Введение к работе
Актуальность
Социально-экономический кризис в стране привел к кризису в
здравоохранении: снижению уровня профилактической работы, качества медицинского обслуживания, росту заболеваемости и смертности населения, неудовлетворенности населения уровнем и доступностью медицинской помощи, сокращению научных исследований.
Неотложная хирургическая помощь - это не только медицинская проблема, но и социально-экономическая, которая должна решаться на основе изучения комплекса мероприятий: организации, финансирования, исследования производственных условий, кадров, оснащения и др.
Несмотря на развитие материальной базы лечебных учреждений,
организации специализированных отделений неотложной хирургии,
интенсивной терапии и реанимации, совершенствовании методов диагностики, разработке новых лекарственных средств, значительного улучшения результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, имеющих большое социальное значение, не достигнуто (Земляной А.Г., 1985; Борисов А.Е., 1997; Flook D.J., Crumplin M.K.N.,1990; Gall 0.,1998). Это свидетельствует о целесообразности поиска научно обоснованных путей развития хирургии в текущем столетии и решения важнейших практических задач. Одной из основных проблем современной хирургии остается повышение эффективности и качества хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости (Королев Б.А., Пиковский Д.Л.,1990; Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 1995; Савельев B.C. и соавт.,1995; Черноусое А.Ф. и соавт., 1996; Буянов В.М. и соавт., 1997; Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997; Затевахин И.И. и соавт.,1998; Курыгин А.А. и соавт.,1999; Гузеев А.И., 2000; А1. Harbi. М.,1998; Barrat С. et al.,1998; Brisinda G. et al., 1999). Проблема диагностики и лечения больных с острой хирургической патологией
органов брюшной полости остается актуальной на всех этапах медицинского обслуживания населения.
Особую актуальность приобретает данная проблема для сельского здравоохранения, где показатели смертности, заболеваемости с стойкой и временной утратой трудоспособности, сроки доставки больных в стационар выше, чем в городе, а уровень и качество неотложной хирургической помощи не всегда соответствуют современным требованиям.
В нашей стране большое количество маломощных больниц, в которых сосредоточено более 60% общего числа больничных коек, в основном в сельской местности. В участковых больницах, где трудно организовать квалифицированную помощь, получают медицинскую помощь 36% сельских жителей. Существующая сеть участковых больниц не может выполнить в полном объеме предъявляемые к ней современные требования. Большинство из этих учреждений не оправдывают себя с экономических, а в отношении объема и качества и с медицинских позиций (Тестемицану Н.А. и соавт., 1990; Дмитриева Т.Б., 1998).
Организация деятельности стационаров и отдельных их структурных
подразделений рассматривалась в работах ряда авторов, ставших
библиографической редкостью (Акжигитов Г.Н.,1979; Комаров
Б.Д.,1981,1986). Однако в них не нашли должного отражения вопросы организации, управления и планирования хирургической службы ЦРБ, не определено место, функции и задачи ее в средних и малых городах и поселках разного типа, не установлен объем оперативных вмешательств в зависимости от мощности учреждения, количества врачей хирургов, их квалификации.
Результаты и качество лечения зависят не только от диагностических и лечебных методов, но и во многом от совершенствования форм организации помощи. Одним из основных барьеров реформирования здравоохранения явилось отсутствие научно обоснованной методологии выбора наиболее рациональных и экономических способов профилактики, диагностики и лечения (Маврина Е.А., Ушакова Н.Ю., 1999). На уровне больницы необходима
разработка стандартов минимального объема оказываемых услуг, выполнение которых является обязательным в любых условиях для всех учреждений.
В связи с изменениями социально-экономической ориентации хозяйственной деятельности в России, особенно значима проблема улучшения результатов лечения острой хирургической патологии жителям сельской местности (Камаев И.А., Макаров Н.А.,2000). Назрела необходимость создания научно-обоснованных моделей организации сельского здравоохранения и апробации на практике различных вариантов организации медицинской помощи в масштабах района, области (Слепых Н.И., 1995; Агамов С.А.,1977; Светличная Т.Г. и соавт.,1997; Смбатян СМ., 1998; Щепин О.П. и соавт.,1998; Monaghan E.D.,1998 Hedley-Whyte J., Nilamed D.R.,1999; Herbst K.,1999; ).
В связи с вышеизложенным нами в работе поставлена цель: разработать научно-обоснованную модель организации неотложной хирургической помощи сельским жителям и апробировать ее на примере лечения острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости, внедрить современные методы диагностики и лечения в базовом районе.
В соответствии с поставленной целью определены задачи исследования:
-
Дать медико-статистическую характеристику неотложной хирургической заболеваемости населения базового района и оценить результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости.
-
Определить наиболее рациональную последовательность этапов и стандартов неотложной хирургической помощи в условиях сельской местности.
-
Разработать, апробировать и внедрить методику оценки степени операционного риска при хирургическом лечении детей.
-
Обосновать, и использовать в работе методику комплексной оценки деятельности хирурга стационара.
5. Оценить медицинскую, социальную и экономическую
эффективность организационных и лечебных мероприятий при
оказании помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной
полости.
6. Разработать и внедрить современные технологии в неотложной
хирургии жителям села.
Научная новизна
На основе комплексного клинико-социального исследования впервые разработаны стандарты и внедрена модель оказания неотложной хирургической помощи жителям села Предложена рейтинговая оценка профессиональных качеств хирурга, комплексная методика оценки деятельности хирурга стационара. Разработана таблица определения степени операционного риска при лечении детей с хирургической патологией. Разработаны и внедрены современные авторские способы лечения: номограмма для определения объема трансфузионной терапии, непрямая эндолимфатическая терапия, способ дренирования брюшной полости дренажом-фашиной, методика ультрафиолетового облучения крови, способ резекции желудка. Унифицирована терминология и разработана классификация методов открытой санации брюшной полости. Предложен новый способ лечения распространенного перитонита с дефектом брюшной стенки. Доказана экономическая эффективность внедрения непрямой эндолимфатической терапии и ранней выписки больных с острым аппендицитом.
Практическая значимость
В условиях сельских районов Нижегородской области внедрена схема этапности оказания медицинской помощи, позволившая уменьшить летальность пациентов при лечении неотложной хирургической патологии.
Разработанная и внедренная схема позволяет управлять
хирургической службой и объемом оказания неотложной хирургической помощи в районе.
Использование шкалы определения степени операционного риска при лечении детей с хирургической патологией позволило избежать летальных исходов и осложнений после операций.
Разработка и внедрение в практику здравоохранения организационных и лечебных мероприятий улучшили качество хирургической помощи сельским жителям и населению малых городов, снизили уровень послеоперационной летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости на базе ЦРБ с 4,0 до 1,8%, в условиях района -до 1,4%.
Обоснована целесообразность централизации неотложной
хирургической помощи на базе одного лечебного учреждения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выявленные результаты лечения больных с острыми
хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в сельской
местности требуют внедрения мониторинга хирургической заболеваемости.
-
Результаты лечения жителей сельской местности с неотложной хирургической патологией в значительной степени зависят от объема и качества проведенных в районе организационных и лечебных мероприятий.
-
Реорганизация хирургической службы должна проводиться на основе углубленного анализа показателей качества работы ЛПУ, отделений, отдельных врачей.
-
Внедрение этапов и стандартов оказания медицинской помощи, методики определения степени операционного риска, использование современных методов лечения в условиях района позволяют улучшить результаты лечения сельских жителей.
5. Для обеспечения высокого уровня медицинского обслуживания
необходимо использовать в больницах научно обоснованную систему
контроля и управления качеством медицинской помощи.
Внедрение в практику
Результаты исследований включены в программу обучения студентов, аспирантов, ординаторов и слушателей клиники хирургии ЦПК и ПСС, кафедры детской хирургии, кафедры общественного здоровья и здравоохранения Нижегородской государственной медицинской академии, нашли широкое применение в практике работы врачей-хирургов и анестезиологов больниц г.Павлово и района, лечебно-профилактических учреждений Нижегородской области, клинической больницы №40, ГЦ " Нижегородская областная детская клиническая больница " Г.Н.Новгорода.
На основании материалов работы подготовлены методические рекомендации: " Пути улучшения хирургической помощи детям в районной больнице", 1995г.; " Непрямая эндолимфатическая терапия при остром аппендиците ", 1996г.; " Методика комплексной оценки качества работы врача-хирурга", 2001г.; учебные пособия: " Профилактика гнойно-септических осложнений при остром аппендиците", 1995г.; " Лапаростомия в лечении перитонита", 1996г.; " История Павловской медицины (к 80-летию хирургической службы)", 1996г.; опубликована монография " Неотложная хирургическая помощь сельским жителям и населению малых городов ", 1997г.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы обсуждены в клинике хирургии ЦПК и ПСС Нижегородской государственной медицинской академии, на совещаниях Павловской районной общественной организации хирургов, на областных научно-практических конференциях в г.Павлово: "Актуальные вопросы неотложной хирургии " ( 10-11.02.1994г.)," Актуальные вопросы хирургии " ( 17-18.02.1995г.), " Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (11-12.12.1998г.). Выводы работы доведены до сведения практических врачей района на научно-практической конференции к 100-летию первой Павловской больницы " Актуальные вопросы медицинского обслуживания и организации медицинской помощи " 29.11.1996г., 2-й
Российской Гастроэнтерологической Недели, 7-13 декабря 1996., г.Москва., 3-й Российской Гастроэнтерологической Недели, 15-21 ноября 1997г., г.Москва, 2-м Российском научном форуме " Хирургия 2000" " Актуальные вопросы современной хирургии", г.Москва, IX Всероссийском съезде хирургов, г.Волгоград,2000, 3-м Российском научном форуме " Хирургия 2001" " Достижения современной хирургии ", г.Москва.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе 1 монография, 3 методических рекомендаций, 3 учебно-методических пособия, получено 2 патента на изобретение, 6 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации
Объем диссертации 204 с, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 230 отечественных и 35 иностранных авторов, иллюстрирована 22 рисунками, 26 таблицами, 14 приложениями.