Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Проблемы оценки качества медицинских услуг в негосударственном секторе здравоохранения . 7
1.1 Коммерциализация медицины как объективный процесс ее развития на современном этапе . 7
1.2 Проблемы оценки и обеспечения качества в здравоохранении.- 13
1.3 Проблемы оценки качества стоматологической медицинской помощи. 28
Глава II. База и методика исследования. 35
Глава III. Анализ уровня организации, объема и характера стоматологических услуг в государственной и коммерческой стоматологической организации . 46
3.1 Характеристика причин обращаемости пациентов за стоматологической помощью по данным социологического опроса . 46
3.2 Особенности обращаемости различных категорий пациентов за разными видами стоматологической помощи. 52
3.3 Анализ объема и характера оказанных стоматологических услуг. 70
Глава IV. Экспертная оценка качества терапевтической стоматологической помощи в государственной и коммерческой стоматологической организации . 79
Глава V. Анализ мнения пациентов о качестве стоматологической помощи . 95
5.1 Характеристика степени удовлетворенности стоматологической помощью различных контингентов опрошенных . 95
5.2 Характеристика эффективности профилактической работы в стоматологии.
5.3 Отношение пациентов к стоматологической помощи на платной основе. 115
5.4 Анализ мнения пациентов об основных направлениях улучшения стоматологической помощи. 125
Глава VI. Система обеспечения качества стоматологической помощи населению. 128
Выводы. 137
Практические рекомендации. 139
Список литературы 141
Приложения 159
- Коммерциализация медицины как объективный процесс ее развития на современном этапе
- Характеристика причин обращаемости пациентов за стоматологической помощью по данным социологического опроса
- Экспертная оценка качества терапевтической стоматологической помощи в государственной и коммерческой стоматологической организации
- Характеристика степени удовлетворенности стоматологической помощью различных контингентов опрошенных
Введение к работе
Актуальность настоящего исследования определяется рядом аспектов. Во-первых, в условиях недостаточного финансирования здравоохранения, ослабления государственного контроля за системой охраны здоровья населения значительно ухудшилось качество оказываемой медицинской помощи, что вызывает неудовлетворенность пациентов - потребителей медицинских услуг (Кучеренко В.З., Сырцова Л.Е., 1997; Филатов В.Б., 1999; Щепин О.П., Линденбратен А.Л., 1999; Погорелов Я.Д., Чудинов И.Э., 2000; Стародубов В.И., Соболева Н.П., 2002).
В то же время объективно складывающиеся в России обстоятельства (введение обязательного медицинского страхования, расширение числа субъектов контроля качества, формирование системы стандартов и др.) способствовали становлению принципиально новой системы оценки качества, и соответствующих требований к его обеспечению (Вялков А.И. и соавт., 1999; Таранов A.M. и соавт., 1999; Шиленко Ю.В.и соавт., 2002).
Вместе с тем, подходы к данной проблеме неоднозначны, а система, как таковая, не проработана в должной степени ни в научно-методическом, ни в организационном плане (Денисов И.Н. и соавт., 2000; Hurley R.E., 1997; Kiel J.M., 1999), особенно в такой отрасли медицины, как стоматология, где сами критерии качества не всегда четко определены (Goia F. е. а., 1990).
Наконец, третьим аспектом, тесно связанным с предыдущими, является реальное становление рыночных отношений в здравоохранении, появление негосударственных медицинских организаций, развитие конкурентных отношений между ними ( Курманова Л.В., 2002; Рутковский О.В., 2002; Шейман И.М., 2002; Kilin E.L., 1999). При этом в силу неоднозначности отношения различных слоев населения к платной медицинской помощи, проблема контроля качества именно в коммерческих организациях весьма актуальна, мало изучена (Вишняков Н.И. и соавт., 1997), что требует
принципиально новых подходов с использованием идеологии маркетинга (Lewis T.S., 1999).
Научная новизна диссертационного исследования определяется тем, что на базе как коммерческих организаций, так и государственных учреждений, оказывающих платные стоматологические услуги населению крупного города, на основе системного подхода и методологии маркетинга проанализированы различные аспекты, определяющие и характеризующие качество оказания медицинской помощи и разработаны предложения, направленные на унификацию подходов к оценке качества стоматологической помощи и системе его обеспечения.
Цель работы: на основании сопоставительного комплексного анализа качества стоматологической помощи в государственной и коммерческой медицинской организации обосновать систему мероприятий, направленных на его повышение.
Основные задачи исследования:
проанализировать подходы к оценке качества медицинской помощи на современном этапе;
изучить состояние организации, объем и характер стоматологических услуг в государственном и негосударственном секторе здравоохранения;
проанализировать уровень удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в государственной и негосударственной медицинской организации;
провести сопоставительный экспертный анализ качества терапевтической стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности;
разработать систему обеспечения качества стоматологической помощи.
Практическая значимость работы определяется тем, что содержащиеся в ней подходы, использующие методологию системного анализа и маркетингового исследования, позволяют получить комплексную характеристику уровня организации и качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности на современном этапе, а разработанные автором предложения позволяют проводить целенаправленную работу по его дальнейшему совершенствованию.
Материалы исследования используются в практической деятельности коммерческих и государственных стоматологических организаций Санкт-Петрербурга ООО «РАДИКС», ООО «Дентал-Центр», государственной стоматологической поликлиники №11, также используются при организации платных стоматологических услуг в городском пародонтологическом центре «ПАКС». Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Основные положения работы были доложены на:
68-ой итоговой научной сессии КГМУ (Курск, 2002 г.);
Научно-практической конференции посвященной 300 - летию Санкт -Петербурга «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний» (Санкт - Петербург, 2002 г.);
Научно - практической интернет - конференции с международным участием (Львов, - 2003г.);
VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003г.);
Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С. А. Фрейдлина (СПб, 2003 г.);
совместном заседании проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" и кафедр общественного здоровья и здравоохранения и терапевтической стоматологии Санкт-
Петербургского государственного медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт — Петербург, май 2003г.).
Основные положения, выносимые на защиту;
Сопоставительный анализ уровня организации, характера и объема стоматологических услуг в государственной и негосударственной медицинских организациях.
Результаты экспертной оценки качества терапевтической стоматологической помощи в стоматологических организациях различных форм собственности
Мнение потребителей медицинских услуг о качестве стоматологической помощи на современном этапе.
Предложения по системе обеспечения надлежащего качества стоматологических услуг на перспективу.
Коммерциализация медицины как объективный процесс ее развития на современном этапе
Частная медицина в большинстве стран мира традиционно является одним из структурных элементов системы здравоохранения (Baudrillard J., 1968; Culyer A. J., Johnson В., 1986; Chinarlet С, 1994).
Однако, в последние годы во всех странах заметен особо значительный рост платной медицины, что является результатом не только изменения акцентов в социальной политике, но и порождением объективных процессов в здравоохранении: резкого повышения объема и усложнения структуры потребностей населения, качественных сдвигов в медицинских технологиях, возросшего фактора индивидуального выбора, ответственного отношения к собственному здоровью (Курманова Л. В., 2002).
Начиная с 80-х годов, в большинстве стран мира (включая Францию, Англию, Германию, Данию, Швецию, Канаду и др.) платный сектор стал рассматриваться как элемент общей системы охраны здоровья (Колесникова Т. И. и соавт., 2000). Он органически дополняет общественный, компенсируя недостаточные возможности бюджета при оказании наиболее дорогостоящих и сложных видов медицинской помощи. Платная медицина не противоречит, а усиливает потенциал общественного здравоохранения, давая определенную перспективу экономического обновления в ответ на структурный кризис здравоохранения, позволяет поднять экономический статус врачей, стимулировать его творческий рост. При этом необходимо эффективное сочетание возможностей рыночных механизмов и государственного регулирования систем охраны здоровья населения с опорой как на объективно существующие экономические законы, так и с поиском научно обоснованных оптимальных направлений регуляции указанных процессов (Решетников А. В., 1998).
Механизм саморегуляции системы охраны здоровья населения в значительной степени связан с развитием многообразных форм собственности, рыночных отношений, укреплением общественных форм управления обществом (Сибурина Т. А., 2000). Развитие альтернативных форм собственности в здравоохранении необходимо для преодоления любой формы монополии. Легенда о бесплатной, организованной и социально справедливой системе государственной медицинской помощи рассыпается на глазах. Нарастает дифференциация медицинского обслуживания. Коммерциализация здравоохранения разрушила морально-этические барьеры на пути теневой экономики. Черный рынок определил, установил цены и утвердился в бюджетных учреждениях (на ее наличие указали 60% опрошенных врачей).
Разрыв между здоровьем и возможностями его обеспечения лечебно-профилактической помощью углубился. Одним из путей преодоления этого противоречия является расширение объемов платной медицинской помощи.
В то же время становление частной медицины как дополнения к государственной и страховой системам блокируется низким уровнем жизни населения и его неплатежеспособностью. Таким образом, хотя совершенно очевиден тот факт, что частный сектор здравоохранения должен стать неотъемлемым компонентом системы здравоохранения, и это является необходимым условием повышения доступности медицинской помощи в рамках многоукладной системы здравоохранения, в реальности дело обстоит гораздо сложнее.
Необходимо отметить, что как в России, так и в зарубежных странах, отношение к платным услугам и учреждениям негосударственных форм собственности неоднозначно (Леонтьев В.К., 1997; Федорова Л. Б., Люньков М. В., 1997; Blendon R. J., 1991; Murray Ch. G. L., Lopez A. R.,1996). Так, исследование, проведенное Л. А. Тептиной (2002), показало, что 11,2% опрошенных жителей райцентра негативно относятся к платным услугам (особенно лица старших возрастных групп); почти половина (42,3%) считала высокой их стоимость.
Социологические исследования проблем частной медицинской практики на Украине (Корецкий В. Л. и соавт., 2001) показали, что почти половина опрошенного населения (45%) подтвердила, что сталкивалась с необходимостью оплаты медицинских услуг (в том числе, в государственных ЛПУ). Большинство (67,5%) респондентов полагали, что необходимо легализовать процесс оплаты медицинских услуг в ЛПУ. Однако только 7,1% были готовы оплачивать услуги полностью. 35,5% считали, что цены на услуги должны устанавливаться в зависимости от объема заработной платы пациентов. В целом только 5,3% населения высказывают поддержку приватной медицинской практики. Среди опрошенных врачей и руководителей ЛПУ 36,7% считают, что введение платной медицинской практики будет способствовать лучшему оснащению ЛПУ медицинским оборудованием; 34,5% - что это обеспечит качество медицинских услуг; 69,9% - что позволит достойно стимулировать медицинский труд.
Наиболее перспективными направлениями развития платных медицинских услуг респонденты считают стоматологию, урологию, гинекологию, хирургию, наименее - терапию, педиатрию.
Чтобы сохранить технологии, медицинские кадры, саму возможность оказания массовой медицинской помощи, обеспечить развитие учреждений здравоохранения, их руководители вынуждены прибегать к поиску альтернативных источников финансирования (Мишуков В. В., 2002).
Однако, развивая платные медицинские услуги, следует учитывать менталитет нашего населения, которое до сих пор экономически и психологически ориентировано на бесплатную медицину.
Таким образом, среди многих проблем развития рынка платных медицинских услуг важной является проблема анализа материальных возможностей потенциальных потребителей услуг. Экономическая ситуация настоящего времени свидетельствует о том, что основная масса населения ограничена в финансовых возможностях для оплаты медицинских услуг. Опрос, проведенный в стационарах Санкт-Петербурга, показал, что только 24,9% пациентов могли позволить себе услуги за любую цену, которую назовет продавец. Отношение больных к коммерческой деятельности бюджетных учреждений здравоохранения было положительным лишь у 12,6% респондентов. В то же время 34,3% пациентов считали, что платными должны быть консультации ведущих специалистов, наркологические, косметические операции, исследования на дорогостоящей аппаратуре, дополнительные услуги по содержанию и уходу в стационаре (Котова Г. М., 2001).
Характеристика причин обращаемости пациентов за стоматологической помощью по данным социологического опроса
Проведенное анкетирование пациентов показало, что причины их обращения за стоматологической помощью (на момент опроса) были достаточно разнообразны. Так, 15,4% обратились в связи с острой болью; 31,6% - за плановым лечением; 17,1% - с целью протезирования; 12,8% - как по поводу лечения, так и для протезирования; 9,4% - в связи с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и пародонта; 10,6% - для профилактического осмотра; 3,5% - с прочими (эстетический дефект и др.).
Имелись также отличия структуры причин обращения среди мужчин и женщин (рис. 3.2). В частности, среди мужчин почти втрое выше, чем среди женщин, была доля обращений, связанных с острой болью; среди женщин больше удельный вес обратившихся по поводу лечения и протезирования, а также в связи с патологией слизистой и пародонта.
Меняются причины обращения и у лиц разного возраста (табл. 3.1). Так, доля обращений по поводу острой боли наиболее высока в возрасте до 30 лет и в 50-59 лет; в связи с плановым лечением - в возрасте 30-39 лет; для протезирования ( в том числе и в комплексе с лечением) - среди пациентов старшей возрастной группы; в связи с патологией пародонта - в возрасте 40-49 лет; для профилактического осмотра - среди пациентов до 30 лет.
Наконец, можно отметить выраженные отличия структуры причин обращения за стоматологической помощью среди лиц с разным уровнем дохода (табл. 3.3). В частности, достоверно (р 0,05) выше доля обращений в связи с острой болью среди лиц с минимальным уровнем дохода. В то же время с увеличением уровня дохода значительно повышается удельный вес пациентов, обратившихся как по поводу лечения, так и для протезирования. Среди лиц с доходом 1-3 тыс. рублей максимален процент обратившихся по поводу заболеваний пародонта; среди лиц с доходом 4-5 тыс. рублей — в связи с профилактическим осмотром.
Таким образом, структура причин обращения пациентов за стоматологической помощью как в целом, так и в медицинские организации различных форм собственности значительно дифференцирована у лиц разных демографических и социальных категорий. В частности, можно отметить высокий удельный вес обращений в связи с острой болью учащихся, мужчин до 30 лет, имеющих минимальный уровень дохода, которые при этом предпочитают государственную стоматологическую поликлинику. В то же время, с увеличением уровня дохода пациентов увеличивается и доля обращающихся к стоматологу для планового лечения и протезирования, причем большей предпочтительностью (особенно в последнем случае) пользуется коммерческая стоматологическая организация (КСО). Нами были изучены также особенности обращаемости и характера стоматологических услуг (преимущественно терапевтического профиля) среди различных групп пациентов.
Анализ характера обращаемости пациентов проводился нами также как на базе государственной стоматологической поликлиники (в 60% случаев), так и коммерческой медицинской организации (40%). Всего было проанализировано 1115 амбулаторных карт. Из общего числа изученных случаев на долю мужчин пришлось 33%, женщин - 67%. Указанное соотношение существенно (р 0,05) отличалось среди посетителей поликлиники и коммерческой стоматологической организации (КСО). Так, в первой доля женщин составляла 59,4%, во второй - 78,3%.
Возраст пациентов в каждом пятом случае (20,9%) не превышал 30 лет; у 29,6% составил от 30 до 39 лет; у 27,8% - 40 - 49 лет; у 19,1 % - 50 - 59 лет и только у 2,6% - 60 лет и старше. Если в поликлинике у 29,8% пациентов возраст пациентов не превышал 30 лет, то в КСО данный показатель составлял только 8,7%о. Возрастная структура женщин была более старшей по сравнению с мужчинами: доля лиц 50 лет и старше соответственно составила 10,5% среди мужчин и 27,3%) среди женщин (р 0,01).
У каждого третьего пациента (33,9%) имелась сопутствующая патология: в том числе у 4,4% - болезни системы кровообращения; у 2,6% - органов дыхания; у 10,4% - пищеварения; у 0,9% - мочеполовых органов; у 2,6% -сочетание заболеваний системы кровообращения и органов пищеварения; у 11,3% - прочая патология; у 1,7% - более двух заболеваний. Среди женщин доля имевших сопутствующую патологию была достоверно (р 0,05) выше (36,4%), чем среди мужчин (29,6%). Более высоким был данный показатель среди пациентов КСО (49,2%), по сравнению с лечившимися в поликлинике (24,6%). Наиболее высоким (50%) был удельный вес имевших сопутствующие заболевания среди лиц 50-59 лет.
Поскольку значительная часть пациентов обращалась по поводу разной патологии, требовавшей различных видов помощи (то есть комбинированного лечения), достаточно трудно классифицировать их по диагнозам (поводам обращения). Тем не менее, следует отметить, что ведущими причинами обращения к стоматологу являлись пульпит (27,8% пациентов), средний кариес (20,9%), обострение хронического периодонтита (17,4%), глубокий кариес (13,9%). То есть, почти половину случаев составили осложненные формы кариеса, и более трети - средний и глубокий кариес. В то же время можно подчеркнуть, что с профилактической целью обратились лишь 1,7% пациентов. В поликлинике выше, чем в КСО, была доля обратившихся в связи с глубоким кариесом (20,3% и 4,4% соответственно) и по поводу обострения хронического периодонтита (21,7% - 10,9%); в КСО - в связи с пульпитом (32,6% против 24,6% в поликлинике) и по другим поводам. Процент обращений в связи со средним кариесом был почти одинаков (20,9% в поликлинике и 21,7% в КСО).
О более позднем обращении к врачу при возникновении патологии мужчин (в силу различных причин) свидетельствует достоверно (р 0,01) более высокий удельный вес среди них обращений в связи с пульпитом (39,5%) при 22,1% у женщин) и хроническим периодонтитом (29 и 11,7%). В то же время среди женщин выше (33,4%), чем среди мужчин (15,8%), был удельный вес обратившихся с поверхностным кариесом. Обращения с профилактической целью были только среди женщин (в исследуемой группе).
Экспертная оценка качества терапевтической стоматологической помощи в государственной и коммерческой стоматологической организации
Среди данной совокупности пациентов на долю мужчин пришлось 28,8%; женщин - соответственно 71,2%. Наибольший удельный вес (35,2%) составили лица 30-39 лет; ниже (20%) был процент лиц 40-49 лет; еще более низким - лиц 50-59 лет (28,8%); 60 лет и старше (14,4%), а также до 30 лет (17,6%).
При проведении выборочного экспертного анализа качества постановки пломб было изучено 250 историй болезни (400 пломб). Почти в равной доле (50,5% и 49,5%) были представлены случаи постановки пломб на зубах верхней и нижней челюсти. По давности постановки пломб они распределились следующим образом: в 13,6% случаев пломбы были поставлены в течение последнего года; в 40,8% давность постановки пломб составила от одного до пяти лет; в 45,6% превысила пять лет.
Почти в половине случаев (45,6%) пломбы были поставлены в государственной стоматологической поликлинике; в 33,6% - в базовой коммерческой организации; в 20,8% - в других коммерческих организациях. Среди женщин достоверно (р 0,05) выше (48,3%), чем среди мужчин (38,9%) была доля случаев постановки пломб в государственной поликлинике. Отличалось данное соотношение и среди лиц разного возраста. Минимальной (25%) была доля случаев постановки пломб в государственной поликлинике среди лиц 30-39 лет; примерно вдвое выше она была в остальных возрастных группах (54,5% в возрасте до 30 лет; 48% - в 40-49 лет; 56,3% - в 50-59 лет) и достигала 72,2% среди лиц 60 лет и старше. Почти не отличался (составив 47,6%) и 44,3%) удельный вес пломб, поставленных в государственной поликлинике (и, соответственно, в частных структурах) на зубах верхней и нижней челюстей. Важно подчеркнуть, что если среди лечившихся в государственной поликлинике преобладали случаи постановки пломб более пяти лет назад (составляя 73,7%), то в негосударственных структурах доля таких случаев составляла только 22,1 %.
Более чем в половине случаев (52%) пломбы были из светополимеризуемых материалов; в 44,8% - из химических полимеров в 3,2% -из амальгамы (последнее отмечено только среди женщин 30-59 лет). Пломбы из материалов химической полимеризации устанавливались почти в половине случаев среди лиц 40-49 лет (41%), 50-59 лет (43,8%), до 30 лет (50%); в 28% -среди лиц 30-39 лет и в 83,3% - в возрастной группе старше 60 лет.
Пломбы из амальгамы имели место только на зубах нижней челюсти. Несколько выше был удельный вес пломб из светополимеризуемых материалов, поставленных на зубы нижней челюсти, по сравнению с верхней (54,1 и 50,8% соответственно).
Пломбы, поставленные до года и в течение 1-5 лет, преимущественно (в 82,4% и 80,4% соответственно) были из светополимеризуемых материалов; пломбы же поставленные более 5 лет назад — в большинстве случаев (75,4%) -из материалов химической полимеризации; в 17,5% - из светополимеризуемых; в 7,1 % - амальгамы.
В различных, сравниваемых нами, медицинских учреждениях (организациях) характер пломбировочного материала отличался (табл. 4.2). Таблица 4.2 Распределение пломб, поставленных в разных учреждениях, по характеру пломбировочного материала, %.
Более высокую оценку (отличную в 94,1% случаев) получили пломбы, поставленные не более года назад. В случае постановки пломб более года (до пяти лет) назад данный показатель составил 80,4%, при более же длительном периоде — только 7,0%.
Более высоко оценивались пломбы, поставленные на зубы нижней челюсти: доля отличных оценок уровня краевой адаптации здесь достигала 55,7%, в то время, как на зубах верхней челюсти данный показатель составил только 42,9% (р 0,05).
Анатомическая форма пломбы в 40% случаев была оценена на «отлично», в 53,6% - на «удовлетворительно» и в 6,4% как неудовлетворительная. Если доля отличных (36,1% и 41,6%») и удовлетворительных (52,8% и 53,9%) оценок достоверно не отличалась (р 0,05) среди мужчин и женщин, то доля неудовлетворительных среди мужчин была почти вдвое выше, чем среди женщин (11,1% и 4,5 % соответственно). Как и в предыдущем случае, наиболее низки были оценки среди лиц до 30лет и старше 60 лет; наиболее высоки - в возрасте 30-39 лет (табл. 4.5).
В случаях постановки пломб из светополимеризуемых материалов процент отличных оценок составлял 67,7%; из химических полимеров - 8,9%; из амальгам - 20%.
Если на зубах верхней челюсти доля отличных оценок составила 39,7%, то на зубах нижней челюсти она была достоверно (р 0,05) выше (59%).
Как и следовало ожидать, с увеличением длительности от момента постановки пломбы ее качественная характеристика ухудшается. Так, удельный вес отличных оценок составлял 88,2% для пломб, поставленных в течение последнего года, и только 1,8% - для пломб, поставленных более пяти лет назад. Если в первом случае неудовлетворительные оценки отсутствовали, то во втором их доля составляла 8,8%.
Вдвое больше была доля неудовлетворительных оценок в государственных поликлиниках по сравнению с коммерческими медицинскими организациями (14,0% и 6,8% соответственно).
Если пломбы из светополимеризуемых материалов в 60% были оценены как отличные, то в случае постановки пломб из материалов химической полимеризации данный показатель составлял только 3,6%, а при пломбах из амальгамы как отличные, так и удовлетворительные оценки отсутствовали.
Характеристика степени удовлетворенности стоматологической помощью различных контингентов опрошенных
Учитывая, что представление о качестве оказанной помощи зависит от многих составляющих и, кроме того, оно достаточно динамично и определяется не только настоящим, но предыдущим опытом пациента, вопросы анкеты включали оценку качества не только на момент опроса, но и за определенный период времени. Как об уровне медицинской грамотности и активности, а также (в определенной степени) о доступности и качестве помощи, свидетельствует кратность обращения за стоматологической помощью.
При проведении социологического опроса пациентов среди прочих им был задан вопрос о том, как часто в течение последних пяти лет они обращались к врачу-стоматологу. Каждый четвертый респондент (25,8%) указал, что обращается в среднем один раз в полгода; треть (34, 2%) обращались ежегодно; 16,7% - 1 раз в 2-3 года; и почти каждый четвертый (23,3%) - 1 раз в 4-5 лет.
При этом местом предыдущих обращений почти в половине случаев (47%) была поликлиника; в 37,3% - коммерческие организации; в 15,7% - как поликлиника, так и коммерческие организации. Достаточно четко прослеживается существующая тенденция в предпочтениях различных контингентов пациентов. Доля обращавшихся в негосударственные структуры увеличивается с 18,8% (у пациентов с уровнем доходов до 1 тыс. рублей) до 36,4% при уровне дохода более 10 тыс. рублей. Среди респондентов поликлиники большинство (79,5%) и ранее обращались в государственные учреждения (12,8% - в коммерческие; 7,7% - в государственные и коммерческие). Среди же респондентов коммерческих организаций ранее лечились в государственных учреждениях (27%); большая часть (52,4%) лечились и ранее в коммерческих организациях; 20,6% - как в государственных, так и в коммерческих ЛПУ.
Причиной предыдущих обращений в 19,2% была острая боль, в 45,8% -плановое лечение; в 13,3% - протезирование; в 10,8% - плановое лечение и протезирование; в 10,8% - острая боль с последующим плановым лечением. Данная структура причин мало отличалась среди обращавшихся в государственные и негосударственные учреждения, за исключением такой причины, как протезирование: ее удельный вес среди респондентов государственной поликлиники был достоверно (р 0,05) выше (19,5%), чем среди опрошенных в коммерческих организациях (9,2%).
Наибольшую активность в посещениях врача проявляли пациенты до 30 лет. Доля обращавшихся к стоматологу один раз в полгода составила среди них 41,9%, в то время как среди лиц других возрастных групп она колебалась от 24,4% до 30%. Выше была доля обращавшихся к стоматологу в текущем году также среди наиболее молодых пациентов (30,6%).
Среди лиц разного возраста имелись отличия в предпочтениях того или иного медицинского учреждения. В частности, доля предпочитавших коммерческие организации была наибольшей (63,6%) среди лиц 30-39 лет (в остальных возрастных группах показатель не превышал 40%), минимальным же - 25% - он был среди пациентов до 30 лет. Отличия структуры причин обращения среди лиц разного возраста заключались в следующем (табл. 5.2). Удельный вес обращений в связи с острой болью был наиболее высок в возрасте 40-49 лет; по поводу планового лечения - в возрасте до 40 лет; по поводу протезирования - в старшей возрастной группе.
Характеризуя различия указанных параметров среди лиц разного социального статуса, можно отметить следующее. Наибольшей активностью в посещении стоматолога отличались неработающие (среди которых доля обращавшихся один раз в полгода составила 40%); несколько ниже показатель среди рабочих (34,6%) и учащихся (31,3%); составляет 20% среди служащих и инвалидов и только 2,1% среди пенсионеров. Удельный вес обращавшихся к врачу более двух лет назад был максимальным (73,3%) среди пенсионеров, значительным (56%) — среди рабочих и составлял 30-40% среди остальных социальных категорий.
Государственным учреждениям отдавали предпочтение пенсионеры, рабочие и учащиеся; коммерческим — в наибольшей степени служащие и неработающие (табл. 5.3). Важно отметить и то обстоятельство, что доля обращавшихся по поводу острой боли колебалась от 7,7% у пенсионеров до 40% у инвалидов. Значительной (20,4%) она была и у служащих.
Отчасти на степень удовлетворенности пациентов оказывает влияние и уровень их дохода. Так, если при доходе до 10 тыс. рублей процент неудовлетворенных оказанной помощью составлял 8,2%, то при большем уровне дохода он увеличивается почти втрое, достигая 23,1%.
Следующий блок вопросов анкеты посвящен оценке уровня удовлетворенности пациентов тем конкретным медицинским учреждением, на базе которого проводилось исследование (т.е. последним случаем обращения за стоматологической помощью). Первым в данном блоке был вопрос о причине выбора того или иного учреждения. При этом ведущей причиной (на которую указала почти половина - 49,1 % - опрошенных) была территориальная близость. Второе и третье место почти с равным удельным весом (18,5% и 15,7%) принадлежит таким причинам, как советы родственников (знакомых) и собственный положительный предыдущий опыт. 8,3% указали, что пришли к конкретному врачу, которого хорошо знают и которому доверяют. Лишь в незначительном проценте случаев (2,8%) была указана такая причина, как реклама. 5,6% респондентов указали прочие причины.
Территориальная близость была особенно значима для неработающих (среди которых доля указавших на данную причину составила 66,4%) и служащих (55,8%). Советам знакомых в наибольшем проценте случаев (40%) доверяли учащиеся. Предыдущий собственный положительный опыт был особенно важен для инвалидов (40%), наличие знакомого врача — для учащихся (13,3%); реклама - для рабочих (8,7%).
В наибольшей степени высказывали полную или частичную неудовлетворенность качеством оказанной помощи пациенты, обратившиеся для планового лечения (12,1%) и протезирования (11,8%).
Отличался уровень удовлетворенности и среди пациентов, руководствовавшихся разными причинами при выборе места лечения. Так, среди тех, кто предпочитал лечиться у знакомого врача, полностью были удовлетворены качеством-оказанной помощи все респонденты. Высока (94,1%) доля удовлетворенных и среди воспользовавшихся советом знакомых. Ниже показатель среди респондентов, выбравших ЛПУ в силу его территориальной близости (88%); предыдущего опыта (86,7%); минимален же (50%) - у воспользовавшихся рекламой.
Не удовлетворенные качеством были только среди респондентов до ЗОлет (3,2% из них); частично удовлетворенные - среди пациентов 30-39 лет (4,8%), 40-49 лет (7,7%о), 60 лет и старше (33,3%). Доля полностью удовлетворенных качеством увеличивается с 70% (при уровне доходов до 1 тыс. рублей) до 100% (при доходах более 10 тыс. рублей). Если в государственной поликлинике были удовлетворены качеством помощи 78,1% респондентов, то в коммерческих организациях — 94% (р 0,05). Уровень удовлетворенности среди мужчин был выше (93,3%), чем среди женщин (85,9%).
![Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс]](/i/i/4482/203383.png "Научное обоснование системы организации и обеспечения качества амбулаторно-поликлинической помощи детям раннего возраста, проживающим в сельской местности [Электронный ресурс] Валиева Бурлият Имамутдиновна")
