Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические, социально-демографические и клинические аспекты хронических болезней нижних дыхательных путей 12
1.1. Анализ заболеваемости, инвалидизации и смертности больных хроническими болезнями нижних дыхательных путей 12
1.2. Организационные основы восстановительного лечения больных хроническими болезнями нижних дыхательных путей 25
1.3. Современные методы восстановительного лечения больных хроническими болезнями нижних дыхательных путей 35
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования 46
2.1. Организация и материалы исследования 46
2.2. Организационно-методологические аспекты раннего выявления сопутствующей легочной патологии 50
2.3. Организация диагностики и оценка преморбидных состояний хронических болезней нижних дыхательных путей 58
2.4. Характер и объем оказываемой медицинской помощи кардиологическим больным с сопутствующей легочной патологией в военной поликлинике 63
Глава 3. Организация раннего выявления сопутствующей легочной патологии у больных кардиологического профиля в поликлинических условиях 67
3.1. Организация системы активного выявления сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных 67
3.2. Синдром «взаимного отягощения» у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией и возможности оптимизации их лечения 74
Глава 4. Медико-социальная характеристика кардиологических больных с сопутствующей легочной патологией, при крепленных к гарнизонной поликлинике 80
4.1. Медико-социальная характеристика больных 80
4.2. Оценка удовлетворенности кардиологических больных с сопутствующими хроническими болезнями нижних дыхательных качеством оказываемой им медицинской помощи 85
Глава 5. Организация лечения сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных в условиях военной поликлиники и оценка его эффективности 89
5.1. Основные принципы и задачи лечения сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных в поликлинике 89
5.2. Методы лечения сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных 90
5.3. Оценка эффективности лечения сопутствующих ХБНДП у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией в условиях военной поликлиники 95
Глава 6. Оценка функционального состояния организма больных с сочетанной кардиреспираторной патологией (ИБС + ХБНДП) и методы его коррекции 102
6.1. Система оценки функционального состояния организма больных с сочетанной (ИБС + ХБНДП) патологией 102
6.2. Характеристика функционального состояния организма больных с сочетанной кардиреспираторной патологией и его изменение в ходе комплексного лечения в поликлинике 104
6.3. Оценка эффективности лечения кардиологических больных с сочетанной легочной патологией от степени нарушения функционального состояния организма 113
Заключение 117
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 133
Приложения
- Анализ заболеваемости, инвалидизации и смертности больных хроническими болезнями нижних дыхательных путей
- Организация и материалы исследования
- Организация системы активного выявления сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных
- Медико-социальная характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее актуальных проблем общественного и зарубежного практического здравоохранения в настоящее время являются хронические болезни нижних дыхательных путей, (Кокосов А.Н., 1990; Клячкин Л.М., 2002; Чучалин А.Г., 2004; Мачек Б., 2004).
Высокая распространенность, прогрессирующий характер течения, инвалидизирующие осложнения особо остро ставят сегодня вопросы поиска причин возникновения и дальнейшего прогрессирования воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате, разработки новых подходов к его профилактике. Весьма важно, что ХБНДП часто возникают у людей молодого возраста, то есть у наиболее работоспособных групп населения, поэтому ранняя диагностика и своевременное лечение таких больных имеет также и большое социальное значение.
Заболевания легких, по данным литературы, часто сочетаются с другими заболеваниями, прежде всего с болезнями сердечно-сосудистой системы. По данным различных авторов (Тыщецкий В.И. и соавт., 1992; Кокосов и соавт., 1996; Маев Э.З., 1999; Деев Н.Н., 1999; Бокша В.Г., 1999; Чучалин А.Г., 2005) у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью сопутствующая легочная патология встречается в 15-30% случаев. Такое сочетание является не просто суммированием двух самостоятельных патологических процессов. Оба они относятся к единой системе жизнеобеспечения - кардиореспираторной и поэтому взаимно влияют друг на друга, создавая своеобразный синдром «взаимного отягощения» (Клячкин Л.М., 1999).
Последние десятилетия ознаменованы довольно интенсивным изучением различных аспектов ХБНДП, касающихся этиологии и патогенеза, клиники, диагностики и лечения (Чучалин А.Г. и соавт., 1981, 1982, 2004; Клячкин Л.М., 1981-1985, 1989; Сильвестров В. П., 1985; Федосеев Г.Б.,
1989; Земсков В. М., Караулов А.В.,1995; Заболотный СП., 1998; Синопаль-ников А.И., 2003; Donald K.W., 2007 и др.) При этом подчеркивается, что именно поликлинический этап во многом определяет эффективность всей системы лечебно-профилактических мероприятий в отношении больных с данной патологией ввиду возможного сочетания медикаментозной терапии и различных процедур: ЛФК, физио-, рефлексотерапии и др. (Богуцкий Б.В., 1989; Бокша В.Г., 1999; Емельянов Г.Ф., 2005; Лавор З.В., 2006). Существенное значение имеет и то обстоятельство, что, наряду с улучшением общего состояния больных, исчезновением или уменьшением клинической симптоматики болезни, происходит выраженное улучшение функциональных показателей, как гемодинамических, так и вентиляционных (Бокша В. Т., Богуцкий Б.В., 1982; Чучалин А.Г., 2003), что особенно важно при лечении соче-танной кардиореспираторной патологии.
В структуре обшей заболеваемости населения России (по данным официальной статистики) удельный вес ХБНДП превышает 60,0%. Однако даже этот высокий показатель не соответствует действительности (Клячкин Л.М., 2002). Поэтому проблема ХБНДП изучена еще недостаточно, особенно поликлинический этап оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией. Недостаточно используется весь комплекс методов диагностики и лечения, начиная с выявления больных, организации и объема лечения в поликлинике, не всегда учитывается роль ХБНДП в сочетании с другими заболеваниями и, наконец, недостаточно изучается эффективность лечения, не используются полностью реабилитационные возможности поликлинического этапа. Естественно, решение этих и других вопросов требует научного обобщения и анализа.
Цель исследования: разработать систему раннего выявления и лечения сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных в условиях военной консультативно-диагностической поликлиники и оценить её эффективность.
Основные задачи исследования:
Изучить возможности военной поликлиники по диагностике и лечению сопутствующих хронических болезней нижних дыхательных путей у кардиологических больных и их отношение к основным методам лечения.
Проанализировать организацию системы активного выявления сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных и изучить возможность ее использования в военной консультативно-диагностической поликлинике.
Определить структуру сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных, прикрепленных к военной поликлинике, их социально-гигиенические характеристики.
Изучить возможности и определить направления оптимизации лечения больных с сочетанной кардиореспираторной патологией, обуславливающей развитие синдрома «взаимного отягощения».
Оценить эффективность лечения сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных в зависимости от нозологической формы, фазы процесса, периода лечения и степени дыхательной недостаточности.
Определить критерии оценки динамики функционального состояния организма больных с сочетанной кардиореспираторной патологией в процессе лечения и обосновать эффективные направления его коррекции.
Научная новизна исследования состоит в том, что автором впервые применительно к условиям военной поликлиники:
установлены высокие лечебно-диагностические возможности в отношении сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных;
по данным социологического опроса установлено отношение больных с сочетанной кардиореспираторной патологией к основным методам лечения сопутствующих ХБНДП (предпочтение медикаментозной терапии);
обоснована целесообразность и показана высокая эффективность
использования двухэтапнои системы активного выявления сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных;
определены структура сопутствующих ХБНДП у кардиологических больных и показатели, характеризующие их медико-социальный статус;
разработаны лечебные комплексы, позволяющие существенно повысить эффективность лечения больных с сочетанной кардиореспираторной патологией;
разработана система оценки функционального состояния организма больных с сочетанной кардиореспираторной патологией и предложены эффективные методы его коррекции.
Практическое значение работы
Результаты исследования позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимости раннего активного выявления сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных на основе двухэтапнои системы и своевременного начала её лечения.
Определены основные мероприятия по минимизации негативных моментов в медицинском обслуживании больных с сочетанной кардиореспираторной патологией по организационному, этико-профессиональному и медицинскому направлениям, реализация которых позволит улучшить их медицинское обеспечение в военной поликлинике.
Разграничены группы кардиологических больных в целях выявления сопутствующей легочной патологии в ходе диспансерного динамического наблюдения и определена периодичность их обследования.
Разработаны и внедрены в практическую деятельность военно-медицинских поликлинических учреждений: система оценки функционального состояния организма кардиологических больных с сопутствующей легочной патологией, его прогнозирования и методы коррекции; новые и усовершенствованные имеющиеся методы и комплексы лечения кардиологических больных с сопутствующей легочной патологией.
Проведенная оценка эффективности лечения больных с сопутствующей легочной патологией позволяет осуществлять его коррекцию в зависимости от нозологической формы, фазы процесса, периода лечения.
Положения, выносимые на защиту
Двухэтапная система активного выявления сопутствующей бронхо-легочной патологии у кардиологических больных показала свою достаточную эффективность. На этапе скрининга выявляемость подозрительных, угрожаемых и больных ХБНДП составила 37%, в том числе при ИБС - 39,9%, ГБ - 28,2%. На этапе верификации диагноз ХБНДП подтвержден у 26,4%) всех обследованных.
Использование балльной методики оценки эффективности лечения сопутствующей бронхолегочной патологии у кардиологических больных, основанной на анализе динамики клинико-лабораторных показателей, повышает объективность результатов: улучшение отмечается у 65,2% пациентов против 93% при оценке традиционным способом. Эффективность лечения возрастает у больных с неполной ремиссией, ДН0, лечившихся в теплый период года. У пациентов, прошедших повторный курс лечения, продолжительность ремиссии в 1,5 раза выше, чем у прошедших однократно. Наиболее существенно снижает частоту обострений лечебный курс, включающий медикаментозное лечение и физиотерапию.
Оценка функционального состояния больных с сочетанной кардиорес-пираторной патологией на основании предложенной системы (21 показатель) позволяет с большей степенью вероятности прогнозировать ближайшие результаты их лечения в поликлинике. Наибольшая эффективность лечения отмечается у пациентов с ненарушенным ФСО I ст. - 74%>, наименьшая - с нарушением ФСО III ст. - 28%. Включение в комплексною терапию УФО, корпо-ральной иглорефлексотерапии, тималина, физиопроцедур достоверно увеличивает (на 10%)) количество пациентов с ненарушенным ФСО.
11 Апробация результатов исследования и публикации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н. Бурденко «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки». (Москва, 2007);
научно-практической конференции 5 Центрального военного клинического госпиталя ВВС «Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-диагностических учреждениях (Красногорск Московской обл., 2008);
научно-практической конференции Государственного института усовершенствования врачей МО РФ «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» (Москва, 2008);
- межкафедральном заседании Государственного института усовер
шенствования врачей МО РФ (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 -в издании по перечню ВАК.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в 9 консультативно-диагностической поликлинике Московского военного округа (г. Москва), гарнизонных военных поликлиника №12 и №6 (г. Москва), 52 консультативно-диагностическом центре МО РФ (г. Москва), Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва).
Анализ заболеваемости, инвалидизации и смертности больных хроническими болезнями нижних дыхательных путей
Неоспоримая медико-социальная значимость заболеваний воздухоносных путей определяется высокими уровнями заболеваемости, инвалидности, смертности населения во всем мире от этой патологии. Однако, знания по распространенности ХБНДП неполные. Не только отмечается рост новых случаев заболеваемости и смертности, но их показатели широко варьируют в различных странах, что связано, в первую очередь, с отсутствием унифицированных методик статистических расчетов. Тем не менее, установлено, что ежегодно диагностируется около 25% новых случаев заболевания. ХБНДП более распространены среди мужчин, чем среди женщин, с возрастом частота встречаемости заболевания прогрессивно увеличивается. Более того, исследования показали, что увеличение возраста популяции является важным, возможно, детерминирующим фактором при определении действительного числа заболевших ХБНДП, нуждающихся в лечении. Половые различия, скорее всего, являются следствием более высокого распространения курения среди мужчин и большей частоты воздействия на них неблагоприятных профессионально-производственных факторов. Кроме того, заболевание чаще встречается среди лиц низких социальных слоев [19, 62, 73, 94, 124, 172, 232].
Практические врачи ежегодно на каждые 30-45 случаев ХБНДП в среднем выявляют 5-7 новых.
В России данные медицинской статистики свидетельствуют — болезни органов дыхания занимают по распространенности 1-е место -15073,2 случая на 100000 населения, опережая сердечно-сосудистые заболевания - 14385,4; заболевания нервной системы - 13491,6; травмы и отравления - 8761,3. Однако следует обратить внимание на тот факт, что ранее по МКБ - IX и сейчас по МКБ — X в класс болезней органов дыхания включаются все острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, острые респираторные вирусные инфекции и прочие, помимо таких заболеваний, как подклассы хронический бронхит и не уточненный, эмфизема, бронхиальная астма, другие обтурационные болезни легких, другие болезни органов дыхания, в том числе пневмокониозы [152, 153, 231].
В структуре заболеваемости органов дыхания по России уже более 15 лет лидирует пневмония, за ней, соответственно, следуют хронический бронхит и эмфизема, бронхиальная астма, другие болезни органов дыхания (табл.1). , Таблица 1 Распространенность заболеваний органов дыхания (по годам, на 100 000 населения) Нозологические формы 1985 1989 1993 1996 2000 2004 Пневмония 530,0 333,0 372,0 348,1 384,6 398,1 Хронический бронхит, эмфизема 92,5 132,7 139,4 136,1 134,2 140,5 Бронхиальная астма 10,1 20,7 24,3 32,8 28,1 29,3 Другие хронические болезни — — 6,3 4,3 4,5 4,8
Показатели заболеваемости ХБНДП в России, по данным медицинской статистики МЗ РФ, неоднородны. Так, самого высокого уровня она достигла в 1994 году — 19029,9 случая на 100 000 человек. В Москве этот показатель достиг 2563,4, Смоленской области - 2987,5, Чувашии - 3018,8, Алтайском крае — 4505,1. Самой высокой отмечена распространенность ХБНДП в целом по Западно-Сибирскому региону. Другая ситуация наблюдалась в Калининградской области — 1171,7, а также в Северном и Северо-Западном регионах (1398,1 и 1513,5 соответственно), что было характерно для прошедшего десятилетия в целом. Тем не менее, статистические данные — это, если так можно выразиться, вершина айсберга, то есть значительное количество случаев ХБНДП не диагностируется на ранних этапах, а значит, не лечится из-за необращаемости пациентов.
Наличие клинических «легочных» симптомов, таких, как кашель с отделением мокроты, одышка, хрипы в груди, не может служить критериями диагностики ХБНДП. Эта патология прежде всего характеризуется ограничением воздушного потока, отражением которого является снижение ОФВі ниже 70% от должного. Распространенность этого признака (снижение ОФВі) варьирует, будучи более выраженным среди мужчин, пожилых и городских жителей: у 40-летних мужчин снижение ОФВ] наблюдается в 3,6% случаев, а у 70-летних эта цифра достигает 24,1% [124, 152, 153, 174].
Однако истинные данные распространенности заболевания неизвестны, так как часть населения, в большинстве своем считающая себя здоровой, к врачам не обращается. В связи с этим ХБНДП диагностируются поздно, на ранних стадиях их симптомы не выражены или проявляются недостаточно, чтобы вызвать тревогу у пациентов [20, 51, 61, 91, 102, 163, 230].
Необходимо подчеркнуть, что симптомы и жалобы не могут быть критериями тяжести ХБНДП и прежде всего самого заболевания. Необходимым и наиболее информативным методом определения ранних признаков бронхиальной обструкции является ежегодная спирометрия, демонстрирующая у больных ХБНДП уменьшение ОФВі от максимального значения, достигнутого в 25-летнем возрасте. Ряд эпидемиологических исследований показал, что у здоровых и некурящих мужчин ОФВі может снижаться на 20-30 мл в год после 30 лет, хотя и выявляется широкое межиндивидуальное отклонение в его величине. Среди курящих 10-20% обследованных показали ускоренное снижение ОФВі на 48-91 мл в год. Известно, что не все пациенты, предъявляющие респираторные жалобы, имеют при обследовании легочной функции бронхиальную обструкцию. Очень часто наблюдается обратная картина — у пациентов, считающих себя здоровыми и лишь при целенаправленном опросе подтверждающих наличие у них различных проявлений дыхательного дискомфорта, при случайном обследовании функции внешнего дыхания выявляются те или иные расстройства, отражающие различной степени выраженности ограничения воздушного потока. Это лишний раз подтверждает неоднократно высказываемое мнение о гиподиагностике ХБНДП [5, 7, 35, 53, 54, 55, 59, 65, 68, 229].
Ежегодные наблюдения за пациентами (примерно 25% случаев в общей практике) на протяжении не менее 4 лет показывают, что снижение функциональных показателей, в частности ОФВь является преимущественно необратимым, несмотря на проводимое лечение. Заболевание прогрессирует: общее сопротивление воздушного потока и неравенство вентиляционно-перфузионных отношений увеличиваются, что приводит к нарушению газового обмена и обусловливает степень тяжести клинических проявлений заболевания, и, как следствие, возникают временные или стойкие явления, ограничивающие работоспособность.
В связи с этим следует подчеркнуть, что ХБНДП наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения различных стран. Показатели временной утраты трудоспособности (в случаях и днях на 100 работающих) и первичного выхода на инвалидность по данному заболеванию в России за последние годы имеет тенденцию к снижению: с 2,11 (1985 год) до 1,7 (2000 год) в случаях, с 34,4 (1985 год) до 15,9 (2000 год) в днях на 100 работающих, с 3,2 (1985 год) до 1,15 на 10000 населения (1996 год) соответственно. Особенно наглядно это проявилось в Центральном, Центрально-Черноземном, Северо-Западном, Уральском, Северном и Поволжском районах России. Увеличение случаев и дней временной нетрудоспособности по причине обострения хронических болезней нижних дыхательных путей в течение последних 5 лет отмечалось в Северо-Кавказском, Дальневосточном, Восточно-Сибирском и Западно-Сибирском регионах.
Организация и материалы исследования
В работе был использован системный подход, включающий изучение существующей организации диагностики и лечения больных ХБНДП в масштабе лечебных учреждений Минздравсоцразвития РФ, изучение особенностей клинической картины ХБНДП в поликлинике, уточнение отдельных звеньев патогенеза, и также изучение мероприятий организационно-клинического плана, позволяющих повысить эффективность лечения указанного контингента больных.
Исследование проведено в период с 2003 по 2007 г.г. Клинико-статистическому анализу были подвергнуты 645 кардиологических больных с сопутствующими ХБНДП в возрасте 40-65 лет, находившихся на лечении в 9 консультативно-диагностической поликлинике Московского военного округа, результаты которого позволили нам судить о состоянии диагностики, организации лечения и оценить его эффективность по субъективным признакам. Активное выявление легочной патологии проведено у 1350 больных кардиологического профиля, из них углубленное обследование было проведено 500 больным. Оценку эффективности лечения по балльной системе проведено у 178 больных с сочетанной патологией. Синдром «взаимного отягощения» изучен у 74 больных. Изучение функционального состояния организма больных с сочетанной патологией проведено у 237 больных.
Методы обследования включали в себя биохимические обследования (СРВ, фибриноген, гаптоглобин, сиаловые кислоты, общий белок и его фракции). Выявление сопутствующих легочных заболеваний у кардиологических больных оценивали по разработанной нами методике. Исследование некоторых показателей центральной гемодинамики проводили с помощью эхокар-диографа Sim-500 (ОТЕ Biomedica, Италия-Индия), состояние функции внешнего дыхания оценивали с помощью спирографа «Метатест», электрическую активность сердца (ЭКГ) определяли с помощью многоканальных или интерпретирующих микропроцессорных электрокардиографов: Bioset 8000 СВ (Inermed, Германия), spectra ЕСС (AMP, США), Case 16 (Margette Electronics, США) для автоматического анализа, а также интегрально - и дифференциально — усиленный ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке (ВЭМ) определяли с помощью велоэргометра марки Medicor. Для уточнения характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам проводилось микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты. Все больные консультировались лор-специалистом. Учитывались также исследования, сделанные при прохождении диспансеризации и предшествующих лечению врачебных осмотров.
Для достижения поставленной цели и решения задач применялся комплексный подход к разработке программы исследования, что позволило составить его алгоритм (рис. 2).
Исследование проведено в 3 этапа. На 1-м этапе осуществлен поиск и анализ существующей информационной базы, содержащей данные о распространенности (эпидемиологии) неспецифических заболеваний бронхо-легочного аппарата, методов их восстановительного лечения, организационных аспектов оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с данной патологией. С этой целью привлечен большой объем литературных источников (232), которые могут быть сгруппированы следующим образом: - официальные (нормативные) документы (8); - диссертационные исследования по изучаемой проблеме (10); - монографии, учебники, учебные пособия (12); - публикации в периодической печати (113); - материалы съездов, конгрессов, научных симпозиумов и научно практических конференций (89).
Проведенный литературный анализ позволил выявить основные проблемные вопросы, сформулировать цель и задачи исследования, разработать его план и программу. На этом же этапе разработаны макеты аналитических таблиц, составлена анкета-опросник удовлетворенности пациентов с сопутствующими ХБНДГТ качеством восстановительного лечения. На 2-м этапе осуществлен сбор исходного (первичного) материала. С этой целью использовались информативные методы и способы: - углубленное медицинское обследование 500 пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией; - активное выявление легочной патологии было проведено у 1350 кардиологических больных (ИБС + ХБНДП); - социологический опрос 100 пациентов с сочетанной патологией на предмет определения степени удовлетворенности качеством оказываемой ам-булаторно-поликлинической помощи (восстановительного лечения); - оценка функционального состояния организма 237 больных с сочетанной кардиореспиративной патологией по разработанной программе; - изучение синдрома «взаимного отягощения» было проведено у 74 больных с сочетанной кардиореспираторной патологией.
Обобщение и анализ полученной исходной информации позволили на 3-м этапе оценить эффективность восстановительного лечения больных с сочетанной кардиореспираторной патологией в зависимости от их функционального состояния, наличия сопутствующей патологии других факторов и на этой основе разработать организационные и клинические направления его оптимизации. На заключительной части этапа сформулированы выводы по результатам исследования и рекомендации по их практическому использованию.
Объектом исследования — система диагностики и лечения сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных в условиях военной поликлиники.
Предмет исследования - организационно-методические и клинические направления совершенствования системы активного выявления и лечения сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных, оценка их эффективности.
Наиболее важной задачей, стоящей в настоящее время перед профилактической медициной, является разработка методов ранней диагностики ХБНДП, создание системы выявления лиц с преморбидными состояниями и больных с нераспознанными ХБНДП.
В данном разделе авторами представлены основные методологические аспекты системы раннего выявления ХБНДП, которая может быть рекомендована при проведении диспансеризации прикрепленных контингентов. Система состоит из двух основных этапов: - первый этап — скрининг; - второй этап - углубленное обследование (верификация). Скрининг - массовое обследование населения с помощью легко выполнимых, высокоинформативных тестов и методик. Целью пульмонологического скрининга является выявление контингентов, предположительно страдающих ХБНДП и с преморбидными состояниями. В его задачу не входит постановка точного диагноза, т.к. лица с подозрением на развитие заболевания направляются на дальнейшее обследование.
Организация системы активного выявления сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных
Метод активного выявления больных ХБНДП, разработанный Л.М. Клячкиным и соавт. (1984), включает в себя два этапа, каждый из которых имеет свои цели и задачи (рис. 4).
Задачей 1 этапа является собственно скрининг - выявление больных ХБНДП, а также лиц, угрожаемых или подозрительных на эти заболевания. На 2 этапе (этап верификации) проводится углубленное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, в результате которого уточняется диагноз у выявленных лиц, устанавливается нозологическая форма, клинико-патогенетический вариант, активность воспаления, локализация, наличие и степень дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.
В соответствии с задачами этапов устанавливается охват и объем исследования на каждом из них. На 1 этапе - минимальный, но достаточно информативный объем исследования позволяет обеспечить максимально широкий охват обследуемых с относительно малыми затратами сил и средств медицинской службы. До начала обследования изучается медицинская документация, проводится рентгенологическое исследование (флюрография), общий анализ крови. Анамнез собирают на основе формализованного опроса, который может дополняться анкетированием больных. По ходу опроса выясняют наличие и характер кашля, мокроты, одышки, приступов удушья, насморка, вредных превычек (курение), частоту и характер перенесенных ОРЗ и пневмоний, ме-тео-аллергический анамнез. При физикальном исследовании фиксируют внимание на характере дыхания и хрипов. Функциональное исследование складывается из спирометрии и пневмотахометрии выдоха. В результате проведения 1 этапа выявляются больные ХБНДП без уточнения диагноза или, по крайней мере, с подозрением на ХБНДП, т.е. с неуточненными физикальными и рентгенологическими данными, с нарушениями ФВД. Выявляются также лица, угрожаемые по ХБНДП, т.е. часто и длительно болеющие ОРЗ, перенесшие острую пневмонию в течение последнего года, злостные курильщики, лица с признаками предболезни.
Задача 2 этапа - верификация результатов скрининга и уточнение диагностики. В число дополнительных методов исследования включаются: углубленный сбор анамнеза, спирография, ЭКГ, исследование гемодинамики, проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) с оценкой ее влияния на ФВД и с выявлением признаков скрытой легочно-сердечной недостаточности, исследование активности воспаления, дополнительные рентенологические исследования (бронхоскопия), фармакологические и аллергологические пробы, исследование психоэмоциональной сферы и вегетативной нервной системы. Объем и перечень этих исследований уточняются в зависимости от показаний и технических возможностей поликлиники. Данная система выявления сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных использована авторами в консультативно-диагностической поликлинике. Статистическому анализу были подвергнуты данные обследования 1350 больных кардиологического профиля, в основном мужчин, в возрасте от 40 до 65 лет. У 1020 больных была ишемическая болезнь сердца (ИБС), представленная в основном атеросклеротическим кардиосклерозом без ангинозных проявлений - 949 чел. (70,3%), постынфарктный кардиосклероз был у 71 больного (5,3%), у 330 больных (24,4%) была гипертоническая болезнь (ГБ), в том числе 1 стадии - у 150, 2 стадии — у 180 человек.
В ходе скринингового исследования было отобрано 500 (37%) больных, из них подозрительных на ХБНДП было 150 чел. (30%), угрожаемых по ХБНДП - 210 (42%) и больных ХБНДП - 140 человек (28%).
Обращала на себя внимание различная частота сочетания легочной патологии у больных ИБС и ГБ (таблица 7). Среди больных ИБС сопутствующая легочная патология была выявлена у 39,9%, у больных ГБ - в 28,2%). Это различие связано, по-видимому, с тем, что ИБС чаще всего возникала у лиц более пожилого возраста, чем ГБ, что и приводило к такой неравномерности.
В процессе дальнейшего исследования (верификации) диагноз 1 этапа был подтвержден у 357 больных ХБНДП (26,4% от 1350 обследованных лиц). В том числе хронический обструктивный бронхит (ХОБ) был диагностирован у 150 больных (42,0%), хронический необструктивный бронхит (ХНБ) - у 170 больных (47,6%), бронхиальная астма - у 3 больных (0,9%), прочие болезни органов дыхания - у 34 больных (9,5%). Предварительно установленный диагноз на 1 этапе в последующем не подтвержден у 143 больных (28,6%) (табл. 8). Таблица 8 Уточнение диагнозов сопутствующей легочной патологии у кардиологических больных (верификация)
Анамнез + СПТМ Анамнез + СПТМ + физи-калыюе обследование ХОБ 150 36 51 15 30 18 ХНБ 170 79 41 12 25 13 БА 3 2 - - - 1 Прочие 34 10 8 6 6 4 Всего 357 (100,0%) 127 (35,6%) 100 (28,0%) 33 (9,2%) 61 (17,1%) 36 (10,1%) Для обструк-тивных форм заболевания возрастало значение физикально-го и особенно функционального методов исследования. Методы спирометрии, пневмотахометрии, применяемые для скрининга, естественно, уступают по точности результатов современным методикам исследования функции внешнего дыхания (спирографии, исследованию петли «поток-объем» и т.д.). Для решения вопроса об их информативности авторы сопоставили данные, полученные при спирометрии и пневмотахометрии, с результатами спирографии у 149 больных с кардиореспираторной патологией (ИБС, ИБС + ХБ). Оказалось (табл. 10), что ЖЕЛ, установленная при спирометрии, была равна 2,8±0,21 л, а при спирографии 3,1±0,22 л. Должные величины соответственно были равны 69,0±4,9 и 77,0±4,0%. В обоих случаях достоверность различий оказалась статистически не существенной (р 0,05), тем более, что коэффициент корреляции между ними был очень высок (г = 0,96). Это позволяет считать результаты спирометрии в ходе экспресс-диагностики достаточно информативными.
Медико-социальная характеристика больных
В данной главе представлен анализ состава и структуры лечившихся в 9 гарнизонной поликлинике MB О кардиологических больных с выявленной в ходе исследования сопутствующей легочной патологией за период с 2003 по 2007 годы по возрастно-половым группам, отношению к служебной деятельности, нозологическим формам. Перечисленные показатели и характеристики имеют важное значение для оценки фактического объема и характера оказываемой медицинской помощи больным с сочетанной кардиореспираторной патологией, разработки организационно-методических направлений ее совершенствования
Из числа обследованных с выявленной легочной патологией в возрасте от 40 до 50 лет включительно было 27 человек (7,6%), 51-55 лет - 80 человек (22,4%), 56-59 лет - ПО человек (30,8%) и 60 лет и старше - 140 человек
(39,2%). Таким образом, большую часть больных составили лица в возрасте 56 лет и старше — 70,0%.
Из данных, представленных в таблице 19, следует, что большинство больных с сопутствующей легочной патологией составили пенсионеры — 65,3%, в том числе в возрасте 60 лет и старше (31,1%) и 56-59 лет (25,2%). Вторую по значимости категорию составили члены семей военнслужащих — 21,0%. Распределение этой категории по возрастным группам было более равномерным, но большинство пришлось на 51-55 лет (7,8%) и 60 лет и старше (5,6%).
Процент военнослужащих был невелик (5,9), все они были в возрасте 40-55 лет. Доля гражданского персонала Вооруженных сил (служащих РА) составила 7,8%. Наиболее часто сопутствуюая легочная патология диагностировалась у них в возрастных группах 51-55 лет (3,1%) и 60 лет и старше (2,5%).
Необходимо отметить, что соответствующая легочная патология присутствует во всех возрастных категориях и, следовательно, свидетельствует о необходи мости проведения однотипных профилактических, лечебно-диагностических мероприятий.
Данные таблицы 20 подтверждают преимущественное положение хронического бронхита в структуре заболеваемости неспецифическими заболеваниями легких - 89,6%. На долю прочих ХБНДП приходится 10,3%.
Среди больных различными формами сопутствующей легочной патологии можно выделить преобладание 3-х возрастных групп: 51-55 лет - среди больных хроническим необструктивным бронхитом (54,0%); 56 лет и старше -среди больных хроническим обструктивным бронхитом (49,0%).
В процессе исследования проведено распределение больных с различными степенями дыхательной недостаточности в зависимости от их социального статуса (табл. 21).
Как свидетельствуют данные таблицы 21, в структуре больных с ДН 0 ведущее место занимают пенсионеры МО (21,0 %) и члены семей военнослужащих (3,1%), ДН I ст. - также пенсионеры МО (36,1 %) и члены семей военнослужащих (13,7%), ДН II ст. - пенсионеры МО (7,6%), члены семей воєнно служащих (4,2%), гражданский персонал МО (3,6%), ДН III ст. - только пенсионеры МО (0,6%).
По половому признаку обследованные больные распределились следующим образом: мужчин было 66,7%, соответственно женщин — 33,3%.
Анализ первичной медицинской документации (357 медицинских книжек) обследованных лиц позволил определить распространенность наиболее значимых (по данным литературы) факторов риска сопутствующих ХБНДП. Изучение зависимости вредных привычек от нозологической формы показало, что курят 86,9% больных хроническим бронхитом, 100,0% больных бронхиальной астмой, и 97,1%) больных прочими ХБНДП.
Анализ распределения указанных кардиологических больных с ХБНДП в зависимости от начала курения показал следующее: до 10-летнего возраста начали курить 3,2% больных, до 20-летнего - 15,0%, до 30-летнего — 35,0%, до 40-летнего - 62,1% и до 50-летнего - 86,9% больных.
Употребление алкоголя в различных дозах выявлено у 96,1% больных с соответствующими ХБНДП.
Анализ распределения кардиологических больных с сопутствующими ХБНДП в зависимости от начала употребления алкоголя показал, что до 10-летнего возраста пробовали алкоголь 14,9% больных, до 20-летнего — 74,9%, до 50-летнего - 98,0%
Таким образом, обследованные больные с сопутствующими ХБНДП представлены в основном мужчинами (66,7%), в возрасте старше 56 лет (70,0%) и главным образом пенсионерами (65,3%). Большинство обследованных (89,7%) страдали хроническим бронхитом. По степени выраженности дыхательной недостаточности преобладали лица с ДН I-II ст. (72,5%). Это были в основном пенсионеры МО и члены семей военнослужащих. С ДН III ст. были только пенсионеры МО. Можно констатировать, что и курение, и употребление алкоголя чрезвычайно широко распространены среди обследованных кардиологических больных с сопутствующими ХБНДП.
