Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе
Глава 2. Организация, материал и методы проведения исследования 32
2.1. Организация исследования 32
2.2. Материал и методы исследования 35
Глава 3. Организация неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе в городе Грозном в условиях нарушенного здравоохранения 39
3.1. Особенности организации догоспитальной помощи пострадавшим с тяжелой травмой в г. Грозном 39
3.2. Организация неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе 41
3.2.1. Организация неотложной медицинской помощи при остром нарушении дыхания у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе 45
3.2.2. Организация неотложной медицинской помощи при тяжелой травме с проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе 51
3.2.3. Организация неотложной медицинской помощи при тяжелой травме с проведением обезболивания на догоспитальном этапе 61
3.2.4. Транспортная иммобилизация при тяжелой травме на догоспитальном этапе 75
Глава 4. Организационно-методические аспекты совершенствования неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на до госпитальном этапе 82
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Организация неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе
- Организация исследования
- Особенности организации догоспитальной помощи пострадавшим с тяжелой травмой в г. Грозном
- Организационно-методические аспекты совершенствования неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на до госпитальном этапе
Введение к работе
Актуальность исследования.
Жизнь пострадавшего, получившего тяжелую травму, часто зависит от своевременного и квалифицированного оказания медицинской помощи на месте происшествия и быстрой транспортировки в лечебное учреждение. Существует прямая зависимость исходов тяжелых травм, требующих проведения экстренных лечебных мероприятий, от времени прибытия бригад скорой помощи к пострадавшему, от качества и объема оказанной ему помощи, правильно организованной транспортировки в стационар с продолжением оказания медицинской помощи в пути следования (Костюченко А.Л., 1988; Мещерская Л.А., 2000; Картавенко В.И. и др., 2001; Ермолов А.С. и др., 2002; Калининская А.А. и др., 2005; Bauer М. et al., 2001). При этом догоспитальный этап рассматривается как краеугольный камень в развитии системы оказания неотложной помощи при тяжелой травме и улучшении ее исходов (Костюченко А.Л., 1996; Ба-гдасарьян А.К., 2002; Ефименко Н.А., 2002; Розанов В.Е., 2002; Шестопалов А.В., 2002; Калининская А.А. и др., 2005; Carley S., Driscoll P., 2001).
В свою очередь актуальность исследования обусловлена устойчивой тенденцией роста людских потерь в дорожно-транспортных прошествиях. Так, за шесть последних лет по сравнению с 2001 годом количество пострадавших увеличилось на 48,8%, раненых - на 55,6% и погибших - на 7,7%. Причем около трети жертв являются молодыми людьми в возрасте 15-29 лет. Дорожно-транспортный травматизм является ведущей причиной смерти среди людей моложе 50 лет. В связи с этим была принята Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», направленная на совершенствование организации оказания медицинской помощи пострадавшим как в догоспитальном, так и в госпитальном периодах и являющаяся одним из основных направлений современной социальной политики, проводимой в Российской Федерации (Борисенко Л.В., Гончаров С.Ф., 2006; Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., 2008).
С другой стороны, неудовлетворительные результаты оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на месте происшествия обусловлены ограниченными возможностями бригад скорой помощи, отсутствием экспресс-методов диагностики повреждений, четких критериев оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой, единой лечебной тактики как на месте происшествия, так и во время его транспортировки (Мыльникова Л.А., 2000; Багненко С.Ф. и др., 2002; Хальфин Р.А., Мыльникова Л.А., 2002; Кемпбелл Д. и др., 2000; Lockey D.L., 2001).
При этом признается, что основными компонентами проведения интенсивной терапии при тяжелой травме на догоспитальном этапе остаются инфу-зионная терапия, устранение острых нарушений дыхания и обезболивание (Зильберг А.П., 1989; Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Брюсов П.А. и др., 1996; Кассиль В.Л. и др., 1997; Шестопалов А.Е., 2002; Band A. Et al., 2000; Altmeyr К.Н. et al., 2001).
Особое значение оказание медицинской помощи пострадавшим при тяжелой травме на догоспитальном этапе приобретает в условиях резко нарушенного здравоохранения в регионе, что затрудняет применение стандартов оказания неотложной помощи при тяжелой травме и обуславливает необходимость принятия нестандартных решений бригадами скорой помощи в каждом конкретном случае ( Гончаров С.Ф., 2004; Бобий Б.В., 2005; Бобий Б.В., Авраменко В.А., 2008; Novak L. et al., 1999; Gwinnett C.L. et al., 2001). При этом большое значение придается оснащению бригад скорой помощи необходимыми лекарственными средствами, предметами медицинского назначения и аппаратурой ( Гончаров С.Ф. и др., 2000; Котов Ю.А. и др., 2002; Абакумов М.М., 2004; Левит А.Л. и др., 2008; Maghsudi М., Nerlich М., 1998).
В связи с этим врачи (фельдшеры) бригад скорой медицинской помощи должны обладать достаточными знаниями и практическими навыками по оказанию адекватной медицинской помощи с учетом их возможностей.
Несмотря на очевидную значимость решения вопросов поддержания не-
обходимого уровня оказания неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе в условиях нарушенного здравоохранения, авторы не нашли среди доступных литературных источников работ, в которых бы был представлен опыт организации неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе в таких условиях. В этом отношении большое значение приобретает анализ и обобщение накопленного опыта оказания неотложной помощи пострадавшим с данной патологией в Чеченской Республике - регионе проведения контртеррористических операций и частых террористических актов.
Изложенное послужило побудительным мотивом к анализу организации неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе в городе Грозном в условиях нарушенной системы здравоохранения, разработке и обоснованию предложений по ее совершенствованию.
Цель исследования: обоснование организационно-методических направлений совершенствования неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе в условиях нестабильной системы здравоохранения в Чеченский Республике.
В соответствии с поставленной целью решались следующие основные задачи:
Изучить организацию и содержание неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе (на месте происшествия и во время транспортировки пострадавших в стационар).
Изучить особенности организации неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе в условиях нарушенной инфраструктуры здравоохранения Чеченской Республики.
Изучить структуру тяжелой травмы у пострадавших в зависимости от возраста пострадавших, тяжести шока, количества поврежденных областей и сроки поступления в стационар.
Проанализировать результаты оказания неотложной медицинской по-
8 мощи пострадавшим с тяжелой травмой при остром нарушении дыхания, проведения инфузионной терапии, обезболивания и транспортной иммобилизации на догоспитальном этапе.
5. Определить методические подходы к диагностике тяжелой травмы и
целесообразные методы оказания неотложной медицинской помощи постра
давшим с учетом возможностей бригад скорой помощи в рассматриваемых ус
ловиях.
6. Разработать протоколы и алгоритмы обследования, оказания помощи и
эвакуации пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе, с учетом
ограниченных возможностей бригад скорой медицинской помощи в выполне
нии лечебно-профилактических мероприятий на месте происшествия и оценить
их эффективность.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
выявлены особенности оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе в условиях дезорганизации системы здравоохранения и нестабильной социально-политической обстановки в Чеченской Республике;
получены показатели, характеризующие медико-демографический статус пострадавших с тяжелой травмой, ее структуру, сроки доставки пострадавших в стационар;
установлена частота использования методов устранения нарушения дыхания, проведения инфузионной терапии, обезболивания и иммобилизации пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе с учетом ограниченных возможностей бригад скорой помощи в выполнении лечебно-диагностических мероприятий пострадавшим на месте происшествия;
разработаны алгоритмы действий бригад скорой помощи при оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе с учетом их ограниченных возможностей;
показана необходимость использования синдромного принципа диагно-
9 стики тяжелой травмы на догоспитальном этапе, обоснованы целесообразные методы и способы оказания неотложной помощи пострадавшим. Практическая значимость исследования
Практическая значимость проведенного исследования заключается, прежде всего, в том, что оно показывает реальные пути обеспечения неотложной медицинской помощью пострадавших с тяжелой травмой не месте происшествия и в пути эвакуации в условиях существенно снижения возможностей службы скорой помощи вследствие дезорганизации системы здравоохранения.
Установленные структура тяжелой травмы, особенности организации неотложной медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, простые, но вместе с тем эффективные методы и способы ее оказания представляют достаточные возможности бригадам скорой медицинской помощи в выполнении необходимых лечебно-профилактических мероприятий на месте происшествия и во время транспортировки пострадавших в стационар.
Разработанные алгоритмы обследования, оказания помощи и эвакуации пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе позволяют обеспечить достаточную эффективность и качество неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на месте происшествия.
Результаты работы внедрены на станции скорой медицинской помощи (г. Грозный, в городской клинической больнице № 1 (г. Грозный), 22 военном госпитале Северо-Кавказского военного округа (г. Грозный), используются в учебном процессе в Государственном институте усовершенствования врачей Минобороны РФ.
Положения, выносимые на защиту
1. Сокращение объема неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе в условиях нарушенной инфраструктуры здравоохранения обусловлено главным образом отсутствием достаточного количества бригад скорой помощи, в т.ч. врачебных, слабой подготовленностью медицинского состава бригад, недостаточной их оснащенностью
10 приборами, расходными материалами и медикаментами.
В условиях нарушенной системы здравоохранения г. Грозного и существенного снижения возможностей службы скорой помощи в качестве эффективных методов терапии тяжелой травмы можно рассматривать региональное проведение инфузионной терапии (кристаллоидных растворов), обезболивания (внутривенное введение наркотических анальгетиков), искусственной вентиляции легких и интубации трахеи (при строгом соблюдении показаний), быстрой и надежной иммобилизации (вакуумные носилки, использование пневматических и лестничных шин только для дистальных сегментов конечностей, отказ от шины Дитерихса).
Разработанные алгоритмы действий бригады скорой помощи по диагностике, оказанию медицинской помощи и доставке пострадавших в стационар, рациональные способы и схемы респираторной поддержки, инфузионной терапии и обезболивания позволяют оптимизировать их работу в рассматриваемых условиях, что подтверждается сокращением продолжительности работы на месте происшествия с 35,2±1,2 мин. в 2002-2004 г.г. до 28,3±2,3 мин. в 2005-2006 г.г. и снижением летальности на догоспитальном этапе с 52,2 до 43,3%.
Апробация результатов исследования и публикации. Основные результаты исследования доложены на:
Всеармейской научно-практической конференции хирургов (Красногорск, 2007);
научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ МО РФ (Красногорск, 2008);
- научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГВКГ ВВ МВД России (Балашиха, 2008);
- межкафедральном заседании Государственного института усовершенст
вования врачей МО РФ (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 - в издании по перечню ВАК.
11 Прежде чем приступить к изложению материалов диссертации, автор считает своим долгом выразить глубокую признательность научному руководителю Заслуженному врачу Российской Федерации доктору медицинских наук Виктору Михайловичу Клипаку за ценные советы и помощь в подготовке настоящего труда.
Организация неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе
Совершенствование оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе рассматривается в настоящее время как главное направление в улучшении исходов тяжелой травмы (Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Костюченко А.Л., 1998; Розанов В.Е., 2002; Шестопалов А.Е., 2002; Абакумов М.М., 2004; Калининская А.А. и др., 2005; Костомарова Л.Г. и др., 2006; Bock B.F. et al., 1996; Limb D. et al., 1996; Lockey D.L., 2001). При оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой бригады скорой медицинской полощи должны использовать упреждающие лечебно-тактические технологии с целью исключения развития жизнеугрожающих последствий травмы как на месте происшествия, так и в период эвакуации в лечебно-профилактическое учреждение (Хальфин Р.В. и др., 2003; Шанин В.Ю., 2003; Ефименко Н.А. и др., 2005; Калининская А.А. и др., 2005; Костомарова Л.Г. и др., 2006; Nicholl J. et al., 1999; Parr M.J., Joseph A.P., 2001).
Существует прямая зависимость исходов тяжелой травмы, требующей проведения экстренных лечебных мероприятий, от времени прибытия бригад скорой медицинской помощи к пострадавшему, от качества и объема оказанной ему медицинской помощи, правильно организованной транспортировки в стационар с продолжением оказания лечебно-профилактических мероприятий в пути следования (Радушкевич В.Л. и др., 2000; Потапов В.И., 2001; Котов Ю.А. и др., 2002; Ефименко Н.А. и др., 2005; Cayten C.J. et al., 1999; Oakley P.A., 2001).
При этом с позиции анестезиологии для судьбы пострадавшего с тяжелой травмой на догоспитальном этапе имеют такие важные компоненты комплексной интенсивной терапии, как устранение нарушения дыхания, рациональная инфузионная терапия и адекватное обезболивание (Костюченко В.А., 1998; Ко 13 тов Ю.А. и др., 2002; Шанин В.Ю., 2003; Carley S., Driscoll P., 2001).
Расстройства дыхания как угрожающее состояние у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе могут возникнуть при нарушении поступления воздуха в легкие в силу появления препятствий в дыхательных путях при сохраненном аппарате дыхания или существенном изменении функциональных возможностей аппарата дыхания из-за нарушения каркасности грудной клетки, неполного прилегания легких к стенкам грудной полости или недостаточной работы дыхательных мышц (Костюченко А.Л., 1996; Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Сумин С.А., 2002; Грицук С.Ф., 2004; Murray J.F., Nadel J.A., 1994; Milic-Emili J., 1998).
Все авторы подчеркивают необходимость правильной диагностики степени нарушения дыхания, как общих признаков расстройства дыхания, так и частоту и характер дыхательных экскурсий, если не наступит апноэ (Руденко М.И., Белов Б.А., 1996; Кассиль В.Л. и др., 1997; Стажадзе Л.Л. и др., 2002; Ко-лесниченко А.П., Грицан А.И., 2002; Smith В.Е., 1990; Trupka A. et al., 1994).
Как известно, критические расстройства дыхания на догоспитальном этапе наблюдаются при тяжелых травмах, особенно головного мозга, шеи, груди и верхних отделов живота, нередко являющихся основной причиной смерти пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе (Шанин В.Ю. и др., 1993; Гаврилин СВ., 1994; Жидков К.П., 2000; Зильбер АЛ, 2007; Novan J.P., Wilson М.Е., 1993; Oliver R. et al., 1993).
Хорошо известно, что острое нарушение дыхания у пострадавших с тяжелой травмой чаще всего обусловлено частичной или полной непроходимостью дыхательных путей, а также расстройством дыхания по центральному типу, что характеризуется нарушением его ритма, частоты и глубины (Костюченко А.Л., 1996; Стажадзе Л.Л. и др., 1997; Багненко С.Ф. и др., 2000; Шестопалов А.Е., 2002; Inglis T.J., 1990; Smith В.Е., 1990; Trupka A. et al., 1994).
Среди различных травм особое значение имеют проникающие повреждения груди с образованием открытого или клапанного пневмоторакса и с актив 14 ным присасыванием наружного воздуха. Это тяжелое осложнение травмы нередко быстро ведет к остановке дыхания и гибели пострадавшего. Напряженный пневмоторакс и увеличивающееся внутриплевральное давление сопровождаются нарастающей подкожной эмфиземой, смещением зоны сердечной тупости и высоким тимпанитом при перкуссии грудной клетки (Костюченко А.Л., 1996; Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Колесниченко А.П., Грицан А.Л., 2000; Сумин С.А., 2002; Oliver R. Et al., 1993; Murray J.F., Nadel J.A., 1994).
Опасны для жизни нарушения дыхания при черепно-мозговой травме. Они чаще всего обусловлены обструкцией дыхательных путей в результате за-падения языка, скопления в полости рта и глотки крови, слизи, рвотных масс или из-за сдавления мозга гематомой (Жидков К.П., 2000; Мыльникова Л.А., 2001; Сингаевский А.Б. и др., 2002; Шанин В.Ю., 2003; Weisman et al., 1988; Suter P.M., 1989; Murray J.E., Nadel J.A., 1994).
Предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности связаны с эффективностью всех компонентов интенсивной терапии. Однако к числу мероприятий первостепенной важности все авторы относят обеспечение проходимости дыхательных путей удалением из полости рта инородных тел, сгустков крови, слизи, рвотных масс (Малышев В.Д., 1989; Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Кассиль В.Л. и др., 1997; Сумин С.А., 2002; Грицук С.Ф., 2004; Зильбер А.П., 2007; Oliver R. Et al., 1993; Blostein P.A. et al., 1998; Milic-Emili J., 1998).
При наличии у бригады скорой помощи аппарата для аспирации проходимость дыхательных путей восстанавливают посредством отсасывания из трахеи аспирированнои крови, слизи, желудочного содержимого и инородных тел специальным катетером диаметром 5-8 мм с неспадающимися стенками при уровне вакуума 0,3-0,4 атм. (Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Стажадзе Л.Л. и др., 1997; Жидков К.П., 2000; Сингаевский А.Б. и др., 2002; Костомарова Л.Г. и др., 2006; Ottoson А., 1985; Weisman J. et al., 1988; Oliver R. et al., 1993). Эти авторы считают, что только при таком условии удается восстановить проходимость дыхательных путей. При грубых изменениях ритма дыхания в виде дыхания Чейна-Стокса, Биота или при других вариантах терминального дыхания необходимо проведение искусственной вентиляции легких методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос» (Зильбер А.П., 1989; Малышев В.Д., 1989; Руденко М.И., Белов В.А., 1996; Колесниченко А.П., Грицан А.И., 2000; Сингаевский А.Б. и др., 2002; Burchard K.W. et al., 1985; Inglis T.J., 1990; Nolan J.P., Wilson M.E., 1993).
И.А. Шурыгин (2003), С.Ф. Грицук (2004), А.П. Зильбер (2007), Ryder J.D. et al. (1996) считают апноэ и терминальный тип дыхания абсолютными показаниями к искусственной вентиляции легких. А при выраженном цианозе или критическом тахипноэ более 50 в минуту, грубом нарушении ритма дыхания, чрезмерном участии в дыхании вспомогательных мышц необходимы интубация трахеи и искусственная вентиляция.
После освобождения дыхательных путей для облегчения проведения искусственной вентиляции легких рекомендуются введение воздуховода или проведение искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу (Грицук С.Ф., 2002; Страшнов В.И., 2004; Зильбер А.П., 2007; Ryder J.D. et al., 1996; Amato M.B. et al., 1998; Blostein P.A. et al., 1998).
Организация исследования
Для изучения объема и содержания неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на месте происшествия в городе Грозном Чеченской Республики в условиях нарушенной системы здравоохранения и нестабильной социально-политической обстановки в регионе был проведен углубленный статистический анализ данных, полученных путем их выборки из отчетов станции скорой медицинской помощи № 1 города Грозного и городской клинической больницы № 1 города Грозного в период 2002-2006 гг., а также из карт вызовов бригад скорой помощи к пострадавшим с тяжелой травмой и соответствующих историй болезни пострадавших, доставленных бригадами скорой помощи в городскую клиническую больницу № 1 города Грозного.
При этом следует отметить, что медицинская документация (карты вызова бригад скорой помощи, истории болезни, отчеты лечебных учреждений) за период 2002 - 2006 годы сохранилась не полностью. Наряду с этим, в медицинской документации нередко отсутствовала и подробная информация с указаниями о проведении тех или иных лечебно-профилактических мероприятий, объеме и содержании оказанной неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой как на месте происшествия и во время транспортировки, так и в приемном отделении стационара, а также другие данные, характеризующие особенности оказания неотложной помощи в условиях ограниченных возможностей по выполнению своих функций бригадами скорой помощи.
Кроме того, проведение статистического анализа затрудняла неравномерность получения станцией скорой помощи № 1 города Грозного различных лекарственных средств из многих источников снабжения: федерального, городского и республиканского уровней, других регионов, по линии Красного Креста или в виде гуманитарной помощи.
Вследствие этого бригады скорой помощи не имели постоянного комплекта однотипных лекарственных средств, а их возможности во многом зависели от того, какие лекарственные средства имеются в данное время на станции скорой помощи. В связи с этим сложно было составить группы лиц, которым проводились бы одни и те же мероприятия (одного объема и содержания) неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе. Поэтому для решения задач исследования производилась выборка необходимых данных из тех медицинских документов, в которых эти данные были представлены наиболее полно.
В соответствии с задачами исследования были изучены особенности работы бригад скорой помощи в условиях ограниченных возможностей при оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на месте происшествия и во время их транспортировки в стационар.
Проведена оценка объема и содержания догоспитальной интенсивной терапии на месте происшествия и во время их транспортировки, направленных на устранение нарушений дыхания, купирование болевого синдрома и психоэмоционального напряжения, проведение противошоковой инфузионной терапии.
На первом этапе осуществлен поиск и анализ существующей информационной базы, содержащей данные об организации неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе, в том числе и в чрезвычайных ситуациях, принципах и способах ее оказания при остром нарушении дыхания, проведения инфузионной терапии, купирования болевого синдрома. С этой целью привлечен большой объем различных источников литературы, которые были сгруппированы следующим образом: официальные нормативные документы (указания, руководства, рекомендации и т.д.); диссертационные исследования, монографии, учебные пособия, материалы съездов, научно-практических конференции, научных симпозиумов; публикации в периодической печати.
Проведенный анализ специальной и научной литературы позволил выявить основные проблемные вопросы, сформулировать цель и задачи исследования, разработать его план и программу.
На втором этапе проведен сбор первичного материала путем выборки данных из карт вызова бригад скорой помощи, данных из историй болезни, отчетов городских больниц и станции скорой медицинской помощи для опреде ления объема и содержания оказания неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на месте происшествия и во время транспортировки.
Обобщение и анализ полученной исходной информации позволили на третьем этапе оценить состояние организации неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе в городе Грозный в целом и по отдельным направлениям работы и обосновать предложения по их совершенствованию в рассматриваемых условиях.
Объект исследования - работа бригад скорой медицинской помощи при тяжелой травме на месте происшествия и во время транспортировки пострадавших в стационар.
Предмет исследования - направления совершенствования неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе в условиях нестабильной системы здравоохранения в регионе.
Единицами наблюдения в зависимости от решаемых в исследовании задач являлись: пострадавший с тяжелой травмой, нуждавшийся в оказании неотложной медицинской помощи, случай тяжелой травмы, история болезни, карта вызова бригады скорой помощи, карта экспертной оценки и др.
При решении задач исследования изучены возможности бригад скорой медицинской помощи в оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на месте происшествия и во время транспортировки с учетом имеющихся потенциальных возможностей и резервов станции скорой медицинской помощи и приемного отделения городской клинической больницы № 1 города Грозного.
Особенности организации догоспитальной помощи пострадавшим с тяжелой травмой в г. Грозном
Оказание неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на догоспитальном этапе в полном объеме и в кратчайшие сроки зачастую является решающим фактором для спасения жизни людей и обуславливает необходимость постоянной и в то же время мобильной готовности всех лечебно-профилактических учреждений. Однако в условиях дестабилизации системы здравоохранения в Чеченской Республике соблюдение этих важных условий обеспечения высокой эффективности и качества оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой на догоспитальном этапе оказалось трудновыполнимой задачей. Это обстоятельство подтверждает проведенное авторами в 2002 - 2006 гг. исследование.
Существенный ущерб здравоохранению Чеченской Республики был нанесен боевыми действиями при проведении контртеррористических операций в 1994-1996 гг., после которой его инфраструктура так и не была окончательно восстановлена. Возобновление боевых действий в период второй контртеррористической кампании в 1999-2001 г.г. нанесло еще больший урон материальной базе здравоохранения республики. На длительное время были выведены из строя большинство лечебно-профилактических учреждений республики, в том числе и станций скорой медицинской помощи. Кроме того, на качество организации скорой медицинской помощи оказывало негативное влияние отсутствие стабильного финансирования станций скорой медицинской помощи г. Грозного.
Снижение организационных возможностей службы скорой медицинской помощи г. Грозного по оказанию медицинской помощи населению в условиях дезорганизации здравоохранения было обусловлено, прежде всего, разрушени ем материальной базы станций скорой медицинской помощи, миграцией и перемещением медицинских кадров за пределы региона.
В 2001 году станция скорой медицинской помощи № 1 г. Грозного имела печное отопление, наружное водоснабжение, отсутствовала канализация. В рабочем состоянии было только две санитарные машины, которые выработали свой ресурс. Снабжение горюче-смазочными материалами проводилось нерегулярно и в ограниченном количестве. Отсутствовала радиосвязь с санитарными машинами, притом, что в большинстве домов г. Грозного не было телефонной связи.
Нестабильность штатного состава станции скорой медицинской помощи и отсутствие у врачей и фельдшеров достаточных практических навыков являлись причиной дефектов диагностики и оказания неотложной помощи при тяжелой травме на месте происшествия. Поэтому администрация больницы и станции скорой медицинской помощи № 1 большое внимание уделяли совершенствованию практических навыков по диагностике и оказанию неотложной медицинской помощи непосредственно на месте происшествия, главным образом, по устранению острых нарушений дыхания и остановке продолжающегося наружного кровотечения, проведению внутривенных инфузий как на месте происшествия, так и при транспортировке пострадавшего, правильному наложению транспортной иммобилизации, для чего регулярно проводились занятия с персоналом станции скорой медицинской помощи № 1 на базе городской клинической больницы № 1 г. Грозного с привлечением к проведению занятий ведущих специалистов больницы.
Одним из мероприятий, направленных на повышение качества оказания населению экстренной медицинской помощи при тяжелой травме, стало увеличение выездных бригад скорой медицинской помощи. Так, если в 2001 году было только три выездные бригады (1 врачебная и 2 фельдшерских), то в 2006 году удалось организовать уже шесть выездных бригад, из которых три было общеврачебных и три - фельдшерских. В течение 2005-2006 г.г. станцией скорой медицинской помощи № 1 были получены четыре новых автомобиля скорой медицинской помощи повышенной проходимости и оборудованных современными средствами поддержки системы органов дыхания, проведения инфузионной терапии во время транспортировки, средствами для транспортной иммобилизации (воротник для иммобилизации шейного отдела позвоночника, надувные конструкции для иммобилизации конечностей). Закончен капитальный ремонт станции скорой медицинской помощи.
По нашим данным, до 30 мин после травмы не был госпитализирован ни один пострадавший. Причем 3,2% пострадавших было госпитализировано позднее 24 часов. Как правило, это были пострадавшие из других районов Чеченской Республики. Следует отметить, что наибольшая летальность пострадавших с тяжелой травмой была отмечена в первый час (62,7%) и в период от 3 до 6 часов (51,3%) после госпитализации. В первый час причиной смертельных исходов травмы были, как правило, острая массивная кровопотеря и тяжелая черепно-мозговая травма. В период от 3 до 6 часов летальный исход был обусловлен значительными повреждениями жизненно важных органов грудной и брюшной полостей.
Таким образом, более 75% пострадавших с тяжелой травмой поступали в стационар на высоте развития тяжелых посттравматических осложнений. При этом 36,5% пострадавших поступили в стационар позднее 3 часов, что, несомненно, способствовало развитию тяжелых постагрессивных патологических реакций.
Для дифференциальной диагностики степени тяжести травматического шока в целях последующего определения структуры пострадавших с тяжелой травмой авторы использовали классификацию, принятую в Вооруженных Силах Российской Федерации (табл. 5). Таблица 5
Хорошо известно, что устранение острых нарушений дыхания и обеспечение адекватного газообмена у пострадавших с тяжелой травмой на догоспитальном этапе является важнейшим компонентом проведения интенсивной терапии (Зильбер А.П., 1989; Малышев В.Д., 1989; Кассиль В.Л. и др., 1997; Шу-рыгин П.А., 2003; Страшнов В.И., 2004; Amato М.В. et al., 1998; Blostein P.A. et al., 1998).
He вызывает сомнений необходимость восстановления проходимости дыхательных путей, дренирования напряженного (клапанного) пневмоторакса, интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при наличии по 46 казаний. Такими показаниями к интубации трахеи и ИВЛ являются: - частота дыханий более 40 или менее 10 в минуту; - нарушение ритма дыхания; - уровень сознания по шкале Глазго меньше 8 баллов; - шок Ш степени или терминальное состояние; - наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелом основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку; - признаки аспирационного синдрома (Зильбер А.П., 1989; Кассиль Б.Л. и др., 1997; Сумин С.А., 2002; Murray J.F., Nadel J.A., 1994; Milic-Emili J., 1998).
Однако, как показало настоящее исследование, только незначительная часть персонала бригад скорой медицинской помощи знала эти основные показания к проведению интубации и ИВЛ. Поэтому необходимость в проведении тех или иных методов устранения нарушений дыхания у пострадавших ретроспективно определяли врачи стационаров, куда поступали пострадавшие.
На основании анализа 163 карт вызовов бригад скорой помощи авторами была изучена структура использованных различных методов устранения нарушений дыхания у пострадавших с тяжелой травмой на месте происшествия. Оценку действиям бригад скорой помощи, как раннее упоминалось, давали врачи стационаров, куда поступали пострадавшие, а на основании их заключения определялось количество выполненных и не выполненных манипуляций по устранению нарушений дыхания у пострадавших в тех случаях, когда эти манипуляции были показаны (табл. 8).
Организационно-методические аспекты совершенствования неотложной медицинской помощи при тяжелой травме на до госпитальном этапе
Для того чтобы неотложная медицинская помощь пострадавшему с тяжелой травмой непосредственно на месте происшествия была эффективной, врач и фельдшер бригады скорой медицинской помощи должны хорошо представлять последовательность действий при оказании медицинской помощи, эвакуационное назначение пострадавшего и особенности его транспортировки.
От того, как оказана неотложная медицинская помощь пострадавшим с тяжелой травмой на месте происшествия и во время его транспортировки, в значительной степени зависит судьба пострадавшего, исход травмы, даже при условии, что пострадавший будет госпитализирован в специализированный стационар (Сингаевский А.Б. и др., 2002; Хальфин Р.А., Мыльникова Л.А., 2002; Абакумов М.М., 2004). Поэтому авторами для персонала станции скорой медицинской помощи были разработаны алгоритмы действий бригад скорой помощи на месте происшествия и в самых различных чрезвычайных ситуациях.
Вполне очевидно, что в условиях дестабилизации системы здравоохранения, недостатка медицинских кадров, особенно самого трудоспособного возраста, недофинансирования здравоохранения, в том числе и службы скорой медицинской помощи, ее низкой оснащенности и отсутствия тенденции к положительной динамики всех этих факторов, основное внимание для обеспечения нормального функционирования скорой медицинской помощи, поддержания ее в рабочем состоянии должно быть сосредоточено на повышении профессионального мастерства и методической подготовки врачебного и фельдшерского состава бригад скорой медицинской помощи.
Предложенный авторами протокол соответствует основным принципам патогенетического лечения травматического шока, позволяет обеспечить дифференцированный подход к пострадавшему, учитывает уровень профессиональной подготовки медицинского персонала бригад скорой медицинской помощи и ограниченные возможности бригад в оказании неотложной помощи при тяжелой травме. В свою очередь «Протокол ...» явился основой для разработки алгоритмов действий персонала бригад скорой помощи, а также программы проведения тематических занятий с медицинским персоналом бригад скорой помощи.
Особое значение авторы придавали организации оказания неотложной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни пострадавшего с тяжелой травмой. При таких ситуациях может оказаться врач (фельдшер) бригады скорой медицинской помощи непосредственно на месте происшествия. Понятно, что жизнь такого пострадавшего будет зависеть от решительных и
умелых действий врача (фельдшера). Поэтому врач (фельдшер) должен четко представлять последовательность действий при оказании помощи при различных нарушениях жизнедеятельности организма: при расстройствах сознания, коматозных состояниях, неотложных состояниях с преимущественными расстройствам дыхания или кровообращения, с другими последствиями различных повреждений. Поэтому были разработаны алгоритмы действий врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи при различных состояниях, угрожающих жизни пострадавшего с тяжелой травмой. При этом авторы учитывали возможности бригад скорой медицинской помощи в условиях ограниченности их обеспечения лекарственными средствами, предметами медицинского назначения и специальной аппаратурой.
Алгоритм действий врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи делает поведение врача (фельдшера) более рациональным и полным в условиях ограничения в оснащении бригад медицинским имуществом. Но в то же время требует определенных знаний и практических навыков в проведении сердечно-легочной реанимации, ручного искусственного дыхания, выполнения обезболивания и инфузионной терапии на месте происшествия и в пути следования в стационар (рис. 8). Предоставленный алгоритм поддержан 88,9% экспертов.
Наряду с этим, в соответствии с разработанным авторами «Протоколом ...» врачу (фельдшеру) при первом обследовании пострадавшего необходимо решить три задачи для получения принципиального ответа о состоянии пациента: состояние центральной нервной деятельности, оценка адекватности дыхания и оценка состояния кровообращения.
Особое значение при оказании неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой травмой имеет установка внутривенного инфузионного тракта. Причем, если нет показаний в проведении безотлагательных мероприятий, то при соответствующем медицинском оснащении бригады врач начинает терапевтические мероприятия с установки внутривенного инфузионного тракта.
В первую очередь неотложному лечению подлежат пострадавшие с угрожающими жизни нарушениями дыхания и продолжающимся наружном кровотечением. Во вторую очередь осуществляют придание оптимального положения пострадавшему, стабилизируют гемодинамику медикаментозными средствами и устраняют критический дефицит объема циркулирующей крови с помощью быстрой внутривенной инфузии. И наконец, в третью очередь проводят купирование интенсивного болевого синдрома и психомоторного возбуждения пострадавшего. При выезде бригады скорой медицинской помощи к пострадавшему с тяжелой травмой необходимо стремиться к быстрому распознаванию и выявлению у пострадавшего опасных для его жизни синдромов. Прежде всего, необходимо определить характер травмы. При состояниях, угрожающих жизни пострадавшего, назначают соответствующие экстренные лечебные пособия. При наличии признаков клинической смерти или подозрении на нее проводят по показаниям искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца. При признаках открытой или закрытой травмы живота, позвоночника и таза обеспечивают немедленную госпитализацию пострадавшего в хирургический стационар. При наличии перелома длинных трубчатых костей и вывихов производят обезболивание и транспортную иммобилизацию. Во всех случаях тяжелой травмы стремятся к раннему купированию болевого синдрома посредством адекватного обезболивания. Представленная последовательность выявления опасных для жизни синдромов и оказания при этом экстренной медицинской помощи изменялась только в случаях угрожающего для жизни пострадавшего состояния. В таком случае оказание медицинской помощи начинают с экстренного пособия, направленного на его устранение, а затем уже продолжают обследование и лечение пострадавшего в той последовательности, которая была представлена выше. После ликвидации угрожающих жизни синдромов дальнейшее оказание медицинской помощи пострадавшему проводят в процессе его транспортиров ки в стационар. Мероприятия по экстренной диагностике и оказанию неотложной медицинской помощи завершают определением дежурного стационара, в который должен быть доставлен пострадавший. Этот вопрос врач (фельдшер) бригады скорой медицинской помощи решает совместно с ответственным дежурным службы скорой медицинской помощи. Таким образом, алгоритм диагностики при травме включает: - характер полученной травмы; - синдромная диагностика (установление адекватности дыхания, кровообращения, степени нарушения мозговой деятельности) с выделением ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния пострадавшего; - проведение медицинской сортировки при массовых поражениях. При этом алгоритм оказания неотложной медицинской помощи бригадами скорой медицинской помощи включает: - респираторную поддержку; - обеспечение адекватного венозного доступа, раннюю инфузионную терапию; - адекватное полноценное обезболивание; - транспортную иммобилизацию; - щадящую транспортировку в стационар. При наружном кровотечении производят временную остановку кровотечения.
