Введение к работе
Актуальность работы.
К началу 90-х годов экономика России, как и других государств, составлявших ранее СССР, находилась в состоянии кризиса. Переход в 1991 г. к демократическим формам управления создал предпосылки для всестороннего анализа и возможного устранения причин негативных явлений. К сожалению, спад производства, инфляция, бюджетный дефицит и другие негативные факторы экономического и социального плана действуют до самого последнего времени.
Кризис экономики значительно ограничил возможности государства в поддержании и развитии здравоохранения. Интересы человека, включая его здоровье, отошли на второй план. В результате в здравоохранении все интенсивнее стали проявляться различные проблемы, в том числе бесправие врачей и пациентов, неэффективность работы органов и учреждений здравоохранения, низкое качество медицинской помощи. Все больше стал нарастать разрыв между потребностью населения в медицинской помощи и возможностью государства ее удовлетворить (Щепин О.П. и соавт., 1992, Старо-дубов В.П., 1993). Все это сыграло отрицательную роль в состоянии здоровья населения, которое по многим параметрам стало значительно ниже, чем в предшествующее десятилетие (Кучеренко В.3., Сырцова Л. Е. , 1996, Поляков И. В. , 1996, Щепин 0. П., 1996).
Возникшее противоречие между необходимостью усиления социальной роли здравоохранения и невозможностью улучшить состояние здоровья народа по мере ухудшения ситуации в экономике страны и в системе здравоохранения привело к необходимости его реформирования. На протяжении последних 8 лет российское здравоохранение, не изменявшееся существенно в течение 60 лет, находится в состо-
- 2 -янии реформирования (Щепин О.П.,1992, Поляков И.В.,1995).
Концепция нового хозяйственного механизма, децентрализации управления, многоукладное в здравоохранении, его демонополизации, приватизации части лечебно-профилактических учреждений, использование принципов медицинского страхования - вехи на пути поиска наиболее рациональных общественных отношений в процессе оказания медицинской помощи в условиях рыночной экономики (Лисицын Ю. П., Стародубов В. И.. 1995, Ройтман М.П.. 1996).
С 1988 г. сначала в порядке эксперимента на ограниченном числе территорий, а затем в порядке распространения опыта в стране внедрялись принципы нового хозяйственного механизма (Ас-калонов А. А., 1992, Стародубов В. И. , 1993).
Новый хозяйственный механизм был направлен на повышение эффективности системы здравоохранения и по основным идеям был близок к принципам реформы сходной системы здравоохранения Великобритании (Lewis J., 1988). Однако, реформа в России пошла дальше и затронула принципиальные основы организации здравоохранения. В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" осуществляется переход от государственной системы организации и финансирования здравоохранения к страховой (Черепов В.М., 1995). После внесения поправок в закон новая система становится сходной с таковой, внедряемой в Голландии (Van de Ven, 1991), Израиле (Черниховски Д., 1996). Бельгии (Клозон М. и соавт., 1994). В отличие от других стран, в России жестко разделяется страхование работающих и неработающих граждан, имеются чрезвычайно либеральные условия для деятельности страховщиков, осуществляется преимущественная поддержка государственных медицинских учреждений (Царегородцев А.Д., 1995, 1996).
В связи с принципиальным изменением системы здравоохранения
- з -в середине 90-х годов Россия схожа с Италией, Испанией, Португалией, Грецией, которые в конце 70-х - начале 80-х годов также принципиально изменили свои системы здравоохранения (A.Ron et al, 1989).
В настоящее время в мире с учетом организационно-финансовых особенностей можно выделить 4 основных принципиальных системы здравоохранения: национальную (бевериджскую), страховую (бис-маркскую), частную (платную) и государственную (Н.А.Семашко) (В. d'Intignano, 1992). Практически ни в одной из достаточно развитых стран (за исключением ряда стран - бывших республик СССР) указанные системы не представлены в чистом виде (Chester Т.Е. ,1986, Davies Р., 1986, Byrne Т., 1987). Более того, в ряде стран получает преимущественное развитие то одна, то другая система (Pouller J.-Р., 1989, Iglehart J.К.. 1991). Связано это с тем, что ни одна из систем не является идеальной (J.Hurst, 1991). С течением времени какдое государство вынуждено или совершенствовать действующую в нем систему, или заменять ее другой Millar В., 1988). С конца 70-х годов реформирование здравоохранения приобрело общемировой характер, а в 90-х годах стали даже говорить о моде на реформы в здравоохранении (C.Ham, 1991).
Законченных, полных публикаций по обсуждаемым проблемам, доступных широкой аудитории, в стране недостаточно (щепин О.П., 1992, Индейкин Е.Н. и соавт., 1992, Стародубов В. И., 1994, Кучеренко В.З., 1995).
Целью работы явился анализ и обобщение отечественного и мирового опыта реформирования здравоохранения в 80-90-е годы и разработка предложений по внедрению медицинского страхования в России.
- 4 -В задачи исследования входило:
-
Проанализировать процессы реформирования здраво-хранения в экономически развитых и развивающихся странах.
-
Изучить опыт экспериментального использования нового хозяйственного механизма в здравоохранении России.
-
Обосновать необходимость проанализировать особенности введения медицинского страхования в России.
-
Разработать проекты нормативных документов, регламентирующих отношения субъектов медицинского страхования.
-
Разработать рекомендации по внедрению и программу перехода к медицинскому страхованию на территориальном уровне.
-
Изучить мнение населения и медицинских работников о новых условиях хозяйствования в здравоохранении.
-
Изучить деятельность страховщиков в системе медицинского страхования.
Научная новизна.
В ходе работы впервые в России обобщен опыт реформ здравоохранения экономически развитых и развивающихся стран в 80-90-е годы. Осуществлен комплексный анализ финансирования здравоохранения в условиях внедрения экономических методов управления, перехода к всеобщему медицинскому страхованию населения и проведен сравнительный анализ финансирования здравоохранения, ценообразования при оказании медицинской помощи, по учету региональных особенностей при финансировании в расчете на жителя, определении размеров страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию. Впервые комплексно проанализирована экспериментальная апробация новых условий хозяйствования в здравоохранении. В результате анализа ситуации в России обоснована необходимость перехода к системе медицинского страхования, проведена научная
проработка нормативных документов, необходимых для регламентации отношений субьектов медицинского страхования.
Практическая значимость.
На основании проведенных исследований разработаны нормативные документы, регламентирующие новый хозяйственный механизм в здравоохранении. Впервые в ходе работы были подготовлены проекты законодательных актов и других нормативных документов, определяющих переход к медицинскому страхованию в России.
Положения, выносимые на защиту.
-
Реформирование здравоохранения является общемировым процессом, характерным для большинства современных стран, при этом, чем дольше система здравоохранения не изменялась, тем больше необходимость глубокой реформы, чем более экономически развита страна, тем менее радикальные реформы происходят.
-
Реформирование здравоохранения требует определенных этапов, длительность которых зависит от глубины реформ и степени их принятия обществом.
-
Новый хозяйственный механизм в здравоохранении Российской Федерации является переходным этапом от государственной к системе здравоохранения, основанной на принципах медицинского страхования.
-
Программа обязательного медицинского страхования должна содержать перечень видов медицинской помощи, перечень медицинских учреждений, где эта помощь будет оказываться, перечень условий, при которых помощь будет оказываться, и определение контингентов граждан, которым эта помощь гарантируется.
Апробация работы и публикации. Материалы работы доложены на заседаниях Ученого Совета, секций Ученого Совета, отдельческих и межотдельческих конференциях НИИ им.Семашко (1993-1994 г.г.), на
заседании Бюро отделения профилактической медицины РАМН (1993), Всероссийских и международных научно-практических конференциях (1993-1996 г.г.). Результаты исследований опубликованы в 64 научных работах, в том числе 1 учебном пособии.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, описания материалов и методов исследования, обзора реформ здравоохранения в зарубежных странах, 3 глав собственных исследований и обсуждений, заключения, выводов, предложений, указателя литературы, включающего 394 работы отечественных и иностранных авторов, приложений.
Работа содержит 321 страницу основного текста, 69 таблиц и 12 рисунков. В 12 приложениях представлен методический инструментарий и предложения по развитию системы медицинского страхования.