Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы .11
Глава 2. Материалы, методы и объем исследования 43
2.1 Гигиенические исследования 43
2.2 Общая характеристика обследованных лиц и методы общеклинического обследования больных 43
2.3 Рентгенологические методы .46
2.4 Статистические методы исследования 52
ГЛАВА 3. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда 54
ГЛАВА 4. Собственные данные .61
4.1 Клиническая характеристика обследованных больных 61
4.2 Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно-томографическая характеристика обследованных лиц 74
4.2.1 Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно-томографическая характеристика пневмокониоза 74
4.2.1.1 Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно томографическая характеристика узелкового пневмокониоза 82
4.2.1.2 Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно томографическая характеристика крупноузлового силикоза и силикотуберкулеза .92
4.2.2 Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно томографическая характеристика профессионального гиперчувствительного пневмита 106
4.2.3. Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно томографическая характеристика профессиональной хронической обструктивной болезни легких 123
4.2.3.1. Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно томографическая характеристика профессиональной хронической обструктивной болезни легких бронхитического типа 124
4.2.3.2. Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно томографическая профессиональной хронической обструктивной болезни легких эмфизематозного типа 134
4.2.4. 2 Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно-томографическая характеристика группы динамического наблюдения .147
4.2.5. Корреляционный анализ 154
Обсуждение 157
Выводы .175
Список сокращений 179
Список литературы
- Общая характеристика обследованных лиц и методы общеклинического обследования больных
- Статистические методы исследования
- Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно-томографическая характеристика пневмокониоза
- Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно томографическая характеристика профессиональной хронической обструктивной болезни легких бронхитического типа
Введение к работе
Актуальность темы. Рентгенологический метод исследования является ведущим в первичной диагностике пневмокониозов и играет определённую роль в выявлении сопутствующей патологии при профессиональных обструктивных заболеваниях легких: бронхите, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астме. Рентгенологические методы исследовании, являясь высокоинформативными, позволяют оценить степень выраженности и распространенность пневмокониотического фиброза, развитие осложнений, но не дают полного и точного представления о тяжести фиброза, особенно при сочетании силикоза с туберкулёзным процессом, а также активности осложнений при обструктивных заболеваниях легких, утяжеляющих их течение. В последние годы в рентгенологические исследования при заболеваниях бронхолегочной системы активно внедряется компьютерная томография (КГ), которая позволяет достоверно оценить отдельные стороны патологического процесса и клинические проявления бронхолегочной патологии без использования сложных, в том числе - инвазивных, методов диагностики (различные варианты биопсии) (Тюрин И.Е., 2003; Харченко В.П., 2005; Труфанов Г.Е., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Мазитова Н.Н. 2012).
Возможности КГ в диагностики профессиональных заболеваний бронхолегочной системы в настоящее время достаточно востребованы. Компьютерная томография высокого разрешения позволит (КТВР) расширить критерии диагностики рентгеноморфологических и функциональных структурных изменений в лёгких при воздействии различных промышленных аэрозолей сложного состава, уточнить распространённость лёгочного процесса, прогрессирование, выявить дополнительные фокусы затемнений, скрытых при обычной рентгенографии, объективировать картину эмфиземы лёгких и активность осложнений (Басанец А.В., 2003; Власов П.В. 2006; ХабусоваЛ.В., 2006; БурмистроваТ.Б., 2008, 2012, 2015; Плюхин А.Е.; 2008; Комарова Т.А., 2009; Уланова Н.В., 2011; Постникова Л.В., 2012; Власов В.Г., 2013 и др.).
Однако до настоящего времени не все аспекты КТ при профессиональной бронхолегочной патологии изучены. Не систематизирована КТ-семиотика при профессиональных заболеваний легких, особенно при пневмокониозе, ХОБЛ и ПГП. Отсутствует объективная оценка возможности КТВР в клинической диагностики профессиональной бронхолегочной патологии, а также не учтены алгоритмы компьютерно-томографического исследования при различных формах бронхолегочной патологии. Особенно важно применение КТВР при различных формах пневмокониозов в сочетании пневмокониотического фиброза с туберкулёзным процессом и формированием силикотуберкулёза и кониотуберкулёза. Применение КТВР при различных формах профессиональных заболеваний бронхолегочной системы позволит оценить состояние бронхиального дерева, выявить скрытые участки постпневмонического пневмосклероза, перибронхиального фиброза, бронхоэктазов, различные формы эмфиземы лёгких, что может определить клиническое течение и прогноз профессиональной ХОБЛ, пневмокониозов и профессионального гиперчувствительного пневмонита.
Таким образом, актуальность работы заключается в использовании современных методов КТВР, обеспечивающих качественную визуализацию изменений в легких и диагностическую значимость профессиональной бронхолегочной патологии.
Цель исследования. Научное обоснование применения компьютерной томографии высокого разрешения для совершенствования диагностики и прогнозирования профессиональных заболеваний легких (пневмокониоз, гиперчувствительный пневмонит, профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких).
Задачи исследования:
-
Изучить особенности рентгенографической картины современных форм профессиональной бронхолёгочной патологии (пневмокониоз, профессиональной ХОБЛ и гиперчувствительный пневмонит) от воздействия промышленных аэрозолей сложного состава на основе клинико-рентгенологического анализа.
-
Сопоставить результаты цифровой рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения с целью выделения комплекса различных вариантов рентгеноморфологической и КТ-семиотики профессиональных заболеваний легких для оценки их значимости в совершенствовании диагностики, формирования осложнений, течения и исходов.
-
Определить значимость компьютерной томографии высокого разрешения в соответствии с Международными стандартами и классификацией пневмокониозов (ILO 2011) в диагностике различных форм пневмокониоза и профессионального гиперчувствительного пневмонита в зависимости от степени их выраженности, осложнений и выделить ведущие КТ-критерии в их диагностики.
-
Изучить возможности компьютерной томографии высокого разрешения при различных клинических формах профессиональной хронической обструктивной болезни легких (бронхитическая и эмфизематозная) в зависимости от степени их выраженности, осложнений и выделить ведущие КТ-критерии в ее диагностике.
-
Определить роль компьютерной томографии высокого разрешения в алгоритме основных методов ранней диагностики профессиональной бронхолёгочной патологии с целью выделения групп риска для проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые на основе сравнительного анализа рентгеноморфологической и КТ-семиотики изучены особенности КТ-изменений в легких при современных формах профессиональной бронхолёгочной патологии (пневмокониоз, ХОБЛ, гиперчувствительный пневмонит), определена значимость выявленных изменений при компьютерной томографии высокого разрешения в оценке формирования, проявления и течения профессиональной патологии легких.
Впервые, в соответствии с рентгенсемиотикой международных стандартов пневмокониоза (2011 г. ILO) и отечественной классификацией пневмокониозов на основе частоты выборки рентгенографических и КТ-изменений, уточнена высокого разрешения компьютерно-томографическая семиотика и выявлены статистически значимые признаки в диагностике пневмокониоза и профессионального гиперчувствительного пневмонита.
Разработаны КТ-критерии диагностики при компьютерной томографии высокого разрешения профессиональной ХОБЛ в зависимости от ее клинических форм (бронхитическая и эмфизематозная).
Впервые на основе корреляционного анализа, проведённого между КТ-признаками различных форм бронхолегочной патологии и различной степенью дыхательной недостаточности, выделены статистически достоверные диагностические КТ-критерии для объективной оценки клинической картины пневмокониоза, профессиональной ХОБЛ и гиперчувствительного пневмонита.
Определена высокая значимость компьютерной томографии высокого разрешения в комплексе основных методов диагностики профессиональных заболеваний бронхолегочной системы с целью проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Предложен поэтапный алгоритм лучевого обследования с КТ-протоколами, выполненного на компьютерной томографии высокого разрешении (КТВР) для различных форм профессиональных заболеваний легких (пневмокониоза и гиперчувствительного пневмонита), и с методом инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения для различных форм профессиональной обструктивной болезни легких.
Практическая значимость исследования. Итогом исследования явилась разработка критериев диагностики профессиональной бронхолегочной патологии на основе компьютерной томографии высокого разрешения для оценки степени выраженности клинической картины заболеваний легких (пневмокониоз, профессиональный гиперчувствительный пневмонит, профессиональная ХОБЛ). Разработан алгоритм лучевого обследования пациента, страдающего профессиональной бронхолегочной патологией, с использованием компьютерной томографии высокого разрешения.
Разработанные предложения по использованию компьютерной томографии в клинической оценке профессиональной бронхолегочной патологии могут использоваться в медицинской практике лечебно-профилактических учреждений профпатологического профиля и медико-санитарных частей промышленных предприятий. Материалы исследования используются в лекционных и учебных циклах по профпатологии и повышению классификации медицинских работников различного уровня.
По результатам исследований подготовлен проект методических рекомендаций «Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике профессиональных заболеваний бронхолегочной системы»; разработан ряд информационных писем: «Метод инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике эмфиземы легких при профессиональных бронхо-обструктивных заболеваниях: «ХОБЛ и профессиональном бронхите», «Метод спиральной компьютерной томографии высокого разрешения в дифференциальной диагностике пневмокониозов и диффузно-диссеминированных легочных процессов непрофессиональной этиологии», «Инспираторно-экспираторная компьютерная томография высокого разрешения при пневмокониозах», «Алгоритм клинико-лабораторных и рентгенологических методов обследования в клинической оценке пневмокониозов в современных производственных условиях».
Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы «Инновационные технологии в системе оценки риска нарушения здоровья с целью разработки эффективных программ профилактики профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний» №12-05: акт внедрения от 02.10.2012 «Оценка эффективности применения разработанных клинико-рентгенологических и
гигиенических критериев ранней диагностики, дифференциальной диагностики профессиональных заболеваний бронхолегочной системы» (ГКУЗ Психиатрическая больница №5 Департамента здравоохранения г. Москвы). Положения, выносимые на защиту:
-
Компьютерная томография высокого разрешения позволяет расширить критерии диагностики рентгеноморфологических и функциональных структурных изменений в легких при воздействии различных промышленных аэрозолей, уточнить распространенность и прогрессирование патологического процесса, выявить дополнительные фокусы, скрытые при обычной рентгенографии, объективизировать осложнения и их активность.
-
Компьютерная томография высокого разрешения дает возможность достоверно оценить клинические проявления бронхолегочной патологии и выделить ведущие КТ-признаки для объективизации основных клинических синдромов, осложняющих течение и прогноз профессиональных заболеваний легких (пневмокониоз, ХОБЛ, гиперчувствительный пневмонит).
-
Компьютерная томография высокого разрешения является методом выбора в алгоритме основных методов диагностики профессиональных заболеваний бронхолегочной системы, играет определенную роль в оценке клинического проявления заболевания, тяжести, течения и прогноза.
-
Выделенный комплекс ведущих рентгеноморфологических и КТ-критериев воздействия промышленных аэрозолей от начальных проявлений до выраженных форм профессиональной бронхолегочной патологии позволяет сформировать группы риска и динамического наблюдения с целью прогнозирования развития патологии легких и определить программу реабилитационных мероприятий.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье», Всероссийских съездах врачей-профпатологов (М., 2012, 2013, 2014, Новосибирск, 2015), Всероссийских национальных конгрессах лучевых диагностов и терапевтов «Радиология» (М., 2012, 2013, 2014, 2015), научно-практической конференции посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН А.И.Потапова. (М., 2015).
Публикация результатов исследования. По материалам исследований опубликовано 17 работ, в том числе - 2 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 24 рисунками. Указатель литературы включает 154 источника (102 отечественных и 52 зарубежных).
Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате собственных исследований автора: определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведены поиск и анализ литературы, сбор, анализ, обобщение и статистическая обработка полученных материалов, сформулированы положения, выносимые на защиту, сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.
Доля личного участия автора составляет: в выборе научно-методических подходов и формировании дизайна исследования - 100%, получении первичного
материала, в формировании исходных баз данных, обобщении, анализе и интерпретации результатов исследований - до 100%.
Общая характеристика обследованных лиц и методы общеклинического обследования больных
Степень проникновения частиц промышленной пыли в дыхательную систему определяется размером ее частиц. По мере уменьшения размеров частиц увеличиваются их проникновение и задержка в более глубоких отделах легких [8]. Крупные частицы (более 10 мкг) задерживаются в верхних дыхательных путях и под влиянием движения мерцательных реснитчатых клеток выводятся вместе со слизью [34,65]. При длительном ингаляционном воздействии крупнодисперсной пыли нарушается функция реснитчатого эпителия бронхов, обуславливая развитие патологического процесса в легких. Микроскопические (0,1-10 мкг) частицы легко проникают и задерживаются в глубоких отделах легких, ультрамикроскопические (менее 0,1 мкг) до 60-70 % задерживаются в легких [8, 64, 65, 78].
Высокий риск экспозиции к кремнесодержащей пыли имеют камнеломщики, камнедробильщики, шахтеры, проходчики, пескосттруйщики, дробильщики гранита (песчаника), литейщики, формовщики, выбивальщики [76,84, 95].
Развитие отечественной профрентгенологии в оценке заболеваний легких от воздействия фиброгенной пыли условно можно было разделить на три периода. Первый, начальный, характеризовался разрозненными исследованиями рентгенологов по изучению профессиональных болезней и интоксикаций органов дыхания. Второй этап развития рентгенологии начинается в пятидесятые годы, когда остро встал вопрос о борьбе с силикозом. К данной проблеме было привлечено большое число рентгенологов и других специалистов. Третий период развития рентгенологии в области профессиональной патологии и гигиены труда в России и зарубежных странах характеризуется тем, что благодаря накопленным материалам началось их научное обобщение и внедрение современных новых рентгенологических методик и проведен анализ рентгенологических изменений в легких при силикозе, что позволило разработать первую классификацию силикоза в 1958 году [34,44, 65,95]. В последующие годы был разработан метод первично увеличенной рентгенографии одного из легких для получения более высокой разрешающей способности оценки мелких рентгенологических изменений диффузного характера – интерстициальных и гранулематозных, была модифицирована методика линейной томографии для диагностики силикоза и силикотуберкулеза, для изучения гемодинамики малого круга кровообращения при различных стадиях и формах силикоза и силикотуберкулеза был разработан рентгено-функциональный метод – электрокимография и рентгенокимография (Эльяшев Л.И. 1968, Самсонова Н.Ф. 1970, Калитиевская Т.Н. 1962). Новые полученные данные определили целесообразность пересмотра классификации 1958 года с детализацией рентгенологических, клинических характеристик на основе этиологического принципа с более тонкой градацией диффузных изменений в легких и создания в 1976 году классификации пневмокониозов (Молоканов К.П., Калитиевская Т.Н., Рашевская А.М., Сенкевич Н.А. и др.) [11]. За период, прошедший после принятия классификации пневмокониозов в 1976 году, были получены многочисленные научные данные, касающиеся этиологии, патогенеза, клинико-рентгено-функциональных, морфологических и других аспектов, которые позволили в 1996 году разработать Классификацию пневмокониозов по этиологическому принципу [2,65,66], где были систематизированы три группы пневмокониозов с детальной рентгенологической характеристикой изменений в легких в соответствии с Международной классификацией и стандартов пневмокониозов 1980 года (ILO) [11, 84, 123].
Классификация от 1996 года, основанная на преимущественном действии промышленной пыли и ответной реакции организма, включает не шесть (как ранее), а три группы пневмокониозов [65]. 1.Пневмокониозы, возникшие от воздействия высоко умеренно фиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния более 10%), - силикоз и близкие к нему антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз; эти пневмокониозы характеризуются склонностью к прогрессированию фиброзного процесса (даже в постконтактном периоде) и осложнению туберкулезной инфекцией.
2. Пневмокониозы от слабофиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния меньше 10% или без него). К ним относятся силикатозы (асбестоз, талькоз, коалиноз, оливиноз, нефелиоз, слюдяной пневмокониоз, пневмокониоз вызываемый цементной пылью); карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз и др.); пневмокониоз шлифовальщиков или наждачников; металлокониозы или пневмокониозы от рентгеноконтрастных видов пыли (сидероз, в том числе и от аэрозоля при электросварке или газорезке железных изделий, баритоз, станиоз, манганокониоз и др.).
3. Пневмокониозы от аэрозолей токсико-аллергического действия (пыль, содержащая металлы-аллергены, пыль пластмасс и других полимерных материалов, органические виды пыли и др.) – бериллиоз, алюминоз, «легкое фермера», и другие хронические гиперчувствительные пневмониты. При этих пневмокониозах в основе распространенного интерстициального, узелкового и/или гранулематозного процесса в легких лежат иммунопатологические механизмы. В начальных стадиях наблюдается клиническая картина хронического бронхобронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с последующим исходом в диффузный паренхимальный фиброз. [65, 66].
Рентгенологический метод исследования является ведущим в первичной диагностики пневмокониозов. Согласно классификации 1996 года рентгенологически пневмокониоз характеризуются диффузным фиброзом легочной ткани, фиброзными изменениями плевры и корней легких и в соответствии с Международной классификацией (2011 года ILO) на кодировании патологических затемнений в легких и плевре [5, 65,66].
Рентгенологически степень выраженности кониотического фиброза оценивается характером выявленных затемнений – их формой и размером, профузией, т.е. плотностью насыщения этих затемнений на 1 см2 и протяженностью (распространенностью) их по зонам правого и левого легкого. Выявленные затемнения в легких разделяют на две категории; маленькие (малые) и большие затемнения [4, 10, 19,43].
Статистические методы исследования
Гигиенический метод исследования включил в себя анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда с мест работы обследованных лиц и соответствующую литературу.
Данные исследования включили в себя оценку профессионального маршрута, стажа работы в условиях воздействия пылевых факторов, место работы, длительность рабочего времени, состав применяемых веществ и материалов, данные лабораторных и инструментальных исследований состояния производственной среды на рабочих местах (качественный и количественный состав промышленной пыли, фактические концентрации, кратность превышения).
Гигиенические методами исследования включили в себя комплекс клинических исследований, таких как: сбор анамнеза, осмотр терапевта и других специалистов (по показаниям), исследование функций внешнего дыхания (с проведением бронходилатационной пробы), лабораторное (включая иммунологический анализ крови), рентгенологическое (с проведением цифровой рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения, для пациентов с профессиональной ХОБЛ с инспираторно-экспираторным методом), морфологическое исследование биоптата легких (при его наличии).
Вместе с тем у 125 пациентов был проведен анализ медицинской документации: историй болезни и архива рентгенограмм и КТ-томограмм в динамике.
В условиях клиники ФГБНУ «НИИ МТ» с участием сотрудников соответствующих подразделений было обследовано 125 человек.
Тщательно собирался анамнез заболевания (по данным амбулаторных карт и медицинской документации), изучались жалобы больных, проводилось физикальное, лабораторное, функциональное и рентгенологическое исследования.
При сборе анамнеза учитывался наследственный фактор, наличие сопутствующей патологии (профессиональной и общесоматической). Анализ анамнеза курения проводился по формуле с использованием условного показателя «пачка-лет».
При объективном обследовании оценивались жалобы пациентов на кашель, одышку, приступы затрудненного дыхания, боли в области грудной клетки, слабость, утомляемость, подъемы температуры, кровохарканье, изменения перкуссии и аускультации легких, наличие или отсутствие хрипов в легких и других патологических шумов.
Лабораторные методы исследования включали: гематологические методы: исследование показателей периферической крови (скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов) – для определения степени воспалительной реакции; биохимические методы: стандартное исследование с определением уровня С-реактивного белка (СРБ), у некоторых пациентов определялся уровень альфа-1-аминотрипсина и др. (зав. лаб., д.б.н., проф. Кузьмина Л.П.); иммунологические методы: оценка показателей гуморального (определение уровня сывороточных иммуноглобулинов G, A, M) иммунитета, изучение аутоиммунитета (определение уровня циркулирующих иммунных комплексов), оценка аллергического статуса (определение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови, для выявления сенсибилизации - специфических иммуноглобулинов Е с металлами-аллергенами) (к.м.н. Цидильковская Э.С.). Функциональные исследования внешнего дыхания (ФВД) проводилось с целью определения степени его нарушения. Для диагностики бронхоспазма и определения ведущих механизмов нарушений ФВД у обследованных лиц применялась ингаляционная проба с бронхолитиками. Оценка функционального состояния дыхательной системы проводилась при исследовании функции внешнего дыхания по программе SpidaExperet. Тип и выраженность изменений оценивались по спирографическим показаниям, отражающим эластичность легочной ткани и проходимость бронхиального дерева на всех уровнях. Проводился анализ объемных показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) и скоростных: отношения ОФВ1/ЖЕЛ (в %) (индекс Тиффно), максимальных объемных скоростей на уровне дистальных отделов бронхиального дерева при выдохе 25 ФЖЕЛ (МОС 25), на уровне средних отделов бронхиального дерева 50% ФЖЕЛ (МОС 50), на уровне проксимальных отделов бронхиального дерева 75% ФЖЕЛ (МОС 75). Нормальные величины показателей функций внешнего дыхания, на которые ориентировались для определения степени и типа выявленных нарушений вентиляции (рестриктивый, обструктивный, смешанный), представлены в таблице № 2.2.1. Таблица 2.2.1. Показатели степени выраженности изменений ФВД
Наряду с изучением вентиляционной способности легких определяли степень насыщения артериальной крови кислородом газоанализатором «Microloop» фирмы VIASYSR Health care.
Лучевая диагностика профессиональных заболеваний до настоящего времени остается достаточно актуальной. Применение современных методов лучевой диагностики в профессиональной бронхолегочной патологии позволили выделить значимость различных рентгенологических методов.
Основным методом диагностики пневмокониозов является рентгенологическое исследование легких. Для диагностики ПК применяются следующие методы: полипозиционная рентгенография, первично-увеличенная рентгенография, линейная томография, а также с недавнего времени большую роль играет рентгеновская спиральная компьютерная томография и спиральная компьютерная томография высокого разрешения. Традиционная рентгенография в прямой и боковой проекциях является основным методом рентгенологической диагностики ПК. Результаты рентгенографии учитываются вместе с Отечественной классификацией от 1996 года и Международной классификацией от 2011 года ILO (табл. 2.3.1). Рентгенологические методы диагностики активно начали развиваться с 1930 года, когда была принята первая классификация пневмокониозов, основанная на рентгенологических признаках. Основным принципом лучевой диагностики в профпатологии является этапность рентгенологических исследований:
Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно-томографическая характеристика пневмокониоза
Профессию сварщика, электросварщика, газосварщика имели 26 (20,8%) человек из обследованных, которыми были только мужчины. Средний стаж работы составлял 50 лет ± 0,6. Основные сварочные работы проводились в механосборочных, инструментальных и сварочно-заготовительных цехах. Сварка изделий различного типа производилась при помощи ручной дуговой, полуавтоматической и автоматической видов сварки в среде углекислого газа. Часто обследованные осуществляли сварочные работы в закрытых емкостях (трубах, коллекторах, закрытых отсеках), что сопровождалось выделением в воздух рабочей зоны высоких концентраций сварочного аэрозоля. В процессе трудовой деятельности высококвалифицированные электросварщики использовали различные виды и способы сварки, нередко совмещая профессию газо – и электросварщика и газорезчика. У электросварщиков, работавших в литейных цехах, в воздухе рабочей зоны помимо СА присутствовала высокофиброгенная кремнийсодержащая пыль, превышающая ПДК.
Анализ санитарно-гигиенических характеристик указывает на то, что ранее в составе СА присутствовали в основном окиси железа и марганца. Это связано с тем, что раньше сваривались изделия из железа при помощи ручной дуговой сварки, а присутствие в составе сварочного аэрозоля марганца объяснялось в большей степени его наличием в составе обмазки электрода. Практически у всех рабочих было превышения ПДК не только сварочного аэрозоля, но и кварцсодержащей пыли. В настоящее время в воздухе рабочей зоны присутствуют и другие металлы-аллергены, такие как цинк, хром, никель, титан, молибден, а также окиси углерода, азота. Этот факт объясняется тем, что на современном производстве сваривают не только изделия из железа, но и из нержавеющей, оцинкованной и легированной стали, которые в своем составе также содержат вышеперечисленные элементы (Комарова Т.А., Бурмистрова Т.Б., 2009 год.). При этом у большинства было превышение концентрации сварочного аэрозоля 92,3%, у 65,4% было превышение сварочного аэрозоля и примеси металл-аллергенов, а у 23% было повышена концентрация СА и кварцсодержащей пыли (рис. 3.3.1.).
Среди обследованных лиц 18 человек (14,4%) – из них 4 женщины (22,2%) и 14мужчин (77,7%) – работали на различных предприятиях, не включенных в вышеперечисленные группы: на химических и других предприятиях в таких профессиях как лаборант, аппаратчик, пожарный, гальваник, трафаретчик, шихтовщик, электролизник, машинист фасовочных машин, машинист резиносмесителя по приготовлению резиновых смесей, оператор фотолитографии, пекарь, пожарный и т.д., подвергаясь воздействию смешанной пыли в различных концентрациях.
Средний возраст пациентов составил 56 ± 0,6 лет. Средний стаж работы во вредных условиях составил 18 ± 1,5 лет.
Работники вышеперечисленных профессий подвергались воздействию промышленного аэрозоля неорганической природы сложного состава и входящими в его состав металлами-аллергенами и другими аллергзирующими веществами – формальдегидом, фталатами и др. Обращает внимание, что концентрации промаэрозоля и входящих в его состав вышеперечисленных веществ либо не превышают предельно допустимые (67%), либо превышают, но незначительно.
Фактически все производственные помещения, по данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда, были оборудованы системами общеобменной вентиляции, а также, в условиях максимальных концентраций химических веществ – местной вытяжной вентиляции. Однако, следует отметить неэффективную ее работу, необходимость ремонта оборудования и модернизации процессов. Все работники снабжались средствами индивидуальной защиты – респираторами типа «Лепесток», которые, впрочем, использовались нерегулярно или вовсе не использовались.
Рентгенографическая и высокого разрешения компьютерно томографическая характеристика профессиональной хронической обструктивной болезни легких бронхитического типа
В комплексном изучении рентгеноморфологической семиотики при классическом пневмокониозе мы использовали рентгенологическое обследование, которое включало: цифровую рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и компьютерную томографию высокого разрешения (КТВР).
При оценке рентгенологической картины пневмокониоза были проанализированы рентгенограммы 45 пациентов. По нозологической группе пневмокониозы были разделены на узелковый силикоз 20 чел. (45,5 %), крупноузловой силикоз 10 чел. (22,2%) и крупноузловой силикотуберкулез 15 чел. (33,3%) (рис. 4.2.1.1).
Как видно из таблицы № 4.2.2.1.1.1, у больных с узелковым пневмокониозом в основном наблюдались умеренно выраженные и выраженные диффузные изменения в легких (профузия 2 и 3 степени) – 35% соответственно. Характер диффузных мелких затемнений у 50% обследованных был представлен мелкопятнистыми тенями мономорфного характера (типа «p»), более крупные затемнения типа «q» наблюдались в 55% случаев и так же в меньшем количестве были виды на рентгенограмме линейно-тяжистые и тяжисто-ячеистые изменения легочного рисунка типа «t» (50%). были виды на рентгенограмме линейно-тяжистые и тяжисто-ячеистые изменения легочного рисунка типа «t» (50%).
Однако, на КТ томограммах выявлено, что степень профузии увеличивается и в 55% случаев составляет 3/3, а в 20% она 3+, что соответствует грубым, пятнистым, неправильной формы изменениям легочного рисунка, на фоне которого так же определяется значительное увеличение крупных затемнений типа «r», что составило 45% (табл.№ 4.2.1.1.1), и с тенденцией к их слиянию в некоторых случаях.
Так у 3 (15%) пациентов на рентгенограммах определялись только мелкопятнистые и очаговоподобные тени, в то время как при компьютерной томграфии у этих же пациентов определялось уже слияние данных образований и формирование узлов типа А.
Из дополнительных рентгенологических признаков, приведенных в таблице № 4.2.1.1.2, у больных с узелковым пневмокониозом в основном выявлялись: слияние мелких пневмокониотических узелков – 50%, в 20% их обызвествление (cn), наличие увеличенных лимфоузлов (hi) – 60%, в 85% случаев определялась эмфизема (em) легких (неизмененная воздушность легочных полей на вдохе и выдохе, расширение ретроперикардиального и ретростернального пространства, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное положение задних отрезков ребер, неполнота вдоха), плевроперикардиальные и плевродиафрагмальные спайки (70,0% и 85,0% соответственно). Было выявлено 6 человек (30%) с туберкулезным процессом (tb) и 2 – с подозрением на буллезные образования в нижних отделах легких (bu) – 10%. Так же статистически значимо была смещение органов средостения из-за выраженного силикотического процесса у 1 пациента (5,0%).
Частота рентгенологических диффузных изменений по степени профузии и типу у больных узелковым пневмокониозом при цифровой рентгенографии и КТВР исследовании.
Группаобследованныхбольных узелковымпневмокониозом N=20 Диффузные паренхимальные изменения по типу мелкихизменений Диффузные паренхимальные изменения по степени профузии
По данным компьютерной томографии у 9 (45%) из 20 человек с диагнозом узелкового силикоза, была обнаружена эмфизема смешенного типа. Под ней мы подразумеваем сочетание у пациента нескольких видов эмфизем (центрилобулярная и панлобулярная, парасептальная и
панлобулярная, парасептальная и рубцовая и т.д.). Но статистически значимой оказалось наличие рубцовой (15%) и буллезной эмфиземы (50%). Так же на КТВР мы оценивали наличие разных видов бронхоэктаз, которые на рентгеновском снимке проявлялись лишь ячеисто-сетчатами изменениями легочного рисунка, на томограммах они составили по 25% цилиндрических и тракционных. Очень статистически значимым было наличие линейно-ретикулярных изменений у 30% обследованных (р = 0,046).
Для примера рассмотрим пациента с узелковым пневмокониозом. Больной Н. 64 года. Работал подземным электрослесарем, подземным ГРОЗ – 37 лет. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда подвергался воздействию кремнийсодержащей пыли (SiO2 20-25 %), превышающая ПДК в 3-10 раз. Курит в течение30 лет по 1 пач./день. В анамнезе частые ОРВИ, ангины, синуситы. Предъявляет жалобы на слабость, утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, хрипов нет. По данным ФВД – вентиляционные показатели снижены по смешанному типу с преобладанием обструктивных нарушений.