Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Органное донорство и трансплантация в мире: организационные, правовые социологические аспекты развития национальных программ. Анализ литературных источников 21
1.1.Организационные факторы и их влияние на доступность пересадки органов для населения 24
1.1.1. Мировые тренды в развитии трансплантологии 24
1.1.2. Модели организации медицинской помощи по трансплантации и донорству органов человека в странах мира 29
1.1.3. Развитие трансплантации органов и тканей в России 39
1.2. Нормативно-правовое регулирование трансплантологии 47
1.2.1. Донорство органов как социальное и правовое явление 47
1.2.2. Отношение к необходимости оформления согласия посмертного донора и (или) его родственников в странах мира 50
1.2.3. Презумпция согласия на посмертное изъятие органов в законодательстве России 55
1.3.Влияние общественного мнения на успех реализации программ донорства и трансплантации органов и механизмы его формирования 59
1.3.1. Отношение общества к развитию посмертного органного донорства на современном этапе 59
1.3.2. Влияние религиозных конфессий на реализацию программ трансплантации и донорства органов 61
1.3.3. Факторы материального стимулирования в трансплантологии 67
1.3.3.1. Проблема трансплантационного туризма 67
1.3.3.2. Вопрос о финансовом вознаграждении для прижизненных доноров. 72
1.3.3.3. Факторы стимулирования оформления согласия на посмертное донорство 76
1.3.4. Социально-психологические факторы, влияющие на развитие прижизненного органного донорства и механизмы их регулирования 77
1.3.5.Вопрос справедливости распределения донорских органов 86
1.3.6. Возможные способы просветительской работы с населением с целью принятия обществом необходимости развития программ донорства и трансплантации органов 88
1.4. Качество жизни людей после трансплантации органов 89
Глава 2. Материалы и методы исследования 95
2.1. Базы исследования 95
2.2. Этапы исследования 98
Глава 3. Отношение населения региона России к органному донорству и трансплантации и факторы его формирующие 110
3.1. Отношение населения к проблемам органного донорства и трансплантации и факторы, на него влияющие, на примере студентов 110
3.2. Сравнительный анализ отношения студентов российского и зарубежных университетов к проблемам органного донорства и трансплантологии, а также факторов его формирующих 115
3.3. Отношение к проблемам донорства и трансплантации органов пациентов больницы и факторы его формирующие 124
3.4. Анализ влияния интернет-среды на отношение населения к проблемам органного донорства 130
3.5. Отношение представителей средств массовой информации к проблемам органного донорства 136
3.6. Участники процесса посмертного органного донорства в Нижегородском регионе 139
3.7. Факторы, обуславливающие взаимодействие врачей донорских баз со специалистами Центра донорства 144
3.8. Факторы, влияющие на получение врачами Центра донорства согласия родственников на посмертную эксплантацию 154
Глава 4. Анализ экономической эффективности выполнения операций по трансплантации органов для медицинской организации 161
4.1. Себестоимость пересадки почки от живого донора .163
4.1.1. Себестоимость эксплантации почки от живого донора 163
4.1.2. Себестоимость пересадки почки реципиенту 170
4.2. Себестоимость трансплантации фрагмента печени от живого донора .177
4.2.1. Себестоимость эксплантации фрагмента печени у прижизненного донора 177
4.2.2. Себестоимость пересадки печени реципиенту 183
4.3. Себестоимость эксплантации органов от посмертного донора 190
Глава 5. Качество жизни и проблемы дальнейшего оказания медико-социальной помощи реципиентам почки и печени 196
5.1 Качество жизни реципиентов почки и печени 196
5.1.1. Анализ физической составляющей качества жизни реципиентов почки и печени 201
5.1.2. Анализ психологической составляющей качества жизни реципиентов почки и печени 205
5.2. Проблемы последующего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях реципиентами почки и печени 208
5.3. Медико-экономические проблемы последующего оказания медицинской помощи реципиентам почки и печени в амбулаторных условиях 213
Глава 6. Направления совершенствования региональной программы трансплантации органов 218
6.1 Обоснование необходимости совершенствования региональной модели участников программы трансплантации органов 218
6.2. Значение проблемы отчетности о количестве проделанных операций по пересадке органов в Министерство здравоохранение РФ и результаты ее решения 224
6.3. Роль бюро судебно-медицинской экспертизы в оптимизации использования ресурса посмертных доноров 225
6.4. Совершенствование взаимодействия врачей донорских баз и центра трансплантации 226
6.5. Разработка проектов стандартов медицинской помощи для доноров и реципиентов почки и печени 232
6.6. Совершенствование медико-социальной помощи реципиентам органов 233
6.7. Обоснование необходимости и перспективы развития посмертного органного донорства в Нижегородской области 236
Заключение 240
Выводы 251
Практические рекомендации 254
Список сокращений 257
Список литературы 258
Приложения 308
- Мировые тренды в развитии трансплантологии
- Социально-психологические факторы, влияющие на развитие прижизненного органного донорства и механизмы их регулирования
- Себестоимость эксплантации почки от живого донора
- Обоснование необходимости и перспективы развития посмертного органного донорства в Нижегородской области
Мировые тренды в развитии трансплантологии
Более 120 тысяч пациентов в 100 странах мира ежегодно проходят трансплантацию органов [123, 341, 416], таким образом на планете выполняется 14 подобных операций каждый час [74]. Специалисты The Global Observatory on Donation and Transplantation по показателям развития программ трансплантации и органного донорства предлагают разделить государства на пять уровней (таблица 1.1).
Мировым лидером по количеству пересаженных органов как от живых, так и от посмертных доноров являются США [63, 145, 416], где ежегодно проводится порядка 16-17 тысяч операций только по трансплантации почки, а в целом – 90 органных трансплантаций на 1 млн. населения [27]. Бразилия во втором десятилетии XXI века вошла в число мировых лидеров, заняв в 2011 году третье место в мире по числу пересадок от посмертных доноров и седьмое от прижизненных [313, 416], в 2014 году, как отмечает С. Antonie, Бразилия достигла второго места по объемам трансплантации органов, а завершила тройку мировых лидеров Франция [145]. В Испании ежегодно выполнятся 90 операций по трансплантации органов на 1 млн. населения, во Франции, Германии, Италии – от 50 до 70 [27, 416]. При этом наибольшее внимание исследователей уделяется успехам испанской программы трансплантации органов [27, 60, 63, 239, 265, 306, 307, 384, 411, 416], которая стала основой для стремительного развития трансплантологии и органного донорства в других государствах, например, Хорватии [196], в короткий период времени значительно опередившей по развитию органного донорства другие Балканские страны [190, 403]. Среди государств постсоветского пространства больших успехов в развитии национальной программы трансплантологии достигла Республика Беларусь, где пересаживается более 30 донорских почек на 1 млн. человек [99]. Россия существенно отстает от западных соседей как по развитию технологий, так и по количеству операций: ежегодно в нашей стране выполняются около 1000 пересадок почки, 300 – печени, 200 – сердца, 50 – поджелудочной железы и 20-легкого, что существенно ниже потребности населения в данном виде медицинской помощи [15, 23, 27, 28, 60].
В первом десятилетии XXI века достигнуты значимые успехи в развитии трансплантологии в странах, население которых преимущественно исповедует ислам: в Турции и Республике Иран по программам посмертного донорства, в Иордании и Саудовской Аравии – прижизненного [416]. Увеличивается и в целом число государств, развивающих программы пересадки органов: трансплантация органов стала возможна в Черногории, Гане, Нигерии, [177, 197, 333, 344], в 2015 году была выполнена первая операция по трансплантации почки в Эфиопии [346], в 2018 году - в Узбекистане [74]. Тем не менее, для населения многих стран Африки и Азии данный вид медицинской помощи до настоящего практически времени не доступен [347, 416]. Например, в Национальном госпитале Кении лист ожидания на трансплантацию почки составляет более 2000 человек [74].
Безусловно, в мире существует огромное неравенство в доступности для населения данного вида высокотехнологичной помощи. Так 62% операций по трансплантации выполняются в странах с высоким уровнем дохода, 28% -среднего и 1% - низкого [416]. Среди социально-экономических показателей развития страны, количество выполненных операций по трансплантации органов зависит от расходов на здравоохранение на душу населения и обеспеченности врачебными кадрами. Неблагоприятными факторами, по мнению экспертов, являются низкая заработная плата врачей и неофициальные платежи пациентов медицинским работникам. Подобные явления характерны прежде всего для стран Восточной Европы и Центральной Азии [416]. Как подчеркивает Д.П. Кобяков, трансплантология до сих пор остается элитным разделом медицины, технологии которого не доступны для многих жителей планеты [48].
Соотношение значения прижизненного и посмертного донорства в странах мира различно. Как уже было отмечено, развитие трансплантологии, как правило, начинается с работы с живыми донорами. Так Гане и в Эфиопии до настоящего только родственная трансплантация почки [346, 347]. В Коста-Рике трансплантации почки начались еще в 1970 году, тем не менее, до настоящего времени преимущественно используется только ресурс прижизненных доноров [304]. В Черногории пересадки почки начали выполнять в 2012 году, было проведено 34 трансплантации от живых и одна от посмертного донора [197], в Мексике в 2015 году 70% почек было пересажено от живых доноров [186]. В Казахстане пересадки почки и печени выполняются только от живых доноров, посмертное донорство возможно только при пересадке сердца [148].
В Иране после одобрения религиозными лидерами страны доля посмертных пересадок возросла с 1,8% в 2000 году до 12% в 2005 году [234 ,235]. Среди стран Азии лидером по использованию органов посмертных доноров является Китай, где за счет данного вида донорского ресурса выполняются две трети трансплантаций [114], в Южной Корее треть трансплантаций выполняются с использованием органов умерших, в Японии – только 13% [122].
В США развитие программ прижизненного донорства является стратегическим направлением трансплантологии, и ежегодно порядка 6000 американцев становятся донорами почки или части печени [252]. Тем не менее, доля подобных операций по пересадке почки составляет лишь 30-40% [252, 286]. В Канаде также делается акцент на развитие прижизненного донорства почки и доля трансплантаций от живых доноров составляет около 38%, а в отдельных регионах – до 45% [210].
В странах Европы стабильным и наиболее значимым ресурсом для трансплантации органов является посмертное донорство: в Великобритании каждый второй донор почки является посмертным [395], еще выше данный показатель в странах Европейского Союза: в Греции и в Португалии около 80% пересаженных в 2014 году солидных органов были получены от посмертных доноров, в Италии - 90 %, в Испании – 98% [339], в Бельгии на протяжении с 2007 по 2016 год доля пересаженных почек от посмертных доноров стабильно составляла 88-90% [342]. Преимущественно пересаживаются почки от посмертных доноров также в Чехии и Франции [145, 348], доля пересадок печени от живых родственников во Франции достигла в 2008 году 6,5%, что было расценено как пиковый возможный уровень данного показателя [145].
Общепринятым показателем использования донорского ресурса посмертных доноров является донорская активность: число посмертных доноров на 1 млн. человек в течение года (таблица 1.2) [236]. Уровень данного показателя в различных странах отличается в десятки раз, ряд государств, например – Китай, его не публикуют.
Безусловно, уровень данного показателя может на протяжении длительного времени оставаться стабильным, как в России [20-23, 25].
Социально-психологические факторы, влияющие на развитие прижизненного органного донорства и механизмы их регулирования
Как правило, хирургическое медицинское вмешательство проводится при условии, что предполагаемая польза от него будет существенно превышать операционный риск. Операция по изъятию органа или его части у живого донора представляет собой уникальное высокотехнологичное медицинское вмешательство, выполнение которого не имеет целью улучшения состояния пациента [161, 252], риска выполнения операции оценивается для двух пациентов, предполагаемая польза здоровью - только для одного [232]. Кроме того, если, как уже отмечалось выше, на первых этапах трансплантологии, задачей операции пересадки органа было спасение реципиента, то в настоящее время речь идет об улучшении качества его жизни [15]. Развитие медицинских технологий продолжается: с 2012 года в Швеции начались клинические исследования по пересадке матки, и в настоящее время уже зафиксировано рождение ребенка женщиной с пересаженным органом [225]. Подобные программы развиваются в Турции и Саудовской Аравии, однако подобного успеха специалисты этих стран пока не достигли [225]. Появление возможности операций по трансплантации матки поставило общество перед вопросом целесообразности выполнения вмешательства, которое, причинит здоровью донора и, в то же время, не будет являться жизненно необходимым для реципиента [125, 262, 291].
Pешение о прижизненном донорстве, как о проведении любого медицинского вмешательства, всегда связано с определенным риском для донора [329]. Авторы литературных источников предлагают выделить три категории рисков для живых доноров органов: краткосрочные риски (хирургические и послеоперационные риски), долгосрочные риски, возникающие в результате жизни без органа или его части и психологические риски [139, 252]. Проще всего оценить первую группу рисков, в США, например, периоперативная смертность после донорской нефрэктомии составляет около 3 случаев на 10000 операций, а значимые периоперационные осложнения затрагивают от 3 до 6% доноров, незначительные встречаются у каждого пятого донора [185].
Более сложным является вопрос об оценке и прогнозе долгосрочных рисков. Со времен первой пересадки прошло более полувека, за это время было пересажено более полумиллиона родственных почек [378], и на протяжении всего этого периода вопрос о влиянии операции на продолжительность и качество жизни донора является одним из краеугольных в трансплантологии [231]. Результаты первых исследований, проведенных в конце 60-х годов прошлого века установили низкий операционный риск и быстрое компенсационное увеличение функции единственной почки донора [393]. Более поздние исследования также показали высокий уровень безопасности донорства почки [273, 297, 398]. Обобщая полученные данные, R.S. Gaston делает следующие заключения: продолжительность жизни доноров почки как минимум не ниже средней в общей популяции, клинические показатели работы единственной почки имеют стабильно хороший уровень, донорство не повышает риска развития артериальной гипертензии и протеинурии, доноры почки оценивают качество жизни как отличное [231].
Однако появление новых методов, увеличение числа единиц наблюдения – доноров и возможность проведения более длительного времени исследования позволили несколько изменить отношение к полученным ранее результатам. В первую очередь возникает вопрос, насколько применимо сопоставлять продолжительность жизни в популяции и доноров, то есть людей, обладающим достаточно хорошим здоровьем, что подтверждается результатами обследований перед операцией [231]. Так более поздние исследования позволили установить наличие отличий лабораторных данных у доноров почки [128, 166]. Исследование норвежских специалистов, выполненное как длительный сравнительный анализ показателей групп доноров и лиц, которые могли бы стать донорами, позволили установить, что доноры почки подвергаются более высокому долгосрочному риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них по сравнению с контрольной группой [298]. Однако вопрос о релевантности данных, полученных норвежскими учеными является дискутабельным, поскольку контрольная группа состояла из лиц сходной этнической группы, имеющей высокие показатели продолжительности жизни, кроме того часть доноров имела в семейном анамнезе наследственные иммунологические заболевания [231]. В тоже время аналогичные исследования в США выявили увеличение риска смертности доноров почки по мере увеличения продолжительности наблюдения [356, 382].
Для оценки долгосрочных рисков имеют значение и социальные характеристики донора: установлена более высокая вероятность развития осложнений для лиц старших возрастных групп [206], в первую очередь - мужчин [382], а также доноров - представителей африканской расы [147, 376]. Кроме того, безусловно, риски развития осложнений зависят от исходного состояния здоровья донора: риск развития артериальной гипертензии после нефрэктомиии имеет место преимущественно у лиц, страдающих сахарным диабетом, также фактором риска для донора является ожирение [286, 332].
Важно подчеркнуть отсутствие даже в центрах трансплантации США единых клинических протоколов, позволяющих проводить исключения кандидатов в доноры [139, 301]. Кроме того, далеко не все центры трансплантации проводят мониторинг состояния здоровья доноров, анализируют и публикуют полученные результаты. Без решения данных проблем, вопрос оценки долгосрочных рисков для доноров почки не будет иметь однозначного ответа [231].
Заслуживает внимание необходимость не только клинической, но и психосоциальной поддержки прижизненных доноров [316, 364]. Как отмечает A. Spital, стремление родственников пожертвовать орган близкому человеку зачастую настолько превалирует над риском утраты здоровья, что врачи должны научиться не идти у них на поводу [404]. Часто потенциальный донор принимает принципиальное решение о родственном пожертвовании органа и не интересуется последствиями данного шага [139]. Однако N. Ghahramani обращает внимание на другую сторону вопроса: а всегда ли прижизненный донор обладает полной автономией при принятии решения о пожертвовании органа? Ведь многие потенциальные доноры отмечают, что их благосостояние переплетается с реципиентом [421], велика также вероятность эмоционального давления в столь важном вопросе со стороны членов семьи и реципиента [232]. Cогласно M. Allen, вопрос об исследовании качества жизни людей, отказавшихся стать родственными донорами, в настоящее время изучен крайне недостаточно. Существует необходимость психологической поддержки данной группы лиц, которые могут столкнуться с чувством вины и неприятием родственников [139, 252].
Тем не менее, согласно данным исследований, несмотря на констатацию потерь в заработной плате и роста расходов на медицинскую помощь у доноров, большинство их них не жалеет о пожертвовании [378]. То есть эмоциональная составляющая от возвращения к жизни близкого человека имеет большую роль, чем проблемы, связанные с утратой собственного органа [378].
Важным механизмом законодательного регулирования, имеющего целью развитие только безвозмездной формы донорства, исторически является ограничение возможных прижизненных доноров только кругом близких родственников реципиента. Международной основой для национальных законодательных актов в данном аспекте послужили руководящие принципы Всемирной организации здравоохранения по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов (утверждены резолюцией WHA44.25. 1991 год, дополнены резолюцией WHA63.22 2010 год), в которых было сформулировано общее правило о необходимости генетической, правовой или эмоциональной связи между донором и реципиентом [98, 445].
Анализ литературных источников показал наличие большой группы государств, в которых при изначально жесткой трактовке перечня возможных доноров, в настоящее время наблюдается тенденция расширения числа последних. Так «Акт о трансплантации органов человека» Великобритании 1989 года (отменен в 2005 году) ограничивал круг возможных живых доноров родителями, детьми, родными и двоюродными братьями, сестрами, дядями, тетями и племянниками реципиента. Таким образом, исключались бабушки, дедушки и внуки, однако Human Tissue Act 2004 года отменил данное ограничение [210, 440, 361, 362]. Во Франции в 2005 году позволили становиться прижизненными донорами родственникам I-III cтепени и супругам реципиентов, а с 2011 года разрешены пожертвования почки между людьми, имеющими близкие и постоянные отношения более двух лет [145, 300]. В Индии Федеральный акт о трансплантации органов человека 1994 года кроме генетически близких родственников включал в круг возможных доноров только супругов реципиентов. Однако, изменения, внесенные в данный закон в 2011 и 2014 годах, разрешили забор органов у бабушек, дедушек и внуков [213, 428]. Законодательством Коста-Рики в 1974 году было разрешено только родственное донорство, но в 2015 году подобное ограничение также было снято [304].
В тоже время существуют страны, законодательство которых до настоящего времени жестко придерживается принципов только родственного донорства, например, Польша [167] и Россия [246]. Тем не менее, определенная эволюция допуска к прижизненному донорству наблюдается и в российском законодательстве: если статья 11 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" разрешает прижизненное донорство органов только на основании генетической связи между донором и реципиентом, то в статье 43 проекта федерального закона "О донорстве органов человека и их трансплантации" условием прижизненного донорства является наличие родственной связи, независимо от степени родства, что должно быть подтверждено на уровне соответствующих документов [42, 92]. Таким образом, при отсутствии до настоящего времени подзаконных актов и комментариев, если следовать нормам современного российского семейного права имеет место расширение круга возможных прижизненных доноров за счет усыновленных (удочеренных) детей с одной стороны и усыновителей и их родственниками с другой.
Себестоимость эксплантации почки от живого донора
В таблице 4.1 представлен свод себестоимости перечисленных выше четырех блоков медицинских услуг (предоперационная подготовка, операция, пребывание в отделении реанимации и послеоперационное лечение в профильном отделении), оказываемых прижизненному донору при пребывании в центре трансплантации. Расчет проводился на основании трех случаев лечения, каждый из которых проводился по единому протоколу эксплантации ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России.
Перечень лабораторных исследований, выполняемых прижизненному донору почки, и их себестоимость приведены в таблице 4.2, инструментальных и функциональных исследований – в таблице 4.3, необходимых консультаций специалистов – 4.4.
Второй блок медицинских услуг при выполнении эксплантации почки включает операцию. Расчет себестоимости расходных материалов приведен в таблице 4.5, анестезиологического пособия - в таблице 4.6.
Третий блок медицинских вмешательств предусматривает пребывание донора в отделении реанимации. Себестоимость функциональных исследований состояния донора приведены в таблице 4.7, необходимых лабораторных анализов – в таблице 4.8.
Четвертый, заключительный перед выпиской, блок медицинских вмешательств выполняется донору почки в профильном (хирургическом) отделении. Себестоимость функциональных исследований состояния донора приведены в таблице 4.9, необходимых лабораторных анализов – в таблице 4.10.
В результате наших расчетов себестоимость одной медицинской услуги забора почки у живого донора, выполняемой согласно локальному регламенту – протоколу ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России, составила 380619 руб. 71 коп. Размер целевой субсидии на забор, транспортировку, хранение органов живых доноров для федеральных бюджетных учреждений в 2018 году составил 293317,75 рублей. Таким образом, разница между объемом федерального финансирования и реальными затратами центра трансплантации составила 87301 рубль 96 копеек в сторону затрат, которые медицинская организация вынуждена в интересах обеспечения качества медицинской помощи родственным донорам органов оплачивать за счет своих внутренних резервов.
Обоснование необходимости и перспективы развития посмертного органного донорства в Нижегородской области
Поскольку трансплантация органов является одним из высоко затратных видов медицинской помощи, вопросы его экономико-социальной эффективности в нашей стране должным образом не исследованы. Согласно результатам проведенного нами опроса врачей донорских баз, представленным в главе 3, каждый десятый респондент отметил, что считает нецелесообразным развитие трансплантологии нашей стране в современных экономических условиях. Вместе с тем, мы полагаем, что, помимо безусловного медицинского и социального эффекта, операции по пересадке органов имеют и экономический эффект. Нами был проведен расчет стоимости процедуры гемодиализа для больных, страдающих тяжелыми заболеваниями почек, и полученные данные сопоставлены с себестоимостью медицинских услуг при трансплантации почки.
Стоимость одного сеанса гемодиализа согласно тарифам обязательного медицинского страхования составила 5667 рублей 68 копеек (таблица 6.4)
Стоимость одной квоты на пересадку почки составляет в 2019 году 923200 рублей, таким образом, срок окупаемости вложений – 1,04 года или 1 год и 0,5 месяца.
В нашей стране живут уже более 10000 россиян с пересаженными почками, срок жизни многих из них после операции достиг и превысил 10 лет [28], среди участников нашего исследования также имели место примеры пациентов, прооперированных 10 и более лет назад. Согласно нашим расчетам, отсутствие необходимости проведения систематического гемодиализа позволяет обеспечить экономию 791 838,08 рублей ежегодно, за десять лет эта цифра составит 7 918 380,8 рублей.
Таким образом, выполнение операций по пересадке почки, помимо медицинского и социального, имеет и весьма значимый экономический эффект, позволяющий обеспечить экономию средств бюджетов субъектов Российской Федерации на систематическое проведение гемодиализа для пациентов с тяжелой патологией почек.
Как свидетельствуют результаты нашего исследования перспективы увеличения числа операций по пересадке органов связаны с оптимизацией ресурса посмертных доноров. В связи с чем, приняв за точку отсчета данные 2018 года, нами были проанализированы гипотетически возможные результаты донорской активности, которых можно достигнуть на территории Нижегородской области (рисунок 6.4).
Участие в работе всех донорских баз (в среднем каждая активная донорская база поставляет Центру донорства два донора ежегодно) позволила бы увеличить донорскую активность до 13 на 1 млн. человек. Анализ возможностей использования донорского ресурса лиц, погибших в результате травм, показал возможности увеличения донорского ресурса еще на 17%. Существующее в течение всего периода работы Цента донорства соотношение одного отказа родственников на каждые два согласия позволило сделать прогноз о гипотетической возможности, при формировании понимания у населения установки на содействие органному донорству, достижения показателя донорской активности 25 на 1 млн. человек.
Резюме. В условиях современной нормативно-правовой базы создание и эффективное функционирование системы органного донорства и трансплантации на примере отдельного региона возможно при условии гармонизации взаимодействия ее участников под административным контролем территориального органа управления здравоохранением. Вместе с тем, существует ряд проблем, препятствующих дальнейшему развитию этого направления медицинской помощи, прежде всего экономического характера, решение которых возможно только на уровне отраслевого министерства страны.