Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор итературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Собственные результаты и обсуждения 43
3.1. Скорая медицинская помощь в оценках медицинского персонала и пациентов 43
3.2. Синдром эмоционального выгорания у врачей скорой медицинской помощи 56
3.3. Оптимизация деятельности службы скорой медицинской помощи на основе внедрения пациенто-ориентированнои системы 69
Заключение 82
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Материалы и методы исследования
- Скорая медицинская помощь в оценках медицинского персонала и пациентов
- Синдром эмоционального выгорания у врачей скорой медицинской помощи
- Оптимизация деятельности службы скорой медицинской помощи на основе внедрения пациенто-ориентированнои системы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В настоящее время в Российской Федерации осуществляется модернизация системы здравоохранения, включающая совершенствование службы скорой медицинской помощи (Щепин О. П., 2005; Стародубов В. И., 2010), организацию общеврачебных практик и стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи. В связи с этим уровень оказания скорой медицинской помощи, эффективность ее работы требует изучения и социологической оценки, что в значительной степени должно обеспечить устойчивое качество предоставления экстренной медицинской помощи населению.
Скорая медицинская помощь – это государственная, доступная, бесплатная и единственная гарантированная круглосуточная медицинская помощь. Этой службой осуществляется более 50 млн. вызовов в год, а ежедневно выполняется более 60 тыс. вызовов. За последние годы доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла в 3 раза, более 90 % больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций (коллегия Минздравсоцразвития, 2006).
Неуклонно растет количество обращений в службу СМП, связанных с хронизацией заболеваний и утяжелением состояния больных (Нихоношин А. И., 2006; Денисов И. Н., 2011; Салеев В. Б., 2011; Верткин А. Л., 2012).
Однако вопросам оценки эффективности деятельности СМП уделяется недостаточное внимание. Недостаточно анализируется ее роль в улучшении медико-демографической ситуации в стране (Верткин А. Л., 2005–2007; McKenna M., 2006; Лукъянова А. Г., 2012).
Следует отметить, что для решения проблем обеспечения качественного оказания СМП особое место отведено разработке и совершенствованию стандартов в осуществлении лечебно-диагностического процесса, материально-технической оснащенности, росту числа линейных и специализированных бригад, численности врачей и средних медицинских работников, правовому регулированию деятельности службы. В то же время недостаточна социологическая оценка деятельности СМП. Вместе с тем сложившаяся система организации СМП населению не обеспечивает необходимой социальной эффективности, которая проявляется в неудовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг. Так, данные панельных исследований, проведенные А. В. Решетниковым, показали, что негативные оценки уровня медицинской помощи всех видов имеют тенденцию к нарастанию (Решетников А. В., 2005–2010). Неудовлетворенность всеми видами медицинской помощи отмечена среди большинства городского и сельского населения различных регионов страны (Бурмыкина Г. В., 2005; Назарова Е. С., 2005: Блохин А. В., 2006; Боев А. М., 2007; Ершова Е. В., 2012). Большинство участников опросов говорили о своем желании избежать контакта со здравоохранением любыми способами. Система описывалась как «безличная», «громоздкая», «опасная», «равнодушная», «безликая», «отталкивающая» (Дворянчикова Ж. Ю., 2008).
Согласно законопроекту «О скорой медицинской помощи» пациент является получателем услуги (клиентом) и по праву может претендовать на высококачественную медицинскую помощь.
Станции СМП создаются в городах с населением свыше 50 тысяч человек как самостоятельные лечебно-профилактические учреждения и функционируют в режиме круглосуточной работы. В населенных пунктах с населением менее 50 тысяч человек организуются отделения скорой медицинской помощи при центральных районных больницах.
По данным ВОЗ, в мире около 20 % лиц погибает из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе, что определяет повышение роли СМП населению в системе здравоохранения.
В современных научных исследованиях недостаточное внимание к вопросам оценки эффективности деятельности СМП во многом объясняется мультипредметностью данной проблемы, решение которой требует анализа клинических, демографических, экономических, правовых, психологических, этических факторов. Поэтому именно категориальное поле социологии медицины в наибольшей степени подходит для такого изучения, предоставляя возможность компарации медицинских и социальных составляющих функционирования скорой медицинской помощи.
Целью исследования является комплексная социологическая оценка оказания скорой медицинской помощи (на примере малого города Российской Федерации) и разработка на ее основе мероприятий по оптимизации данной социальной практики.
Научные задачи для достижения цели исследования:
-
Провести анализ научных периодических и продолжающихся изданий по теме исследования, разработать и апробировать исследовательский инструментарий.
-
Получить социальную оценку оказания СМП со стороны пациентов, раскрыв особенности социальной роли пациентов СМП и пациенто-ориентированной модели оказания СМП.
-
Выявить социально значимые девиации в профессиональной роли врача СМП.
-
Проанализировать степень распространенности синдрома эмоционального выгорания в репрезентативной группе.
-
Разработать методику социологического мониторинга деятельности врача СМП.
Объект исследования – скорая медицинская помощь.
Предмет исследования – отношение к СМП в социуме (на примере малого города).
Гипотеза исследования.
В связи с хронизацией заболеваний и утяжелением состояния больных неуклонно растет количество обращений в службу СМП, что свидетельствует о неадекватности СМП потребностям населения и необходимости ее модернизации как важнейшего социального института системы российского здравоохранения. К недостаткам в работе СМП пациенты относят: неполную укомплектованность бригад СМП персоналом (25,6 % в 2009 г.), отсутствие санитаров (21,5 % в 2009 г.), отказ в госпитализации (4,5 %) и необоснованную госпитализацию (23,3 %). Специфика профессионального поля и внедрение рыночных механизмов в здравоохранении требуют детального исследования социальной роли врача и пациента СМП. Указанные недостатки и особенности сложившейся практики оказания СМП выявляют ряд неблагоприятных факторов, влияющих на деятельность службы СМП и обусловленных проблемами взаимодействия в системе «врач–пациент». Характерной особенностью профессиональной роли врача скорой помощи является распространенность синдрома эмоционального
выгорания, профилактика которого требует специальных социальных мер.
Определение статусно-ролевых параметров деятельности бригад врачей СМП, экспликация социально-психологических компетенций профессиональной роли, а также выяснение особенностей статуса пациентов СМП и их экспектаций позволили разработать рациональные рекомендации по повышению качества оказания скорой медицинской помощи.
Научная новизна исследования состоит в следующем:
-
Впервые получены результаты социологического исследования, учитывающие мнение врачей бригад СМП и пациентов, которые позволяют дать объективную социологическую оценку эффективности системы СМП в алых городах России.
-
Получена и проанализирована комплексная оценка профессиональной деятельности врача СМП как пациентами, так и самими врачами.
-
Взаимоотношения потребителей и представителей услуг скорой
медицинской помощи впервые интерпретированы с позиций пациенто-ориентированной модели (С.А.Ефименко), разработаны рекомендации по ее внедрению в данном виде медицинской помощи.
Научная новизна исследования раскрывается в основных положениях, выносимых на защиту:
-
Контент-анализ проблематики СМП в отечественных научных периодических и продолжающихся изданиях свидетельствует о неудовлетворенности качеством ее оказания. Необоснованную госпитализацию подтверждают до 23,3 % опрошенных, отказ в необходимой госпитализации – 4,5 % пациентов СМП.
-
Социальная роль пациента в процессе оказания СМП характеризуется ограничениями в пространстве и времени при сохранении всех других ее составляющих. Основной объем помощи СМП в репрезентативном объекте исследования (малый город) оказывается пациентам в возрасте 18–25 лет (56 %), из них 64 % – женщины. Разовые обращения составляют 45 %, обращались за помощью два раза и более – 22 % пациентов.
-
Взаимоотношения врача и пациента СМП зависят от ряда факторов, основным из которых выступает оценка пациентом профессиональных качеств врача. Представления пациентов о типичном враче СМП сводятся к следующим характеристикам: это мужчина 25-40 лет (по мнению 87% респондентов), обладающий профессионализмом и высокой квалификацией, при этом доброжелательный и внимательный к пациенту, вежливый. аккуратный.
-
Высокий уровень нервно-эмоциональной и физической напряженности ведет к девиации в профессиональной роли врача СМП. (Степень рабочей нагрузки врачей малого города высока, и оценена респондентами в 9,2 балла). Социальные детерминанты девиаций в профессиональной роли врача СМП имеют профессиональные маркеры, отмечены низкие показатели реактивной тревожности (1,2 балла) и агрессивности (1,5 балла).
-
Оптимальной при оказании СМП является пациенто-ориентированнная модель взаимоотношений, сторонниками которой являются 83% респондентов.
Методология исследования. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины. Автор опирался на положения фундаментальных работ академиков РАМН А. В. Решетникова и В. И. Петрова, научные исследования работы скорой медицинской помощи ученых-медиков: С. Ф. Багненко,
В. А. Фиалко, В. Б. Салеева, Ю. М. Янкина, М. А. Корабельниковой,
А. С. Багдасаряна, О. В. Кривоноса; идеи специалистов в области социологии медицины: Н. Н. Седовой, И. В. Силуяновой, А. В. Тихомирова,
Ю. А. Шихова, Д. В. Орлова, М. М. Кириллова; социологии пациента:
А. М. Белоусовой, С. А. Ефименко; фундаментальные работы западных социологов: Т. Парсонса, Р. Липтона, Дж. Мида и др. В работе нашли отражение исследования известных ученых-медиков различных стран мира: M. Crane, P. Disdale, J. Crabbe, D. Coddington, G. Axayacalt, A. Mold и др.
Автором использованы методы системного, структурно-функционального и проблемного анализа, одномерной и многомерной группировки данных, типологизации, теоретического и эмпирического обобщения.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Теоретическая значимость исследования состоит в доказательстве положений о применимости пациенто-ориентированной модели взаимоотношений в системе оказания скорой медицинской помощи, выделении особенностей роли пациента в данной системе и типологизации характеристик профессиональной роли врача СМП.
Сформулированные в диссертационном исследовании теоретические положения и практические выводы, а также результаты многочисленных собственных социологических исследований используются в работе службы ССМП г. Камышина и других малых городов Волгоградской области. Внедрение в практику станции скорой медицинской помощи г. Камышина методики социологической оценки эффективности оказания медицинской помощи населению малого города позволяет предоставлять органам здравоохранения более полную оценку деятельности с учетом социальной роли пациентов, наиболее часто обращающихся за скорой медицинской помощью.
Материалы диссертации могут быть использованы:
а) в методологическом плане – для разработки проблем медицинского обслуживания пациентов СМП в социологии медицины;
б) в операциональном плане – как основа для разработки организационно-правовых документов деятельности медицинского персонала СМП малых городов России;
в) в учебно-методическом плане – как материал для лекций и практических занятий по курсу «Общественное здоровье и организация здравоохранения» (постдипломная стадии обучения), для лекций по социологии медицины, социологии пациента СМП, социологии образования.
Апробация диссертации. Результаты диссертации представлялись и обсуждались на научных конференциях разного уровня: III-я Всероссийская научная конференция «Социология медицины – реформе здравоохранения» (Волгоград, 2010), «Современные проблемы медицины и здравоохранения»: научно-практическая конференция с международным участием (Москва, 2010), «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины»: 68-я и 69-я научно-практическая конференция с международным участием (Волгоград, 2010, 2011).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 – в журналах, включенных в Перечень ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, Трех глав, Заключения, Списка литературы (234 источника) и Приложений. Объем работы – 129 стр.
Материалы и методы исследования
Закон включает разделы об оказании новых видов медицинской помощи: помощь при орфанных заболеваниях - редких заболеваниях, распространенность которых составляет не более 10 случаев на 100 тысяч населения. Перечень этих заболеваний будет утвержден Правительством РФ и опубликован в сети Интернет. Больные этой категории будут обеспечиваться лекарствами за счет региональных бюджетов и пожертвований благотворителей.
Раскрыты основные формы оказания медицинской помощи: экстренная; неотложная; плановая.
Понятия «пациент», «социальная роль» относятся к числу базовых терминологий социологии медицины.
Во многом, благодаря системному подходу к проблеме пациента, основывающейся на позициях социологии медицины, происходит эффективное внедрение знаний социального института медицины, что позволяет преодолевать ценностные противоречия, возникающие в ходе выполнения и смены социальных ролей пациента.
Поскольку пациент выступает субъектом медицинской деятельности, и его поведением управляют личностные мотивы, персоналу СМП следует уважительно относиться к пациенту как личности, обладающей социальными и психологическими потребностями. Следовательно, пациент не может быть пассивным объектом медицинских вмешательств.
А. В. Решетников (2010) отмечал, что поскольку социальная роль связывает жизнедеятельность индивидуума с его местом в социальной структуре и участием в функционировании социальных институтов, в характеристике факторов, обусловливающих состояние здоровья человека, необходимо учитывать многие социальные факторы. Поэтому при лечении пациента врачи СМП должны видеть в нем союзника, учитывать социопсихологические, социокультурные и демографические факторы, особенности возраста и пола, тип заболевания, экономические условия жизни.
Необходимо подчеркнуть, что понятие «пациент СМП» включает в себя ряд взаимосвязанных понятий: потребитель медицинских услуг, оказываемых работниками СМП; субъект обязательного медицинского страхования; объект медицинского вмешательства.
Так, С. А. Ефименко предлагает при изучении личности пациента учитывать следующие категории: медико-социальные факторы его жизнедеятельности, здоровье, социальный статус, ролевой набор, образ жизни, социализацию и права пациента.
Она подчеркивает, что важнейший компонент социальной роли пациента - духовность, позволяющая рассматривать социологию пациента в тесной связи с проблемами образования, науки, культуры, а также учитывать значение экономических, социальных и политических отношений.
Социальная роль пациента СМП интериоризируется личностью в процессе социальной адаптации. Признание за гражданином социальной роли пациента имплицирует уважение к нему и его автономии. Отметим, что особенность социальной роли пациента СМП заключается в том, что она может не иметь ролевой предыстории по причине тяжести его состояния. На этапе оказания догоспитальной неотложной помощи эффективность лечения тесно связана с успешной интериоризацией роли, а завершают формирование роли пациента стационарные формы лечения, придающие ей структурированность и доминантность.
К важнейшим институциональным субъектам социализации пациента следует отнести социальные институты семьи и медицины, формирующие социальные нормы и установку на укрепление и поддержание здоровья. Медицинские работники играют роль агентов социализации в формировании социальной роли пациента. Формализация социальной роли пациента происходит при проведении специальных процедур легализации, например, оформления листка нетрудоспособности. А поскольку все люди в различной степени могут являться потребителями медицинских услуг, рассмотрим моральные требования к пациенту, предъявляемые с позиций биоэтики (В. И. Петров, Н. Н. Седова, 2002)8:
Основной источник дохода респондентов - социальная помощь государства, т. е. пенсии по инвалидности и старости.
Среди пациентов преобладают лица со средним и средне-специальным образованием. Вредные привычки отмечены более чем у половины пациентов-мужчин (алкоголь и курение), у женщин эти показатели значительно ниже. Выделена роль стрессогенного фактора, подавляющее большинство пациентов испытывали эмоциональный стресс. При ухудшении своего состояния большинство мужчин и более половины пациентов-женщин
Социальная роль пациента характеризуется: - навыками заботы о здоровье, включая в свой образ жизни механизмы, способствующие его улучшению и сохранению (гигиена труда и отдыха, гигиена питания, полноценный сон, прием витаминов и т. д.); - позицией по отношению к врачам и собственному лечению. Пациенту принадлежит также важная роль в оценке качества оказанной медицинской помощи (Зинчук Ю. Ю., 2011) по следующим параметрам: риск/безопасность для пациента, доступность, непрерывность, а также удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинскими учреждениями (включая межличностные взаимоотношения).
Основная стратегическая задача здравоохранения на современном этапе - повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи населению. На ее решение ориентированы основные мероприятия Национального проекта «Здоровье», включающие модернизацию службы скорой медицинской помощи как самого массового и наиболее приближенного к пациенту вида квалифицированной медицинской помощи.
Важнейшая роль в ее создании отведена, по мнению С. Ф. Багненко (2011 г.), первичному звену медицинской помощи и помощи на дому. Скорая помощь должна заниматься только состояниями, угрожающими жизни, оказанием помощи в общественных местах, на дорогах. Другой вид помощи - на дому, и он может быть оплачен через систему ОМС.
Скорая медицинская помощь в оценках медицинского персонала и пациентов
Экспериментальная часть исследования выполнена на базе муниципального учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» г. Камышина.
Город Камышин относится к малым городам России с численностью населения около 100000 человек, которых насчитывается 75 и в которых проживает 10873982 человек, или более 8 % населения России [1]. В 2009 году в городе Камышине проживало 117300 человек.
Для обслуживания населения в городе Камышине функционирует станция СМП. На станции в течение суток формируется 12 бригад СМП: 1 врачебная, 4 специализированные бригады: кардиологическая, бригада интенсивной терапии (БИТ), педиатрическая, психиатрическая и 7 фельдшерских линейных бригад. По штатному расписанию на станции СМП предусмотрено 161,25 единиц медицинского персонала, в том числе 47 ставок врачей и 114 ставок среднего медицинского персонала. Фактически из числа врачебных занято 32,75 ставки, из них 27,75 ставки занято постоянно работающими специалистами (17 физических лиц) и 6 ставок -сторонними совместителями (5 физических лиц). Недоукомплектованными являются кардиологическая (дефицит составляет 1,5 ставки) и врачебная (дефицит- 12,75 ставки) бригады.
Укомплектованность фельдшерами и медицинскими сестрами составляет 100 % (114,25 ставки заняты 94 физическими лицами, в среднем коэффициент совместительства равен 1,2).
Показатели объема деятельности СМП напрямую связаны с уровнем обращаемости населения за данным видом медицинской помощи и среднесуточной нагрузкой бригад СМП. Данный раздел деятельности станции СМП отражен в таблице 2. Таблица 2 Показатели объема деятельности СМП по обращаемости населения, среднесуточная нагрузка бригад и коэффициент их занятости в г. Камышине в 2009 г.
Одним из важнейших показателей деятельности станции является обеспеченность населения выездными бригадами СМП на 1000 жителей. При их расчете определяется вид и профиль бригад, то есть обеспеченность врачебными и фельдшерскими, в том числе линейными (общепрофильными), врачебными и специализированными врачебными бригадами.
Количество отработанных бригадами СМП смен и коэффициент обеспеченности населения выездными бригадами к числу бригадо-смен в городе Камышине в 2009 году представлено в таблице 3.
Коэффициент обеспеченности бригадами на 1000 населения из расчета отработанных смен 3.07 1,57 19,25 (на 1000детскогонаселения) 2,69 1.89 22,51 34.81 Как видно из таблицы 3, коэффициент обеспеченности населения города Камышина из расчета отработанных выездными бригадами в течение года смен составляет 34,81 на 1000 населения. Значительная доля приходится на фельдшерские линейные бригады. Коэффициент обеспеченности этими бригадами из расчета на 1000 населения равен 22,51, или 64,7 % от всего объема оказываемой СМП жителям города Камышина.
Коэффициент обеспеченности специализированными бригадами с учетом отработанных ими смен находился в пределах 1,57-3,07 на 1000 населения: соответственно 1,57 - кардиологическая служба, 1,87 - врачебная линейная, 2,69 - психиатрическая, 3,07 - БИТ (бригада интенсивной терапии). Что касается уровня обеспеченности бригадой скорой педиатрической помощи, то он составил 19,25 на 1000 детского населения.
В оценке деятельности станции скорой помощи важными являются показатели оперативности. Они зависят от своевременности оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Как правило, анализ вызовов СМП проводится по временным интервалам. Он позволяет определить необходимые мероприятия по обеспечению своевременности оказания СМП. Вычисляются показатели среднего времени выполнения одного вызова по всем бригадам и время для каждого вида и профиля бригад. Данный показатель в определенный степени зависит от среднего километража, выполняемого бригадами СМП, и приведен в таблице 4.
Таблица 4 Средний километраж, затраченный на один вызов, с учетом профильности бригад СМП в городе Камышине в 2009 г. Наименование Всего БИТ Кард. Пед. Псих. Врач. Фельд. Средний километраж, затраченный на один вызов 10,32 13,92 13,80 11.22 19.99 10.12 9.68 Станции скорой помощи должны располагаться с расчетом 20-минутной транспортной доступности для любого адресата в приписанном районе обслуживания. Средний километраж, затраченный на один вызов, на станции СМП города Камышина в основном варьирует в пределах 10-13 км и позволяет обеспечить оперативность оказываемой помощи.
Параметры занятости бригад СМП представлены временем, затраченным на один вызов, временем ожидания выезда и временем пребывания на вызове (таблица 5).
В среднем по всем профилям бригад время, затраченное на 1 вызов, составляло 46,9 мин. Оно варьировало от 38 мин. (при оказании помощи детям) до 58,5 мин. (при обслуживании больных психиатрической бригадой). В зависимости от профиля бригад СМП непосредственное время пребывания на вызове (от общего времени, затраченного на обслуживание вызова) колебалось от 60,16 до 72,68 %. Время ожидания прибытия бригады СМП с момента вызова находилось в диапазоне 13,86-17,00 мин. Поскольку бригады СМП помимо оказания медицинской помощи осуществляют транспортировку больных, то это оказывает влияние на среднее время, затраченное на вызов.
Служба скорой медицинской помощи является зеркалом всей системы здравоохранения и индикатором наиболее слабых мест в организации медицинской помощи населению.
Скорая медицинская помощь в городе Камышине стоит на достаточном уровне и обеспечивает потребность населения как в специализированной, так и общей скорой медицинской помощи.
На фельдшерские бригады, которые полностью укомплектованы и оснащены всем необходимым для оказания скорой и неотложной медицинской помощи, приходится 70 % случаев обращений.
Более пристального внимания требует организация специализированной скорой медицинской помощи. Ощущается острая нехватка врачей-специалистов и необходимость повышения уровня их квалификации.
Оптимизация графика работы бригад скорой помощи с учетом занятости и количества вызовов, более четкая их профилизация будут способствовать дальнейшему повышению эффективности деятельности службы.
Синдром эмоционального выгорания у врачей скорой медицинской помощи
Резолюция 58.33 Всемирной ассамблеи здравоохранения 2005 года гласит, что каждый человек должен иметь доступ к медико-санитарным услугам и не должен испытывать финансовых трудностей в результате обращения за медицинской помощью.
ВОЗ определила одно из основных стратегических направлений как «содействие эффективного здравоохранительного компонента политике, касающейся социальных вопросов, экономики, окружающей среды и развития».
В связи с этим главным субъектом системы здравоохранения рассматривается гражданин (пациент), от состояния здоровья которого напрямую зависит его работоспособность и как конечный результат экономическое благосостояние страны. «Каждый пациент заведомо требует индивидуального набора медицинских услуг, в основе которых заложено множество медицинских технологий, и естественно, что именно этот набор услуг должен быть ему оказан и именно они, а не нечто среднее, должны быть страховой организацией оплачены. Для этого система обязательного медицинского страхования, приоритетным направлением которой является выполнение обязательств перед многомиллионным контингентом застрахованных в отношении ассортимента и качества предоставляемых медицинских услуг, то есть претендующая на достаточно высокий уровень социально-экономической эффективности, должна быть ориентирована на оптимальную систему управления, поддерживаемую современными технологиями»30.
Целью системы здравоохранения является предупреждение развития болезней и оказание помощи при возникновении заболеваний, а также восстановление трудоспособности после заболеваний и травм. «Система здравоохранения» используется в понятии подсистемы «оказание медицинской помощи». В этом смысле система здравоохранения должна быть подчинена основному принципу: фокус на больного. То есть система здравоохранения должна быть пациенто-ориентированной, решать задачу лечения (профилактики, диагностики, реабилитации) конкретной болезни у конкретного больного, а не абстрактные задачи обеспечения отдельными технологиями отдельных категорий граждан или поддержки предприятий -производителей лекарств, изделий медицинского назначения, провайдеров медицинских услуг.
В Концепции развития здравоохранения Российской Федерации в период до 2020 г. большое внимание уделено качеству медицинской помощи. Главная цель модернизации состоит в том, чтобы в течение двух лет каждый регион смог выстроить трехуровневую систему здравоохранения, фактически заново разработав стратегию движения больных в зависимости от профиля, остроты и тяжести заболевания: при определенных группах заболеваний - от учреждений первичного звена до межмуниципальных центров, региональных и даже федеральных учреждений.
«Потребитель занимает центральное место среди ключевых аспектов системы качества любой организации, производящей продукты или услуги, и его оценка служит конечной мерой качества услуги или обслуживания и эффективности системы в целом». В здравоохранении экономически эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект, приближает пациента к «полезности» (ценности, utility), равной 1,00, то есть показателю состояния абсолютного здоровья. Таким образом, «каждый процесс оценивается, прежде всего, с позиций его результата и рассматривается как непрерывное увеличение «ценности» от начала процесса до его завершения»31. Принятый Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ позволит реально сделать человека центральным звеном системы оказания медицинской помощи. Деньги идут за пациентом; финансируется оказанная услуга, а не учреждение. Закон дает человеку право выбора страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача. Эти права будут подкреплены действующим на всей территории страны полисом обязательного медицинского страхования. Что это означает для пациента? Повышение доступности оказания медицинской помощи, так как каждая услуга, оказанная пациенту, будет оплачиваться полноценно, причем не только по статьям затрат, но и по стоимости лечения.
В процессе модернизации системообразующим фактором реформ отечественного здравоохранения становится пациенто-ориентированная модель взаимоотношений в системе охраны здоровья. На смену болезнецентрической модели здравоохранения приходит здравоцентрическая парадигма. Медицина должна перейти на другую доминанту мышления: надо лечить не болезнь, а жизнь человека. Центральным звеном оказания медицинской помощи становится человек (пациент). Программное требование заключается в смещении акцентов с лечения на профилактическое укрепление здоровья.
Деятельность системы здравоохранения начинается с организации работы первичного звена здравоохранения и его профилактической составляющей. Ведь первичная медико-санитарная помощь начинается не с диагностики и лечения заболевания, а с медицинской профилактики.
В качестве центральной функциональной единицы первичного звена здравоохранения выступает врач-профессионал, владеющий пациенто-ориентированными здоровье сохраняющими технологиями.
Необходимо обучение людей сохранению и укреплению их собственного здоровья и формированию здорового образа индивидуальной и общественной жизни в социуме, что позволяет больному стать активным участником восстановления своего здоровья. Важным принципом является также приоритет профилактических мероприятий в сфере охраны здоровья граждан, причем профилактические мероприятия рассматриваются широко и межсекторально, включая и систему медицинской профилактики, и профилактики, связанной с образованием, экологией, продуктами питания и всеми необходимыми сферами. Права пациентов закреплены законодательно и создан механизм защиты этих прав.
Новым Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены четкие критерии принципа доступности медицинской помощи, недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и права на отказ от него, установлен безоговорочный запрет на клонирование человека. Впервые предусмотрена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Правительством Российской Федерации сроком на три года. Законодательно установлен перечень бесплатных медицинских услуг.
Оптимизация деятельности службы скорой медицинской помощи на основе внедрения пациенто-ориентированнои системы
Вторым важнейшим ее направлением является информатизация. Она позволяет вести персонифицированный учет оказанных медицинских услуг и их финансовое сопровождение, а также создает предпосылки для преемственности медицинской помощи в ЛПУ различного уровня (для лечения, реабилитации и санаторно-курортного восстановления организма пациента). Создание единого информационного пространства позволяет оптимизировать весь процесс лечения и реабилитации и свободно обмениваться информацией.
Проведенные аналитические исследования дают возможность прогнозировать повышение качества диагностики на 15-20 % при применении компьютерных дистанционных систем диагностики в трудных случаях; снижение летальных исходов в 2 раза при внедрении высоких технологий на догоспитальном этапе в отделениях реанимации и интенсивной терапии; сокращение сроков госпитального лечения на 15 % при догоспитальном обследовании; а также проведенные лечебные и реабилитационные мероприятия позволят получить детальную оценку их качества.
Расширение видов и объемов услуг здравоохранения - это своего рода капиталовложения в пациента, которые, в свою очередь, представляют большую социально-экономическую выгоду для общества.
Главный социально-экономический эффект обновления медицинских технологий и методов управления при информатизации, выгода от инвестиций в здравоохранение проявляются в предотвращении будущих издержек от потерь трудовых ресурсов, связанных со снижением преждевременной смертности, заболеваемости населения с временной утратой трудоспособности, уровня необоснованной летальности, инвалидизации и хронизации заболеваний, с сокращением сроков лечения острых и хронических заболеваний, положительной динамикой и перехода инвалидов из I во II, из II в III группы и сокращением численности III группы инвалидности, а также снижения дополнительных расходов на лечение пациентов.
На современном этапе модернизации здравоохранения важная роль в оптимизации и повышении эффективности деятельности скорой и неотложной помощи населению небольших городов отводится внедрению и широкому повсеместному использованию таких информационных технологий, как Автоматизированная Система Управления (далее АСУ) «Скорая медицинская помощь». Рассмотрим основные преимущества этой системы: - клиническая эффективность, которая позволяет в десятки раз снизить летальность на догоспитальном этапе и увеличить число выживших пациентов при диагнозе «клиническая смерть»; - экономическая эффективность - значительное сокращение времени на обслуживание пациента при прежнем количестве бригад СМП и той же продолжительности нахождения медиков у больного; - организационная эффективность, которая проявляется в необходимой экстренной госпитализации больных, сокращении срока от наступления заболевания до поступления больного в стационар; - оперативность - до 80 % повышается своевременность обслуживания вызовов СМП.
Важная роль отводится также компьютеризации основных процессов по кодифицированному сбору и автоматической обработке информации по управлению работой диспетчерских и выездных бригад скорой помощи. Применение электронных носителей информации позволяет избежать рутинной работы по заполнению бумажных носителей, отнимавшей много времени у сотрудников СМП.
Все эти меры способствуют сокращению жалоб на деятельность работников диспетчерской службы, врачей СМП, получению экономического эффекта, расширению возможностей оказания высококвалифицированной помощи населению.
В отличие от ставших уже привычными (традиционными) способов управления деятельностью медицинского персонала выездных бригад СМП коренным образом изменяются и процессы анализа их работы. Проводятся: выборочность контроля, анализ работы по отклонениям, выявление ресурсов и причин их потери на основе экспертной оценки карт вызова. Информация готовится в виде суточных, месячных, квартальных и других сводок, что позволяет на основе данных статистики оценивать деятельность бригад СМП, оперативно выявлять недостатки в их работе и принимать меры по оптимизации их деятельности.
Другим важным составным элементом оптимизации деятельности СМП является внедрение в практику работы выездных бригад стандартов оказания экстренной медицинской помощи, а также новейших медицинских технологий. Значительная роль отводится сокращению текучести кадров медицинских работников, своевременному повышению их профессионального уровня путем направления врачей и фельдшеров на факультеты усовершенствования врачей и курсы повышения квалификации. Постоянная организационно-методическая деятельность по улучшению преемственности с лечебно-профилактическими учреждениями города, а также по обмену опытом работы с другими городами и регионами Российской Федерации позволяет улучшать деятельность бригад СМП.
Сократить время ожидания пациентов позволяет своевременное проведение обновления парка машин «скорой», а также оснащение санитарного транспорта новейшим диагностическим и лечебным оборудованием в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье».
