Введение к работе
Актуальность проблемы исследования. Основой развития современного здравоохранения остается совершенствование организации оказания медицинской помощи населению (Ю.Л.Шевченко, 2005; С.А.Суслин, Р.А.Галкин, 2006; М.Ю.Зурабов, 2007; Д.А.Медведев, 2006, 2007; Т.А.Голикова, 2008). Главными направлениями развития Российского здравоохранения в ближайшей и среднесрочной перспективе остаются: формирование ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижение надлежащего качества оказания медицинской помощи, повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и, в итоге, - улучшение состояния здоровья населения (Т.В. Чернова и др., 2003; О.П. Щепин, 1998, 2005; В.И.Стародубов, 2006, 2007; В.В.Путин, 2008).
Система здравоохранения даже экономически развитых государств не всегда в состоянии в полном объеме удовлетворить потребности населения этих стран в высокотехнологичной медицинской помощи, прежде всего, по причине её высокой стоимости (В.И.Стародубов, 2006; М.Ю.Зурабов, 2007). В Российской Федерации высокотехнологичные виды оказания медицинской помощи (ВтВМП) в последние годы развиваются, в основном, за счет реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (В.И.Стародубов, 2006, 2007; Д.А.Медведев, 2007, 2008). В рамках этой правительственной инициативы предполагается увеличение финансирования ВтВМП с 10 до 45% с созданием новых федеральных медицинских центров и модернизацией уже существующих (В.А.Солодкий и др., 2006; Т.А.Голикова, 2008).
Использование новых хирургических технологий в лечебном процессе сопровождается значительными затратами ресурсов и, соответственно, финансовыми издержками. По своей экономической составляющей затраты на хирургическое лечение в разных системах оказания медицинских услуг не могут быть равнозначными. В большинстве случаев издержки на хирургические технологии в лечебном процессе в системе ОМС не выходят за рамки средств, затрачиваемых в целом на один случай лечения пациента. Однако, в практической деятельности при оказании медицинской помощи некоторым контингентам больных хирургическими заболеваниями затраты на лечение значительно превышают среднестатистические. Эти виды хирургической деятельности, ранее официально определяемые как дорогостоящие, в настоящее время, по причине использования современных технологий, относятся к высокотехнологичным. Изучение результатов использования ВтВХП больным показывает, что представления как руководителей медицинской отрасли, так и многих авторов научных публикаций о структуре ВтВМП и объемах, затрачиваемых на неё средств, постоянно изменяются (С.Ф.Багненко, 2001, 2002; Ю.Л.Шевченко, 2004; М.Ю.Зурабов, 2006; В.И.Стародубов, 2007; И.И.Дедов, 2007, 2008).
Особый интерес представляет вопрос о доступности высокотехнологичных видов хирургической помощи населению с учетом развитости инфраструктуры органов здравоохранения по месту проживания граждан. Для жителей столичных мегаполисов и региональных административных центров организация ВтВХП, в достаточной степени, уже определена - как правило, подобные виды медицинской помощи проводятся в ЛПУ федерального и регионального уровня, расположенных непосредственно в больших городах. В то же время многие вопросы организации высокотехнологичных видов хирургической помощи населению, проживающему вне административных центров регионов, пока остаются без ответа.
Цель исследования: на основании совершенствования системы организации управления здравоохранением региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях разработать комплекс мероприятий, направленных на увеличение объемов и улучшение результатов оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению при заболеваниях хирургического профиля.
Задачи исследования:
1. Изучить условия и результаты оказания медицинской помощи населению, проживающему вне административных центров регионов, при необходимости проведения высокотехнологичных видов хирургического лечения.
2. Выявить основные недостатки в организации оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности и проанализировать их причины.
3. Оценить возможность внедрения современных видов высокотехнологичной хирургической помощи в деятельность лечебно-профилактических учреждений Субъекта Федерации, население которого преимущественно проживает вне регионального административного центра.
4. Определить организационные пути улучшения результатов оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения жителям малых городов и сельских поселений.
5. Обосновать возможности дополнительного финансового обеспечения затратных видов хирургической деятельности в медицинских учреждениях субъекта Федерации за счет экономии средств регионального бюджета при оказании высокотехнологичных видов хирургического лечения жителям региона в лечебно-профилактических учреждениях Федерального уровня.
6. Разработать алгоритмы организации оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения населению, проживающему вне региональных административных центров.
Научная новизна исследования. В ходе проведенной работы выработана методология организации оказания ВтВХП жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.
На основании данных о результатах оказания медицинской помощи населению субъекта РФ (Ленинградской области) проведена оценка эффективности системы организации оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи в ЛПУ разного ранга. Показано, что при современном уровне развития здравоохранения проведение ВтВХП в муниципальных учреждениях здравоохранения в качестве обыденной составляющей лечебно-диагностического процесса невозможно. Осуществление необходимых объемов высокотехнологичных видов хирургического лечения в ЛПУ регионального ранга также оказывается проблематичным, так как сопряжено с: ожиданием больными лечения, значительными издержками регионального и муниципального бюджетов, сложной системой взаимодействия сотрудников разных подразделений ЛПУ, задействованных в оказании этих видов медицинской помощи населению провинции.
Анализ данных, представленных в работе, свидетельствует о том, что обеспечение больных ВтВХП в клиниках федерального ранга до создания системы квотирования мест в этих ЛПУ также сопровождалось рядом проблем (сохранялась очередь на лечение, отмечались недостатки финансирования, отсутствовала преемственность в оказании медицинской помощи пациентам до и после их госпитализации в ЛПУ Федерального уровня).
Создание в Субъекте Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях научнообоснованной системы организации оказания ВтВХП предопределяет существенные положительные изменения в доступности и результатах оказания этого вида медицинской помощи населению, проживающему вне регионального административного центра. В результате эффективной работы этой системы снижаются затраты на оказание ВтВХП из регионального бюджета, существенно сокращается (а по ряду позиций – ликвидируется) ожидание больными лечения с использованием высокотехнологической медицинской помощи, значительно повышается качество высокотехнологичного обследования и лечения в хирургии.
Эффективность созданной системы организации оказания ВтВХП населению отдельного региона РФ позволяет существенно снизить нагрузку по проведению этих видов медицинской помощи в ЛПУ регионального уровня и создает возможность совершенствования и внедрения новых видов ВтВХП в деятельность медицинских учреждений регионального ранга.
В ходе исследования разработаны и внедрены в практику новые информационные технологии сбора, хранения и анализа статистических данных о результатах проведения ВтВХП у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Проанализированы возможности и первый опыт применения ВтВХП в деятельности МУЗ, обладающих соответствующими кадровым и материально-техническим потенциалом.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование на уровне отдельного региона Северо-Запада РФ позволило предложить реальные механизмы реализации требований отраслевого министерства по организации и проведении ВтВХП населению, проживающему в малых городах и сельской местности.
Коррекция системы оказания ВтВХП в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях способствовала упорядочению системы госпитализации жителей провинциальных муниципальных образований в клиники Федерального ранга.
Данные исследования послужили побудительным мотивом к реструктуризации и создании новой системы отбора жителей малых городов и сельских поселений для осуществления им высокотехнологичных видов хирургического лечения.
Квотирование мест в клиниках Федерального ранга на проведение ВтВХП населению, проживающему вне региональных административных центров, позволило существенно разгрузить ЛПУ региона и повысить качество оказания в них ВтВХП.
Направление населения, проживающего вне региональных административных центров, в ЛПУ федерального уровня на ВтВХП способствовало экономии финансовых средств в региональном бюджете.
Разработка системы оказания ВтВХП, основанная на результатах работы, позволила сделать доступным и своевременным оказание большинства видов высокотехнологической хирургической помощи жителям муниципальных образований, расположенных в удалении от административных центров регионов.
Внедрение практических рекомендаций, разработанных в ходе исследования, обусловило существенное сокращение (в ряде случаев – ликвидации) очереди на проведение ВтВХП населению региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.
Создание регионального центра госпитализации жителей области в ЛПУ Федерального ранга в долгосрочной перспективе способствовало углублению преемственности в работе специалистов подразделений здравоохранения разного лицензионного уровня.
Внедрение новых информационных технологий в систему сбора и хранения информации повысило уровень контроля за статистической отчетностью по работе с пациентами, лечение которых проводится с использоавнием ВтВХП.
На основе данных, полученных в ходе исследования, внесена коррекция в региональную систему переоснащения ЛПУ новой аппаратурой и внедрение в практику их специалистов новых технологий. Это же обстоятельство позволило избирательно внедрить высокие технологии хирургического лечения в практику ряда медицинских учреждений Ленинградского региона.
Создание организационной системы оказания ВтВХП населению, проживающему вне региональных административных центров, обеспечило проведению регулярного мониторинга состояния дел в этом вопросе и позволило выйти в отраслевое министерство с предложениями о пересмотре и оптимизации квот на лечение жителей малых городов и сельских поселений в ЛПУ Федерального подчинения.
Критическая оценка результатов оказания ВтВХП населению Ленинградской области позволила определить дальнейшие перспективы развития этого раздела работы в органах Управления региональным здравоохранением.
Апробация работы. Материалы диссертации отражены в 5 монографиях, а также в 45 научных публикациях, из которых 17 работ представлены в периодических изданиях, рекомендованных ВАК.
Результаты исследований доложены на: II съезде Главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпидназзора Северо-Запада Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении” (Санкт-Петербург, 2005); Уральской межрегиональной научно-практической конференции “Хирургия минидоступа” (Екатеринбург, 2005); XXXV научно-практической конференции врачей 5-го Центрального Военного Клинического Госпиталя Военно-Воздушных Сил (Красногорск, 2005); XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2005); 4-й научно-практической конференции Российской Ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям “Абдоминальная хирургическая инфекция” (Москва, 2005); Всероссийском научном симпозиуме с международным участием “Цитокины. Стволовая клетка. Иммунитет” (Новосибирск, 2005); Региональной научно-практической конференции “Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии” (Санкт-Петербург, 2005); Научно-практической конференции “Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей” (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции “Политравма: диагностика, лечение, профилактика осложнений” (Ленинск-Кузнецкий, 2005); Научно-практической конференции, посвященной 200-летию Государственного учреждения “432 ордена Красной Звезды Главный Военный Клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь” (Минск, 2005). ; 2265, 2269 заседаниях Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2005); Международной научно-практической конференции “Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий”, посвященной 45-летию Донецкого ожогового центра (Донецк, 2005); Первом съезде врачей скорой медицинской помощи (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи» (Санкт-Петербург, 2005); научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости» (Санкт-Петербург, 2005); I съезде комбустиологов России (Москва, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2005); Всероссийской конференции “Мужское здоровье” (Москва, 2005); научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва, 2005); Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ “Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития” (Санкт-Петербург, 2006); VIII Всеросийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); конференции, посвященной 75-летию Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); Всеросийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит.” (Барнаул, 2007); Всеармейской научно-практической конференции хирургов «Новое в колопроктологии» (Красногорск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж 2007); Всероссийской научно-практической конференции “Проблемы хирургии в современной России” (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции “Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты массовых и неинфекционных заболеваний” (Санкт-Петербург, 2008).
Материалы проведенного исследования отражены в методических рекомендациях для врачей общей практики «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «Острый живот»» (2006) и методическом пособии «Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у жителей Ленинградской области» (2007), принятых к обязательному исполнению в деятельность специалистов ЛПУ Ленинградской области.
Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах: общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава», общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны РФ»; хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава», а также внедрены в работу ряда лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Александровская больница», Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Мариинская больница», 442 Клинического Военного госпиталя им. З.П. Соловьева Ленинградского Военного Округа (Санкт-Петербург).
Личный вклад автора. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, экспертные карты и анкеты для проведения опросов, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в сбор статистического материала – 90%, в проведении экспертной оценки – 85%, в обработке материала – 90% , в обобщении и анализе результатов исследования – 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность оказания ВтВХП населению, проживающему вне региональных административных центров, во многом определяется наличием и состоятельностью региональной системы организации оказания высокотехнологического хирургического лечения в органе управления здравоохранением субъекта Федерации.
2. Возможность оказания ВтВХП жителям малых городов и сельских поселений в ЛПУ Федерального уровня позволяет: существенно увеличить объемы этого вида медицинской помощи населению, нивелируя ожидание лечения и связанную с этим социальную напряженность; экономить значительные средства бюджета органа управления здравоохранением региона; разгрузить ЛПУ регионального ранга, реструктурировав их деятельность и улучшив качество их работы за счет внедрения передовых технологий хирургического лечения.
3. Система сбора, учета, хранения и анализа данных по организации ВтВХП населению Субъекта Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях может быть эффективной лишь при использовании новых информационных систем, осуществляемых на основе компьютерных технологий.
4. Наличие в регионе эффективной системы организации оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения в ЛПУ Федерального ранга не исключает осуществление подобных медицинских услуг в медицинских учреждениях регионального и муниципального уровней.
5. Состоятельность региональной системы организации оказания ВтВХП гарантируется штатным контингентом сотрудников, чьи функциональные обязанности и уровень квалификации должны быть целенаправленно сосредоточены на обеспечении населения этими видами медицинской помощи.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 382 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 72 таблиц и 54 рисунка. Список литературы включает 236 источников, из них 24 на иностранном языке.
