Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние системы послевузовской подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ 14
1.1. Актуальная ситуация в области борьбы с болезнями, вызванными ВИЧ, в России и за рубежом 14
1.2. Система послевузовской подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ 24
1.3 Мероприятия, направленные на совершенствование системы послевузовской подготовки врачей 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Материалы и методы анализа тематических планов программ послевузовской подготовки врачей 54
2.2. Методика оценки эффективности обучения в рамках программ послевузовской подготовки врачей 62
2.3. Методика оценки уровня знаний врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, и сравнения уровня знаний по группам 64
2.4. Материалы и методы оценки влияния программ послевузовской подготовки на уровень знаний врачей и качество медицинской помощи больным с ВИЧ 70
Глава 3. Структура программ послевузовской подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ. Оценка эффективности образовательных программ 74
3.1 Распределение учебного времени по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, в учебных планах программ послевузовской подготовки врачей 74
3.2 Эффективность реализации программ послевузовской подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ 78
Глава 4. Уровень знаний и информированности врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ 83
4.1 Информированность врачей по вопросам ВИЧ-инфекции. Закономерности распространения информации и передачи знаний во врачебной профессиональной среде 85
4.2 Изменение уровня знаний врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ. Результативность программ послевузовской подготовки в повышении уровня знаний среди врачей 96
Глава 5. Влияние программ послевузовской подготовки по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, на уровень знаний врачей и качество медицинской помощи больным с ДЗИЧ 100
Заключение 105
Выводы 107
Предложения 110
Список литературы 110
Приложение 1 128
- Актуальная ситуация в области борьбы с болезнями, вызванными ВИЧ, в России и за рубежом
- Материалы и методы анализа тематических планов программ послевузовской подготовки врачей
- Распределение учебного времени по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, в учебных планах программ послевузовской подготовки врачей
- Информированность врачей по вопросам ВИЧ-инфекции. Закономерности распространения информации и передачи знаний во врачебной профессиональной среде
Введение к работе
Актуальность темы
По данным Федерального научно-методического центра по борьбе со СПИД (ФНМЦ СПИД, 2008), в России зарегистрировано более 448 тысяч инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и, если ситуация не изменится, то через 5-10 лет ожидается повышение показателя смертности среди преимущественно молодых мужчин, и постепенное нарастание показателей в других группах в последующие годы (Канков Л.П., 2002; Данишевский К.Д., Бобрик А.В., 2005). Одновременно с этим, растет число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Фомин Ю.А., Садовникова В.Н., Мищенко Т.П., Нарсия Р.С., 2006). Поскольку рождаемость в Российской Федерации все еще остается на низком уровне (Медведков В.М., 2008), грядущее увеличение смертности от проявлений синдрома приобретенного иммунодефицита человека (СПИД) и возможность потенцирования эпидемии туберкулеза при соединении с ВИЧ-инфекцией способны многократно увеличить потери населения в ближайшее десятилетие (Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И., 2007).
Своевременная диагностика и адекватное лечение способны сократить число смертей. Доказана высокая эффективность современных лекарственных средств и схем их применения, которые продлевают жизнь ВИЧ-инфицированных людей на десятки лет (ФНМЦ СПИД, 2006) или снижают риск передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности и родов до 1-2% (ЕРБ ВОЗ, 2006). По данным исследования, проведенного ФНМЦ СПИД в 2008 году, наиболее сложным периодом в поддержании приверженности являются первые три месяца лечения. Для формирования приверженности больных к антиретровирусной терапии (АРВТ) и достижения должного эффекта профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), от врачей требуются постоянное повышение знаний по вопросам эпидемиологического надзора ВИЧ/СПИД, диагностики и лечения
7 основной патологии и сопутствующих заболеваний, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией.
В системе профессиональной переподготовки и повышения квалификации ежегодно обучается около 180 тысяч специалистов в области здравоохранения (Горецкая М.Р., 2005). Однако, не существует единой методики оценки эффективности системы послевузовского медицинского образования, во взаимосвязи с объемом работы по подготовке врачебных кадров и качества медицинской помощи.
Существующая система подготовки врачей отстает от внедрения в медицинскую практику новых медицинских технологий и есть необходимость вывести ее на более высокий уровень (Стародубов В.И., 2006). Актуальной задачей отечественного здравоохранения является разработка и совершенствование программ подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, нацеленных на повышение доступности и качества медицинской помощи. В настоящее время необходимо проведение исследований по разработке, апробации и внедрению тестов для измерения квалификационного уровня врачей различных специальностей, работающих в данной сфере здравоохранения.
Объектом данного исследования явилась система подготовки врачей на этапе послевузовского образования по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ.
Освещение и степень разработанности проблемы
Разработкой методов оценки профессиональной подготовленности врачей российские ученые занимались еще в 1992-1995 годах (Волков И.М., Иванов А.И., Коровина Н.А., 1992; Манерова О.А., Симбирцев С.А., 1993; Андреев В.В., Володин Б., 1994; Федоров В.В., Привалова В.Ю., 1995). В последующий период не было найдено публикаций отечественных авторов по этой теме. Спустя почти десятилетие стали появляться работы по оценке
8 кадровых ресурсов, анализу обеспеченности населения врачами и подготовке будущих специалистов (Вишняков Н.И., Ефимова Е.А., Миняев В.А., 2003; Беляков Н.А., Манерова О.А., Степанова Е.В., 2004; Гридчик А.Л., Кучеренко В., Пальцев М.А., 2005; Вялкова Г.М., 2006). В последнее время активно ведется научная работа по проблемам кадрового обеспечения здравоохранения (Денисов И.Н., Кислов А.И., Полунина Н.В., 2007; Вартанян Ф.Е., Манерова О.А., Михайлова Ю.В., Шабров А.В., 2008). В зарубежных источниках встречаются публикации посвященные количественным и качественным методам оценки кадрового потенциала (Bointon P.M., 2004; Cruess R.L., Ellsbury K.E., 2006; Steinert Y., 2007).
Интерес к изучению взаимосвязи социального развития общества, его здоровья в целом и качества подготовки работников здравоохранения в последние годы значительно возрос. Ученые постепенно приходят к выводу, что наиболее острые социально-экономические проблемы приводят к росту соматической заболеваемости (Бокерия Л.А., Дмитриева Т.Б., 2006). Конечно, причинно-следственные связи между качеством подготовки врачебных кадров и эпидемиологическими показателями не являются однозначными и простыми. И у экспертов до настоящего времени нет единого мнения относительно эффективности направления ресурсов на обучение врачей и степени влияния программ послевузовского медицинского образования на показатели охвата населения качественной медицинской помощью.
Цель исследования
Научно обосновать целевую подготовку врачей на уровне послевузовского образования по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ.
Задачи
Провести сравнительный анализ существующих программ послевузовской подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, с оценкой экономической эффективности.
Определить уровень знаний врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, и выявить темы, требующие большей учебной работы.
Повторно определить уровень знаний врачей, по истечении периода проведения обучения, и сравнить результативность программ послевузовской подготовки.
Оценить влияние учебной работы на уровень знаний врачей и оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.
Объект исследования
Подготовка врачей по профилактике, диагностике и лечению болезней, вызванных ВИЧ, осуществляется по государственным программам послевузовского профессионального образования для специалистов с высшим медицинским образованием (государственные образовательные программы) и в обучающих проектах, реализуемых в рамках целевых программ по оказанию медико-социальной помощи населению (программы целевой подготовки). Наряду со всеми мероприятиями целевых программ, обучение врачей в них нацелено на увеличение охвата уязвимых групп тестированием и консультированием, на повышение доступности АРВТ, ППМР и формирование приверженности пациентов к лечению, т.е. на повышение качества медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ.
Предмет исследования
Предмет исследования заключается в результативности мероприятий по подготовке врачей инфекционистов, фтизиатров, наркологов,
10 дерматовенерологов, терапевтов, акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики, вовлеченных в междисциплинарную работу по предоставлению медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным.
Единица наблюдения
Структура программ изучалась при распределении учебного времени по темам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ: Общие вопросы по ВИЧ-инфекции (эпидемиология, пути передачи, факторы риска, уязвимые группы, этиология, патогенез, клиническая картина); Профилактика ВИЧ; Тестирование и консультирование по вопросам ВИЧ; ПГГМР; Лечение ВИЧ, АРВТ; Паллиативная помощь, уход на дому и психолого-социальная поддержка.
Научная новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
Проведенная качественная сравнительная оценка государственных образовательных программ и программ целевой подготовки на предмет освещения вопросов профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, позволила установить, что подготовка врачей, нацеленная на повышение охвата уязвимых групп тестированием и консультированием, на повышение доступности АРВТ, 111 IMP и формирование приверженности пациентов к лечению в большей степени соответствует актуальным задачам стоящим перед здравоохранением. Результаты сравнения финансовых затрат на обучение врачей свидетельствуют о большей экономии средств при осуществлении дополнительной подготовки в рамках целевых программ по оказанию медико-социальной помощи населению.
Измерен уровень знаний врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, с использованием социологических методов. Определено, что недостаток знаний по
темам тестирования и консультирования по вопросам ВИЧ, лечения ВИЧ, АРВТ, ППМР необходимо компенсировать путем увеличения объема учебной работы по этим вопросам при подготовке врачей.
На основании данных повторного анкетированного опроса по различиям знаний в группах респондентов, выявлен сравнительно лучший результат программ целевой подготовки в повышении уровня знаний врачей по темам лечения ВИЧ, АРВТ, ППМР.
С использованием методов математической статистики, доказана взаимосвязь уровня знаний врачей и региональных показателей охвата ВИЧ-инфицированных больных медицинской помощью с выполненной учебной работой по темам тестирования и консультирования по вопросам ВИЧ, лечения ВИЧ, АРВТ, ППМР, в рамках программ целевой подготовки.
Практическая значимость работы
Практическая значимость проделанной работы определяется тем, что:
По результатам исследования сформулирован перечень специальностей врачей, вероятность лечения ВИЧ-инфицированного пациента в повседневной практике у которых наиболее высока. Врачи этих специальностей становились участниками обучающих мероприятий по вопросам профилактики передачи ВИЧ и лечения ВИЧ-инфицированных больных, проводящихся в рамках Программы Глобального Фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД» (Программа ГФ).
На основании результатов исследования были определены вопросы профилактики ВИЧ и лечения ВИЧ-инфицированных больных, по которым врачи продемонстрировали низкий уровень знаний. Эти темы
12 послужили основой при составлении учебных планов семи?гаров и тренингов, проводящихся в рамках Программы ГФ.
Материалы исследования использовались при формировании отчетов Центра мониторинга и оценки проектов и программ Глобального Фонда ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» для предоставления результатов реализации компонента мониторинга и оценки Программы ГФ.
Рекомендации по распределению учебного времени по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, основанные на результатах исследования, применяются в образовательной практике Российского Государственного Медицинского Университета при составлении учебных планов послевузовской подготовки врачей (Приложение 1).
По результатам исследования подготовлено Информационное письмо, которое разослано в региональные органы управления здравоохранением.
Положения, выносимые на защиту
Напряженная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции, развитие нормативно-правовой базы и методического обеспечения эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД, а также медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ (стандартов оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией), диктует необходимость систематического пересмотра образовательных программ послевузовского медицинского образования по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ.
Объем и качество учебной работы по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, существенно влияет на уровень знаний врачей и показатели медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным.
13 3. Методы планирования подготовки врачей в соответствии с актуальными задачами здравоохранения, методы оценки результативности программ подготовки, а также степени влияния учебной работы на показатели уровня знаний и медицинской помощи, представляют собой единую систему оценки качества послевузовского медицинского образования.
Апробации работы
Основные положения работы были представлены и обсуждены:
на Семинаре по мониторингу и оценке Программы «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу», г. Москва, 2006 г.;
на Семинаре по мониторингу и оценке Программы «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИДу», г. Москва, 2007 г.;
на Международном семинаре «Принципы и результаты мониторинга и оценки программ противодействия распространению ВИЧ-инфекции», г. Москва, 2008 г.;
на IV Международной (ХШ Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, г. Москва, 2009 г.
на Межрегиональном съезде (форуме) молодых ученых Центрального федерального округа «Приоритеты научной и инновационной деятельности молодых ученых», г. Липецк, 2009 г.
на апробационном совете ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 30 сентября 2008г.
Структура диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 143 публикации, в том числе - 52 публикации зарубежных авторов. Общий
объем диссертации составляет 127 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 24 рисунками, 2 схемами.
Актуальная ситуация в области борьбы с болезнями, вызванными ВИЧ, в России и за рубежом
В последнее десятилетие отмечается значительное обострение проблемы инфекционных болезней [89,94]. Среди инфекционных заболеваний значительное место занимают социально-значимые заболевания - туберкулез, ВИЧ-инфекция и инфекции, передаваемые половым путем [69, 131]. По оценкам ВОЗ и Федерального центра по борьбе со СПИДом, более 1% россиян уже инфицированы ВИЧ. В ближайшее время ожидается повышение смертности среди людей, живущих с ВИЧ [95, 124].
По данным Федерального научно-методического Центра по борьбе со СПИДом [38] были рассчитаны показатели о числе новых случаев инфицированя ВИЧ, численности инфицированных ВИЧ за 1995-2006 годы. Дополнительно были приведены данные о новых зарегистрированных случаях ВИЧ-инфекции за 2005 год, озвученные руководителем Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, академиком РАМН, В.В. Покровским на пресс-конференции, приуроченной ко Всемирному Дню Борьбы со СПИДом 29 ноября 2007 г. в Москве: «В 2005 г. в России был зарегистрирован 35861 новый случай ВИЧ-инфекции...» [74].
С 1998 года в России наблюдалась напряженная ситуация по выявляемое ВИЧ-инфекции, когда число новых зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ до 2001 года увеличилось более, чем в 20 раз до 60,3 случаев на 100 000 человек населения (Рисунок 1).
С 2002 года последовал такой же резкий спуск с замедлением в 2003 и остановкой нисходящей тенденции в 2004 на уровне 22,4 случаев инфицирования ВИЧ на 100 000 человек населения. К 2006 году напряженность по ВИЧ-инфекции снова увеличилась. Об этом говорит тот факт, что в последний период выявляемость новых случаев инфицирования ВИЧ выросла до 29,4 на 100 000 человек населения.
Показатель смертности среди инфицированных ВИЧ с 1995 по 2006 годы был, также, рассчитан по данным Федерального научно-методического Центра по борьбе со СПИДом [38], а за 2005 год был установлен по данным государственного федерального статистического наблюдения (отчетная форма № 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"), по результатам которого, с 1987 по 2006 год умерло 10 237 ВИЧ_инфицированных граждан России, при этом около 60% из них (6 122) умерли в 2005 году [64].
Начало стремительного роста смертности среди инфицированных ВИЧ в России приходится на 1999 год. Эта восходящая тенденция достигла своего пика в 2001 году на уровне 1,29 на 100 000 человек населения. Далее следовала нисходящая тенденция до 2004 года. В этот период показатель достиг 0,34 смертей на 100 000 населения. В 2005 году зафиксирован резкий скачок вверх смертности среди ВИЧ-инфицированных. В 2006 году смертность инфицированных ВИЧ снизилась до 2,42 на 100 000 населения, но все же осталась на высоком уровне по сравнению с более ранними периодами.
В многочисленных исследованиях указывается, что рост употребления психоактивных веществ создал условия для стремительного распространения ВИЧ-инфекции [98, 140]. В связи с этим выделяется уязвимая группа потребителей инъекционных наркотиков [22, 129]. Использование зараженных игл и шприцов, в подавляющем большинстве случаев, происходит при немедицинском употреблении наркотических средств — наркоманиях [23, 139]. По данным Национального доклада Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом [53], в 2000 году в преобладающем большинстве случаев передача вируса происходила при внутривенном введении наркотиков. Постепенно доля инъекционного пути передачи ВИЧ уменьшалась по отношению к остальным путям. «Главным фактором риска инфицирования ВИЧ в России к 2007г. продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием. В 2007г. доля зараженных при употреблении наркотиков составила 64,5%».
В докладе Управления Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности говорится, что Россия является крупнейшим рынком героина в Европе [9]. Общее число лиц, употребляющих наркотики, составляет от 3 до 4 млн., треть из которых — лица, злоупотребляющие героином. По данным Федеральной службы государственной статистики России в 2006 году, в нашей стране зарегистрировано около 350 тысяч больных наркоманией, основная часть из которых употребляет наркотики внутривенно [29].
По данным государственной статистики [82, 83], за пять лет, с 1995 по 2000 годы, в России произошел четырехкратный рост числа больных наркоманией, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях (с 44,0 до 185,2 на 100 тыс. населения) и троекратный рост выявляемое (с 15,5 до 50,4 на 100 тыс. населения). В дальнейшем, с 2000 по 2006 годы, численность контингента больных наркоманией равномерно увеличивалась на 26,3 % до 234,0 на 100 тыс. населения. В то же время, выявляемость наркомании снизилась в 2,5 раза и составила в 2006 году 19,1 больных с диагнозом наркомании, установленным впервые в жизни, на 100 тыс. населения (Рисунок 2). Подобная ситуация может быть связана с существующими проблемами в организации наркологической службы и с недоверием наркозависимых к качеству лечения в системе государственной наркологической помощи [52].
Материалы и методы анализа тематических планов программ послевузовской подготовки врачей
По результатам анализа научной литературы, для возможности обоснования целевого подхода при осуществлении послевузовской подготовки врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, сформирована и выдвинута на испытание в исследовании модель системы оценки качества программ подготовки. Экспериментальная модель сформирована из последовательно выполняющихся научных методов.
Начальным этапом исследования является анализ эпидемиологической ситуации по изучаемой патологии и сопутствующим заболеваниям, существующих стандартов оказания медицинской помощи больным, нормативно-правовой базы по предоставлению медицинской помощи. В качестве выводов, на этом этапе должны быть выдвинуты актуальные проблемы в борьбе с данным заболеванием, стоящие перед системой здравоохранения, которые возможно решить путем дополнительной подготовки врачей профильной и смежных специальностей. Также, необходимо провести обзор законодательства в сфере послевузовского профессионального образования на предмет наличия возможных нерешенных проблем в этой отрасли. По своей сути, первым этапом становится обзор научной литературы по изучаемой теме. Следующим этапом исследования проводится оценка существующих программ подготовки для выбранных специалистов по профилактике, диагностике и лечению данного заболевания и сопутствующей патологии. Результатом должна стать количественная характеристика каждой исследуемой программы с распределением учебного времени по основным темам, освещаемым в них. В последующем, по этим показателям можно судить, по каким темам необходимо изменить число учебных часов, и решать — в сторону увеличения или уменьшения это сделать.
Далее, необходимо определить исходный уровень знаний врачей по профилактике, диагностике и лечению данного заболевания и сопутствующей патологии. В этих целях проводится социологический опрос. Причем, проводится анкетированный опрос выборочным методом среди врачей, работающих в учреждениях региона, в который вернутся выпускники после обучения. Т.е. к участию в опросе, случайным образом, могут быть привлечены не только будущие слушатели учебных программ, но и другие врачи. В составлении выборки не имеет значения, когда они прошли подготовку. Благодаря формированию такой репрезентативной выборки в будущем, после проведения повторного опроса, можно оценить результативность программ подготовки в изменении уровня знаний обученных специалистов, среди всех врачей, работающих в лечебно-профилактических учреждениях региона. Анкета формируется из тех вопросов, которые освещаются в учебных планах программ подготовки. На основании результатов первого опроса можно усовершенствовать учебные планы путем увеличения учебного времени в них по тем вопросам, по которым врачи продемонстрировали низкий уровень знаний, за счет менее значимых тем.
Далее, в период проведения обучения в рамках исследуемых программ подготовки, необходимо собирать все данные по числу обученных врачей по специальностям на каждом обучающем мероприятии. Берутся в расчет данные о числе врачей, фактически присутствовавших на мероприятии. Эти данные потребуются после окончания обучения при расчете выполненной учебной работы по подготовке врачей с разбивкой по специальностям и по темам. По завершении определенного периода реализации программ подготовки (в нашем эксперименте — 2 года), по анкете использующейся при первом опросе, проводится повторный опрос врачей. Выборка формировалась аналогичным способом — случайным образом из врачей, работающих в учреждениях здравоохранения регионов. В результате можно сравнить уровень знаний среди врачей до начала реализации программ подготовки и после проведения обучения, а также оценить разницу знаний в группе врачей, прошедших подготовку по исследуемым программам и врачей, которые такой подготовки не проходили. Полученные в ходе выполнения всех этапов показатели включаются в анализ по оценке влияния программ подготовки на уровень знаний врачей и качество оказания медицинской помощи населению с использованием методов математической статистики. При соблюдении условий полноты и качества данных возможно их использование при построении перспективных прогнозов на обучение врачей по наиболее проблемным вопросам здоровья населения и моделирование системы послевузовского профессионального образования для специалистов с высшим медицинским образованием. Представленное исследование проводилось в соответствии с поставленными задачами по плану, изображенному на схеме 1. Работа является комплексным социально-гигиеническим, статистическим исследованием, которая выполнялась с изучением эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и заболеваниям, вызываемым ВИЧ, оценкой результативности и эффективности программ подготовки врачей, сопровождалась социологическими опросами врачей в регионах и подтверждением зависимостей доказателен объема учебной работы, уровня знаний врачей и медицинской помощи ВИЧ-инфицированным методами математической статистики. По ходу всей работы проводился анализ данных о реализации образовательных программ по подготовке врачей инфекционистов, фтизиатров, наркологов, дерматовенерологов, терапевтов, акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики, вовлеченных в междисциплинарную работу по предоставлению медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным. Все оцениваемые показатели в ходе анализа распределялись по темам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ: Общие вопросы по ВИЧ-инфекции (эпидемиология, пути передачи, факторы риска, уязвимые группы, этиология, патогенез, клиническая картина); Профилактика ВИЧ; Тестирование и консультирование по вопросам ВИЧ; ППМР; Лечение ВИЧ, АРВТ; Паллиативная помощь, уход на дому и психолого-социальная поддержка.
Распределение учебного времени по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, в учебных планах программ послевузовской подготовки врачей
ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» осуществляет мониторинг и оценку целевых программ по оказанию медико-социальной помощи населению в Российской Федерации. Данные мониторинга обучающих мероприятий целевых программ взяты для проведения сравнительного анализа с государственными программами послевузовского образования. Информация о подготовке по государственным программам получена из трех российских вузов.
Каждый учебный план подвергался экспертной оценке на содержание тем, освещающих вопросы профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ. При реализации данной задачи необходимо было подсчитать число учебных часов, посвященных обсуждению каждой из исследуемых тем: Общие вопросы по ВИЧ-инфекции; Профилактика ВИЧ; Тестирование и консультирование по вопросам ВИЧ; ППМР; Лечение ВИЧ, АРВТ; Паллиативная помощь, уход на дому и психолого-социальная поддержка; и внести это число в экспертную карту (формуляр). Чтобы это осуществить, необходимо было четко соотносить освещаемый вопрос о ВИЧ-инфекции к конкретной исследуемой теме. Для этого был создан классификатор, позволяющий определять тему, к которой относится каждый пункт учебного плана. Таким образом, в созданном классификаторе содержится список вопросов по профилактике, диагностике и лечению болезней, вызванных ВИЧ, каждый из которых отнесен к своей теме: 1. Общие вопросы по ВИЧ-инфекции Актуальная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России; Актуальная эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на региональном уровне; Основные сведения о ВИЧ-инфекции; Пути передачи ВИЧ; Факторы риска заражения ВИЧ; Уязвимые к ВИЧ группы населения; Этиология, патогенез, патологическая анатомия ВИЧ/СПИДа; Основные клинические симптомы у ВИЧ-инфицированных больных; Принципы оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ; 2. Профилактика ВИЧ Основы профилактики заражения ВИЧ; Постконтактная профилактика ВИЧ; 3. Тестирование и консультирование по вопросам ВИЧ Диагностика ВИЧ-инфекции; Межсекторальное взаимодействие в целях повышения уровня выявляемости; Консультирование, как модель оказания помощи при ВИЧ-инфекции; Ресурсы, необходимые для организации системы консультирования в лечебно-профилактических учреждениях; Коммуникации и консультирование при диспансерном наблюдении пациентов с ВИЧ-инфекцией; Повышение доступности добровольного консультирования для уязвимых групп; Дотестовое консультирование при обследовании на ВИЧ; Послетестовое консультирование при обследовании на ВИЧ; Особенности консультирования при сообщении положительного результата; Особенности консультирования женщин; 4. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку Общие сведения о профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку; Комплексный подход к ведению беременности у ВИЧ-инфицированной женщины; Мероприятия, направленные на снижение риска вертикальной передачи ВИЧ в период беременности; Консультирование по вопросам профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку; Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во время родов; Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку после родов; Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку; 5. Лечение ВИЧ, антиретровирусная терапия Клинические аспекты ВИЧ/СПИД; Особенности течения и специфического лечения при сочетанной патологии; Принципы назначения антиретровирусной терапии; Побочные эффекты антиретровирусной терапии; Консультирование больных по приверженности к антиретровирусной терапии; Командный подход в решении проблемы приверженности к антиретровирусной терапии; Эффективные формы работы по формированию приверженности к антиретровирусной терапии; Особенности проведения антиретровирусной терапии у потребителей инъекционных наркотиков; Учет и хранение антиретровирусных препаратов; Роль общественных организаций в формировании приверженности к терапии ВИЧ инфекции; 6. Паллиативная помощь, уход на дому и психолого-социальная поддержка ВИЧ-инфекция как социально-значимое заболевание; Качество жизни больного с ВИЧ-инфекцией; Общие принципы и составляющие паллиативной помощи ЛЖВС; Командный подход к предоставлению паллиативной помощи; Социально-правовой компонент паллиативной помощи; Принципы и особенности оказания психолого-социальной помощи при ВИЧ-инфекции; Психологическая поддержка больного на этапе прогрессирования заболевания; Психолого-социальная помощь, необходимая низкомотивированным пациентам для соблюдения врачебных предписаний; Стигма и дискриминация; Правовые аспекты ВИЧ; Нормативно-правовые документы в РФ по проблеме ВИЧ-инфекции; После подсчета числа учебных часов по темам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, строились графики распределения учебного времени в общей структуре учебных планов, которое представлялось в виде средней доли учебного времени в процентах, приходящегося на каждую тему по ВИЧ-инфекции, с уровнем ошибки средней величины.
Из-за малого числа наблюдений, при анализе учебных планов по специальностям, определялся предельно высокий уровень ошибки средних значений. Поэтому, структуры программ подготовки акушеров-гинекологов и инфекционистов представлены в виде описания наблюдений распределения учебного времени в учебных планах для врачей этих специальностей. Учебное время, отведенное на подготовку врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения болезней, вызванных ВИЧ, в государственной образовательной программе определено в ходе анализа 81 учебного плана циклов интернатуры, ординатуры, аспирантуры, дополнительного образования для врачей исследуемых специальностей, предоставленных тремя российскими вузами, и измерено в академических часах. Дисперсионные характеристики учебного времени по темам представлены в таблице 1.
Информированность врачей по вопросам ВИЧ-инфекции. Закономерности распространения информации и передачи знаний во врачебной профессиональной среде
Мнение врачей о низкой осведомленности их пациентов о ВИЧ во время опроса в октябре 2008 года стало проявляться реже, чем в мае 2006 года (Рисунок 14). Такое мнение высказало 56,7% врачей при первом и 42,9% при втором опросе [р=0,000]. Теперь преобладающим стало мнение о средней осведомленности пациентов о ВИЧ, которое встречалось у 49,3% врачей, по сравнению с 41,0% при предыдущем опросе. Распространенность мнения среди врачей о высокой осведомленности пациентов о ВИЧ повысилась к октябрю 2008 года до 7,8%. 71,5% врачей стало считать, что интерес пациента к проблемам ВИЧ не является индикатором его принадлежности к группам риска. В мае 2006 года так на этот вопрос отвечало 67,3%. Это различие не является статистически значимым [р=0,338]. Распространенность мнения о том, что такой интерес является индикатором принадлежности к группе риска составила 23,8% и 23,9% при первом и втором опросах, соответственно. К октябрю 2008 года 78,8% врачей стало знать о существовании в их регионе регистров ВИЧ-инфицированных. Раньше об этом знало 69,5% врачей [р=0,009]. При первом опросе 77,3% врачей отметило, что знают о наличии учетных форм для регистрации и наблюдения за ВИЧ-инфицированными на территории своего региона. К октябрю 2008 года их доля возросла до 84,5% [р=0,039]. 76,9% врачей знали о существовании системы мониторинга ВИЧ-инфекции на территории их региона в мае 2006 года. В октябре 2008 года об этом стали знать 88,1% врачей [р=0,002]. До 76,8% увеличилась доля тех врачей, которые указали, что знакомы со стандартами оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией и используют их в повседневной практике. При первом опросе положительно отвечало на этот вопрос 65,0% врачей [р=0,001].
При опросе в мае 2006 года 53,2% врачей считало, что не существует серьезной опасности заражения ВИЧ для больных в медицинских учреждениях. Спустя более двух лет, при повторном опросе стало так считать 58,2% врачей. Это изменение не считается значимым [р=0,415]. Но 36,1% продолжают считать, что эта опасность существует. При первом опросе их доля составляла 39,9%.
Наиболее полное представление об эффективных способах профилактики заражения ВИЧ продемонстрировало 81,2% врачей в мае 2006 и 85,4% - в октябре 2008 года. Статистически доказано, что информированность врачей в этих вопросах осталась на том же уровне [р=0,700].
Абсолютное большинство врачей считают, что люди, живущие с ВИЧ, имеют особые обязательства по отношению к другим людям и должны выполнять ряд специальных требований. Так считало 93,5% врачей при опросе в мае 2006 года, и так считало 95,6% врачей при опросе в октябре 2008 года [р=0,543].
Раньше 85,2% врачей считало, что ВИЧ-инфицированные пациенты должны сообщать о своем статусе врачу до того, как он приступил к каким-либо медицинским процедурам или лечению. При последнем опросе эта доля осталась приблизительно на том же уровне - 81,1% [р=0,543].
Распространенность мнения о том, что анализ на ВИЧ/СПИД обязателен для всех медицинских работников во всех медицинских учреждениях сохранилась среди врачей на протяжении двух лет [р=0,879]. При повторном опросе так считало 60,9% врачей. Отрицательно ответили на этот вопрос 37,1% респондентов. В мае 2006 года на ответ «Да» пришлось 60,5%, «Нет» - 37,2%.
По данным обоих опросов, меньшая часть врачей избегает контактов с ВИЧ-инфицированными пациентами - 21,5% при первом опросе и 17,2% при втором. Статистически, изменений в этом плане обнаружено не было [р=0,564]. В первый раз 69,5% врачей сообщило, что не избегают контактов с ВИЧ-инфицированными пациентами и не сокращают визит к таким пациентам, в следующий раз — 76,3%.
Значительно большинство врачей считает, что максимальный риск заражения ВИЧ существует для тех врачей и медсестер, которые работают с кровью или осуществляют процедуры, связанные с проникновением во внутренние среды организма (хирургические операции, инъекции, обработку ран и т.п.) во время обоих опросов — 96,4% и 94,3% соответственно. Этот показатель на протяжении двух лет остался без изменений [р=0,562].
50,0% опрошенных в 2006 году врачей было уверено в том, что их повседневная работа предполагает очень небольшой риск заражения ВИЧ, в 2008 году их доля сохранилась - 52,8% [р=0,368]. 42,8% и 40,0%, соответственно, не были уверены, что риск заражения ВИЧ на работе не высок.
На вопрос «Воспринимается ли Вами отсутствие информации о ВИЧ-статусе отдельных пациентов, как серьезный фактор риска инфицирования?» при опросе в 2006 году положительно ответило 53,6% опрошенных (Рисунок 15). В 2008 году этот показатель снизился до 45,0% [р=0,020].
