Оценка факторов риска и комплексная профилактика нарушений здоровья у работников животноводства Масягутова Ляйля Марселевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Влияние факторов производственной среды и трудового процесса на состояние здоровья работников животноводческих производств. Аналитический обзор литературы 23

1.1 Здоровье сельского населения как социальная проблема современного общества

1.2 Современные представления о патогенетических механизмах формирования иммуноопосредованных болезней у работников, занятых уходом за животными

Глава 2. Объекты, объем и методы исследований 50

Глава 3. Комплексная гигиеническая оценка условий труда работников различных животноводческих производств

3.1 Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса

3.1.1. Предприятия по разведению лошадей 62

3.1.2. Предприятия по разведению крупного рогатого скота 65

3.1.3. Предприятия по разведению свиней 68

3.1.4. Предприятия по разведению сельскохозяйственной птицы..

3.2 Оценка содержания в воздухе рабочей зоны условно-патогенных микроорганизмов (возбудителей оппортунистических инфекций)

3.3 Обоснование классов условий труда по содержанию в воздухе рабочей зоны условно-патогенных микроорганизмов

Глава 4. Профессиональная заболеваемость работников сельского хозяйства Республики Башкортостан

Глава 5. Состояние здоровья работников различных животноводческих производств по результатам периодических и углубленных медицинских осмотров

5.1 Оценка состояния здоровья работников по данным периодических медицинских осмотров

5.2 Оценка состояния здоровья работников по данным углубленных медицинских осмотров в условиях стационара

Глава 6. Состояние эндогенных механизмов защиты организма животноводов от присутствия в воздухе рабочей зоны условно патогенных микроорганизмов

6.1 Показатели гомеостаза у работников животноводческих производств

6.2 Иммунные механизмы формирования нарушений здоровья у работников животноводческих производств

Глава 7. Обоснование системы комплексной профилактики нарушений здоровья у работников животноводства

7.1 Обоснование системы мер первичной профилактики (санитарно- 142

гигиенические мероприятия)

7.2 Обоснование системы мер вторичной профилактики

Заключение 152

Выводы 166

Практические рекомендации 170

Список использованной литературы 173

• Современные представления о патогенетических механизмах формирования иммуноопосредованных болезней у работников, занятых уходом за животными
• Предприятия по разведению крупного рогатого скота
• Оценка состояния здоровья работников по данным углубленных медицинских осмотров в условиях стационара
• Иммунные механизмы формирования нарушений здоровья у работников животноводческих производств

Введение к работе

Актуальность.

Сельскохозяйственное производство относится к числу ключевых отраслей экономики РФ. Вместе с тем, численность работников в данной отрасли неуклонно сокращается и в 2014 году составила 6,6% от общей численности занятых в экономике¹.

Основным стратегическим направлением в предстоящем развитии сельского хозяйства является обеспечение безопасных условий и характера труда, профилактика травматизма, оптимизация технологических процессов и эргономических характеристик оборудования, создание мотивации к сохранению трудового потенциала

Однако на сегодняшний день одним из неблагополучных по состоянию профессиональной заболеваемости является раздел «Сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство» (Кондрова Н.С., 2009; Костенко Н.А., 2015; Попова А.Ю., Бакиров А.Б. 2016).

В современной литературе представлены исследования, способствующие пониманию воздействия профессиональных факторов на организм работников на уровне клеточных и субклеточных структур (Бабанов С.А., Будаш Д.С., 2016; Бушуева Т.В., Рослая Н.А., 2015;).

Несмотря на убедительные данные о влиянии на состояние здоровья сапрофитных микроорганизмов, загрязняющих воздушную среду производственных помещений, все еще уделяется недостаточное внимание микробиологическому загрязнению рабочей среды при гигиенической оценке условий труда работников животноводческих предприятий. Структура профессиональной заболеваемости базируется в основном, на воздействии различных видов аэрозолей и аллергенов химического происхождения и не отражает негативного влияния биологического фактора (Артамонова В.Г., Баянов Э.И., 2005; Добло А.А., Елисеев Ю.Ю., 2007; Рафикова Л.М., 2008).

¹ Федеральная служба государственной статистики. Экономическая активность населения России - 2014 г.
Электронный ресурс;

² О продовольственной безопасности России. Электронный ресурс. Доступно на сайте:

Потребность в разработке системы как первичной, так вторичной профилактики нарушений здоровья работников животноводческих производств обусловлена особой актуальностью проблем организации медицинского обеспечения. Это связано с ограничением доступности квалифицированной медицинской, в том числе профпатологической, помощи жителям села (Безрукова Г.А., Спирин В.Ф., Шалашова М.Л. 2015).

Поставленные в диссертации вопросы наиболее системно проанализированы в рабо тах специалистов ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» (Безрукова Г.А., Спирин В.Ф. и др. 2015). Однако как отечественные, так и зарубежные исследователи преимущественно рассматривают традиционный блок вредных и опасных факторов рабочей среды и трудового процесса, действующих на работников сельскохозяйственного производства, либо общепопуляци-онные проблемы здоровья сельского населения, обусловленные неудовлетворительными показателями доступности и качества медицинского обслуживания. На сегодняшний день в доступной литературе отсутствуют работы по анализу микробиологического загрязнения воздуха рабочей зоны в качестве самостоятельного вредного производственного фактора и взаимосвязи его количественных показателей с изменениями профессионального и общего здоровья работников.

Цель исследования. Научное обоснование и разработка приоритетных мер по сохранению здоровья работников основных животноводческих производств на основе оценки микробной нагрузки условно-патогенными микроорганизмами.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексн ую гигиен ическую оценку усло вий труда ра -ботников основных животноводческих производств в современных условиях.

2. Оценить микробио логический фактор производственн ой среды и обосновать критерии и показатели классификации условий труда по величине суммарной микробной нагрузки условно-патогенными микроорганизмами.

3. Изучить структуру и динамику профессиональной заболеваемости работников агропромышленного комплекса Республики Башкортостан за 2005 -2015 годы.

4. Оценить состояние здоровья работников, занятых на современных животноводческих производствах, по результатам периодических и углубленных медицинских осмотров.

5. Исследова ть патогенетичес кие ме ханиз мы нарушения здоровья у работников с повышенным микробиологическим риском с учетом степени профессиональной обусловленности иммуноопосредованных заболеваний.

6. Разработать систему комплексной профилактики нарушений здоровья у работников животноводства с учетом микробиологического фактора производственной среды.

Научная новизна работы. Впервые дана сравнительная гигиеническая оценка условий труда работников различных животноводческих производств в современных условиях и проведено их ранжирование по величине суммарной микробной нагрузки условно-патогенными микроорганизмами (возбудителями оппортунистических инфекций).

Разработана новая научная идея о необходимости и возможности классификации условий труда по уровню микробиологического риска, определяемого величиной суммарной микробной нагр узки условно-патогенными микроорга -низмами. Предложен ее количественный показатель – общее микробное число (ОМЧ), измеряемый числом колониеобразующих единиц в одном кубическом метре воздуха рабочей зоны (КОЕ/м³), что в совокупности обогащает отечественную научную концепцию гигиенической классификации условий труда по показателям вредности и опасности.

Предложен нетрадиционный подход и разработан алгоритм итоговой оценки условий труда на рабочем месте работников животноводческих комплексов, основанный на комплексном учете количественных показателей уровней воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса в совокупности с суммарной микробной нагрузкой условно-патогенными микроорганизмами.

Научно обоснована и аргументирована взаимосвязь между количественной характеристикой суммарной микробной нагрузки, состоянием иммунной системы и уровнем хронической заболеваемости у работников различных животноводческих производств. Определены достоверные причинно-следственные связи между факторами рабочей среды современных животноводческих производств и формированием нарушений здоровья работников, установлена степень их профессиональной обусловленности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Условия труда работников современных животноводческих производств характеризуются воздействием комплекса неблагоприятных факторов, приоритетным из которых является повышенное содержание в воздухе рабочей зоны условно-патогенных микроорганизмов (возбудителей оппортунистических инфекций).

2. Показатель общего микробного числа позволяет количественно оценить содержание микроорганизмов IV группы патогенности в воздухе рабочей зоны и ранжировать рабочие места по классам условий труда в соответствии со степенью вредности, что дает основание рекомендовать его для включения в Классификатор вредных факторов рабочей среды и трудового процесса.

3. Состояние здоровья работников современных животноводческих комплексов характеризуется высоким уровнем профессиональной и профессионально обусловленной заболеваемости.

4. Биологический фактор является фактором риска формирования разноуровневых как системных, так и местных нарушений иммунной регуляции. Потенциальный риск срыва компенсаторно-приспособительных и адаптационных механизмов нарастает пропорционально степени суммарной микробиологической нагрузки, что приводит к изменению состояния слизистых оболочек, гомеостатических и иных регуляторных структур организма.

5. В условиях повышенного микробиологического риска особое значение приобретает динамический контроль состояния иммунной системы работников, что требует обоснования и разработки адекватных методических

подходов к выбору и использованию диагностических процедур и тестов для массовых медицинских осмотров работников животноводческих комплексов.

Теоретическая значимость работы. Разработаны концептуальные и методические основы системы медицинского наблюдения с обоснованием этапно-сти и регламентированного объема лабораторных исследований за лицами, работающими в условиях повышенной микробной нагрузки условно-патогенными микроорганизмами (возбудителями оппортунистически х инфекций). Получены новые научные данные о предикторах профессионального риска развития иммуноопосредованной патологии у работников различных животноводческих производств.

Впервые на основе комплексных клинико-гигиенических исследований проведено ранжирование изученных животноводческих производств по уровням профессионального риска, что может быть использовано в разработке системного подхода к стратегии социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Результаты исследований позволили научно обосновать и разработать программу гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий на различных животноводческих производствах и оптимальную модель медицинского обслуживания работников.

Научно обоснованы и доказаны методики диагностики и прогнозирования, вносящие вклад в расширение современных представлений о закономерностях формирования профессионального здоровья в условиях повышенной микробиологической нагрузки: способ прогнозирования развития болезней органов дыхания у лиц, подвергающихся воздействию биологического фактора, патент России № 2500353; способ определения целесообразности проведения и объема иммунологического обследования у работников животноводческого комплекса, патент России №2557956; способ ранней (донозологической) диагностики развития сенсибил изации к аллергенам воздуха рабочей зоны птицеводческого комплекса, патент России № 2470298; способ прогнозирования риска развития профессиональной бронхиальной астмы, патент России №2583948;способ диагностики кандидоза верхних дыхательных путей у работников агропромыш-

ленного комплекса, патент России № 2485183; способ прогнозирования риска развития профессиональных аллергодерматозов, патент России № 2552031; способ диагностики сенсибилизаци и к водорастворимым промышленным аллергенам, патент России № 2323441; программа для ЭВМ «Формирование групп диспансерного наблюдения в рамках обязательных медицинских осмотров работников, работающих в условиях антигенной нагрузки», свидетельство о регистрации № 2015611125.

Практическая значимость работы.

Материалы проведенных исследований использованы при разработке методических и информационно-аналитических документов: Информационно-методические письма: «Роль микробиологических факторов риска развития заболеваний бронхолегочной системы у работников агропромышленного комплекса» (Москва, 2014); «Профилактика профессиональных и производственно обусловленных заболеваний у работников аллергоопасных производств» (Москва, 2014); «Оптимизация условий труда и мероприятия по сохранению здоровья работников агропромышленного комплекса» (Москва, 2015). Пособие для врачей «Профилактика неблагоприятного влияния производственных факторов в агропромышленных предприятиях на здоровье работающих» (Уфа - Москва, 2010). Стандарты диагностики и лечения больных с профессиональными заболеваниями (Уфа, 2012). Методические рекомендации: «Алгоритм клинико-лабораторной диагностики аллергических заболеваний профессиональной этиологии» (Уфа, 2008); «Микробиоценоз организма работниц в условиях воздействия факторов рабочей среды животноводческого комплекса, методы профилактики нарушений» (Уфа, 2008); «Профессиональные заболевания органов дыхания в Республике Башкортостан» (Уфа, 2010); «Клинико-иммунологические и биохимические аспекты профессиональной бронхиальной астмы» (Уфа, 2012); «Профилактика иммунокомпетентной патологии у работников основных профессий животноводческих комплексов» (Уфа, 2013); «Методические подходы к организации и проведению медицинских осмотров работников агропромышленного комплекса» (2014); Научный обзор «Условия

труда и состояние здоровья работников промышленного птицеводства» (Уфа, 2012).

Результаты проведенных исследований внедрены в практику проведения периодических медицинских осмотров и углубленного обследования работников сельскохозяйственного производства в Республиканском центре профессиональной патологии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, в практику службы охраны труда рабочих животноводческих производств Урало-Поволжской Агропромышленной Группы.

Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе в целях реализации программы высшего и дополнительного образования на кафедре гигиены труда и профессиональных болезней, кафедре медико-профилактического дела с курсами гигиены, эпидемиологии, организации госсанэпидслужбы и гигиены труда, профессиональных болезней ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения работы апробированы и доложены на XII – ом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва, 2013; II – ом Российском конгрессе лабораторной медицины, Москва, 2016. Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием: «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда», Уфа, 2010; «Инновационные технологии в медицине труда», Новосибирск, 2011; «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» Казань, 2011; «Современные проблемы гигиены и медицины труда», Уфа, 2015; «Гигиена, профпатология и риски здоровью населения», Уфа, 2016; «Актуальные проблемы гигиены и медицины труда в АПК и смежных отраслях промышленности», Саратов, 2016. Всероссийских конференциях сотрудников Роспотреб-надзора: «Современные технологии обеспечения биологической безопасности», Оболенск, 2010; «Актуальные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения» Уфа, 2013. Межрегиональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы гигиенической оценки и управления рисками здоровью сельского населения и работников сельского хо-

зяйства», Саратов, 2011; «Современные технологии в охране труда и здоровья населения» Саратов, 2012.

Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевых программ Рос-потребнадзора: «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (на 2006 - 2010 гг.)», п.2.14 «Научное обоснование медико-гигиенических и социальных критериев безопасности проживания и трудовой деятельности работников сельского хозяйства, разработка комплексной системы управления профессиональными и непрофессиональными рисками»; и «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России (2011 - 2015 гг.)», п. 2.4.2 «Оптимизация региональной профпатологической помощи работникам сельского хозяйства».

Структура и объем диссертации:

Современные представления о патогенетических механизмах формирования иммуноопосредованных болезней у работников, занятых уходом за животными

Агропромышленный комплекс, который объединяет в своей структуре значительную часть населения планеты, в большинстве стран мира является крупнейшим базовым сегментом экономики. В него входят непосредственно объекты сельского хозяйства, т.е. земледелие и животноводство, включая птицеводство, скотоводство, коневодство и другие подотрасли, предприятия по переработке, хранению, транспортировке и реализации продукции сельского хозяйства, организации, связанные с производством сельскохозяйственной техники и оборудования, кормов, удобрений, гербицидов и другой продукции, применяемой в сельском хозяйстве или смежных областях.

Ускоренное развитие сельского хозяйства является важнейшим условием обеспечения национальной и продовольственной безопасности страны, что, безусловно, требует существенного повышения производительности труда на фоне вовлечения в производство сельскохозяйственной продукции значительного количества трудоспособного населения.

Однако уже в течение нескольких десятилетий ситуация со здоровьем сельского населения и системой его охраны остается особенно сложной. Большинство исследователей и специалистов связывает это со сложившимися на селе демографическими, экономическими, территориальными, культурными, медицинскими и иными организационно-управленческими факторами [24,27, 30,51,57,75,86,88].

В течение многих лет в структуре профессиональной заболеваемости в РФ сельское хозяйство стабильно занимает лидирующие места по численно сти работников с впервые выявленными профессиональными заболеваниями, суммарный удельный вес которых составляет около трети от их общего количества. Одно из ведущих мест (второе - третье в различные годы) принадлежит сельскому хозяйству в различных субъектах РФ и по частоте профессиональной заболеваемости, уровень которой от трех до девяти раз превышает среднероссийский [43,65,67].

В структуре впервые выявленных профессиональных заболеваний у работников сельского хозяйства в РФ превалируют болезни костно-мышечной и периферической нервной систем - эпикондилезы надмыщелков плечевых костей, реже - периартрозы, деформирующие артрозы, моно- и по-линейропатии конечностей от функционального перенапряжения. Профессиональные заболевания органов дыхания тоже встречаются, однако их частота заметно ниже [47,101, 102].

При анализе социально-демографических характеристик работников агропромышленного комплекса авторы изучали экономический статус и домашнюю обстановку, анамнез жизни и здоровья, уровень знаний о здоровье и безопасности, их место и значение в структуре нравственных ценностей.

Качество жизни работников агропромышленного комплекса, интегрированное уровнем экономического дохода, можно оценить как неудовлетворительное, в связи с чем, основная часть работников сельскохозяйственного производства в свободное время вынуждена заниматься личным подсобным хозяйством, а, следовательно, имеет место повторное воздействие аналогичных факторов внешней среды [96].

Примечательно, что по данным как отечественных, так и зарубежных авторов, сами работники, как правило, достаточно хорошо осведомлены о наличии вредных производственных факторов на рабочих местах [198].

Немаловажными среди ряда исследователей признаются такие стрессовые факторы как беспокойство о погоде, озабоченность по поводу будущего фермы, проблемы с техникой, экономическая ситуация на рынке цен, нало гов, расходы на здравоохранение, недостаток времени на общение с семьей [98, 155, 164].

Важным фактором формирования здоровья работников агропромышленного комплекса специалисты рассматривают доступность и качество медицинского обслуживания сельского населения, которые во многих странах мира сдерживаются отдаленностью сельских территорий, неразвитой социальной инфраструктурой, оттоком медицинских специалистов из сельской местности и т.п. [ 108, 156, 201, 211, 227]

Одной из главных причин низкого качества оказания медицинских услуг в сельской местности является дефицит квалифицированных работников здравоохранения. Данная проблема актуальна не только для развивающихся стран, где исследователи отмечают низкий уровень жизни и отсутствие возможностей для карьерного роста, но и для стран с развитыми формами экономики [100,107,227].

В докладе, подготовленном Департаментом ВОЗ по статистике здравоохранения и информационным системам, отмечается заметный успех в снижении смертности от острых заболеваний, и в то же время растущее бремя хронических заболеваний, которые составляют до 60% общего бремени болезней в Европе.

Ведущими факторами, способствующими развитию наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, эксперты ВОЗ считают повышение артериального давления (12,8%), употребление табака (12,3%), употребление алкоголя (10,1%), повышенное содержание холестерина в крови (8,7%), избыточную массу тела (7,8%), недостаточное потребление фруктов и овощей (4,4%) и малоподвижный образ жизни (3,5%) , что в совокупности охватывает почти 60% всех причин, нарушения здоровья.

Проблемы организации медицинского обеспечения на селе остаются актуальными и для России. Это связано как с объективными причинами (всемирная тенденция к урбанизации, переселение жителей в города), так и специфическими факторами, характерными для современного периода развития Российской Федерации. В эту группу следует отнести издержки реформирования системы здравоохранения, что привело во многих случаях к снижению финансирования медицинских учреждений, особенно сельских. В эту же группу факторов входит ликвидация маломощных сельских амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов в отдаленных местностях, что наряду с недостаточным кадровым обеспечением ограничивает доступность сельского населения к квалифицированной медицинской помощи [63].

В качестве одного из интегральных показателей неудовлетарительного качества медицинского обслуживания сельского населения можно рассматривать показатели средней предстоящей продолжительности жизни, которые в сельской местности на протяжении последнего десятилетия существенно отстают от соответствующих величин городского населения (рисунок 1) .

Предприятия по разведению крупного рогатого скота

Воздействие органической пыли приводит к интенсивной воспалительной реакции, которая несколько ослабевает при длительном и повторяющемся воздействии пылевого раздражителя и может способствовать развитию хронических респираторных заболеваний. Этот феномен адаптации известен, однако не совсем ясны его механизмы. Имеется работа, в которой показано повышение уровня растворимого L-селектина в развитии адаптационного ответа, поскольку растворимый L-селектин уменьшает воспалительную клеточную миграцию [215].

Относительно недавние исследования показали, что у животноводов отмечается увеличение циркулирующих нейтрофилов и выработка IL-13 и IL-4 в периферической крови, а также выражен относительный моноцитоз [162, 163].

Хроническое воздействие различных типов пыли на работников животноводческих предприятий индуцирует воспалительную реакцию и может способствовать низкой распространенности Тііг-связанньїх заболеваний, но в то же время и представляет риск для развития других хронических заболеваний дыхательных путей. Профессиональная обусловленность доказана в отношении превышения выработки спонтанного уровня IL-17 и у-интерферона. Отмечается повышение уровней провоспалительных транскриптов (интер лейкина IL - 8, IL - 6, и фактора некроза опухоли (ФНО - а) уже через 2 ч после воздействия [207, 214].

Проведенные исследования в моделях культур клеток показали, что повторная экспозиция органической пыли здоровых моноцитов периферической крови человека ведет к развитию толерантности относительно TNF-a и IL-6. Повторные воздействия органической пыли модулирует врожденную иммунную защиту хозяина, в частности, макрофаги и дендритные клетки [190].

В дыхательных путях происходит активация иммунного ответа, который сопровождается бронхоконстрикцией, повышением проницаемости мелких кровеносных сосудов, отеком слизистой и подслизистой оболочек. Эпителиальные клетки не только регулируют взаимодействие между микробной средой и факторами иммунной системы, не только обеспечивает барьер, но и являются регуляторами экспрессированных иммунорегуляторных мембранных рецепторов, стремясь предотвратить распространение инфекции в нижние отделы дыхательного тракта. [191,192].

Немаловажную роль в формировании аллергической сенсибилизации верхних дыхательных путей за счет увеличения антигенспецифической пролиферации Т-клеток играет мочевая кислота [176].

Современными исследователями доказана роль воспаления и дисфункции эндотелия в развитии и поддержании дисбаланса иммунологической реактивности организма. Одним из наиболее перспективных маркеров является молекула межклеточной адгезии 1 типа - ICAM-1 (intracellular adhesion molecule 1), которая относится к суперсемейству иммуноглобулинов. ICAM-1 обнаруживается на эндотелиальных, эпителиальных клетках, активированных лейкоцитах, лимфоцитах, моноцитах, фибробластах. В покое на эндотелии ICAM-1 выявляются плохо, экспрессия ICAM-1 резко усиливается при активации цитокинами ИЛ-13, у-ИФ, ФНО-а. Молекула ICAM-1 представляет собой трансмембранный гликопротеин, с молекулярной массой 80-114 кДа. Экстрацеллюлярная часть ICAM-1 состоит из 453 гидрофобных аминокис лот, которые формируют 5 Ig-подобных доменов. Первый и третий домены связываются с лейкоцитарными интегринами LFA-1 (лейкоцит-ассоциированный антиген-1) и МАС-1 (макрофагальный антиген-1), соответственно [118,166].

Основной функцией ICAM-1 является обеспечение адгезии лейкоцитов к активированному сосудистому эндотелию, что происходит благодаря взаимодействию ICAM-1 с лигандами LFA-1 и МАС-1. Кроме того, ICAM-1 участвует в контактных взаимодействиях клеток в иммунных реакциях: Т-лимфоцитов с моноцитами, цитотоксических Т-лимфоцитов с клетками-мишенями. Описано, что ICAM-1 передает внутриклеточные сигналы, что приводит к перестройке актинового цитоскелета эндотелиальных клеток и способствует миграции лейкоцитов. Также в ряде работ показано, что связывание ICAM-1 индуцирует продукцию провоспалительных цитокинов и хе-мокинов и способствует поддержанию воспаления [167].

Молекула sICAM-1 (сокр. от англ. soluble-растворимый) представляет собой эксрацеллюлярную часть клеточно-связанной ICAM-1. Секреция sICAM-1 осуществляется моноцитами, эпителиальными клетками, гладко-мышечными клетками сосудов, клетками гемопоэза. sICAM-1 определяется в сыворотке крови в концентрации 100-450 нг/мл. Повышенный уровень sIC AM-1 в сыворотке крови был обнаружен у лиц с сердечно-сосудистыми, некоторыми аутоиммунными и онкологическими заболеваниями. Ряд исследований выявил корреляцию sIC AM-1 в сыворотке крови со степенью тяжести заболевания. Показано, что при усилении экспрессии молекул адгезии и цитокинов способствует развитию воспалительного процесса эндотелия сосудистой стенки, что в свою очередь, является фактором развития атеросклероза, у больных с инфарктом миокарда, стабильной и нестабильной стенокардией [122, 168, 213, 221].

Оценка состояния здоровья работников по данным углубленных медицинских осмотров в условиях стационара

Среди работников сельского хозяйства с впервые выявленными профессиональными заболеваниями лидирует группа механизаторов, представленная трактористами, комбайнерами и водителями, суммарный удельный вес которых составляет свыше 50%. Второе место с удельным весом около 40% составляют животноводы различных специальностей, среди которых чаще всего (71,0%) встречаются доярки и операторы машинного доения; 12,0% в этой профессиональной группе составляют работники птицеводства, остальная часть приходится на работников по уходу за животными в организациях по откорму крупного рогатого скота и свиней.

В структуре профессиональной заболеваемости в зависимости от ведущего вредного фактора рабочей среды и трудового процесса по сектору экономики раздела А «Сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство» лидируют болезни от воздействия тяжести труда, а также физических факторов, прежде всего, локальной и общей вибрации и шума, далее следуют профессиональные заболевания вследствие воздействия промышленных аэрозолей, веществ раздражающего действия и биологических факторов.

Среди группы животноводов сохраняется аналогичное соотношение структуры: лидируют болезни от воздействия тяжести труда, далее следуют болезни от воздействия общей вибрации и шума, затем - профессиональные заболевания от воздействия аллергенов, вредных веществ раздражающего действия, фиброгенных пылей и биологических факторов.

Что касается нозологической структуры профессиональной заболеваемости, то ведущее место (38,9%) в ней принадлежит болезням периферической нервной системы (ПНС), которые развиваются у работников животноводческих комплексов как вследствие тяжести труда (43,1%), так и в результате сочетанного воздействия общей (реже - локальной) вибрации и тяжести труда.

Среди основных синдромокомплексов в этой группе лидируют пояснично-крестцовая радикулопатия и полинейропатии, они же практически во всех случаях входят составными компонентами в диагноз вибрационной болезни, собственный удельный вес которой составляет 11,4%.

Второе место (28,4%) занимают болезни костно-мышечной системы (КМС), которые профпатологи практически полностью связывают с тяжелым физическим трудом работников сельского хозяйства или перенапряжением отдельных органов и систем. В абсолютном большинстве случаев в качестве конкретных диагнозов выступают вегетомиалгии и эпикондилезы плеч, реже встречаются миофиброзы и остеоартрозы, причем практически все они характерны, прежде всего, для дояров, операторов машинного доения и работников по уходу за животными.

Следует также заметить, что многие диагнозы внутри всех трех названных нозологических групп можно рассматривать ка смешанные формы поражений периферической нервной и костно-мышечной систем (например, «Профессиональная вегетомиалгия рук, эпикондилез плеч»), т.е. фактически всех их целесообразно объединять в одну группу заболеваний периферической нервной и костно-мышечной систем профессионального генеза от воздействия общей и локальной вибрации и функционального перенапряжения с суммарным удельным весом 78,6%.

Следующее место в структуре профессиональной заболеваемости принадлежит болезням органов дыхания (14,4%), далее следуют нейросенсорная тугоухость (НСТ, 6,1%) и аллергические поражения кожи (0,9%), причем как те, так и другие нередко выступают в качестве второго профессионального заболевания на фоне профессиональной патологии костно-мышечной, либо периферической нервной системы (рисунок 6).

В структуре болезней органов дыхания абсолютное большинство принадлежит хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В прежней номенклатуре часть из них была диагностирована как хронический обструк-тивный бронхит; 42,4%. Далее следует бронхиальная астма (33,3%); к этой же группе заболеваний с тяжелым течением и ранней инвалидизацией следует отнести два случая (6,1%) профессионального экзогенного аллергического альвеолита и один случай пневмокониоза (3,0%). В этой группе профессиональных болезней 12,1% структуры занимает хронический бронхит, и в единичных случаях был диагностирован профессиональный аллергический ринит (3,0%; рисунок 7).

Следует подчеркнуть, что болезни органов дыхания профессионального генеза, не являясь лидирующими, тем не менее, занимают значимое место в структуре профессиональной заболеваемости, причем в большинстве случаев (84,8%) они представлены довольно тяжелой патологией, для которой характерна ранняя утрата не только профессиональной, но и общей трудоспособности, что приводит к ранней инвалидизации, а также относительно быстрому снижению качества жизни профессионального больного.

Структура болезней органов дыхания профессиональной этиологии у работников животноводства РБ, % (среднегодовые данные за 2005 -2015 г.г.) У ряда больных наблюдалось сочетание бронхиальной астмы с другими клиническими проявлениями - риносинусопатией или дерматитами. Характерной особенностью бронхолегочной патологии было раннее присоединение инфицирования с нарушением вентиляционной функции легких и развитием дыхательной недостаточности. Средний стаж работы до развития профессиональной легочной патологии составлял 16,3±5,2, возраст - 49,6±7,5 лет. Однако имели место и случаи развития заболеваний при меньшем стаже работы. Клиническая картина заболевания характеризовалась рецидивирующим течением, приводящим к стойкой потере трудоспособности.

Наиболее часто профессиональные заболевания у работников сектора экономики раздела А «Сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство» выявляются у лиц в возрасте от 40 до 59 лет. Так, за период с 2004 по 2015 г.г. в группе лиц, которым был впервые установлен диагноз профессионального заболевания, 65,4% на момент установления связи заболевания с профессией были в возрасте 50 - 59 лет и 30,3% - в возрасте 40 - 49 лет. Профессиональные больные как моложе 40 лет (2,7%), так и старше 59 лет (1,6%) встречались в единичных случаях.

Средний стаж работы в условиях воздействия вредных производственных факторов, при котором было впервые диагностировано профессиональное заболевание, составил 18,7±3,8, оставаясь стабильным на протяжении последнего десятилетия практически во всех профессиональных группах.

В группе животноводов диагноз профессионального заболевания выставлялся преимущественно лицам средней (46,1% случаев ) и старшей возрастной групп (49,7% случаев). Средний стаж работы в условиях воздействия неблагоприятных производственных факторов, при которых развивалась профессиональная патология, составлял более 20 лет (рисунок 8).

Иммунные механизмы формирования нарушений здоровья у работников животноводческих производств

Вторичная профилактика, как известно, направлена непосредственно на сохранение и укрепление здоровья работника, т.е. предупреждение обострений хронических заболеваний, удлинение периодов ремиссии, сокращение временной нетрудоспособности и др., что может быть достигнуто путем разработки и реализации системы медицинского наблюдения за здоровьем работников.

Понятие наблюдения за состоянием здоровья работников было сформулировано еще три десятилетия назад, в 1985 г., в Конвенции МОТ 161 The Convention of 1985 on occupational health services (Конвенция 1985 года о службах гигиены труда; Конвенция 161 о службах гигиены труда) . В действительности эта конвенция охватывает значительно более широкий круг вопросов, чем свойственно гигиене труда в ее отечественном понимании.

Термин «occupational health services» означает службы, на которые возложены в основном профилактические функции и ответственность за консультирование работодателя, работников и их представителей на предприятии по вопросам требований относительно создания и поддержания безопасности и здоровой производственной среды, которая будет содействовать оптимальному физическому и психическому здоровью в связи с трудовым процессом, а также приспособления трудовых процессов к способностям работников с учетом состояния их физического и психического здоровья.

Наблюдение за состоянием здоровья работников отнесено к числу основных функций служб occupational health services наряду с выявлением и оценкой риска от воздействия опасных для здоровья факторов, возникающих на рабочем месте, наблюдением за факторами производственной среды и производственных операций, которые могут неблагоприятно влиять на здоровье работников, включая санитарное оборудование, пункты питания и помещения, отведенные для них работодателем, консультированием по вопросам охраны здоровья работников, безопасности и гигиены труда, а также эргономики, средств индивидуальной защиты (СИЗ), средств коллективной защиты и рядом других функций.

В отечественном нормативном правовом поле наблюдение за состоянием здоровья работников регламентируется Трудовым кодексом РФ (ФЗ-197 от 21.12.2001 с изменениями), ФЗ-125 от 24 июля 1998 г. «Об обязательном социальном страховании от НС и ПЗ», ФЗ-52 от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии», ФЗ-323 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В Трудовом кодексе РФ вопросы охраны здоровья работников в той или иной мере рассматриваются в 12 различных статьях (69, 76, 121, 185, 212, 213, 214, 219, 266, 328, 330, 348).

Однако об обязательных медицинских осмотрах, как важнейшем элементе наблюдения за здоровьем работников, речь идет в статье 213 ТК РФ, согласно которой работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний.

Порядок проведения таких осмотров, согласно ТК РФ, определяются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти, исходя из чего в настоящее время в стране действует Приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предвари тельные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Кроме того, в стране действует межгосударственный стандарт ГОСТ 12.0.230-2007 (ГОСТ ILO-OSH 2001) ССБТ «Системы управления охраной труда» , в котором медицинское наблюдение за здоровьем работников рассматривается шире, чем только обязательные медицинские осмотры. Под медицинским наблюдением понимается совокупность процедур и обследований для обнаружения и определения отклонений от нормы. Помимо медицинских осмотров они могут включать биологический контроль, рентгенологические обследования, опрос или анализ данных о состоянии здоровья работников и другие процедуры. При этом обязательным условием является использование результатов наблюдения за условиями труда с целью их последующей оптимизации и оздоровления работников, подвергающихся воздействию конкретных вредных факторов рабочей среды и трудового процесса.

Для работников животноводческих комплексов, работающих в условиях повышенного микробиологического риска большое значение приобретает динамический контроль состояния иммунной системы. В свою очередь, это требует обоснования и разработки адекватных методических подходов к выбору и использованию соответствующих диагностических процедур и тестов в условиях массовых периодических медицинских осмотров работников животноводческих комплексов с учетом специфики сельской местности.

Проведенный анализ состояния иммунной системы в зависимости от уровня микробной нагрузки показал, что при низком микробиологическом риске имеет место адекватная реакция организма, в том числе, иммунной системы на факторы производства. Стандартное иммунологическое обследование не выявило у работников с низким риском достоверно значимых изме Электронный ресурс; доступно на сайте http://ohranatrada.ru/ot_biblio/normativ/data_normativ/51/51463/index.php нений в показателях иммунного статуса, что свидетельствует о нецелесообразности его исследования в процессе ПМО.

У лиц со средним уровнем микробиологического риска наблюдались признаки срыва адаптации организма. Статистический анализ полученных результатов свидетельствует о достоверном (р 0,05) повышении количества лиц со сниженными показателями, характеризующими клеточное звено иммунитета по сравнению с контрольной группой. Однако и для этой группы нет необходимости иммунологического обследования, достаточно использования стандартизованного опросника.

У лиц с высоким микробиологическим риском наблюдается развитие клинических симптомов иммунной недостаточности на фоне изменения как клеточного, так и гуморального звена (р 0,05) относительно контроля. На данной стадии необходимо провести оценку иммунного статуса с использованием тестов первого уровня.

Наконец, при очень высоком микробиологическом риске у работников наблюдаются признаки срыва адаптации, что требует более обширного обследования в условиях стационара центра профпатологии с использованием тестов второго уровня (таблица 36).

Предложенная методика отвечает требованиям общедоступности и воспроизводимости при высокой степени значимости и достоверности полученных результатов и является достоверным критерием формирования групп для дальнейшего углублённого иммунологического обследования в целях своевременной профилактики (Приложение 2).