstman, J, просматривается различие между, так называемым психологическим состоянием автономии (РС-автономия), что соответствует действительному её состоянию (автор видит сущность автономии в подлинности и самоопределении), и автономией в категории права (R-автономия) . Согласно Agich, G.J.. автономными или достоверными выборами и действиями могут быть лишь те, которые зарождаются и согласуются с развитым опознанием человека5. Agich, G.J. принял модель, предложенную Friedman, М, в которой для оценивания других используются высшие и низшие предпочтения человека. Опознавание не обязательно должно занимать место на высокой низменности (top-down), допуская или отвергая чьи-то предпочтения в зависимости от их «соответствия» со своими высокими принципами, а может занимать место ступенью ниже (boltom-up), в зависимости от того, каким образом чьи-то принципы воспринимаются с точки зрения предпочтений и побуждений. Вот как сам Friedman, М. описывал это: «...автономия достигается благодаря двум разным процессам интеграции без человеческой иерархии мотиваций, промежуточным стандартам и ценностям, а также высоким принципам. Только если высокие принципы человека подвержены обложению в согласии с их промежуточными стандартами и их мотивациями, они могут предназначаться к рассмотрению их «собственных принципов». Автономия - это развитие чьего-то опознания, но не в попытке повысить чью-то устойчивость, неподвижность и положение или состояние, которое можно назвать автономией. В действительности - это продолжение «составного процесса приспособления кого-то к новым обстоятельствам или адаптирования тех обстоятельств к чьей-то уникальной структуре значения» . Agich, G.J. называл это «развитыми перспективами» в автономии.
В теории Faden, R..R. & Beauchamp, T.L. в процессе выражения автономности человек должен быть «действительно самим собой» .
Анализируя представленные философские взгляды можно сделать следующее заключение, что, автономия - это уникальное качество человека; одна из способностей, которая нас отличает, как человека, от других существ, и кажется, есть так много разделов нашего понимания - что это значит - быть человеком или вести человеческую жизнь; чего мы не может, но ценим.
Теперь обратимся к медицинской этике, и продемонстрируем, как принцип уважения автономии объяснялся и разрабатывался в этой сфере. В стандартных работах и учебниках по медицинской этике, «автономия» вообще понимается как право пациента на самоопределение, что касается медицинских и исследовательских методов. Как упоминалось ранее, это право на самоопределение - прежде всего отрицательное право на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни, исключая контроль других. Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, В стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится об их здоровье. Принимая это определение, медицинская этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы, связанные с автономией пациента. Кто имеет это самое право на самоопределение? Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что Заложено в понятие свободный или автономный выбор? Когда человек не способен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, в случае, когда он не способен их осу ществить?
Развитие ведущих современных теорий об автономии и патернализме в этике и юридической и политической философии происходило одновременно с развитием современной медицинской этики.
Согласно проведенному Б.Г.Юдиным анализу, термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных либо граждан - с другой, при которой государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов, т.е. принимает решения и действует от их имени, нимало ire беспокоясь о выявлении и учёте их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова. сколько подданными в пользу государства.
И.Кант считал сутью «патерналистского правительства» (impenum paternale) великодушное ограничение свободы его субъектов, т.е. подданных, и характеризовал его как наихудший мыслительный деспотизм. Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информированности, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман и сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага.
В России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были характерны для царской России, где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была ситуация, в которой земский врач берёт на себя заботу о здоровье и благополучии малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.
Во всём мире патерналистские позиции оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины XX века. В зарубежной литературе в дискуссии о патернализме в медицине участвовали: Buchanan, А. (1978)м, Feinberg }., Childress.і.F. (1982)", Sartorius R.E.10, Brock, D.", Van De Veer, D.I2.
Социальная роль пациента
Ребенок-пациент - это ребенок, играющий социальную роль пациента. Сознательно или бессознательно? Кто учит его этой роли и нужно ли вообще учить болеть? Ответить на эти вопросы можно, только рассмотрев теоретические подходы к анализу социальной роли больного1.
Некоторые социологи считают, что болезнь - это отклонение от нормы, т.е. быть больным значит отклониться от нормы. Понятие болезни как отклонения появилось в 1950-е годы из критического отношения к бномедицинской модели болезни, которая объясняла поведение при болезни как расстройство нормального функционирования тела.
Медицина, как институт общественного контроля, занимается не только распределением людей » разряд больных или физиологически дефективных, но и преследует цель заставлять людей отказываться от болезни, этот процесс впервые выявил Талькот Парсонс (1951) .
Парсонс был одним из первых и наиболее влиятельных социологов, который обнаружил, что болезнь - это социальное отклонение. По его мнению, когда люди больны, они не могут выполнять социальные задания , рабочие остаются дома, домохозяйки велят своим детям самим приготовить себе еду, студенты отпрашиваются с семинаров. По этой причине люди осознанно или бессознательно используют болезнь как предлог, чтобы уклониться от своих общественных обязанностей. Таким образом, по Парсону выходит, что болезни являются угрозой социальной стабильности.
Однако Парсонс заметил, что некоторое допущение болезней может и повысить стабильность в обществе. Представьте себе мир, в котором никто не может заболеть. Со временем уровень производства будет падать, так как люди, которым отказали в возможности оправиться от чего-либо, поддаются физическим недугам.
Также, с точки зрения Парсонса, важный вопрос заключался в том, как общество контролирует заболевания, чтобы они увеличивали, а не уменьшали социальную стабильность. Акцент, сделанный Парсонсом на социальную стабильность, отражает его веру в широкую социальную перспективу, известную как функционализм. Имеющийся в виду функционализм - это образ общества как гладко работающего объединенного целого, похожего на биологическую концепцию о человеческом теле как о гомеостатической среде. По этой модели, социальная стабильность поддерживается потому, что люди учатся принимать общественные нормы и потому, что нужды общества и нужды конкретных людей совпадают, сводя необходимость противоборства на нет. Согласно этой модели, отклонение, включая болезнь, обычно считается дисфункциональным, так как оно угрожает подрывом социальной стабильности.
Интерес Парсонса к тому, как обществу удается допускать болезни одновременно с минимализацией их существования, привел его к созданию концепции о роли больных, которая отражает нормативы того, как общество должно смотреть на больных людей, и как эти больные люди должны себя вести. Согласно Парсонсу роль, или обязанности больных в том виде, в котором они сейчас существуют в западном обществе, делятся на 4 части. Во-первых, больной человек должен иметь законную вескую причину уклонения от своей социальной роли. По этой причине, мы позволяем заболевшим людям взять на работе отгул, а не увольняем их за симуляцию. Во-вторых, болезнь -есть нечто, за что человек не несет личной ответственности. Вот почему, согласно Парсонс , мы приносим простудившимся людям куриный бульон, вместо того, чтобы заключать их под стражу за их «глупую» отдачу себя микробам. В-третьих, больной должен понимать, что болезнь его нежелательна, и стараться поправиться. Так, к примеру, мы симпатизируем людям, которые стараются выздороветь, и ставим под вопрос мотивы тех, кто, казалось бы, наслаждается вниманием, обращенным к ним из-за болезни. Наконец, больной человек должен искать медицинского совета и следовать ему. Как правило, мы ожидаем от больных выполнения врачебных предписаний, и мы подвергаем сомнению мудрость тех, кто этого не делает.
Анализ Парсонсом роли больных людей продвинул вперед изучение болезней, освещение их социальных размеров, а также определение болезни как отклонения, а врачей как работников социального контроля. Важность данной работы заключается в том, что это была первая действительно социологическая теория о заболеваниях. Исследования Парсонса доказали свою значимость ещё и тем, что стимулировали последующие эксперименты взаимодействия между больными и здоровыми людьми. Однако, в свою очередь, это дальнейшие исследования осветили слабость обозначенной социальной модели.
Работа Талкота Парсонса считается одной из главных среди этих критических работ. Парсонс (1951) дает определение болезни не как биологического состояния, а как имеющую социальную роль - «роль больного». Эта роль отделяет тех, кто здоров, от тех, кого общество и медики в особенности, классифицируют как больных. Разыгрывая в повседневной жизни свои обычные роли, например, как наемные рабочие и работодатели, как безработные, как члены семей или как пенсионеры, мы сохраняем социальный порядок: работа создает заработки и богатство, семьи содержатся родителями и / или государством и т.д.
Эти роли, заявляет он, имеют положительные и целевые функции в поддержании социального порядка. Брать на себя нетрадиционные роли, например, роль преступника или опустившегося человека подрывает социальный порядок и считается поведением, отклоняющимся от нормы, т.к. традиционные роли остаются незаполненными.
«Роль больного» поддерживает сплоченность общества, т.к. те, кто выведены из строя, получают привилегированное право приостановить свои повседневные дела и обязанности для того, чтобы позволить им восстановить свое здоровье и ускорить их возвращение в социальную систему с их обязанностями и ролями.
В западном обществе только практикующий врач может узаконить уход на «роль больного». Допущенный на эту роль больной получает две выгоды:
1. Больные временно Освобождаются от своих нормальных ролей.
Получить удостоверение о болезни у врача - это очевидный способ реализации такого намерения. Однако просто посетить врача - уже дает некоторое право требовать статус больного. Чувство недомогания может рассматриваться скептически друзьями и коллегами, а визит к врачу может оказаться достаточным, чтобы получить доверие.
2. Больных не считают ответственными за свою болезнь. Это освобождает их от значительных переживаний. В некоторых обществах больного могут обвинить в том, что болезнь, например, дана ему в наказание за прошлое преступление, грех или проступок.
В обмен на эти льготы, однако, больной должен выполнить две обязанности:
1. Больной должен хотеть поправиться и должен понимать, что роль больного только временное состояние, от которого он должен избавиться. Если он явно не хочет поправляться, тогда, вместо того, чтобы подтвердить роль больного, врач может отнести его к категории симулянтов или ипохондриков.
2. Больной должен соглашаться на технически компетентную помощь. Только практикующий врач может законно дать «роль больного» в нашем обществе, а технически компетентная помощь ограничивается официальными медицинскими службами. Больные, которые обращаются к непрофессиональным работникам, претендующим на медицинские знания, предпочтя их практикующему врачу, не выполняют основной обязанности роли больного.
Роль больного пациента и профессиональная роль доктора в этих отношениях, предложенных Парсонсом, обобщена в таблице 4.1.
Критики концепции Парсонса о «роли больного» взяли его в оборот из-за жестокости этой концепции. Действительно, поиски помощи бывают проблематичными и, не всегда можно предположить, что наличие симптомов требует профессиональной помоши.
Кассебаум и Бауман (Kassebaum, Bauman, 1965) показали, что ощущение болезни и последующие пути в поисках помощи различны в разных этнических группах, и было установлено большое разнообразие в намерении получить «роль больного» при опросе резидентов Нью-Йорка i. И хотя понятие роли больного, несомненно, полезно для объяснения поведения некоторых больных, особенно в остром состоянии, людей с хроническими заболеваниями и тех, у которых нет явных причин для законного ухода на роль больного, например, миальгический энцефалит (myalgic encephalomyelitis) не могут претендовать на эту роль.
Это еще больше усложняется из-за возможности нечеткого разграничения между здоровьем и болезнью, диагноз и прогноз могут быть неточными и может быть неясным, какие действия больной должен избрать, чтобы поправиться. Невозможность охватить больных с хроническими болезнями, возможно, объясняет, почему врачи предпочитают специальности «острых» заболеваний, такие как общая медицина и хирургия, и не хотят иметь дело с хроническими болезнями.
Дерматиты
Среди аллергических заболеваний кожи у детей атонический дерматит (АД) занимает одно из ведущих мест. Распространенность этого заболевания, по данным эпидемиологических исследований, колеблется от 17-25%9. І Іроблема АД чрезвычайно важна для педиатрии. Начинаясь в раннем детском возрасте, АД приобретает упорное, непрерывно-рецидивирующее течение, и наблюдается практически во всех возрастных периодах. Отмечена тенденция к формированию тяжелых, резистентных к терапии форм заболевания, снижению социальной адаптации и развитию инвалидизации ребенка1".
Очевидно, что здесь желание ребенка избавиться от мучающего его заболевания выражено очень сильно, и его одобрение на лечебные мероприятия получить не трудно. То же и с согласием родителей. При этом форма ИС может быть только самой общей, потому что современная терапия АД является патогенетической и включает проведение элиминационных мероприятий, медикаментозного лечения, наружной терапии, физиотерапии и санаторно-курортного лечения. Терапия должна быть строго индивидуальной, учитывать клиническую форму, стадию и период болезни, сопутствующие патологические состояния и осложнения. Следовательно, в каждом конкретном случае все равно придется модифицировать форму ИС, адаптируя ее к выбранной терапии.
Но в случаях данной патологии возрастает ответственность родителей в связи с характером лечения. Так, например, среди элиминационных мероприятий у детей раннего возраста ведущее место занимает исключение пищевых аллергенов с назначением специализированных диет, эффективность которых зависит от полноты выявления и исключения из рациона питания всех причинно-значимых продуктов ". Непременным условием является их замена равноценными по питательной ценности и калоражу пищевыми продуктами, обеспечивающими максимальное удовлетворение возрастных физиологических потребностей детей в основных пищевых веществах и энергии. При этом специализированные диеты при АД обладают не только диагностическими и лечебными возможностями, но имеют определенную профилактическую направленность. Среди других элиминационных мероприятий у детей с АД необходимо обратить внимание на уменьшение контакта с аллергенами жилищ, домашних животных, пыльцой растений.
Могут ли родители ребенка взять на себя ответственность за обеспечение соответствующей диеты и условий жизни? Ответ на этот вопрос сугубо индивидуален, но одно ясно - в ИС должна содержаться полная, всесторонняя и строгая в рекомендательном блоке информация по этому вопросу.
Элиминационные диеты не утрачивают своего значения и у детей старшего возраста. Успешное решение диетотерапии у таких детей во многом зависит от наличия специализированных продуктов, не уступающих элиминируемым. Важным моментом при составлении диет у детей старшего возраста является исключение таких напитков, как газированные воды, жевательной резинки, которые нередко являются причиной обострения кожного процесса.
Поэтому мы считаем возможным для детей старшего возраста в данных случаях применять письменную форму одобрения лечения, а у детей старше 15 лет ИС берется уже в соответствии с Законом.
Определенные проблемы вызывает назначение при АД антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты второго поколения избирательно действуют на периферические Н -рецепторы, обладают меньшей нейротоксичностью и седативным действием и в последние годы широко используются в терапии острого и подострого периодов АД. Но стоимость их такова, что не каждая семья может позволить себе регулярное их приобретение в течение длительного времени. Поэтому в ИС необходимо указывать альтернативные препараты и фиксировать выбор родителей.
Интенсивный зуд, раздражительность, беспокойство, нарушение сна требуют применения препаратов, обладающих седативным эффектом. Некоторые антигистаминные (клемастин, хлоропирамин, диметинден, фенистил) и антисеротониновые (ципрогептадин) препараты обладают противозудным и седативным действием, в связи, с чем они продолжают широко использоваться в терапии АД. В некоторых случаях показано применение транквилизаторов (оксазепам, диазепам) и нейролептиков (тиоридазин, хлорпромазин), антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин), которые, снижая возбудимость и нормализуя сон, способствуют разрешению патологических изменений на коже. Однако их назначение требует строгих обоснований, учета, прежде всего психического статуса больного.
Многие родители отказываются от применения данных препаратов из-за боязни возникновения зависимости (оксазепам, диазепам) или привыкания (имипрамин, амитриптилин) у своих детей. И они правы. Поэтому при назначении таких препаратов необходимо предупреждение об их побочных действиях в ИС. Кроме того, здесь без согласия родителей лекарственную терапию вообще проводить нельзя.
В настоящее время существует огромный арсенал кортикостероидных препаратов для наружной терапии АД, различных по силе противовоспалительного действия12. Несмотря на существующую кортикофобию, местные кортикостероидные препараты продолжают занимать лидирующее положение в наружной терапии АД. В большинстве случаев их назначают тогда, когда традиционная наружная терапия не оказывает положительного эффекта. Но при их назначении следует соблюдать те же нормы ИС, что и при назначении седативных препаратов.
В комплексе лечебных мероприятий, направленных на оздоровление детей с АД, важное место принадлежит санаторно-курортному лечению. Для реабилитации детей с атоническим дерматитом показано пребывание, как в санаториях местного климата, так и на морских курортах (Анапа, Сочи-Мацеста, Евпатория). У детей с хроническим течением АД, имеющих сопутствующую патологию со стороны органов пищеварения, показана реабилитация в санаториях гастроэнтерологического профиля (Пятигорск, Ессентуки, Минеральные Воды). Вопрос только в том, что бесплатных путевок, как всегда, на всех не хватает, льготы полагаются, но получить их тоже трудно, а обеспечить санаторно-курортное лечение ребенку за свой счет может не каждая семья. Поэтому, мы не считаем возможным, как-то отражать этот момент в ИС В целом можно сказать, что при лечении дерматитов, в частности, атопического дерматита, может применяться стандартная форма ИС с необходимыми уточнениями в блоке лекарственной терапии. Одобрение ребенка необходимо, поскольку лечение связано с изменением режима дня и режима питания.
Принцип уважения автономии женщины и плода в родовспоможении
Потенциальный конфликт прав, который выявляется по мере развития беременности, становится особенно острым, когда приходит время родов. Фраза «право по рождению» обычно относится к правам, которые ребенок приобретает, когда он рождается; тем не менее, права женщины, которая рожает, также требуют уважения и сами по себе, а не только во имя благополучия ребенка. Проблема становится особенно острой, когда сами роды угрожают жизни, как матери, так и ребенка, при этом можно спасти жизнь только одного из них. В прошлом некоторые религиозные учения требовали от женщины пожертвовать собой ради ребенка, мотивируя это тем, что более сильные моральные требования исходят от будущей жизни. Сегодня на первом месте стоит решение рожающей женщины, а се собственные желания, как и ее возможные обязанности по отношению к уже имеющимся детям, рассматриваются как определяющие факторы. Таким образом, ее решение, сколь бы оно ни было болезненным, выжить самой иеной жизни своего не рожденного ребенка более не оценивается как «эгоистичное». Она может выбрать продолжение материнства, что будет невозможно, если она пожертвует собой.
Но беременной женщине приходится делать и другой выбор, непосредственно не вызывающий смерть ребенка, но так или иначе подвергающий его риску. Такие вопросы возникают в связи с чрезмерной медикализацией родов и возрастающим вниманием к праву женщины выбирать их место и метод. В этой ситуации предстоит ответить на два вопроса. Первый звучит следующим образом: действительно ли использование больничных возможностей и связанных с ними высоких технологий улучшает перспективы выживания и благополучия ребенка, либо ухудшает их. Tew, (1990), например сделал следующий вывод: технологии больше вредят, чем помогают0. Второй вопрос касается приоритетов в том выборе, который делает женщина, независимо от исхода родов. Является ли абсолютным право женщины выбирать, безотносительно к безопасности ребенка, как и когда, родить?
Такой вопрос неизбежно должен содержать этическое решение по поводу того, чьи права должны превалировать. В рассуждениях некоторых философов звучит, что у новорожденного ребенка еще нет полноправного личностного статуса и, потому они одобряют преимущественное право женщины на выбор7. Такая позиция, однако, серьезно подрывает права уже родившегося ребенка, который долго не сможет претендовать на статус личности (если определять последнюю через способность рационального мышления). Очевидно, в этой ситуации (если только жизнь матери не находится в опасности) в первую очередь медицинские работники ответственны за то, чтобы обеспечить безопасность ребенка. Ребенок в этом случае представляется наиболее уязвимым, и не имеет возможности сам обеспечить свое благополучие. Поэтому врач или акушерка должны действовать, при всем уважении к обеспечению сохранности тела женщины, стараясь вовлечь ее в заботу о благополучии ребенка. Благополучие ребенка, по нашему мнению, первостепенно, но в момент родов и после них это благополучне тесно связано с отношениями мать-дитя и в физическом, и эмоциональном плане.
Именно поэтому в документах международного уровня провозглашаются права, как женщины- матери, так и новорожденного. В декларации прав матери, принятой на Конгрессе Всемирной ассоциации перинатальной медицины в Барселоне, в сентябре 2001 года провозглашены следующие принципы:
1. Материнство — свобода выбора.
2. Все женщины имеют право получить необходимые знания и информацию о репродуктивном здоровье, беременности, родах и состоянии здоровья новорожденного.
3. Все женщины имеют право на гарантированную правительством любой страны мира достаточную медицинскую помощь и беременность без ненужного риска.
4. Все женщины имеют право получить достаточную информацию о технологии процедур и манипуляций, используемых во время беременности и родов, и должны иметь доступ к наиболее безопасным из них.
5. Все женщины имеют право на достаточное питание во время беременности,
6. Все женщины имеют право сохранить работу во время беременности.
7. Все женщины не должны подвергаться дискриминации, уголовной ответственности или общественному осуждению из-за добровольно прерванной беременности.
8. Право на материнство не может быть ограничено из-за социального положения.
9. Каждая мать имеет право на то, чтобы разделять ответственность с отцом за решение о деторождении.
10. Все женщины имеют право быть проинформированными о пользе грудного вскармливания и имеют право на условия, чтобы начать его сразу после родов.
11. Все женщины имеют право участвовать в процессе принятия решений (диагностика и терапия), которые могут воздействовать как на нее, так и на плод.
12. Женщины, которые рожают в общественных учреждениях здравоохранения, имеют право выбирать одежду (себе и новорожденному), питание, распоряжаться плацентой и совершать другие вещи, которые важны для нее с точки зрения культуры.
13. Беременные женщины, страдающие наркоманией, ВИЧ инфицированные, имеющие медицинские и социальные проблемы, которые могут вызвать их общественную изоляцию, имеют право на специальные программы помощи.
14. Все женщины имеют право на конфиденциальность репродуктивного процесса, и медицинские работники обязаны уважать это право.
Созвучны и провозглашенные права новорожденного:
1. Всемирная декларация прав человека действует на всех этапах жизни.
2. Достоинство новорожденного как человеческого существа является непреходящей ценностью.
3. Каждый новорожденный имеет право на жизнь.
4. Каждый новорожденный имеет право на жизнь, не подвергаясь риску, вне зависимости от культурных, религиозных и политических причин.
5. Каждый новорожденный имеет право на достоверную информацию о своем происхождении и национальности. Это право должно быть гарантировано государством новорожденному так же, как и любому другому человеку, независимо от возраста.
6. Каждый новорожденный имеет право на получение санитарного и социального ухода, который позволит ему/ей получить оптимальное физическое, умственное, духовное, моральное и социальное развитие в дальнейшей жизни.
7. Каждый новорожденный имеет право на правильное питание, которое будет гарантировать ему/ей достаточное развитие.
8. Все новорожденные имеют право на медицинскую помощь.
9. Беременная женщина, носящая плод с аномалиями, ограничивающими жизненную способность детей, имеет право на продолжение беременности или на легальное ее прерывание.
10. Не следует предпринимать попытки поддержания жизни плода, если степень зрелости ниже, чем самый низкий уровень жизнеспособности.
11. Каждый новорожденный ребенок имеет право пользоваться мерами социальной защиты и безопасное.
12. Новорожденный не может быть отделен от родителей против их воли.
13. В случаях усыновления каждый новорожденный имеет право быть усыновленным с максимумом гарантий.
14. Все новорожденные и беременные женщины имеют право на защиту в странах, где присутствуют вооруженные конфликты.
Новорожденный — это человек со специфическими правами, которые он не может требовать сам в силу своего физического и умственного развития. Эти права налагают ряд обязательств и обязанностей на общество. Законодательные и исполнительные институты всех стран должны обеспечить их выполнение.
Рождение ребенка с ограниченными жизненными возможностями ставит медицинских работников перед сложным выбором. Первый импульс медиков — оказать помощь и утешить тех людей, которые к ним приходят, и для этого они используют все возможные технологии. Забота медицинского работника о младенце — это выражение нашей прилежности к человеческому обществу, зависимые члены которого просят нашей защиты. Если бы мы должны были подавлять эту глубокую приверженность ПО отношению к детям, мы бы подрывали тем самым один из естественных источников морали, поэтому мы осознаем свою творческую ответственность за развитие данной маленькой личности.
