Введение к работе
Актуальность изучаемой темы определяется медицинскими, социальными, экономическими и статистическими факторами, ежегодно в стране производится 60-100 тысяч радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке, в основном, по поводу язвенной болезни (Кузин СИ., 1978). При этом, не отмечается тенденции к снижению показателя заболеваемости данной патологией, напротив, имеются сведения об его увеличении.
Частота язвенной болезни за последнее столетие возросла более чем в 100 раз. Считают, что этим заболеванием в течение жизни хотя бы один раз заболевают 10-15% мужчин и 4-15% женщин в странах Западной Европы и Северной Америки (Кузнецов В.К., 1973).
По данным В.М. Успенского (1982), в. нашей стране под диспансерным наблюдением находится свыше 1 млн. больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Заболеваемость этим недугом в бывшем СССР составляла в среднем 5,1-5,7 на 1000 населения.
Склонность к хроническому течению заболевания с частыми рецидивами и развитием более чем у половины больных грозных хирургических осложнений ( кровотечения, перфорации, пенетрации, стеноза, малигнизации) делает проблему диагностики и более совершенного лечения язвенной болезни актуальной не только с медицинской точки зрения, но и с социально-экономической (Верушкин Ю.И.,1989; Браилски X., 1976; Elmslie R.G.,1990).
Известно, что частота рецидивов после резекции достигает 0,8-7% (Иоселиани Г.Д.,1987; Кобыляцкий. И.Т.,1984; Кошелев В.Н.,1986), а у 14-19% больных развиваются постгастрорезекционные расстройства (Горбашко А.И.,1983,1985; Кузин М.И.,1982; Левин М.М., 1961), требующие настойчивого консервативного, а иногда и оперативного лечения (Климинский И.В., 1984; Панцырев Ю.М., 1983). По дагаїьш М.И. Кузина (1978), после обширной резекции желудка 10,1-14,8% больных переводят на III группу инвалидности, а 9,2-28% - на II группу (Кузин СИ., 1978). В.С.Маят с соавт.(1971) обнаружили.что 42,3% больных вынуждены по состоянию здоровья перейти на более легкую работу (Мухамедова Р.Г., 1988).
Остается высокой частота послеоперационной летальности при р< кции желудка, которая колеблется от 2,4% до 8% (Горбашко А. 1985; Мыш Г.Д.,1985; Мышкин К.И.,1975; Панцырев Ю.М.,1983); г операциях по поводу прободения язвы от 15-20% до 25-30% (Бере: Ю.Е.,1974; Горбашко А.И., 1985; Маят В.С.,1978; La Rosa G.,1990).
Будучи неудовлетворенными такими исходами, многие хирур идут по пути совершенствования традиционных методов хирургичесі го лечения язвенной болезни, создания новых видов операций на желуі (Вальтер В.Г.,1966,1992; Ганичкин А.М.,1973; Постолов П.М., 1982; ( нютович В.Ф.,1974; Тоскин К.Д.,1980; Тодоров Т., 1990), использован принципов лазерной хирургии (Кошелев В.Н.,1986; Скобелкин О.. 1987, 1989).
Нерациональный выбор метода лечения осложнений язвенной t лезни желудка и двенадцатиперстной кишки послужил основной при1: ной роста количества послеоперационных осложнений от 4 до К после выполнения органосохраняюших вмешательств в сочетании дренирующими операциями (Горбашко А.И.,1985; Гравировская Н. 1988; Поляк Р.И., 1970), не говоря уже о рецидивах язвенной болезни развитии вторичных язв (Абакар М.М.,1984; Помелов B.C., 1982,19Ї Русанов А.А., 1981; Коо L., 1983; Simmons R.L., 1966; Toit D.F., 197' приводящих, в конечном итоге, к инвалидизации оперируемых больны число которых постоянно растет с каждым годом.
В литературе все чаще дискутируются вопросы, встающие в связи возросшими требованиями к качеству хирургической работы: дает определение контроля и обеспечения качества работы хирурга, в кот рое входит оптимальная медицинская помощь ( эффективность ш результативность); оправдываются затраты (отдача) и удовлетворен! больного. Данная система уже существует в США, Канаде, Нидерлаї дах, а в 1990 году должна была быть введена в большинстве стран 3; падной Европы и Великобритании.
Однако, до настоящего времени нет работ, в которых бы было пр< слежено влияние комплекса социально-гигиенических факторов на во: никновение и течение тяжелых осложнений язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки. Клинико-социальные аспекты исследовг ния этого заболевания до сих пор не привлекали внимание исследс вателей.
Отличием клинико-социальных исследований является прежде вс< го то, что за единицу комплексного наблюдения берется изучаемое забс левание у конкретной личности определенного возраста, пола и сощіаль ного положения, и обследуется данный индивид как социально гигиеническими, так и клинико-социальными методами ( Гринина О.В, 1973; Лисицын Ю.П., 1972). 4
В связи с этим, в нашей работе основным явился клинико-л ссіцйальньщ анализ больных, госгаггализированных, по поводу хирурги ческих осложнений язвенной болезни, предпринятьш с целью определе-''ния социальной обусловленности возникновения этих осложнений, выявления степени риска отдельных факторов, вызвавших их и разработки лечебно-профилактических мероприятий по снижению частоты их проявления.
На кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения ММУ имени Н.И.Пирогова разработана методика социально-гигиенического исследования здоровья различных групп больных хроническими заболеваниями, которая позволяет выявить факторы, влияющие на структуру, уровень и характер заболеватія, что имеет большое значение при социальном планировании и осуществлени и конкретных мероприятий медико-социальной помощи., (Гриннна О.В.,1967; Кудрявцева Е.Н.,1973; Лисицын Ю.П., 1973). Эти методические характеристики были использованы в нашем исследовании при изучении госпитализированной заболеваемости хирургических осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования явилось разработать систему мероприятий для дальнейшего улучшения организации медицинской помощи больным с осложненными гастродуоденальными язвами, требующими хирурга ческого вмешательства, на основе проведения комплексного клинико-социального исследования.
В соответствии с целью поставлены следующие задачи:
-
Определить уровень госпитализированной заболеваемости острой и хронической формой язвенной болезни, требовавшей хирургического лечения среди взрослого населения Астраханской области с учетом возрастно-половых особенностей и профессиональных групп населения.
-
Выявить социально-гигиенические факторы, оказывающие влияние на возникновение и течение хирургических осложнений этого заболевания.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни в стационарных учреждениях города Астрахани с выявлением причин общей и послеоперационной летальности.
-
Провести сравнительную оценку некоторых методов хирургического лечения язвенной болезни, применяемых в городе Астрахани:
а) способов резекции желудка; б) методов ушивания прободных гастро-дуоденальных язв.
5. Разработать комплекс научно-обоснованных мероприятий по
совершенствованию системы организации медицинской помощи боль-
ным язвенной болезнью с осложнениями, требующими хирургическої лечения, а также выработать новые принципы медико-социального экономического обоснования организации специализированного хиру] гического отделения для больных с этой патологией.
Научная новизна исследования.
Новизна исследования заключается в разработке, создании внедрении принципиально новой системы организации медицинской п< мощи больным с осложненными гастродуоденальными язвами, требу» щимн хирургического вмешательства, на основе проведения комплекси* го клинико-социального исследования. Впервые разработаны конкрс ные схемы анализа и оценки эффективности хирургического лечен* язвенной болезни, а также показатели по оценке качества лечебного пр< цесса, что обеспечит получение объективной информации о причина неблагоприятных исходов и, вместе с тем, позволит достигнуть ОПТИМІ зации подготовительного предоперационного периода.
Практическая ценность работы.
Практическая значимость исследования состоит в том, что ocj ществление предложенных принципов улучшения результативности Л( чебной работы обеспечивает высокий эффект излечения и сохранени трудоспособности. Этим практически уменьшается возникновени столь частых осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.
Комплексный подход, положенный в основу проведенного исследс вания, позволяет разработать систему научно-обоснованных меропрш тий по хирургической помощи больным с язвенной болезнью и органі зации специализированного хирургического гастроэнтерологическог отделения в городе Астрахани.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в деятельность клиник город Астрахани (Центральная бассейновая больница Нижне-Волжског водного бассейна, МСЧ "Астраханьгазпрома", клиническая больниц МПС, МСЧ "АСПО"), районов области, Старопольского края (г.Че кесск), Твери, Санкт-Петербурга (МСЧ завода "Большевик", Академи последипломной подготовки врачей), а также используются в учебно] процессе на кафедрах хирургии ФУВа, хирургии N 2, хирургии N 3, ее циальной гигиены и организации здравоохранения, поликлиническог дела с курсом скорой медицинской помощи, при проведении практичс ских занятий с клиническими ординаторами Астраханского медищшскс
го института и на кафедре хирургических болезней Волгоградской медицинской академии.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены: на научно-практических конференция и сессиях Астраханского медицинского института (Астрахань, 1986, 1987, 1990); на заседании коллегии Астраханского областного отдела здравоохранения (Астрахань,, 1987); на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 1992); на заседании Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань, 1993); на межкафедральной конференции Астраханского медицинского института (Астрахань, 1993).
Публикации материалов исследования.
По теме исследования опубликовано 13 работ в журналах, сборниках, трудах съездов и конференций.
На защиту выносятся следующие положения
-
Принцип непрерывного динамического наблюдения лежите основе клинико-социального исследования с поддержанием обратной связи между оперированными больными и исследователями-хирургами.
-
Клинико-социальное исследование является действенным методом оценки качества медицинской помощи и, следовательно, оптимальной коррекции методологии хирургического лечения больных язвенной болезнью.
-
Клинико-социальное исследование позволяет при этом точно:
- установить распространенность язвенной болезни с осложне
ниями в любом регионе страны;
- вскрыть социально-гигиенические факторы, оказывающие
влияние на возникновение и течение этого заболевания;
проанализировать отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни в стащюнарах г. Астрахани с выявлением причин общей и послеоперационной летальности;
получить сравнительную оценку некоторых методов хирургического лечения язвенной болезни, включая различные способы резекции желудка и ушивания прободных гастродуоденальных язв.
Объем и структура диссертации.
Объем диссертации 224 страницы машинописного текста, в том числе основного текста - 140 страшщ. Работа состоит из введения, пяти
глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений. Список литературы включает 235 отечественных и 128 зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 29 рисунками. В приложении приведены отдельные материалы, не вошедшие в основной текст диссертационной работы.